Текст книги "ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках"

• избегать физических нагрузок и горячих водных процедур в течение месяца;

• сосудосуживающие капли в нос в течение 7 дней;

• в последующем через 3–4 мес обратиться к оториноларингологу для исправления формы наружного носа.

Пациент был отпущен домой. Через 4 мес пациент обратился в консультативную поликлинику 1-й ГКБ с жалобами на изменение формы наружного носа и затруднение носового дыхания.

Объективно: изменение формы наружного носа за счет девиации спинки носа влево, западение правого ската носа. Риноскопически имелось искривление перегородки носа влево, отек слизистой оболочки полости носа. Был поставлен диагноз «Посттравматическая деформация наружного носа. Искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания». После проведенного клинико-лабораторного обследования и компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух пациент был госпитализирован в плановом порядке в ЛОР-отделение 1-й ГКБ для хирургического лечения.

В ЛОР-стационаре больному под наркозом была проведена подслизистая резекция перегородки носа, боковая и срединная остеотомия с восстановлением формы наружного носа. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сут под наблюдение оториноларинголога поликлиники.

При обращении больного в травматологический пункт в первые часы после травмы медицинская помощь была оказана не в полном объеме, что следует рассматривать как врачебную ошибку. Больного с переломом костей носа со смещением и травматической деформацией перегородки носа, вызвавшей нарушение носового дыхания, необходимо было госпитализировать для выполнения репозиции костей носа с последующим тампонированием обеих половин носа или острой риносептопластики.

При поступлении больного с диагнозом «Перелом костей носа со смещением» в медицинское учреждение необходимы:

• госпитализация для последующей репозиции костей носа или острой риносептопластики;

• проведение КТ носа и околоносовых пазух.

Обязательно наблюдение ЛОР-врача в поликлинике по месту жительства.

Больной Б., 19 лет

Доставлен в приемное отделение больницы транспортом «Скорой помощи». Жалобы на резкую головную боль с локализацией преимущественно в лобных отделах, слабость, повышение температуры тела до 39,0 °С. Такое состояние развилось в течение последних суток.

В анамнезе – травма носа 2 нед назад. Сразу после травмы обращался в травмпункт одной из городских больниц, был осмотрен ЛОР-врачом, выполнена рентгенография костей носа в боковой проекции. Был диагностирован закрытый перелом костей носа без смещения, без деформации наружного носа и нарушения дыхательной функции.

При сборе анамнеза в приемном отделении 1-й ГКБ установлено, что пациент последние 5 лет часто отмечает затруднение носового дыхания, периодически появляются слизисто-гнойные выделения из носа, неоднократно в поликлинике проводилось лечение методом «перемещения» по Проэтцу.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Температура тела 39,1 °С. Определяется легкая ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны, другая неврологическая симптоматика отсутствует.

ЛОР-органы: носовое дыхание незначительно ослаблено. Форма наружного носа не нарушена, чувствительна пальпация передних стенок лобной и верхнечелюстной пазух слева. При передней риноскопии: перегородка носа ровная, просвет носовых ходов умеренно сужен за счет легкой отечности слизистой оболочки полости носа, в носовых ходах справа и слева скудный слизисто-гнойный секрет. Другие ЛОР-органы – без особенностей. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.

Больной консультирован неврологом: интенсивная головная боль и умеренно выраженная ригидность затылочных мышц при отсутствии другой неврологической симптоматики могут быть объяснены токсическим раздражением оболочек головного мозга. Рекомендуется динамическое наблюдение, при нарастании менингеальной симптоматики показана люмбальная пункция.

На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух – гомогенное затемнение лобной, верхнечелюстной пазух и ячеек решетчатого лабиринта слева. При пункции левой верхнечелюстной пазухи промывание пазухи затруднено, в промывной жидкости густой гной 6–8 мл.

Выполнена трепанопункция левой лобной пазухи. Через просвет канюли, введенной в полость пазухи, под давлением выделилось до 3 мл густого гноя. Промывание пазухи раствором фурацилина резко затруднено, однако возможно. В верхнечелюстную и лобную пазухи после промывания введен раствор линкомицина с гидрокортизоном и химотрипсином, начата интенсивная системная антибактериальная терапия.

