Текст книги "Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области"

Впервые D. Korber (1963), а позже О. Нofman обнаружили пульсацию периодонтальных сосудов, которая передается на зуб. В свою очередь, жевательное давление, передаваемое с зуба на кость и капиллярные сплетения, сказывается на состоянии резистентных сосудов периодонтальных тканей. В связи с этим, вероятно, наиболее эффективным функциональным раздражителем является нагрузка на орган, в частности на ткани в зоне повреждения. Это подтверждено результатами проведенных нами экспериментально-клинических исследований (Козлов В. А., 1970) и исследований других авторов (Корик Б. М., 1973; Nеаl D. S. [еt аl.], 1978; и др.). Установлено, что сохраненный в щели перелома нижней челюсти зуб, при условии репозиции и надежной иммобилизации ее отломков, является источником функциональной нагрузки, обеспечивающей оптимальные условия для заживления костной раны.

В случае утраты зубов воссоздать функциональную нагрузку в области тела челюсти с целью получить адекватное раздражение можно путем передачи жевательного давления со съемного пластиночного протеза на слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и подлежащую костную ткань.

Опыт показывает, что функциональная терапия не может быть полноценной только при применении ее в условиях стационара, где больные находятся сравнительно недолго. Обеспечение же надлежащей преемственности в условиях районных поликлиник оказалось недостижимым. Такая преемственность была обеспечена только после создания центра реабилитации, куда всех больных направляли из стационара с рекомендациями продолжать начатую терапию и где ее полностью и успешно завершали.

Исходя из оценки результатов экспериментальных исследований, проведенных А. В. Цимбалистовым (1981), функциональные нагрузки, создаваемые пластиночными протезами при дефектах зубного ряда, благоприятно отражаются на течении консолидации при переломах нижней челюсти. В связи с этим в условиях центра реабилитации был осуществлен принцип раннего рационального протезирования больных, что обеспечило возможность функционального лечения и полноценной реабилитации.

Широкое применение функционального лечения больных с повреждениями нижней челюсти в условиях центра реабилитации в период с 1977 г. позволило снизить сроки нетрудоспособности больных: при локализации переломов в области ветви челюсти – с 29,6 ± 1,1 до 26,2 ± 0,8 дня, при одиночных переломах тела челюсти – с 30,6 ± 2,7 до 23,6 ± 1,7 и при двойных – с 34,9 ± 1,9 до 29,1 ± 1,4 дня. Многолетний опыт применения функционального лечения показал его высокую лечебную и экономическую эффективность.

Весь объем этой работы выполняют ортопед-стоматолог и зубные техники. Врач-ортопед участвует в составлении индивидуальных планов реабилитации больных на основании оценки результатов клинико-рентгенографического исследования зубов и челюстей; изготавливает шины-протезы и шинирующие аппараты для осуществления функциональной терапии, лечебного протезирования и восстановления дефектов зубного ряда на этапе реабилитации; оформляет медицинскую документацию. В обязанности ортопеда входит и замещение травматолога на период его отпуска.

Опыт работы центра реабилитации показал, что в лечебном протезировании нуждаются 15,2 % больных с повреждениями костей лицевого черепа, а в реабилитационном – 80 %.

Неотъемлемой частью комплекса реабилитационных мероприятий являются физиотерапевтические методы лечения больных с травмой тканей челюстно-лицевой области – лечебная физкультура и массаж. Их начинают применять в стационаре, и больных выписывают в центр реабилитации с рекомендациями продолжать физиотерапевтические процедуры. Опыт работы центра свидетельствует о том, что в этом виде терапии нуждаются 96 % больных с травмой тканей челюстно-лицевой области.

