Текст книги "ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках"

Мастоидит

Мастоидит – гнойное воспаление слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости. Это наиболее частое осложнение острого среднего отита. Изменения в сосцевидном отростке при мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания – экссудативной или альтеративной (деструктивной). В экссудативной стадии мастоидита в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка, ячейки выполнены экссудатом, слизистая оболочка воспалена и резко утолщена. Альтеративная стадия характеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных изменений, распространяющихся и на костные структуры сосцевидного отростка.

Мастоидит чаще наблюдается у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка. Его развитию способствует ряд факторов: высокая вирулентность возбудителя инфекции, снижение резистентности организма (в частности, при диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруднение оттока из антрума и из барабанной полости. Возбудители мастоидита – те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита.

Одна из причин развития мастоидита – нерациональное лечение острого среднего отита, что следует расценивать как врачебную ошибку:

• применение антибактериальных средств, к которым возбудители заболевания резистентны;

• использование недостаточных доз антибиотика; слишком краткий курс лечения; неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов без учета фармакодинамики препарата;

• наличие несанированного очага инфекции в носу и носоглотке либо другая неустраненная причина дисфункции слуховой трубы.

Клиническая картина мастоидита характеризуется общими и местными симптомами. Общие симптомы – ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение состава крови – существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Диагностическое значение имеет анализ динамики этих признаков при подозрении на возможное вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного отростка. Обычно проходит 2–3 нед от начала острого среднего отита и на фоне улучшения клинической картины вновь ухудшается общее состояние, повышается температура, возобновляются боль и гноетечение из уха. Однако гноетечение может отсутствовать при нарушении оттока гноя из среднего уха («блок адитуса»).

Из местных симптомов характерна боль в ухе и области сосцевидного отростка, у некоторых пациентов она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; отмечается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка.

Гноетечение из уха при мастоидите не ослабевает, а, наоборот, усиливается, нередко оно бывает профузное, пульсирующего характера. Сливкообразный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки уха. Возможен и такой вариант течения мастоидита, когда отореи нет – это признак нарушения оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или при блоке входа в пещеру.

Важный отоскопический признак мастоидита – нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе (симптом Шварце). Нависание это связано с развитием периостита и давлением патологического содержимого в области передней стенки и входа в пещеру. Барабанная перепонка при мастоидите часто гиперемирована, инфильтрирована.

В диагностике мастоидита большое значение имеет рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, завуалированность антрума и ячеек сосцевидного отростка. В поздних стадиях процесса, при деструктивной форме мастоидита, можно видеть разрушение костных перегородок и образование участков просветления за счет формирования полостей, выполненных гноем и грануляциями. В настоящее время в диагностике мастоидита все большее значение имеют КТ и МРТ височной кости.

Однако следует учитывать, что при анализе результатов МРТ возможна гипердиагностика мастоидита. Усиление кровенаполнения слизистой оболочки пещеры и ячеек сосцевидного отростка, как правило, имеющее место и при неосложненном остром воспалении в среднем ухе, может быть неправильно расценено как мастоидит. Поэтому результаты лучевой диагностики обязательно должны сопоставляться с данными клинического исследования.

Распространение процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят от развития воздухоносных клеток в различных отделах височной кости – в чешуе, скуловом отростке, пирамиде и т. д. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани. Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную поверхность сосцевидного отростка приводит к формированию субпериостального абсцесса. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины при этом усиливаются.

Распространение гноя из верхушечных клеток сосцевидного отростка в межфасциальные пространства шеи обозначается как верхушечно-шейный мастоидит. Различные формы его, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области верхушки. Мастоидит Бецольда характеризуется прорывом гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под грудино-ключично-сосцевидную мышцу с распространением на шею. При этом наблюдается плотная припухлость мягких тканей шеи, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. При мастоидите Орлеанского гной через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка прорывается в фасциальный футляр кивательной мышцы. Распространение гноя через incisura digastrica медиальнее двубрюшной мышцы с образованием глубокого абсцесса шеи называется мастоидитом Муре. Если гной из перисинуозного абсцесса проникает под мягкие ткани затылка и шеи, процесс обозначается как шейно-затылочный мастоидит Чителли.

