Текст книги "ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках"

Экссудативный средний отит

Это заболевание развивается на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризуется наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Ведущий патогенетический фактор экссудативного среднего отита – стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Его характерные признаки – появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки. В основе заболевания наряду со стойкой тубарной дисфункцией лежит изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция, необоснованно широкое и нерациональное применение антибиотиков. Важную роль играют иммунопатологические реакции, которые свидетельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха.

С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.

I стадия – катаральная. Вследствие нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и формирования отрицательного давления в барабанной полости в ней создаются условия для появления транссудата.

Клинически определяется втянутость барабанной перепонки. Цвет ее изменяется от мутного до розового, наблюдается легкая аутофония, незначительное снижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, пороги костного проведения остаются в норме). Продолжительность катаральной стадии – до 1 мес.

II стадия – секреторная. Характеризуется преобладанием секреции и накоплением слизи в барабанной полости. Наблюдается метаплазия слизистой оболочки среднего уха с увеличением числа секреторных желез и бокаловидных клеток. Возникают ощущение полноты и давления в ухе, иногда шум в ухе, кондуктивная тугоухость становится более выраженной (до 20–30 дБ). Иногда бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы и одновременно улучшение слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта и улучшается слух. При отоскопии барабанная перепонка втянута, контуры ее выражены, цвет зависит от содержимого барабанной полости: бледно-серый, синюшный, с коричневатым оттенком. Через перепонку иногда виден уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. Длительность секреторной стадии может составлять от 1 до 12 мес.

III стадия – мукозная. Содержимое барабанной полости (а в ряде случаев и других полостей среднего уха) становится густым и вязким. Нарастает тугоухость (с порогами до 30–50 дБ), иногда повышаются пороги костного звукопроведения. В тех случаях, когда вся барабанная полость выполнена экссудатом или когда последний становится вязким и густым, симптом перемещения жидкости отсутствует. Для обозначения такого отита с липким, вязким содержимым в барабанной полости некоторые авторы применяют термин «клейкое ухо». Мукозная стадия развивается при длительности заболевания от 12 до 24 мес.

IV стадия – фиброзная. В этой стадии преобладают дегенеративные процессы в слизистой оболочке барабанной полости. Продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Прогрессирует смешанная тугоухость. Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита.

Малосимптомное течение экссудативного среднего отита делает сложным диагностику заболевания на основании только клинических признаков.

Наряду с отоскопией, отомикроскопией и тональной пороговой аудиометрией, эффективный метод верификации экссудативного среднего отита – акустическая импедансометрия. Это наиболее информативный диагностический метод. Он позволяет оценить эластичность барабанной перепонки, уровень давления и наличие экссудата в барабанной полости, функцию слуховой трубы. При отрицательном давлении в барабанной полости вследствие дисфункции слуховой трубы тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но ее пик смещается в сторону отрицательного давления (тимпанограмма типа С). При наличии экссудата в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости, тимпанограмма представлена ровной либо горизонтально восходящей в сторону отрицательного давления линией (тимпанограмма типа В). В диагностике экссудативного среднего отита применяется также акустическая рефлексометрия – регистрация податливости звукопроводящего аппарата при сокращении стременной мышцы. Порог акустического рефлекса в норме составляет 80–100 дБ. При кондуктивной тугоухости рефлекс на стороне больного уха обычно отсутствует.

Эффективность лечения экссудативного среднего отита тем выше, чем раньше оно начато. В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы. Это достигается санацией воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки.

Для определения лечебной тактики у больного экссудативным средним отитом (ЭСО) важно не только диагностировать заболевание, но идентифицировать его стадию. Частая ошибка – длительное консервативное лечение с целью устранения дисфункции слуховой трубы. Такое лечение может быть неэффективным в случаях:

• если своевременно не проведена санация верхних дыхательных путей;

• если заболевание перешло во II (секреторную), III (мукозную) или даже IV (фиброзную) стадии, когда уже необходима мирингостомия барабанной перепонки и ее шунтирование или тимпанотомия с ревизией барабанной полости и удалением густого экссудата, тимпаносклеротических очагов.

Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля. Представленные выше замечания о недопустимости продувания по Политцеру при наличии воспалительного секрета в носу и носоглотке справедливы и в этом случае. При продувании через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, трипсин, химотрипсин.

Следует учитывать, что распространенная ранее практика введения при катетеризации через просвет слуховой трубы в барабанную полость суспензии гидрокортизона ацетата в настоящее время оставлена, так как появились сведения, что при попадании в барабанную полость данный препарат оседает в виде кристаллов и в последующем провоцирует развитие адгезивного процесса.

Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндоаурального электрофореза. Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии.

В острой стадии заболевания показано назначение глюкокортикоидов, которые обладают выраженным противовоспалительным действием, уменьшают экссудацию, отек тканей. Преднизолон назначают по 30 мг внутрь или в виде инъекций в течение 6 дней. Выраженным противовоспалительным действием обладает также эреспал – его назначают внутрь по 80 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Если функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости. Выполняется разрез барабанной перепонки в задненижнем ее квадранте и через разрез вводится шунт из биоинертного материала – тефлона, силикона, титана. Существует множество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катушка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Обычно дренаж оставляется до тех пор, пока не наступит выздоровление с улучшением тубарной функции – от нескольких недель до 1–2 лет. Эффективна методика шунтирования через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода – чрезкожное (меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости.

Если экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка, то выполняется антротомия с введением в антрум дренажной трубки на 2–4 нед. Иногда одновременно проводится антротомия заушным подходом и интрамеатальная тимпанотомия с введением одной дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут на длительное время, а другой – в сосцевидную пещеру на 3–4 нед.

Следует отметить, что экссудативный средний отит на начальных стадиях не всегда имеет яркие клинические проявления, однако при длительном прогрессирующем течении заболевание может привести к стойкой тугоухости и кохлеовестибулярным нарушениям. Важно своевременно распознавать заболевание и контролировать эффективность лечения.

Острый гнойный средний отит

Это острое воспаление мукопериоста барабанной полости, при котором в процесс в той или иной мере вовлекаются все отделы среднего уха. Основные возбудители острого среднего отита у взрослых и детей – S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты чаще наблюдаются при эпидемиях вирусных заболеваний.

Наиболее частый путь проникновения инфекции – тубогенный, через слуховую трубу. Сравнительно редко встречается гематогенный путь проникновения инфекции в среднее ухо – он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др., и обычно связан с нарушением резистентности организма. При попадании инфекции в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка говорят о травматическом среднем отите. В редких случаях острый средний отит развивается в результате ретроградного распространения инфекции из полости черепа или лабиринта.

Местные и общие симптомы заболевания выражены различно в зависимости от стадии и тяжести процесса. Различают три стадии острого гнойного среднего отита:

• доперфоративную;

• перфоративную;

• репаративную.

Процесс необязательно проходит все три стадии, в ряде случаев заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

В начальной, доперфоративной, стадии заболевания ведущая жалоба – боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Одновременно возникает заложенность, шум в ухе как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. В этот период возникают признаки интоксикации, повышается температура тела до 38–39?С, в периферической крови – характерные для воспалительного процесса сдвиги.

При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до 2–3 сут.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, однако через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение обычно продолжается 5–7 дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и восстановлением слуха. Выделения прекращаются, одновременно исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры.

Длительность заболевания обычно не превышает 2–3 нед. Однако типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. Осложненное течение и неблагоприятные исходы острого гнойного среднего отита могут быть обусловлены снижением местной и общей иммунной защиты организма, высокой вирулентностью возбудителя и его резистентностью к используемым антибиотикам, нерациональной терапией.

Лечение больного острым гнойным средним отитом проводится с учетом стадии заболевания, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса пациента. В острой стадии заболевания рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании – постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.

С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие капли (0,1 %-ный раствор нафтизина, санорина или галазолина), которые вливают по 5 кап. в нос 3 раза в день, лучше в положении больного лежа на спине.