Помимо долечивания пострадавших и осуществления экспертизы их нетрудоспособности, в центре реабилитации проводят диспансерное наблюдение за больными, прежде всего с сочетанной травмой центральной нервной системы. Такие тяжело больные требуют тщательного контроля за восстановлением неврологического статуса, для чего прибегают к консультациям соответствующих специалистов. Диспансерное наблюдение устанавливают также за больными, перенесшими остеопластические операции, артропластику и другие оперативные вмешательства, – за ними необходим длительный контроль за восстановлением функции нижней челюсти, а часто и сложное протезирование. Периодический осмотр этих больных осуществляют 1 раз в месяц в течение первого полугодия и 1 раз в 2 мес. во втором, после чего при отсутствии объективных причин и жалоб их переводят в группу практически здоровых людей.

Большую группу больных – 17,2 % от общего числа поступивших в центр реабилитации и требующих диспансерного наблюдения – составили пострадавшие, у которых можно было ожидать осложненного процесса заживления костной раны. Учитывая, что наиболее часто развитие осложнения воспалительного характера развивается в сроки от 4 до 8 нед. с момента травмы, целесообразно проводить диспансерные осмотры клинически выздоровевших больных через 5, 7 и 10 нед. после травмы. Последующие осмотры следует проводить 1 раз в 2 мес. до истечения года, после чего больных снимают с диспансерного учета. При выявлении признаков воспаления во время любого из указанных осмотров срок диспансерного наблюдения увеличивают на 1 год после завершения лечения больного.

В центрах реабилитации осуществляют диспансерное наблюдение за некоторыми группами больных с воспалительными заболеваниями тканей и органов челюстно-лицевой области; прежде всего за больными с воспалительными заболеваниями слюнных желез, синуситами верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии, актиномикозом тканей челюстно-лицевой области и шеи. В диспансерную группу должны быть включены и выписываемые из стационаров больные, перенесшие тяжелые осложненные формы течения острой одонтогенной инфекции: медиастинит, абсцессы мозга, тромбофлебиты вен лица и шеи, сепсис и т. п. Кроме того, на диспансерный учет следует ставить всех больных, у которых с большой степенью вероятности можно ожидать возможных осложнений перенесенного ранее воспалительного заболевания. Такая тактика позволяет предупредить развитие тяжелых форм воспалительных заболеваний и при наличии показаний повторно их госпитализировать. Особенно это касается лиц с так называемыми фоновыми состояниями: сопутствующими нарушениями обмена веществ, в частности с диабетом, сердечнососудистой и почечной недостаточностью, заболеваниями печени. Обычно это лица пожилого возраста, у которых часто диагностируют сопутствующие заболевания, которые расценивают как фоновые, но при обострении хронически протекающей одонтогенной инфекции, в условиях быстрого истощения иммунологической защиты они становятся основными, определяя в конечном итоге течение и исходы заболевания. В эту группу должны быть отнесены и беременные женщины.

Основными задачами врача диспансерного центра применительно к больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области являются: обеспечение санации органов полости рта и проведение комплекса лечебных мероприятий, обеспечивающих предупреждение обострения хронических воспалительных процессов. Объем и комплекс проводимых лечебных мероприятий для больных каждой диспансерной группы индивидуален, как и сроки наблюдений за ними.

1.6. Организация помощи больным в условиях однодневного специализированного стационара

Изучение структуры обращаемости больных в стоматологические поликлиники за специализированной помощью показало, что 3,9 % от общего числа составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Особенно велика их обращаемость по поводу воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии – 54,3 %.

Учитывая сложность оказания полноценной медицинской помощи этим больным в условиях поликлиники, что объясняется имеющимися у них сопутствующими заболеваниями (кардиосклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, легочная недостаточность и т. п.), значительная их часть требует лечения в условиях стационара.

По данным З. Г. Резуцкой (1998), только в 30 % наблюдений у пациентов в возрастной группе старше 60 лет диагностируется одно соматическое заболевание; у 40 % – 2, у 30 % – 4 – 5 и более. Обследовав значительное количество людей в возрасте 65 лет, A. Stoermer (1992) обнаружил у мужчин в среднем 4,3 заболевания, а у женщин – 5,2.

