Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

Этиловый спирт является одной из наиболее частых причин отравления. Избирательное токсическое действие этанола – психотропное (наркотическое), смертельная доза для взрослого человека в среднем – 0,75-1 л водки. Для пьющих и злоупотребляющих алкоголем она может быть значительно выше, для детей и подростков – ниже.

Клиническая картина алкогольной интоксикации зависит от степени опьянения. При легком опьянении (уровень алкоголя в крови 0,5–1,5 %) отмечаются раскованность, повышенная общительность, снижение самоконтроля и самокритики, несколько снижаются скорость реакции и способность к концентрации внимания.

При опьянении средней степени (уровень алкоголя в крови 1,5–2,5 %) отмечаются выраженные психические, неврологические и соматические изменения. Характерны гиперемия лица, нистагм, шаткость походки, громкая и заплетающаяся речь. Настроение может быть как повышенным – до эйфорического, так и пониженным – до депрессивного, характерна его неустойчивость и зависимость от ситуации. Снижается острота мышления, четкость восприятия. Расторможенность влечений и снижение самоконтроля создают благоприятную почву для импульсивных (хулиганских, сексуальных, суицидальных) поступков.

При нетяжелом алкогольном опьянении для постановки диагноза можно использовать следующие критерии, разработанные Американской психиатрической ассоциацией:

1. Анамнестические указания на прием алкоголя.

2. Отклонения не только в поведении, указывающие на дезадаптацию (агрессивность, конфликтность, сексуальная расторможенность, неустойчивое настроение, снижение критики, нарушение концентрации внимания), но и в социальной и профессиональной деятельности.

3. Наличие не менее одного из следующих признаков – неразборчивая речь, шаткость походки, расстройство координации (неустойчивость в позе Ромберга), нистагм, покрасневшее лицо.

4. Отсутствие связи этих симптомов с каким-либо иным соматическим заболеванием или психическим расстройством.

Тяжелое алкогольное опьянение (уровень алкоголя в крови свыше 2,5) характеризуется нарушением сознания различной степени (от оглушения до комы), замедлением психомоторных реакций, расстройствами координации движений и возможными эпилептиформными припадками, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием и последующей амнезией. Опьянение тяжелой степени представляет опасность прежде всего для самого пьяного, хотя иногда он может быть опасен и для окружающих. В этом состоянии ситуация воспринимается отрывочно, координация движений резко нарушена, речь бессвязная, оглушенность может быстро перейти в глубокий сон и коматозное состояние. У больного в коме кожа липкая, холодная, отмечается покраснение лица и гиперемия конъюнктив, цианоз, температура тела снижена, дыхание замедлено. Пульс учащенный, начальное повышение АД сменяется в дальнейшем коллапсом. В зависимости от глубины комы снижены или отсутствуют болевая чувствительность и сухожильные рефлексы. Повышенный вначале мышечный тонус сменяется мышечной гипотонией, возможно развитие судорожного синдрома. Как при всяком наркозе, о глубине его при алкогольном отравлении можно судить по величине зрачка и наличию роговичного рефлекса. Наблюдающееся вначале сужение зрачков при сохраненной их реакции на свет и роговичном рефлексе сменяется расширением зрачков, потерей ими светового рефлекса и исчезновением роговичного рефлекса. Последние признаки являются свидетельством глубокой алкогольной комы – далеко зашедшей интоксикации. Диагноз острого алкогольного отравления даже при бессознательном состоянии больных обычно не вызывает затруднений, так как почти всегда отмечается характерный запах алкоголя изо рта и от рвотных масс.

Причинами смерти больных с острыми алкогольными отравлениями являются нарушения дыхания (чаще – механическая асфиксия), острая сердечно-сосудистая недостаточность, резкое падение АД (коллапс). Особенно часто смертельный исход наблюдается при быстром употреблении больших доз алкоголя. Кроме того, при алкогольном отравлении отмечается значительное расстройство температурной регуляции, что приводит в холодное время года к переохлаждениям, отморожению конечностей, а иногда и к летальному исходу.