Диагностика верхушечно-шейных форм мастоидита иногда бывает затруднительна, особенно при вялом, атипичном течении патологического процесса в сосцевидном отростке. В частности, известны случаи врачебной ошибки, когда гнойник в области боковой стенки глотки или на шее длительное время лечили, в том числе хирургически, без учета патогенетической связи процесса с мастоидитом Муре и другими формами верхушечно-шейного мастоидита. Причиной может быть недостаточно тщательно собранный анамнез, отсутствие убедительных клинических признаков мастоидита при обследовании больного.

Распространение воспалительного процесса на основание скулового отростка называется зигоматицитом, на чешую височной кости – сквамитом.

Возможно распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной системе в пирамиду височной кости, тогда развивается петрозит, клиническая картина которого – триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва.

Наибольшую опасность по частоте развития осложнений представляют атипичные формы мастоидита. Их возникновение и течение связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью возбудителя, строением височной кости, в частности ее ячеистой структуры. При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноетечение может быть выражено минимально или отсутствовать совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости, при этом возможно развитие внутричерепных осложнений.

Лечение мастоидита бывает консервативное и хирургическое. В любом случае лечение должно проводиться в условиях ЛОР-стационара. Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия. Назначают препараты широкого спектра действия, предпочтение отдают b-лактамным антибиотикам. Важный компонент лечения мастоидита – обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры из уха. Консервативное лечение бывает успешным в начальной стадии мастоидита, когда еще нет поражения кости и не нарушен отток экссудата.

Если при проведении консервативной терапии остается или нарастает объективная симптоматика, прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Абсолютное показание к неотложному хирургическому вмешательству – появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквамита, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва, развился лабиринтит. Выполняется операция антромастоидотомия – вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка. При операции по поводу любой формы мастоидита не следует ограничиваться только вскрытием пещеры и окружающих периантральных клеток. Необходима обязательная хирургическая ревизия всей клеточной системы сосцевидного отростка. Особое внимание обращается на угловые и пороговые клетки, а также клетки верхушки сосцевидного отростка.

Больной К., 48 лет

Направлен в ЛОР-консультативную поликлинику 1-й ГКБ ЛОР-врачом районной поликлиники с диагнозом: «Затянувшийся левосторонний острый средний отит». Жалобы на легкую болезненность в левом ухе, периодически скудные слизистые выделения из уха, повышение температуры до 37,0–37,2°С по вечерам.

Заболел около 2 мес назад. Находясь в зарубежной командировке, почувствовал умеренную боль в ухе, которая длилась около 2 ч и сопровождалась незначительным повышением температуры. Затем появились скудные кровянистые выделения из уха, которые прекратились через 3–4 ч, боль в ухе также перестала беспокоить. Принимал антибиотик (какой – не помнит), однако нерегулярно и через 3 дня прекратил, поскольку ухо стало беспокоить гораздо меньше. Через 2 нед, по возвращении из командировки, обратился к ЛОР-врачу районной поликлиники. Был осмотрен, врач проверил слух и констатировал остаточные явления перенесенного левостороннего острого гнойного среднего отита.

Однако в последующие 1,5 мес постепенно появилось ощущение тяжести в заушной области слева, легкая болезненность в ухе, субфебрилитет, периодически появлялись скудные слизистые выделения из уха. При осмотре состояние удовлетворительное, слух ШР АD – 6 м, AS – 4 м. В наружном слуховом проходе слева небольшое количество слизистого секрета, барабанная перепонка бледно-розового цвета, световой конус смазан, в задневерхнем квадранте некраевая перфорация округлой формы диаметром примерно 1 мм. Другие ЛОР-органы без патологии. По внутренним органам – без особенностей. Анализ крови: лейкоциты 8,8×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч.