Одной из особенностей, характерных для этой возрастной группы пациентов, является их позднее обращение за помощью – часто спустя 5 – 10 дней после начала заболевания, когда они уже испробовали все средства, известные им самим и подсказанные другими. 3апоздалое обращение к врачам – одна из наиболее частых причин развития осложненных форм течения воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области.

Врачи стоматологических амбулаторных учреждений в таких условиях не без оснований опасаются проводить какие-либо вмешательства у больных этой возрастной группы, учитывая их общее состояние и то, что после завершения лечения больному нужно самостоятельно возвращаться домой. Поэтому врачи направляют таких пациентов для оказания помощи в специализированные стационары.

Анализ работы приемных отделений специализированных челюстно-лицевых стационаров Санкт-Петербурга за период 1980 – 1985 гг. показал, что далеко не все поступающие для госпитализации больные нуждаются в оказании неотложной помощи в госпитальных условиях. Так, из 4073 больных, направленных на стационарное лечение в 1985 г., были госпитализированы только 2050, а на 2023 были оформлены «отказные» истории болезни. Получив помощь в необходимом объеме в условиях операционной приемного отделения стационара, они были отправлены для долечивания обратно в поликлинику.

Все это крайне неблагоприятно сказывалось на организации работы врачей приемного отделения стационаров – врачи были перегружены, и больным приходилось подолгу ожидать оказания помощи.

Возник вопрос об организации городского однодневного специализированного стационара, куда больные при соответствующих показаниях могли бы поступать для оказания им помощи в требуемом объеме, минуя приемное отделение и оставаясь здесь до конца дня. Учитывая, что такой стационар создавался при специализированном челюстно-лицевом отделении, любой пациент при необходимости мог быть оставлен здесь еще на 1 – 2 сут либо при показаниях помещен в палату интенсивной терапии.

Однодневный специализированный стационар был организован (Козлов В. А., 1985) и начал функционировать в 1985 г. на базе отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 Санкт-Петербурга, являющейся клинической базой кафедры челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии последипломного образования.

Созданный стационар организационно завершил структуру оказания стоматологической помощи больным, объем которой не выходит за рамки амбулаторного, но не может по объективным причинам быть осуществлен вне госпитальных условий.

Это касается пациентов, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, составивших, по материалам тысяч наблюдений за период 1985 – 2008 гг., 20,4 % от их общей численности. Это больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, с последствиями инфаркта миокарда. У 70 % находящихся на лечении больных этой группы были диагностированы от 2 до 5 различных соматических заболеваний; у 25 % имелась инвалидность.

Больные поступают на консультацию к врачам однодневного стационара по направлениям из поликлиник города с данными лучевого и лабораторного исследований. По назначению врача стационара проводится дополнительное обследование пациента: ЭКГ, УЗИ, рентгенография, осмотр кардиолога, терапевта и других специалистов. Анестезиолог определяет выбор анестезиологического пособия и степень его риска, а стоматолог – необходимость объема специализированной помощи. Санация очагов воспаления осуществляется в день госпитализации.

Терапевтическое лечение кариозно-пародонтальных поражений тканей полости рта у обсуждаемой группы больных составило 47,3 % от общего объема проведенных вмешательств. Оперативное лечение заболеваний, включающих поражение периодонта (периодонтит, киста), удаление ретинированных и дистопированных зубов, гайморотомию, удаление инородных тел, секвестрэктомию и т. п. – 52,7 %.

Зубы с периапикальными очагами хронической инфекции удаляли, поскольку фактор времени в выборе метода лечения в условиях состояния наркоза пациента остается решающим, а сохранение у него очага хронической инфекции – недопустимым.

Это обосновано, во-первых, тем, что хронический очаг воспаления периапикальных тканей ликвидируется не сразу после завершения пломбирования каналов корней зубов даже в тех случаях, когда это лечение оказывается полноценным. В 22 % наблюдений эти очаги ликвидируются через 4 – 8 мес., а в 78 % – только через 1 – 2 года и позже (Божанов Н. Н. [и др.], 1997), оставаясь на протяжении всего этого времени генераторами бактериемии и токсикоза.