При осмотре больного (с любым диагнозом) врачу важно не только заметить состояние опьянения, но и правильно описать его в медицинской документации, что может иметь в последующем большое юридическое значение. При наличии сомнений (в случаях легкого алкогольного опьянения) целесообразно провести реакцию Рапопорта или воспользоваться индикаторной трубкой Мохова-Шинкаренко. Нормативные акты рекомендуют пользоваться следующими заключениями: «Алкогольное опьянение», «Алкогольная кома», «Состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами», «Трезв, но имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья».

Если диагноз алкогольного отравления обычно не вызывает затруднений, то неправильная оценка сопровождающей его патологии встречается относительно часто. Прежде всего необходимо внимательное обследование каждого больного в состоянии алкогольной интоксикации для установления возможных травматических повреждений, сопутствующих отравлению. Особое внимание следует уделить выявлению возможной черепно-мозговой травмы (наличие ссадин на лице и своде черепа, кровотечение из носа и ушей, неравномерная величина зрачков). Нередки случаи, когда причиной коматозного состояния у лиц, принимавших алкоголь, является не алкогольное отравление, а тяжелая черепно-мозговая травма; особенно подозрительны в этом плане длительное (более 6 ч) коматозное состояние и невысокое содержание алкоголя в крови (менее 3 %). Следует также помнить, что в состоянии опьянения может развиться и апоплексическая кома в результате кровоизлияния в мозг. Дифференциальный диагноз проводится на основании следующих признаков: при алкогольной коме наблюдается липкая холодная кожа, лицо гиперемировано, цианотично, дыхание прерывистое, пульс нитевидный, АД снижено. При апоплексической коме лицо багровое, дыхание хриплое, одна щека «парусит», носогубная складка сглажена, выявляются и другие признаки органического поражения ЦНС.

Лечение. В неотложной терапии нуждаются пациенты в алкогольном опьянении средней и тяжелой степени. При средней степени опьянения больному промывают желудок или вызывают рвоту; после этого предлагают выпить стакан воды с растворенным в ней нашатырным спиртом (8-10 капель на стакан) и внутривенно (в качестве «возбуждающих средств») вводят 2 мл 10 % раствора кофеин-бензоата натрия или кордиамина на глюкозе. Затем можно положить грелки к ногам или поставить горчичники. Внутрь дают выпить слабительное – до 30 г сульфата магния.

При тяжелой степени опьянения сначала следует исключить соматические осложнения (в первую очередь – черепно-мозговую травму!), требующие самостоятельного вмешательства, и только после этого можно приступать к вытрезвлению. Больному промывают желудок через толстый зонд небольшими порциями (по 300–500 мл) теплой воды (всего до 12–15 л) с добавлением натрия бикарбоната или слабого раствора калия перманганата. При промывании желудка, осуществляемом с помощью толстого зонда, необходимо применение роторасширителя во избежание перекусывания зонда. Промывание можно осуществить и с помощью шприца Жане и тонкого зонда, введенного через нижний носовой ход. При резком угнетении сознания предварительно проводят интубацию трахеи для предотвращения аспирации рвотных масс, при невозможности интубации трахеи промывание желудка пациентам в коме не рекомендуется.

Нарушения дыхания при алкогольной коме обычно обусловлены западением корня языка и закрытием им входа в гортань. В этих случаях необходимо ввести в рот воздуховод или повесить на кончик языка языкодержатель, при необходимости – отсосать слизь из полости глотки. Эти простые мероприятия обеспечивают свободное поступление воздуха в дыхательные пути. Показана кислородотерапия, в редких случаях глубокой комы и угнетения дыхания возникает необходимость в проведении искусственного дыхания.

При падении тонуса сосудов и снижении АД необходимо вливание в вену полиглюкина (400 мл) и 1000–2000 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы; введение жидкостей показано также с целью дезинтоксикации и потому, что большие дозы алкоголя вызывают значительное обезвоживание. Хороший дезинтоксикационный эффект дает также внутривенное капельное введение смеси из 300 мл гемодеза, подогретого до температуры тела, и 300 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением витаминов B₁ (3 мл 6% раствора), В₁₂ (200 мкг), аскорбиновой кислоты (3 мл 5% раствора).

В самых крайних «скоропомощных» случаях можно быстро и сильно тереть оба уха пациента. Прилив крови к голове может привести опьяневшего в сознание, и через минуту он будет даже в состоянии сказать свой адрес. Естественно, что в последующем переходят к комплексу описанных выше медикаментозных процедур.