В доперфоративной стадии при тяжелом течении среднего отита с выраженным болевым синдромом и повышением температуры тела до 38?С и выше безусловно показано назначение антибиотиков. С учетом наиболее вероятных возбудителей при лечении неосложненных форм отита у взрослых в качестве стартовой эмпирической терапии препаратом выбора может быть амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сут в течение 7 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует произвести смену антибиотика на аугментин (0,625 г внутрь 3 раза или 1,0 г 2 раза в сут) или цефуроксим внутрь (по 0,5 г 2 раза в сут). При аллергии на b-лактамные антибиотики назначают современные макролиды – азитромицин, кларитромицин, рулид по 0,15 внутрь 2 раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь 2 раза в день.

Существует ряд антимикробных препаратов, назначение которых при остром гнойном среднем отите для проведения системной терапии следует расценивать как врачебную ошибку. Это тетрациклин, линкомицин, гентамицин (а также другие аминогликозиды) и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении наиболее вероятных возбудителей заболевания (S. pneumoniae, H. Influenzae) и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса – Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина). Воспалительный процесс в барабанной полости способствует проникновению аминогликозидов в жидкости внутреннего уха и токсическому поражению нейросенсорных клеток. Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, к сожалению, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию, используя указанные препараты.

С целью обезболивания применяют местно ушные капли, содержащие поровну 70 %-ный спирт и глицерин; из патентованных препаратов такое же действие оказывает отипакс, в состав которого входят 96° спирт, глицерин, лидокаин, феназон. Этот состав оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.

При сильной боли в ухе эффективна эндоауральная меатотимпанальная блокада. В задневерхнюю стенку наружного слухового прохода на границе хрящевого и костного отделов поднадкостнично вводят 1 мл 2%-ного раствора новокаина и 0,5 мл гидрокортизона. Правильно выполненная блокада сопровождается побелением кожи костного отдела слухового прохода и барабанной перепонки.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, сильная боль в ухе продолжается, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток возникает болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то показан парацентез – разрез барабанной перепонки. Обычно искусственно образованная при парацентезе перфорация через несколько дней закрывается самостоятельно, при этом срастаются все три ее слоя; после прободения гноем она закрывается реже, поскольку нет слипания ее краев и она зияет. После парацентеза в наружный слуховой проход вкладывают стерильную марлевую турунду или ватку. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя.

Ошибочно ограничение показаний к парацентезу при бурном воспалительном процессе в ухе, при резком подъеме температуры, выраженном болевом синдроме, значительных явлениях токсикоза, при появлении признаков раздражения мозговых оболочек и распространения процесса на внутреннее ухо (головокружение, тошнота и рвота, атаксия, спонтанный нистагм), при появлении симптомов пареза лицевого нерва, заметного выбухания барабанной перепонки. Парацентез выполняется не только с диагностической, но и с лечебной целью. Чтобы избежать ошибок при выполнении парацентеза барабанной перепонки, необходимо четко соблюдать технику проведения вмешательства.

Парацентез производят в сидячем или лежачем положении больного, обязательно жестко фиксируя голову, руки и туловище. Операцию необходимо делать под контролем зрения, пользуясь ушной воронкой наибольшего диаметра и микроскопом. После предварительной очистки наружного слухового прохода в него на 5–6 мин вводят турунду с 10 %-ным раствором лидокаина. Затем производят инфильтрационную анестезию меатотимпанальной инъекцией 1,0–2,0 мл 2%-ного раствора лидокаина вколом под кожу задневерхней стенки наружного слухового прохода на границе перепончато-хрящевого и костного отделов. Разрез барабанной перепонки делают в задненижнем ее квадранте через всю толщу. Глубина вкола не должна превышать 1,5–2 мм, поскольку при более глубоком введении иглы можно поранить слизистую оболочку промонтариальной стенки. После выполнения парацентеза в наружный слуховой проход вводят стерильную турунду и меняют по мере пропитывания гнойным отделяемым.

Возможные ошибки при выполнении парацентеза сводятся к следующему:

• иногда при слишком глубоком вколе повреждается медиальная стенка барабанной полости, что вызывает сильную боль;

• прикосновение к барабанной перепонке воспринимается врачом как прокол, и получается не разрез, а поверхностная линейная скарификация; должен быть не прокол, а разрез;

• разрез барабанной перепонки не следует делать слишком близко к краю наружного слухового прохода, а также к рукоятке молоточка; длина разреза должна быть 3–4 мм.