Рентгенограмма височных костей в проекции Шюллера: справа пневматизация височной кости не нарушена; слева – обширная кариозно-деструктивная полость в сосцевидном отростке.

Диагноз: затянувшийся вялотекущий левосторонний острый гнойный средний отит, мастоидит (латентный, кариозно-деструктивная форма). Больной госпитализирован, ему предложено хирургическое лечение, получено согласие.

Выполнена операция – антромастоидотомия слева. Антрум вскрыт на глубине 0,5 см, расширен 1,5×2 см, заполнен гноем и грануляциями, которые блокировали aditus ad antrum. Костные перемычки периантральных клеток размягчены, лизированы. Ячейки сосцевидного отростка разрушены процессом, в пределах lamina vitrea имелась единая полость, выполненная гноем. Процесс распространялся до верхушки книзу и до стенки сигмовидного синуса кзади. Все патологическое удалено, снесена задняя стенка наружного слухового прохода, удалены грануляции из входа в пещеру. Пластика задней стенки наружного слухового прохода, на дно полости уложен Г-образный лоскут. Рыхлая тампонада турундами с левомеколем. Рана в заушной области ушита. Послеоперационное течение гладкое, через 8 дней пациент выписан на амбулаторное долечивание. Осмотр через 6 мес – самочувствие нормальное, слух справа и слева не нарушен, стенки послеоперационной полости AS эпидермизированы, перфорация барабанной перепонки слева закрылась нежным рубцом.

Особенность данного наблюдения – латентное, вялое течение острого среднего отита, осложнившееся развитием также скрытно протекающего мастоидита, чему, очевидно, способствовал сформировавшийся блок входа в пещеру. Скудная клиническая симптоматика, невыраженные изменения лабораторных показателей (лейкоциты – на грани нормы, СОЭ – умеренно ускорена), практически нормальный слух дезориентировали врача поликлиники. Однако течение острого гнойного среднего отита более 2 нед должно было насторожить врача, побудить его принять меры для исключения мастоидита. То, что он не сделал этого, несомненно, следует рассматривать как серьезную врачебную ошибку. Возможно, выявленный своевременно и интенсивно леченный мастоидит не привел бы к формированию эмпиемы сосцевидного отростка.

Больной Э, 80 лет

Поступил в ЛОР-отделение 1-й ГКБ 13.12.2007 г. с жалобами на боль в левом ухе, головную боль, отсутствие слуха на левое ухо, гноетечение из левого уха, асимметрию лица, слезотечение слева, повышение температуры до 38,0 °C.

Установлено, что в сентябре 2007 г. самостоятельно проводил туалет левого уха, внезапно появилась резкая боль в ухе, кровянистые выделения из уха, резкое снижение слуха слева. Через 2 нед отметил припухлость в левой околоушной области, асимметрию лица, гнойное отделяемое из левого уха. Был госпитализирован в ЛОР-стационар по месту жительства, где установлен диагноз: «Острый диффузный наружный и средний отит, мастоидит слева. Неврит лицевого нерва слева. Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь II стадии». Было предложено хирургическое лечение, от которого больной отказался и выписался из больницы.

15.11.2007 г. снова поступил в одну из больниц города Москвы с диагнозом: «Левосторонний острый наружный и средний отит. Сахарный диабет 2-го типа. Нейропатия лицевого нерва слева. Артериальная гипертония II стадии». Выполнены исследования: КТ левой височной кости, аудиометрия, тимпанометрия. Взят мазок из наружного слухового npoxoдa – высеян pseudomonas aerogenosa.

Больному проводилась антибактериальная терапия, капли в ухо, гипотензивная терапия, сахароснижающая терапия, произведено шунтирование левой барабанной полости. Был выписан по собственному желанию 07.12.2007 г. с рекомендациями находиться под наблюдением ЛОР-врача по месту жительства, однако через 6 дней снова был госпитализирован по экстренным показаниям в ЛОР-отделение 1-й ГКБ.