При развивающейся коме на догоспитальном этапе внутривенно вводят 100 мг тиамина хлорида (витамин В₁ – 2 мл 5% раствора), 50 мл 50 % раствора глюкозы и начинают дезинтоксикационную терапию; обязательна госпитализация в реанимационное отделение больницы. В условиях стационара продолжают интенсивную дезинтоксикационную терапию. Промывание желудка (для предотвращения повторного всасывания алкоголя в кровь), катетеризацию мочевого пузыря (при острой задержке мочи) сочетают с форсированным диурезом – водной нагрузкой с параллельным введением осмотических диуретиков (лиофилизированная мочевина в виде 30 % раствора с глюкозой или 10 % раствор маннита) или салуретиков (лазикс). Водная нагрузка осуществляется внутривенным капельным введением 1000–1500 мл изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы. Раствор мочевины вводят внутривенно струйно из расчета 1 г/кг. Скорость введения растворов должна соответствовать диурезу. Лечение можно повторить через 4–5 ч. Метод форсированного диуреза противопоказан при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушении выделительных функций почек; он малоэффективен у лиц пожилого возраста.

С целью ускорения окисления алкоголя в крови внутривенно вводят 500 мл 20 % раствора глюкозы, 20 ЕД инсулина, 3–5 мл 5 % раствора витамина В₁, 3–5 мл 5 % раствора витамина В₆, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1–2 мл 1 % никотиновой кислоты.

Препараты этой группы обладают свойствами предупреждать развитие и облегчать течение аллергических реакций. К этой группе веществ относятся пипольфен, димедрол, супрастин и др. Антигистаминные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, оказывают выраженное влияние на нервную систему, они проявляют довольно сильный успокаивающий эффект, усиливают действие обезболивающих препаратов, снижают температуру тела, оказывают противорвотное действие. Отравление этими препаратами у взрослых возможно при токсикомании либо при попытке самоубийства. Избирательное токсическое действие – нейротоксическое (холинолитическое), психотропное (наркотическое). Тяжесть отравления противогистаминными препаратами определяется не только количеством принятого препарата, но и степенью индивидуальной чувствительности к нему. Так, тяжелые отравления могут развиться при приеме как 500 мг, так и 100–125 мг пипольфена.

Клиническая картина. Первые симптомы отравления появляются через 10–90 мин с момента приема препарата. Больные становятся вялыми, сонливыми, пошатываются при ходьбе, речь делается бессвязной, невнятной. Отмечается сухость во рту, при отравлении димедролом – онемение полости рта.

При отравлениях средней тяжести короткий период оглушения сменяется состоянием психического и двигательного возбуждения. Больные становятся беспокойными, начинают метаться, вскрикивать, что-то ловить в воздухе, пытаются бежать, испытывают наплыв галлюцинаций. Через 5–7 ч с момента отравления состояние возбуждения сменяется сном, который прерывается периодами психического и двигательного возбуждения. Сон длится 10–12 ч, после чего сознание проясняется, но больные остаются вялыми, сонливыми. На всем протяжении интоксикации отмечаются сухость кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия и учащение дыхания.

При тяжелых отравлениях антигистаминными препаратами можно отметить два варианта последовательности нарушений сознания. У одних больных вслед за начальным оглушением, как и при отравлениях средней тяжести, развивается состояние возбуждения, после которого наступают сон или коматозное состояние, падение АД и угнетение дыхания. У других сон или состояние сопора через несколько часов сменяется психическим и двигательным возбуждением, галлюцинациями, затем следует сон или кома.

Почти у всех больных с тяжелыми отравлениями в начале интоксикации наблюдаются судорожные подергивания мышц лица и конечностей. Возможны одиночные или повторные приступы общих клонико-тонических судорог. При тяжелых отравлениях дыхание учащается до 30–40 в 1 мин, частота пульса достигает 130–150, а у детей – до 170–190 ударов в 1 мин.

У больных с острыми отравлениями антигистаминными препаратами обычно расширены зрачки, вялая их реакция на свет, нистагм, невнятная речь. Мышечный тонус повышается в период возбуждения и снижается во время сна. Сухожильные рефлексы оживлены. Отмечаются дрожание конечностей, нарушение координации.