Следует учитывать, что перфоративное отверстие в барабанной перепонке играет свою положительную роль только тогда, когда через него осуществляется достаточно хороший отток экссудата из полостей среднего уха. Если отток затруднен (отверстие слишком малых размеров, либо часть слизистой оболочки барабанной полости пролабирует и закрывает перфорационное отверстие, или происходит слишком быстрое закрытие перфорационного отверстия вследствие превалирования регенеративных процессов), возникает необходимость в дополнительном разрезе.

В ряде случаев альтернативой парацентезу может быть катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Кроме того, катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на течение воспаления. Опасение заноса при этом инфекции из полости глотки в среднее ухо необоснованно, так как при остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо, а слуховая труба в значительной степени потеряла свою защитную функцию. Катетеризация проводится с самого начала заболевания. Это нередко позволяет добиться абортивного течения процесса.

В перфоративной стадии острого гнойного среднего отита больной продолжает получать антибиотики, антигистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосуживающие капли в нос с целью восстановления функции слуховой трубы. При густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал – противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ– или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних условиях также способствуют быстрейшему выздоровлению.

Наличие перфорации барабанной перепонки позволяет вводить лекарственные препараты в среднее ухо с помощью транстимпанального нагнетания. Смесь антибиотика и глюкокортикоида (в последующем добавляются и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости, – трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ – эффективные методы лечения.

Местное лечение направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Больной самостоятельно 2–3 раза в день должен удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослым оттягивают ушную раковину кзади и кверху и зонд или спичку с ватой осторожно вводят вглубь слухового прохода до барабанной перепонки. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата останется сухой. При густом гное предварительно в слуховой проход вливают теплый раствор 3 %-ной перекиси водорода, после чего ухо следует тщательно просушить. После удаления гнойного секрета в ухо вливают лекарственный раствор, предварительно подогретый до 37?С.

При лечении перфоративного острого среднего отита категорически следует избегать назначения в ухо капель, содержащих ототоксические компоненты: анауран (содержит неомицин, полимиксин В), гикомицин-тева (содержит неомицин), дексон (наряду с кортикостероидом местного действия содержит неомицин), полидекс (в его состав входят неомицин и полимиксин В), гаразон (содержит гентамицин). Как альтернатива – капли, которые содержат антибактериальные средства направленного действия, не обладающие ототоксическим эффектом: отофа (содержит рифамицин), нормакс (норфлоксацин), ципромед (ципрофлоксацин). Назначают также 0,5–1 %-ный раствор диоксидина, 20 %-ный раствор сульфацила.

Спиртсодержащие капли (спиртовой раствор борной кислоты, левомицетина, отипакс, анауран) во второй стадии отита назначать также не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости, что сопровождается болевыми ощущениями. Рекомендовать для применения в перфоративной стадии можно лекарственные формы на водной основе, содержащие неототоксические антибиотики: отофа, ципромед и нормакс.

В репаративную стадию гноетечение прекращается, перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозаметным рубцом. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха.

Врачебная ошибка – преждевременное завершение лечения в этот период. Именно в репаративную стадию острого гнойного среднего отита необходимо добиться по возможности полного восстановления слуха. Основное внимание обращают на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, выполняют пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневмоворонки Зигле, назначают эндауральный ионофорез с лидазой. Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию.

Возможны различные исходы острого гнойного среднего отита:

• выздоровление с восстановлением нормальной отоскопической картины и слуховой функции;

• развитие одного из осложнений острого гнойного среднего отита: мастоидита, петрозита, лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, сепсис и др.);

• переход заболевания в хроническую форму (хронический гнойный средний отит) с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки, с рецидивирующим гноетечением и прогрессирующим снижением слуха;

• формирование спаек и сращений в барабанной полости, между слуховыми косточками вызывает их тугоподвижность и прогрессирующую тугоухость – развивается адгезивный средний отит.

Одна из наиболее частых причин неблагоприятного исхода заболевания может быть связана с проведением неадекватной терапии на отдельных стадиях патологического процесса.