Во-вторых, сохраняющиеся на протяжении длительного времени очаги хронической инфекции вызывают эндогенную интоксикацию, обусловливая у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитие синдрома взаимного отягощения (Шалак О. В., 2000).

Развивающийся синдром взаимного отягощения усугубляет тяжесть состояния больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области, протекающими на фоне сердечно-сосудистой патологии. Степень эндогенной интоксикации у этой группы больных оценивается на уровень выше в фазовом течении токсикоза по сравнению с пациентами, не имеющими нарушения гемодинамики (Артюшенко Н. К. [и др.], 1999).

Вторую группу пациентов, оказание стоматологической помощи которым в амбулаторных условиях крайне затруднено, составляют больные с различными нервно-психическими заболеваниями: олигофрения, шизофрения, болезнь Дауна, детский церебральный паралич, психозы, идиотия, дебильность, имбицильность, хронический алкоголизм, органические поражения ЦНС и т. п.

Даже осмотр полости рта у больных этой группы, а следовательно, и постановка диагноза, определение объема предстоящего вмешательства возможны обычно только после достижения состояния наркоза. Больные этой группы составляют 15,4 % от общей численности. Обычно это пациенты психоневрологических диспансеров, инвалиды с детства.

Третью группу – 13,9 %, – составляют пациенты с поливалентными аллергиями.

Четвертую группу – больные с различной сопутствующей патологией: 8,8 % – неврологические больные; 4,8 % – с заболеваниями крови; 4,2 % – пациенты с эндокринологическими заболеваниями; 3,6 % – с бронхиальной астмой; 4,1 % – с вегетососудистой дистонией.

Пятую группу – 24,7 % общей численности – составили больные с выраженным фобическим синдромом. Пациенты боятся даже осмотра полости рта при наличии у них выраженных проявлений кариозного поражения большого количества зубов: страх перед стоматологическими манипуляциями превышает у них чувство сознания необходимости санации полости рта и неминуемого развития тяжелых осложненных форм воспалительных заболеваний.

Определяющим фактором в выборе способа обезболивания у поступающих в однодневный стационар больных является уровень нарушения гомеостаза и предстоящий объем вмешательства.

Чаще других методов применяется внутривенный наркоз (59,7 %), эндотрахеальный метод анальгезии (12,5 %), достигаемый назотрахеальным способом интубации; в 26,6 % случаев использовали комбинированный метод обезболивания; в 2,1 % – с добавлением местной анестезии.

Оценка степени анестезиологического риска у обсуждаемой группы больных была следующей:

I степень – 48,9 % – компенсированная соматическая патология с малым объемом санации;

II степень – 18,3 % – компенсированная соматическая патология со средним объемом санации;

III степень – 12,4 % – субкомпенсированная соматическая патология с малым объемом инвазивного вмешательства;

IV степень – 20,4 % – субкомпенсированная соматическая патология со значительным объемом инвазивного вмешательства.

Наибольшую трудность для анестезиолога представляют пациенты с большим объемом санации полости рта независимо от степени выраженности соматической патологии. Работа в полости рта под общим обезболиванием создает большие трудности для свободной оксигенации, а имеющееся соматическое заболевание может значительно усугубить течение наркоза.

Санация полости рта у пациентов однодневного стационара начинается с лечения осложненного, затем неосложненного кариеса, снятия зубных отложений и заканчивается хирургическими манипуляциями.

Терапевтическое лечение осуществляется у пациентов с поражением тканей зубов в объеме кариозной болезни, включая пульпит (98 %). Лечение хронического периодонтита медикаментозными средствами проведено в 2 % наблюдений с последующей резекцией верхушки корня зуба. Зубы с хроническими очагами инфекции у пациентов удаляли, поскольку фактор времени в выборе методики лечения в условиях наркоза остается решающим, а сохранение очага хронической одонтогенной инфекции у людей с сопутствующей соматической патологией является недопустимым. Композиционные пломбировочные материалы с фотоотверждением используют в редких случаях, учитывая, что применение этой методики также требует много времени.