Диагноз: обострение хронического левостороннего гнойно-гиперпластического гемисинусита, токсическое раздражение оболочек головного мозга.

После эвакуации патологического секрета из пазух состояние больного улучшилось: значительно уменьшилась головная боль, уже через 3–4 ч нормализовалась температура. В последующие дни промывание лобной пазухи через соустье стало значительно свободнее, количество отделяемого с каждым днем уменьшалось. Ежедневно выполнялись пункции левой верхнечелюстной пазухи, однако даже через 5 дней по-прежнему вымывался гнойный секрет.

Выполнено КТ околоносовых пазух: в просвете левой лобной пазухи жидкий экссудат, контуры пазухи четкие, целостность стенок не нарушена. Резко (до 1,5 см) утолщена слизистая оболочка левой верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта.

Учитывая неэффективность консервативного лечения левостороннего гаймороэтмоидита, принято решение санировать пазухи хирургически. Под наркозом выполнена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта. По вскрытии в верхнечелюстной пазухе обнаружен слизисто-гнойный секрет, слизистая оболочка резко утолщена. Все патологическое удалено, трансмаксиллярно вскрыты ячейки решетчатого лабиринта, сформировано соустье в нижний носовой ход. В послеоперационный период продолжена антибактериальная терапия, ежедневно производилось промывание лобной пазухи через канюлю, верхнечелюстной – через сформированное соустье. Промывная жидкость из лобной пазухи стала практически чистой через 5 дней, канюля удалена. Больной в удовлетворительном состоянии на 6-й день после операции выписан для амбулаторного долечивания.

В данном случае наиболее вероятно, что перенесенная травма носа у пациента с хроническим синуситом в стадии ремиссии явилась причиной обострения воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Нарушение дренирования пазух проявилось субъективно резкой головной болью, сопровождалось выраженной гипертермией. Наблюдавшаяся у больного ригидность затылочных мышц могла быть связана с воздействием воспалительных токсинов на оболочки мозга. Практически свободное носовое дыхание и отсутствие отделяемого в полости носа явились причиной того, что обострение хронического синусита не было диагностировано своевременно. Очевидно, врач травмпункта недостаточно внимательно собрал анамнез, иначе больному с анамнестическими признаками вялотекущего хронического синусита следовало назначить контрольную рентгенографию околоносовых пазух и при наличии в них патологических изменений – превентивно антибактериальную терапию. Последующая тактика – эвакуация гнойного секрета из пораженных пазух при их пункции (трепанопункции) и последующее хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе и ячейках решетчатого лабиринта позволили ликвидировать у пациента клиническую симптоматику обострения синусита и создали предпосылки для предупреждения рецидивов воспалительных заболеваний ОНП в дальнейшем.

Больная С., 25 лет

Поступила в приемное отделение 1-й ГКБ 14.04.2008 г. с множественными переломами, закрытой черепно-мозговой травмой. Доставлена с места ДТП, в момент аварии находилась на заднем сиденье автомобиля. В приемном отделении осмотрена травматологом, нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом. На обзорной рентгенограмме ОНП от 14.04.2008 г. установлен перелом скуло-орбитального комплекса слева, гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи.

Диагноз: Закрытые многооскольчатые переломы левого бедра, обеих костей левой голени, перелом скулоорбитального комплекса слева. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга.

Больная госпитализирована в отделение травматологии, где был произведен остеосинтез левого бедра, обеих костей левой голени, проводилась антибактериальная терапия.

С 10.05.2008 г. у больной начинает нарастать припухлость левой щеки, которая расценивается как «цветущая гематома». В дневнике от 13.05.2008 г. отмечено, что появился отек левой щеки, однако снова этот отек расценивается лечащим врачом как «цветущая гематома». 15.05.2008 г. больная переводится в отделение челюстно-лицевой хирургии для репозиции костей левой скулы. При осмотре в отделении ЧЛХ у больной температура тела 37,8°С, имеется гиперемия и отек правой щеки, отек нижнего века и височной области слева. При пальпации щечная область горячая, плотная, резко болезненная. Учитывая данные рентгенограммы ОНП от 14.04.2008 г. (гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи), был вызван на консультацию ЛОР-врач. Выполнена диагностическая пункция левой верхнечелюстной пазухи – при пункции получено обильное гнойное отделяемое с ихорозным запахом. Установлен диагноз: левосторонний посттравматический гнойный гаймороэтмоидит, флегмона левой щеки.