Лечение. Первая помощь больным с отравлением антигистаминными веществами складывается из промывания желудка, введения солевого слабительного, очистительной клизмы. Все эти мероприятия можно проводить только после купирования судорог. Для этого применяют седуксен, 5-10 мг внутривенно струйно. При возбуждении используют аминазин или тизерцин, 2 мл 2,5 % раствора внутримышечно. Показано назначение физостигмина (1 мл 0,1 % раствора подкожно), или галантамина (1–3 мл 0,25 % раствора подкожно), или аминостигмина (1–3 мл 0,1 % раствора внутримышечно или внутривенно). Для очищения организма от всосавшегося яда в стационаре применяют форсированный диурез. Проводится кислородотерапия.

В эту группу медикаментов входит целый ряд веществ, применяемых для лечения депрессивных состояний. К трициклическим антидепрессантам относятся мелипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, доксепин, азафен и др. Отравления этими препаратами у взрослых бывают чаще всего с целью самоубийства. Особую опасность представляют отравления антидепрессантами детей; чаще это отравление мелипрамином, напоминающим по форме и окраске шоколадное драже.

Избирательное токсическое действие – психотропное, нейротоксическое (антихолинергическое, антигистаминное), кардиотоксическое. Токсические дозы для взрослых – 900-2000 мг препарата.

Клиническая картина. После приема антидепрессантов в токсической дозе при отравлениях средней тяжести может отмечаться длительный (до 20 ч) латентный период, во время которого больные сонливы, вялы. После этого периода появляются судорожные подергивания шеи и верхних конечностей, туловища. Голова запрокидывается назад, руки – вверх, развиваются вращательные движения туловища. Мышечный тонус повышается, сухожильные рефлексы высокие. Первые симптомы при тяжелых отравлениях проявляются через несколько минут после приема препарата. Больные становятся оглушенными, вялыми, сонливыми. Координация движений нарушается. Примерно через час у больных развивается психическое и двигательное возбуждение, нарушается ориентировка, больные вскрикивают, куда-то пытаются бежать, что-то ловят руками. На фоне возбуждения возникают общие тонико-клонические судороги с цианозом лица, конечностей, пеной изо рта, непроизвольным мочеиспусканием. Период возбуждения и судорог сменяется сном, или развивается коматозное состояние, которое при благоприятном течении отравления переходит в сон. При отравлении трициклическими антидепрессантами характерна непостоянная глубина нарушений сознания – кома может сменяться кратковременными эпизодами прояснения сознания с последующим ухудшением.

У больных с тяжелыми отравлениями антидепрессантами наблюдается покраснение и сухость кожных покровов видимых слизистых оболочек. Дыхание учащается, а в случаях развития коматозного состояния может урежаться. Пульс учащается, возникают нарушения сердечного ритма и проводимости. Тоны сердца приглушены. АД снижается, вплоть до развития коллапса. На ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия и внутрижелудочковая блокада. Наблюдаются ослабление перистальтики кишечника с возможным развитием пареза, задержка мочи. Зрачки расширяются, реакция их на свет становится вялой, отмечаются анизокория и нистагм. Снижаются роговичные рефлексы. Мышечный тонус повышен, определяется дрожание конечностей, нарушение координации. Сухожильные и надкостничные рефлексы повышены, кожные отсутствуют. Неврологическая симптоматика исчезает на 3-4-й день интоксикации.

Лечение острых отравлений антидепрессантами начинается с промывания желудка водой с добавлением поваренной соли или изотоническим раствором натрия хлорида (эти препараты быстро всасываются, но выделяются слизистой оболочкой желудка и печенью с последующим повторным всасыванием). В случаях коматозного состояния промывание желудка следует производить после предварительной интубации трахеи. Больным дается солевое слабительное (однократно), активированный уголь (повторно) и делается очистительная клизма.

При отравлениях трициклическими антидепрессантами показан форсированный диурез. Учитывая тот факт, что токсическое действие трициклических антидепрессантов усиливается в кислой среде (в щелочной – связываются с белками), проводят ощелачивание плазмы крови – внутривенное введение 4 % раствора натрия гидрокарбоната. При тяжелых отравлениях применяют перитонеальный диализ и гемосорбцию.