Операция удаления зуба по поводу хронического периодонтита составляет наибольший объем хирургического лечения в условиях однодневного стационара – 93,7 %. Цистотомии, цистэктомии и резекции верхушки корня, удаление ретинированных зубов, синусотомии, удаление инородных тел, небольших мягкотканевых новообразований в области слизистой оболочки полости рта, внутриротовые разрезы, секвестрэктомии в общей сложности проводились в 6,3 % наблюдений.

К моменту пломбирования обработанных полостей зубов больной находится в стадии начинающегося пробуждения. После завершения санации полости рта его на каталке перевозят из операционной в лечебное отделение. Послеоперационное наблюдение за ним осуществляется совместно анестезиологом и лечащим врачом. В зависимости от объема и характера проведенной санации, выбора анестезии и общего состояния больного планируется его выписка или дальнейшее лечение. Функционально связанный с основным отделением челюстно-лицевой хирургии однодневный стационар позволяет врачу при показаниях перевести больного в лечебное отделение.

Бригада специалистов однодневного стационара состоит из стоматологов терапевтического и хирургического профилей, анестезиолога и медсестры-анестезистки. В настоящее время в связи с производственной необходимостью в штате однодневного стационара работают две такие бригады.

В последние годы в штат однодневного стационара введен ортопед-стоматолог, который по желанию больного одновременно с лечением и удалением зубов обрабатывает зубы под коронки. В последующем, уже без наркоза, он же осуществляет рациональное протезирование полости рта пациента на основе хозрасчета.

Анализ работы однодневного стационара за период 1985 – 2010 гг. показал, что в Петербурге создано и 25 лет функционирует подразделение, в котором эффективно осуществляется специализированная помощь больным с различными соматическими заболеваниями, что, с одной стороны, значительно снижает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода, возможных при оказании помощи этой группе больных в амбулаторных условиях, и с другой – разгружает работу приемных отделений специализированных стационаров города.

1.7. Медицинская этика и деонтология в отделении неотложной хирургии

Отделения хирургической стоматологии поликлиники и неотложной челюстно-лицевой хирургии стационара, где находятся больные с повреждениями и острыми воспалительными заболеваниями, имеют свои особенности, которые и определяют своеобразие этики и деонтологии работающего здесь медицинского персонала. Любой взгляд врача, каждое его слово оцениваются больным как поступок. Поэтому весьма важно, чтобы с самого начала пребывания здесь больного он был уверен, что ему будет оказана необходимая помощь.

Именно первые часы пребывания больного в стационаре в значительной мере формируют его мнение о лечебном учреждении, в которое он попал, о медиках, которые его будут лечить, а следовательно, его уверенность в благополучном исходе. Но именно в первые часы больной часто оказывается в поле зрения людей, которые меньше всех заботятся о реноме учреждения.

Больной, поступающий в отделение неотложной хирургии, часто воспринимает внезапно развившееся заболевание как жизненную катастрофу. Возникающие при этом страх и опасения порождают волну эмоций, оказывающую столь сильное влияние на логические выводы, что они могут оказаться совершенно неожиданным и даже парадоксальными. В результате больной может не оценивать в должной мере тяжесть своего состояния или, наоборот, считать без достаточных оснований сложившуюся ситуацию непоправимой. Врач в этих условиях обязан не только правильно оценить его состояние, но и, принимая во внимание способность больного сохранять чувство достоинства в условиях разыгравшейся трагедии, внести необходимую коррекцию в его сознание и убедить в необходимости адекватного поведения.

Заболевая, человек частично или полностью утрачивает: свободу творчества, инициативы, участия в физическом и умственном труде, в общественной и личной жизни. Понимание этой утраты и осознание, что болезнь влечет возможность инвалидизации и даже смерти, выражается в состоянии замкнутости, в уходе «в себя». Поэтому понятно стремление врача внушить больному, что это временная потеря, что процесс болезни обратим, даже если это не так.