15.05.2008 г. совместно ЛОР-врачом и врачами отделения ЧЛХ была произведена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, вскрытие флегмоны левой щеки. На операции при выполнении разреза по переходной складке выделилось до 8 мл гнойного отделяемого. По вскрытии пазухи получено до 3 мл зловонного гноя. Слизистая оболочка пазухи некротизирована, ячейки решетчатого лабиринта полностью разрушены процессом. Из пазухи удален свободно лежащий в ней костный отломок скулоорбитального комплекса размером 2,5×3 см. В верхнем латеральном углу пазухи имелся костный дефект, размером соответствующий удаленному костному фрагменту. Было наложено соустье с нижним носовым ходом размером 2×3 см.

Следующим этапом производилось довскрытие флегмоны щеки и левой височной области. Инструментом Гартмана отсепарованы мягкие ткани щечной области слева от прилежащей кости, сформирован ход в левую височную область. В результате выполненных манипуляций получено еще около 7 мл гнойного отделяемого. Пазуха затампонирована турундой с левомеколем. В область флегмоны установлены резиновые дренажи, выведенные в разрез под губой. На рану наложены 2 наводящих шва.

Данный клинический пример отражает неправильные действия врачей челюстно-лицевого отделения и отделения травматологии, которые при наличии гомогенного затемнения верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме ОНП, выполненной в первый день пребывания больной в стационаре, не назначили своевременно консультацию ЛОР-врача. Появившаяся припухлость и нарастающий отек мягких тканей левой щеки при наличии установленного перелома скулоорбитального комплекса также не вызвал должного беспокойства у врачей, поэтому развившийся посттравматический гаймороэтмоидит повлек за собой осложнение в виде флегмоны щечной и височной областей.

Носовые кровотечения

Носовые кровотечения – наиболее частые виды кровотечений, встречающиеся в практике любого врача. В зависимости от причин, вызвавших кровотечение, различают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) носовые кровотечения.

Травматические носовые кровотечения возникают как следствие любого повреждения. Сюда относятся травмы носа бытового, производственного, транспортного характера, при хирургических вмешательствах в полости носа. Кровотечения могут возникнуть при удалении пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, здесь же часто возникают перфорации на фоне атрофических процессов или после септопластики, которые также могут быть источником кровотечений.

Симптоматическое кровотечение – обычно проявление какого-либо соматического заболевания. Наиболее часто это бывают сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз, почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки (гемофилия, болезнь Ослера – Рандю, геморрагическая тромбостения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна – Геноха, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия), заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемацитобластоз и др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях с неясной этиологией проводят такие дополнительные исследования, как биопсия из области кровотечения, коагулограмма, тромбоэлластограмма и др.

Носовые кровотечения могут быть ранним признаком новообразования носа. Наиболее опасны посттравматические носовые кровотечения при сформировавшейся аневризме приводящих сосудов носа (аневризмы черепного отдела ветвей внутренней сонной артерии, кавернозно-каротидная аневризма). Эти кровотечения бывают особенно обильными, упорно рецидивируют.

Признак носового кровотечения – истечение алой, непенящейся крови из преддверия носа или стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении, даже не очень обильном, развивается коллаптоидное состояние: бледность кожи, холодный пот, слабый частый пульс, падение артериального давления.

Обычно при передней риноскопии удается идентифицировать место кровотечения, если оно располагается в передней трети перегородки носа. Если же источник кровотечения находится в глубоких отделах полости носа, то определить его сложнее.

В зависимости от объема кровопотери различают:

• незначительное кровотечение, которое бывает чаще из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени; прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке;

• умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого, при этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы;

• тяжелое кровотечение – объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 литра и более; резко нарушается гемодинамика – падает артериальное давление, пульс становится нитевидным. Такое кровотечение представляет непосредственную угрозу жизни больного.