При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Региональные лимфоузлы не увеличены. Температура тела – 38,0°С. АД – 140/90 мм рт. ст., Ps – 68 в мин. Физиологические отправления в норме.

ЛОР-органы: имеется асимметрия лица за счет неполного смыкания левого века, сглаженность носогубной складки слева. Имеется припухлость в заушной области слева. Слуховой проход слева широкий, содержит гнойное отделяемое. Mt – гиперемирована, в задненижнем квадранте – шунт. Слух: ШР AS – abs, AD – 6 м. В позе Ромберга неустойчив. На аудиограмме – смешанная тугоухость II–III степени. Другие ЛОР-органы без особенностей.

Заключение КТ височных костей от 12.12.2007 г.: пневматизация ячеек сосцевидного отростка субтотально отсутствует за счет наличия субстрата жидкостной и мягкотканой плотности. Видны множественные уровни жидкости, в том числе и на верхушке пирамиды. Антрум не пневматизирован. В сосцевидном отростке определяются множественные деструктивные изменения в виде литических очагов, расположенных на верхушке сосцевидного отростка (11 мм) и по наружному кортикальному слою (2–5 мм). Просвет наружного слухового прохода резко сужен за счет утолщения мягких тканей. Костные стенки прохода сохранены. На уровне барабанной перепонки визуализируется металлический шунт. Пневматизация барабанной полости практически отсутствует за счет наличия аналогичного субстрата. Отмечаются деструктивные изменения по задней стенке барабанной полости вблизи канала лицевого нерва.

По ходу мастоидальной части канала лицевого нерва определяются мелкие очаги деструкции костной стенки канала.

Установлен диагноз: обострение хронического гнойно-деструктивного среднего отита слева. Смешанная тугоухость II–III стадии. Парез лицевого нерва слева. Состояние после шунтирования барабанной полости слева. Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь II стадии.

Учитывая неэффективность длительного консервативного лечения, принято решение о необходимости хирургического вмешательства на левой височной кости.

Под наркозом выполнена радикальная операция на левой височной кости.

Особенностью операции явился выраженный деструктивный процесс в ячейках сосцевидного отростка. Антрум расширен до 1,5 см, костные стенки кариозно изменены, заполнены плотными грануляциями. Твердая мозговая оболочка обнажена процессом 0,5?0,5 см, не изменена. Вход в пещеру расширен кариозным процессом, заполнен грануляциями. Лицевой нерв располагался в типичном месте, также покрыт грануляциями. Слуховые косточки свободно лежат в грануляциях, последние удалены. Произведена пластика наружного слухового прохода Г-образным лоскутом. Тампонада полости турундами с левомеколем, рана ушита.

В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия, производились перевязки послеоперационной полости, коррекция глюкозы крови (5,6 ммоль/л), в послеоперационную полость вводили турунды с инсулином, что благоприятно влияло на заживление послеоперационной раны. Состояние больного после хирургического лечения значительно улучшилось (прекратились гнойные выделения, асимметрия лица уменьшилась, слух слева улучшился до ШР – 2 м).

Через 2 нед больной в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара под наблюдение ЛОР-врача в поликлинике по месту жительства.

По отношению к данному больному изначально была предпринята неправильная лечебная тактика. При первичном обращении больного к специалистам, когда уже был диагностирован мастоидит, необходимо было настоять на проведении хирургического вмешательства. Сопутствующим заболеванием явился сахарный диабет, что усугубило течение болезни, поэтому подбор адекватной сахароснижающей терапии – один из важнейших компонентов лечения данного больного. Необходимо отметить и возраст пациента (80 лет), что также явилось фактором, отягощающим течение заболевания.