Для снятия возбуждения и судорог рекомендуется диазепам (седуксен, реланиум – 5-10 мг внутримышечно). Угнетение центральной нервной системы устраняется введением 1 мл 0,1 % раствора физостигмина подкожно, альтернативой могут служить другие обратимые ингибиторы холинестеразы – галантамин (1–3 мл 0,25 % раствора подкожно) или аминостигмин (1–3 мл 0,1 % раствора внутримышечно или внутривенно); повторное, а тем более многократное назначение этих препаратов может привести к развитию судорог. При тахиаритмии внутривенно дробно вводят 1–5 мл 0,1 % пропранолола (обзидана), в случае желудочковых нарушений ритма – лидокаин. Антиаритмики типа хинидина, новокаинамида, ритмилена, а также сердечные гликозиды противопоказаны. Угнетение дыхания требует искусственной вентиляции легких.

Препараты, содержащие атропин и родственные ему вещества (скополамин, гиосциамин и др.), широко применяются в медицине. Это – атропин, белладонна, скополамин, корбелла, аэрон, платифиллин, астматол и др. Атропин содержится в бесалоле, беллоиде, белласпоне, белладенале, аклимане и др. Имеются синтетические препараты, обладающие сходным с атропином фармакологическим действием (метацин, бензацит, гоматропин, тропацин, циклодол и т. д.). В растительном мире широко распространены атропинсодержащие растения (красавка, белена, дурман, скополия). Под действием атропина происходит уменьшение секреции слюнных, желудочных, потовых желез, учащение ритма сердечной деятельности, расширение бронхов, ослабление моторики кишечника, расширение зрачка, повышение внутриглазного давления. При отравлении оказывает избирательное психо– и нейротропное (холинолитическое) действие. Смертельная доза атропина – 0,1 г.

Клиническая картина. Для отравления атропином наиболее характерно развитие психического возбуждения, зрительных галлюцинаций, сопровождающихся бредом. Возникает резкое двигательное беспокойство, больные пытаются куда-то бежать, что-то ловят в воздухе, натыкаются на предметы, вскрикивают, размахивают руками. Зрачки расширены, речь невнятная, координация движений нарушается. Часто наблюдаются судорожные подергивания мышц, могут появиться общие клонико-тонические судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Возбуждение, как правило, переходит в сон, но и во сне периодически возникают психомоторное возбуждение и галлюцинации. При отравлении атропином наблюдаются гиперемия лица, иногда сыпь, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, охриплость голоса и лающий кашель, в начальный период возможна рвота. Отмечаются повышение температуры тела, учащение дыхания, пульса, подъем АД, головокружение. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, нарушаются дыхание, сердечная деятельность и больной может погибнуть.

При отравлениях аэроном, астматолом, беленой, содержащими преимущественно скополамин, первыми симптомами отравления являются вялость, сонливость, наступает сон. Лишь спустя 6–7 ч развиваются состояние возбуждения и галлюцинации.

Лечение. В случае перорального приема яда производят промывание желудка водой с добавлением активированного угля. С целью снятия токсического эффекта атропина при отсутствии выраженного возбуждения применяют препараты противоположного действия (физиологические антидоты), обычно прозерин (0,05 % – 1 мл), который вводят подкожно, повторно. Для выведения всосавшегося яда в стационаре осуществляют форсированный диурез введением 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия (всего до 3–5 л), ощелачивание плазмы дробным введением 4 % раствора натрия гидрокарбоната (1,5–2 л). Для усиления выделительной функции почек назначают лазикс.

Для купирования психомоторного возбуждения и судорог показаны нейролептики – дроперидол (1 мл 0,25 % раствора), или галоперидол (1 мл 0,5 % раствора), или тизерцин (2 мл 2,5 % раствора), при отсутствии других нейролептиков – аминазин (2 мл 2,5 % раствора). Нейролептики можно комбинировать с внутримышечным введением наркотических анальгетиков (1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина). Хорошее успокаивающее действие оказывает диазепам в дозе 5-10 мг внутривенно.

При гипертермии для снижения температуры тела вводят анальгин (1–2 мл 50 % раствора). К голове и на паховые области прикладывают пузыри со льдом. С этой же целью применяют обдувание вентилятором.