Больной человек всегда должен иметь уверенность или, по крайней мере, надежду на обратимость этого процесса, на восстановление здоровья. Надежда на выздоровление или улучшение состояния здоровья – нормальная защитная реакция больного человека, о которой всегда должен помнить врач и поддерживать ее.

Больной, желая узнать правду о своем состоянии и перспективе развития болезни, всегда надеется, что она не будет слишком жестокой. Врач должен помнить это, так как исчезновение надежды приводит к потере смысла жизни: человек оказывается в жизненном тупике. Сохранение надежды позволяет сохранить и человеческое достоинство. Надежда проявляется как защитная реакция, которую врач может и должен использовать. Но прежде чем приблизиться к мысли о возможности осторожно сообщить очень тяжело больному правду о состоянии его здоровья или о неутешительном диагнозе, надо быть вполне уверенным, что чувство достоинства будет преобладать у него над сознанием личной трагедии. Конечно, каждый человек знает, что рано или поздно он умрет, но его неотъемлемое право – строить планы и определять свое поведение по отношению к этой уверенности.

В условиях работы в неотложной хирургии высокий уровень профессионализма является обязательным, ибо хирургу необходимо за весьма ограниченный промежуток времени поставить диагноз и осуществить оперативное вмешательство. Современная медицинская этика требует от врача уверенности в действиях и внешнего спокойствия. «Спокойствие – мудрость сильного». Работая в клинике неотложной челюстно-лицевой хирургии, врач может обрести внешнее спокойствие, только научившись справляться с кровотечением любой интенсивности и обеспечивать свободное дыхание больного. Профессиональным качеством является умение врача прогнозировать тяжесть течения болезни и ее исход, что в значительной мере определяет выбор метода лечения.

Любое оперативное вмешательство в челюстно-лицевой области, даже в условиях полного обезболивания, вызывает значительные изменения внутренней среды организма и функции ряда органов и даже систем. В сыворотке крови изменяется содержание адреналина, гормона роста, пролактина, кортизона, глюкозы. Растут пульс, систолическое и диастолическое давление крови. На ЭКГ в 25 % наблюдений регистрируют аритмию, у некоторых больных на протяжении всей операции наблюдаются желудочковые экстрасистолы. Таким образом, любое хирургическое вмешательство в полости рта является мощным стрессовым фактором.

Состояние больных, находящихся в отделении неотложной хирургии, определяется не только физическими болями и функциональными нарушениями пораженных тканей. Их психика часто бывает угнетена сознанием внезапно проявившегося недостатка эстетического характера в области тканей лица. На первых порах больные с острыми воспалительными заболеваниями и повреждениями тканей челюстно-лицевой области обращаются к врачу с единственной целью: избавиться от резкой боли или возникшего кровотечения. Других просьб нет. Но как только болевой фактор снят и кровотечение остановлено, возникает вопрос об эстетической стороне: удаленный передний зуб, образовавшийся в результате разреза в области щеки или шеи втянутый деформирующий рубец, пересеченная мимическая мышца, поврежденная ветвь лицевого нерва и развившийся парез или паралич мимической мускулатуры – все это уродует лицо. Теперь, когда уже не беспокоит боль и остановлено кровотечение, больной настоятельно требует исправить возникший эстетический недостаток. Ему кажется, что все обращают на него внимание. Он боится широко улыбаться и даже разговаривать, ибо, открыв рот, обнаруживает дефект зубного ряда. Он обособляется, стесняясь оказаться среди людей, которые, по его убеждению, нарочито внимательно рассматривают деформирующий рубец лица, а иногда расспрашивают о причине его появления. Он прикрывает ту часть лица, мимическая мускулатура которой парализована, и избегает возможности привлечь внимание окружающих или вступить с ними в разговор, так как его речь невнятна. Все это приводит к тому, что у человека с заметным эстетическим недостатком меняется характер: он становится замкнутым, раздражительным. Все это может отрицательно сказаться в итоге на его отношении к семье, к обществу. Хирург должен помнить это и критически оценивать свои действия.