При очередном поступлении в одну из московских клиник больному было проведено комплексное обследование и лечение. Выполнено шунтирование барабанной полости, но, по данным выписки, патологического отделяемого не обнаружено и больной был выписан. Однако не было учтено, что причиной отсутствия патологического секрета мог быть блок входа в пещеру (что в дальнейшем подтвердилось по результатам КТ и на операции).

В заключение можно сказать, что в данном случае был допущен ряд врачебных ошибок, избежать которые можно было, руководствуясь современными принципами ведения больных с воспалительными заболеваниями уха.

У детей диагностика и лечение острого гнойного среднего отита имеет ряд особенностей.

Отоскопическая диагностика острого среднего отита у новорожденных, грудных и детей раннего возраста затруднительна и нередко порождает ошибки.

Это связано с рядом факторов:

• отоскопия у новорожденных и детей грудного возраста затруднена из-за узости наружного слухового прохода и почти горизонтального положения барабанной перепонки;

• в этом возрасте наружный слуховой проход часто заполнен первородной смазкой и эпидермальными чешуйками, которые перед введением даже самой узкой воронки следует тщательно удалить с помощью зонда и ваты. Это само по себе может вызвать гиперемию барабанной перепонки, так же как и беспокойство ребенка;

• эпидермальный слой барабанной перепонки у новорожденного и грудного ребенка относительно утолщен и визуально не всегда гиперемирован даже при воспалительном процессе в барабанной полости, поэтому, наряду с отоскопией, важнейшую роль в диагностике острого среднего отита у детей играют анамнез, собранный у матери, общие клинические проявления заболевания, неврологическая симптоматика, лабораторные данные, результаты рентгенологического исследования.

Распространенная ошибка в диагностике острого среднего отита, особенно среди врачей-педиатров, – переоценка результатов реакции ребенка при надавливании на козелок (так называемый трагус-симптом, или симптом Ваше). В связи с отсутствием костного отдела наружного слухового прохода у маленьких детей давление передается непосредственно на барабанную перепонку, на что ребенок при наличии среднего отита реагирует криком, беспокойством. К результатам этого исследования следует относиться весьма критически в связи с большим числом ложноположительных реакций. Для повышения информативной ценности этого симптома исследование рекомендуется проводить у спящего ребенка. Лишь в том случае, если реакция ребенка стойкая и многократная, можно думать о наличии острого среднего отита.

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит и гнойный процесс из среднего уха проникает только в антрум. В этом случае воспалительный процесс в пещере и окружающих тканях обозначается как антрит.

Важная особенность антрита у детей состоит в том, что образование субпериостального абсцесса происходит довольно быстро, иногда даже без разрушения костного вещества; при этом гной проникает через незаросшие щели (fissura squamo-mastoidea или fissura tympano-mastoidea).

Реакция ребенка на боль при антрите выражена беспокойством, он часто плачет, ночью плохо спит, нарушен аппетит; нередко возникают признаки менингизма, температура может повышаться до 38–39 °C. В некоторых случаях боль отсутствует, температура субфебрильная или даже нормальная, но ребенок вял, заторможен.

Слуховой проход заполнен густым сливкообразным гноем; протиранием ватным тампоном его удается очистить, однако очень скоро слуховой проход вновь оказывается заполнен экссудатом. При отоскопии определяется смазанность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее от темно-багрового до розового или сероватого, иногда барабанная перепонка выбухает преимущественно в задневерхнем квадранте. В области перфорации виден пульсирующий рефлекс.

Диагностика антрита нередко сложна из-за слабо выраженной местной симптоматики. Подспорьем в диагностике может быть пробный парацентез, тимпано– или антропункция.

У ослабленных детей или при остром среднем отите, протекающем с осложнениями, парацентез необходимо проводить как можно раньше. Показание к парацентезу – неэффективность проводимого при остром среднем отите лечения и отсутствие оттока из полостей среднего уха. В этом случае отказ от парацентеза – грубая врачебная ошибка.