Среди различных показателей, характеризующих степень кровопотери (артериальное давление, пульс, интенсивность диуреза и др.), особенно информативны показатели крови. Так, при I степени кровопотери (до 500 мл) гемоглобин свыше 120 г/л, гематокрит – более 40; II степень кровопотери (от 500 до 1000 мл) – гемоглобин 100–120 г/л, гематокрит 30–40; III степень (кровопотеря 1000–1500 мл) – гемоглобин 80–100 г/л, гематокрит 20–30 %; при IV степени кровопотери (более 1500 мл) гемоглобин менее 80 г/л, гематокрит – менее 20 %.

Многократные умеренные или даже незначительные кровопотери в течение длительного времени вызывают истощение гемопоэтической системы и проявляются отклонением от нормы основных показателей. Массивное тяжелое одномоментное кровотечение может привести к гибели больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций, и в первую очередь внутрисосудистое давление. Применение тех или иных лечебных методов сообразуется с тяжестью больного и прогнозируемой картиной развития заболевания.

Существуют различные методы остановки кровотечения из носа, применение того или иного зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности проводимых мероприятий.

Приступая к оказанию помощи больному с носовым кровотечением, его усаживают в удобной для него позе и по возможности успокаивают. Иногда, при незначительных кровотечениях из передних отделов носа, достаточно выполнить глубокий продолжительный вдох носом с выдохом через рот. Одновременно можно приложить холод на затылок и переносицу.

Эффективный способ остановки кровотечения – введение на 15–20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченных 3 %-ным раствором перекиси водорода, при этом пальцем придавливают крыло носа. При повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 %-ным раствором новокаина с дополнительным прижиганием этого участка раствором трихлоруксусной кислоты, 40–50 %-ным раствором нитрата серебра (ляписом) или хромовой кислотой.

При остановке кровотечения из передних отделов перегородки носа (зона Киссельбаха) производят химическую коагуляцию области кровоточащего сосуда. Альтернативные методы: лазерная и электрокоагуляция, криовоздействие, хирургическая отслойка мукоперихондрия перегородки носа. Использование любого из указанных методов допустимо лишь с одной стороны. Ошибкой является одновременное воздействие на слизистую оболочку перегородки носа с двух противолежащих сторон – это может привести к формированию перфорации перегородки носа.

При умеренно выраженных кровотечениях вышеуказанные способы, как правило, неэффективны. В таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания производят 2–3-кратное смазывание слизистой оболочки носа аппликационным анестетиком (5 %-ный раствор кокаина гидрохлорид, 2 %-ный раствор дикаина, 10 %-ный раствор лидокаина).

Переднюю тампонаду носа по Микуличу производят с помощью марлевой турунды 60–70 см длиной и 1–1,5 см шириной, пропитанной индифферентной мазью (синтомициновая, левомеколевая, вазелин и др.), или гемостатической пасты. Тампонирование производят петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Турунду захватывают коленчатым пинцетом, отступив 8–10 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая каждую петлю турунды к дну носа, затем аналогично, над первой, вводят новую петлю турунды и т. д. Таким образом, весь тампон укладывается в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока полностью плотно не заполнит соответствующую половину носа.

В ряде случаев, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2–3 сут после предварительного пропитывания его 3 %-ной перекисью водорода. В тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, не следует удалять тампон в течение 6–7 дней, ежедневно пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др.

Помимо марлевой турунды, для передней тампонады носа применяют также заранее приготовленный стерильный эластичный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластичных тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время она легче переносится больным, чем тампонада марлевой турундой.

Ошибки при выполнении передней тампонады полости носа больному с носовым кровотечением

• Тампонада может быть неэффективной, если тампон недостаточно плотно заполняет полость носа, кровотечение будет продолжаться в незаполненное пространство между тампоном и слизистой оболочкой носа. Чтобы избежать этой ошибки, при тампонировании коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступив 8–10 см от ее конца и вводят по дну носа до хоан, плотно прижимая петлю к дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т. д. Таким образом, весь тампон последовательно плотно укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью не заполнит соответствующую половину носа.