Другой важной стороной деятельности врача является выбор средств медикаментозной терапии. Стремление врача добиться выздоровления больного в минимально короткий срок, желание больного быть здоровым как можно быстрее, требование администрации сокращать продолжительность койко-дня – все это, на первый взгляд, оправдывает применение любых сильнодействующих средств и соответствует общим желаниям врача, больного, администрации. Однако более глубокий анализ часто убеждает, что быстрое достижение эффекта выздоровления сопряжено с серьезными издержками. К сожалению, врачи часто прибегают к «полому» болезни, применяя антибиотики, сульфаниламиды и стероидную терапию, исключая возможность приобретения человеком необходимого природного иммунитета и необоснованно сенсибилизируя его организм. Надо ли доказывать, что такая «победа» над болезнью не может расцениваться как полноценная помощь больному. Достигнутый таким путем успех сомнителен. К сожалению, это становится очевидным подчас спустя годы. Не случайно многие американские авторы признают, что в США антибиотики назначают без достаточно обоснованных показаний в 95 – 99 % случаев. Вероятно, нечто подобное наблюдается и в других странах, в том числе у нас.

Врач всегда должен помнить, что лечебное средство или врачебное вмешательство не должны угрожать больному больше, чем сама болезнь, против которой они направлены.

Техническая вооруженность врача обеспечивает ему возможность лучше понять сущность болезни и более объективно оценивать саногенные возможности организма больного. Врач вынужден при этом много времени затрачивать на расшифровку полученной информации, на ее осмысливание, сокращая в этой связи время общения с больным. Утрачивается ценность живой деятельности врача, личного контакта с больным, а с ним и степень доверия. Без такой деятельности, особенно в условиях недостаточной технической грамотности, любая техника, любой уровень выдаваемой ею информации, как это ни парадоксально, могут принести много вреда.

Уровень современной медицинской техники очень сложен. Но как бы ни была сложна техника, она не может надежно функционировать без вреда для больного, если квалификация врача ниже уровня заложенных в технике знаний. Поэтому вопросы общего, так же как и специального, образования врача приобретают в настоящее время особое значение. Очевидно, что уровень требований в такой подготовке будет стремительно расти. Врач не может полноценно выполнять свои обязанности на основе раз и навсегда усвоенных знаний, так как полученная им однажды информация оказывается спустя 5 – 7 лет полностью устаревшей.

Врачу стационара, особенно работающему в условиях клинической больницы, приходится подчас быть участником клинического эксперимента. Участие в такой работе – большая ответственность. Невозможно, рассчитывая на прогресс медицины, отрицать необходимость проведения клинического эксперимента на человеке. Но очень важно, чтобы естественное стремление врача к познанию не переступало этические барьеры. Вопрос, по-видимому, не в том, допустим или не допустим клинический эксперимент, а в том, как его осуществлять. В результате проведенного клинического эксперимента должен быть в итоге получен максимальный объем информации и при этом не нарушены этические нормы.

В последние годы врачи все чаще сталкиваются с больными, получившими в литературе определение «воинствующих дилетантов». Такой больной, прочитав несколько популярных статей, а иногда и специальных изданий, считает себя достаточно эрудированным и подготовленным не только для постановки диагноза заболевания, но и способным давать рекомендации в проводимом лечении. Вопрос о возможности вступать в «полемику» с «эрудированным» пациентом достаточно широко обсуждался в нашей печати. Мы разделяем мнение о недопустимости такой «полемики». По-видимому, при попытке ее осуществления со стороны больного врач должен терпеливо и убедительно разъяснить ему его состояние, соблюдая при этом нормы этики особо строго. Несоблюдение этих норм приводит к конфликтам между больным и его родственниками и врачом даже при правильно проводимом лечении.

О необходимости соблюдения норм этики и деонтологии написано много. Немало сделано и для того, чтобы медицинские работники осознали необходимость соблюдения этих норм. Но основная задача не в осознании необходимости соблюдения норм деонтологии и этики, а в их выполнении.