Антропункцию производят в положении ребенка лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После обработки кожи позади ушной раковины 70 %-ным спиртом и инфильтрационной анестезии 0,25 %-ным раствором новокаина пункция выполняется специальной толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола. Ориентир – переходная складка за ушной раковиной, место вкола располагается кзади и выше на 2–3 мм от верхней стенки наружного слухового прохода. Чем меньше ребенок, тем выше располагается антрум. Игла вводится по направлению кпереди и кверху на глубину 0,5–1 см. При попадании в антрум возникает ощущение проваливания в полость. Шприцем через иглу отсасывается содержимое антрума (гной, слизь), после чего в него вводят растворенный в изотоническом растворе антибиотик. Иногда через иглу в пещеру вводят тефлоновую трубку, что дает возможность регулярно промывать антрум и вводить в него лекарственные препараты.

Антротомия показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии антрита, в особенности при появлении признаков остеомиелита периантральной области. Операция выполняется под местной анестезией 0,5 %-ным раствором новокаина с адреналином. Очень осторожно, послойно, позади ушной раковины делают дугообразный разрез мягких тканей длиной 15 мм. У грудных детей очень мягкий и тонкий кортикальный слой, поэтому отсепаровку мягких тканей следует осуществлять крайне осторожно. Антрум проецируется выше и кзади от задневерхнего угла наружного слухового прохода, расположен он поверхностно и размеры его больше, чем у взрослых. После вскрытия антрума из него удаляют гной, грануляции. Послеоперационная полость промывается раствором антисептика, рыхло тампонируется турундами с левасином или раствором антибиотика. В послеоперационный период повязка меняется ежедневно для обеспечения оптимального дренажа. Ребенку назначают парентерально антибиотики, общеукрепляющую терапию. Излечение обычно наступает через 2–3 нед после операции.

Ребенок Л., 5 лет 4 мес.

Доставлен бригадой «Скорой помощи» в инфекционное реанимационное отделение ДГКБ № 9 27.10.2006 г., минуя приемное отделение, с направляющим диагнозом: брадикардия, коллапс.

Девочка родилась недоношенная, 7-месячная, весом 2700 г, с врожденным двусторонним пороком развития наружного и среднего уха – микротия III степени, атрезия наружного слухового прохода.

Ребенок заболел остро 22.10.2006 г. – за 5 дней до поступления, когда отмечался подъем температуры до фебрильных цифр (38,2 °С), слабо выраженные катаральные явления. В течение 4 дней отмечалась рвота. По месту жительства осмотрена педиатром. Установлен диагноз: грипп.

Ребенок получал свечи «виферон». 27.10.2006 г., в день поступления, состояние ребенка ухудшилось, появились вялость, слабость, заторможенность, брадикардия, развилась асимметрия лица.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок в сознании, контакт затруднен из-за снижения слуха, речевых нарушений; периодически доходит до сопорозного состояния, температура тела ребенка 38,4 °С.

Кожные покровы бледные. Язык обложен беловатым налетом, слизистая оболочка глотки умеренно гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, явлений одышки нет, ЧД – 22 в мин. При аускультации сердца – тоны звучные, ритмичные, отмечается дыхательная брадиаритмия – 112–60 в мин. АД – 115/80 мм рт. ст.

Наблюдается асимметрия лица – опущение правого угла рта, глазная щель справа не смыкается на 0,3 см. У ребенка выражен менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига). Положительный симптом Бабинского слева.

Ребенку произведена люмбальная пункция – получен опалесцирующий ликвор. В анализе спинно-мозговой жидкости от 27.10.2006 г. – ликвор бесцветный, мутный, цитоз 288 в 1 мкл, из них н. 98 %, лимф. 2 %.

Клинико-лабораторные исследования: Hb 120 г/л, эр. 3, 7×10¹²/л, тромб. 200×10³/л, 43,2×10⁹/л, н: п. 7 %, с. 87 %, лимф. 3 %, мон. 3 % СОЭ 68 мм/ч.