• Недостаточность передней тампонады может проявиться тем, что внутренний конец тампона может сместиться через хоану в глотку и вызвать позывы к рвоте, что нередко бывает причиной возобновления кровотечения. Чтобы избежать этого осложнения, к концу марлевого тампона, вводимого в полость носа, привязывается нить, с помощью которой этот конец подворачивается кпереди и не выпадает в носоглотку.

При неэффективности передней тампонады показана задняя тампонада. Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны. Марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3?3?2 см. Его перевязывают крест-накрест двумя длинными (20 см) прочными шелковыми нитками. Одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Замечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного индивидуален и должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе.

Начинают заднюю тампонаду с введения через кровоточащую половину носа тонкого резинового катетера, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер глоточными щипцами Гартмана или штыкообразным пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку.

При этом необходимо, стоя справа от больного, указательным пальцем правой руки провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем производят переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязывают у преддверия носа над марлевым валиком. Оставленный во рту 3-й конец нитки предназначен для последующего удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампонируют аналогичным образом и вторую хоану или изготавливают в два раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку.

Задний тампон из носоглотки извлекают на 3–4-е сут, а при рецидивирующем кровотечении – на 7–8-й день.

Возможные ошибки при задней тампонаде полости носа

• Тампонада может быть неэффективной, если тампон слишком мал или, наоборот, велик. Размер заднего тампона подбирают индивидуально, соответственно концевым фалангам больших пальцев больного, сложенным вместе.

• Задний тампон должен находиться за мягким небом и язычком, иначе кровотечение не будет остановлено и возможно развитие некроза мягких тканей мягкого неба. Чтобы избежать этого осложнения, врач, подтягивая через нос проводник с привязанными к нему нитками, увлекает тампон через рот, подводя тампон к мягкому небу. Затем, стоя справа от больного, врач заводит задний тампон указательным пальцем правой руки за мягкое небо, плотно прижимая его к хоане.

• Задний тампон может быть несостоятельным при недостаточном натяжении выведенных через нос нитей тампона. Врач должен с некоторым усилием натягивать эти нити, производя переднюю тампонаду кровоточащей половины носа, после этого концы нитей плотно завязывают на валике «бантиком». Увлажняясь, нити набухают, их натяжение ослабевает и через несколько часов кровотечение может возобновиться. В этом случае нет необходимости повторять заднюю тампонаду, достаточно развязать бантик, подтянуть нити и завязать заново.

• В завершение задней тампонады третий конец нити обычно фиксируют к коже щеки лейкопластырем. Во избежание прорезывания мягкого неба эту нить не следует сильно натягивать.

• Осложнением задней тампонады могут быть острый средний отит, синусит. Чтобы снизить вероятность развития этих осложнений, рекомендуется тампон в полости носа и носоглотке пропитывать раствором антибиотика, одновременно проводя системную антибактериальную терапию.

Основной источник носового кровотечения – обычно сосуды из бассейна наружной сонной артерии. При неэффективности других, перечисленных выше, мероприятий, перевязывают наружную сонную артерию. Перевязку нередко выполняют не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусторонняя перевязка этих сосудов, как правило, не вызывает осложнений.

Классический подход к наружной сонной артерии осуществляется разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти, длиной 8–10 см. Больной укладывается на спину с валиком, подложенным под шею. Его голову поворачивают в здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, платизму, фасцию, отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе раны, под платизмой, наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под внутренней пластинкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпаторно определяют пульсацию сосудисто-нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Сразу под ней находится сосудисто-нервный пучок. Кнаружи располагается внутренняя яремная вена, кнутри и кпереди – общая сонная артерия, позади или в промежутке между ними – блуждающий нерв. Тупым путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной артерии.

Необходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же выше бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щитовидная и язычная артерии. Наружную сонную артерию перевязывают между двумя лигатурами выше места отхождения верхней щитовидной артерии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, следует убедиться в правильности ее определения – при сдавлении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхностной височной артерии.

Одновременно с выполнением хирургических манипуляций необходимо проводить общую и местную гемостатическую и симптоматическую терапию.