Осмотр ЛОР-органов: нос – слизистая оболочка носа отечна, в просвете носовых ходов определяется слизистое отделяемое. Глотка – определяется гиперемия задней стенки глотки со стеканием из носоглотки слизистого отделяемого. Уши – при осмотре отмечается микротия III степени, атрезия слухового прохода. Сосцевидный отросток визуально не изменен, пальпация его безболезненная. Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру: спонгиозное строение височных костей, справа в проекции антрума отмечается разряжение костной структуры.

Диагноз: правосторонний острый гнойный средний отит, отогенный менингит, парез лицевого нерва справа, двусторонняя врожденная аномалия наружного и среднего уха.

Ребенку в экстренном порядке произведена расширенная антромастоидотомия справа. При операции – спонгиозный тип строения сосцевидного отростка, антрум щелевидный, выполнен гнойным секретом. Все патологическое удалено. Обнажена твердая мозговая оболочка, мозговая оболочка не изменена. Взяты посевы гноя на флору и грибы. В бактериологическом посеве патологического отделяемого из операционной полости был высеян S. pneumoniae.

В послеоперационный период проводилось лечение: максипим по 1,0 мл × 3 раза в сут, метронидазол – 150 мл 3 раза в сут, инфузионная терапия, дегидратационная, седативная, симптоматическая терапия.

В повторной люмбальной пункции (через 15 дней после операции) – ликвор санирован.

К 17 сут нахождения в стационаре менингеальная симптоматика исчезла, явления пареза лицевого нерва регрессировали.

Анализируя данный клинический случай, можно сделать следующее заключение: у ребенка имело место типичное течение острого гнойного среднего отита, осложнившегося менингитом с явлениями пареза лицевого нерва. На догоспитальном этапе правильный диагноз педиатром не был установлен. Этому в определенной степени препятствовало наличие аномалии наружного и среднего уха у ребенка – микротии III степени, атрезии наружного слухового прохода, что исключало проведение отоскопии. Тем не менее клиническая картина заболевания и последовательность развития симптоматики должны были навести на мысль о возможном отогенном происхождении развившихся менингита и пареза лицевого нерва.

Ребенок И., 7 лет 10 мес.

05.05.2008 г. поступил в сопровождении родителей в приемное отделение ДГКБ № 9 с жалобами на сильную боль в правом ухе, заложенность и снижение слуха справа, повышение температуры тела до 38,3 °C.

Боль и заложенность в правом ухе начала беспокоить ребенка в ночь с 01. на 02.05.2008 г. – появилась остро, отмечался подъем температуры тела до 37,8 °C. Вышеуказанные жалобы у ребенка появились на фоне затянувшегося ринита. 2 мая родители с ребенком обратились к ЛОР-врачу в поликлинику по месту жительства. В поликлинике ребенку был поставлен диагноз: правосторонний острый катаральный средний отит, обострение хронического аденоидита, аденоиды II–III степени.

Было назначено лечение: антибактериальная терапия – бисептол (ko-trimoxazole) в дозировке 480 мг × 2 раза с курсом терапии 7 дней; антигистаминная терапия (кларитин – суспензия по 5 мл ? 1 раз с курсом терапии 7 дней); деконгенстанты (0,05 %-ный називин по 3 кап 3 раза, курс лечения – 5 дней); ушные капли (отипакс – по 4 капли в правый слуховой проход 3 раза в cутки). На фоне проводимой терапии боли в правом ухе уменьшились.

Однако утром 05.05.2008 г. у ребенка вновь появилась резкая боль в правом ухе, заложенность усилилась. При осмотре ЛОР-органов: нос – слизистая оболочка носа отечна, в просвете носовых ходов определяется слизисто-гнойное отделяемое, аденоиды III степени. Глотка – гиперемия задней стенки глотки, стекание из носоглотки слизисто-гнойного отделяемого.