В последние годы при тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных повреждением крупных сосудов, стало возможным выполнение эмболизации кровоточащего сосуда внутри черепа. Предварительно производят ангиографию. Эмболизация производится под контролем электронно-оптического преобразователя. Серьезным осложнением этой операции может быть обескровливание значительных участков мозга и как следствие – развитие паралича.

Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон, андраксон, памба и др. Внутривенно вводят 10 %-ный раствор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим действием обладает переливание крови и его компонентов (100–150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства.

Больной К., 34 года

Находился в ЛОР-отделении 1-й ГКБ с 01.10.2007 г. по 24.12.2007 г. c диагнозом: болезнь Рандю – Ослера, рецидивирующее носовое кровотечение, состояние после перевязки наружных сонных артерий с двух сторон, состояние после разрушающей операции на ячейках решетчатого лабиринта с двух сторон, состояние после эмболизации ветвей наружной сонной артерии справа, постгеморрагическая анемия, гепатит С.

В апреле 2006 г. после полученной при падении травмы находился на лечении в ЛОР-отделении с диагнозом посттравматическое носовое кровотечение. В последующие месяцы кровотечение не повторялось, лишь через 1,5 года, 25.09.2007 г., был госпитализирован по поводу носового кровотечения и до 01.10.2007 г. находился в ЛОР-стационаре. Выполнялась передняя тампонада носа, после удаления тампонов кровотечение не рецидивировало, был выписан в удовлетворительном состоянии 01.10.2007 г., однако в тот же день вечером возобновилось профузное носовое кровотечение. Бригадой СМП был доставлен в реанимационное отделение 1-й ГКБ, где произведена задняя и передняя тампонада носа, проводилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы и плазмы.

03.10.2007 г. выполнена КТ головного мозга и лицевого скелета. Патологических изменений головного мозга, костей черепа не выявлено. Гематосинус правой верхнечелюстной пазухи. Склероз ячеек левого сосцевидного отростка.

04.10.2007 г. состоялся консилиум с участием сосудистых хирургов. Высказано предположение, что причиной обильного рецидивирующего носового кровотечения могла явиться ложная аневризма в системе внутренней сонной артерии, показано ангиографическое исследование, которое проведено 05.10.2007 г. Справа визуализировалась выраженная патологически измененная сеть сосудов перегородки носа, аневризматически расширенные фрагменты артерий в этой же проекции. Патологическая сеть сосудов в проекции перегородки и корня носа заполнялась по сегментарным ветвям верхней челюстной артерии справа и поверхностной височной.

08.10.2007 г. выполнена эмболизация ветвей наружной сонной артерии справа. В дистальную треть верхнечелюстной артерии введена взвесь микроэмболов. В области развилки верхнечелюстной артерии установлены свободные спирали. При контрольной АГ патологическая сеть сосудов не контрастировалась, однако определялись аневризматически расширенные ветви сосудов спинки носа. В области развилки на уровне деления на верхнечелюстную артерию и поверхностную височную установлены свободные спирали. При контрольной АГ верхнечелюстная и поверхностная височная артерии не контрастировались. Патологически измененные ветви также не контрастировались, перетока крови слева направо не отмечено.

10.10.2007 г. удалены задний и передний тампоны, геморрагии не было. Однако на следующий день, 11.10.2007 г., наблюдался рецидив обильного носового кровотечения, кровопотеря около 0,5 л; произведена задняя и передняя тампонада с двух сторон. В этот же день повторный консилиум – больному показаны перевязка наружных сонных артерий, разрушение (трансмаксиллярное) ячеек решетчатого лабиринта с обеих сторон, тампонада обеих верхнечелюстных пазух и ячеек решетчатого лабиринта без удаления заднего тампона из обеих половин носа. Операция выполнена в этот же день. Через 5 дней удалены передний и задний тампоны. Сразу после этого развилось профузное носовое кровотечение с кровопотерей до 1500 мл. Снова, уже в третий раз, произведена передняя и задняя тампонада полости носа. Геморрагия остановлена.

Учитывая возможность кровотечения из этмоидальных ветвей внутренней сонной артерии, 19.10.2007 г. произведено трансмаксиллярное довскрытие ячеек решетчатого лабиринта, выполнена перетампонада полости носа и верхнечелюстных пазух с йодоформом и губкой тахакомб.