Текст книги "ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках"

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух – рак и саркома

Встречаются сравнительно редко и составляют 1–3 % злокачественных опухолей всех локализаций. Первичным злокачественным процессом чаще поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые пазухи, на третьем месте по частоте – полость носа, затем лобные и клиновидные пазухи.

Рак – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа – плоскоклеточный ороговевающий, реже в этой области встречается аденокарцинома.

Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно.

Симптоматика при опухоли носа нарастает постепенно. Вначале она носит неопределенный характер. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсивности и ощущение тяжести в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Удаление таких полипов сопровождается обильной кровоточивостью, что должно насторожить хирурга. Гистологическое исследование помогает установить точный диагноз.

Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первые признаки – нередко невралгические боли, вторичное поражение зубов, деформация лицевого скелета, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа.

Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные трудности. Проявляя онкологическую настороженность, следует болезненный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто сопровождаются симптомами обычных, неопухолевых заболеваний. Лишь тщательное выявление точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить ранние стадии ее развития.

Помимо эндоскопических методов, для диагностики применяются пункция и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содержимого и введением в них контрастного вещества, рентгенография в различных проекциях, компьютерная и магнитно-резонансная томография пазух. С целью определения границ злокачественного опухолевого процесса применяют радионуклидную диагностику, ангиографию, термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. Для окончательного уточнения диагноза производится биопсия и гистологическое исследование ткани на опухоль.

При лечении злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух используют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы, чаще в комбинации.

Больной А., 64 года

Обратился с жалобами на резко затрудненное носовое дыхание через обе половины носа, отсутствие обоняния, скудные слизисто-гнойные выделения из носа. Более 15 лет страдает полипозным риносинуситом, за это время 22 раза перенес полипотомию носа – операции выполнялись обычно амбулаторно, 4 раза в условиях стационара. Последние годы рецидивы полипоза стали чаще, уже через 1–1,5 мес после вмешательства появляется затруднение носового дыхания. Последняя операция выполнена 6 мес назад. Противорецидивное консервативное лечение не проводилось. В анамнезе – аллергия на тополиный пух, что выражено приступами чихания, ринореей.

Объективно: форма наружного носа не изменена, дыхание через обе его половины отсутствует. Носовые ходы справа и слева обтурированы полипозными массами. Другие ЛОР-органы без патологических изменений. Со стороны внутренних органов изменения соответствуют возрастным особенностям.

Выполнена КТ околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях. На КТ видно, что пневматизация обеих верхнечелюстных пазух, ячеек решетчатого лабиринта и лобных пазух отсутствует. Отмечается истончение и понижение плотности костных стенок верхнечелюстных пазух, частично разрушены ячейки решетчатого лабиринта. В клиновидных пазухах пристеночно утолщена слизистая оболочка.

При диагностической пункции верхнечелюстных пазух промывание их несколько затруднено, в промывной жидкости определяются слизисто-гнойные сгустки.

Диагноз: хронический полипозный пансинусит, рецидивирующий полипоз носа; интермиттирующий аллергический риносинусит, аллергия на тополиный пух.

Больному под эндотрахеальным наркозом выполнено хирургическое вмешательство. Первым этапом из полости носа удалены полипы: сначала петлей, затем щипцами Брюнингса и в заключение – под контролем эндоскопа при помощи щипцов Блэксли. После этого произведена двусторонняя гайморотомия по Колдуэлл – Люку, трансмаксиллярно довскрыты ячейки решетчатой кости.

Послеоперационное течение гладкое, выписан на амбулаторное долечивание на 6-й день. Рекомендовано профилактическое применение интраназального глюкокортикоида флутиказон в виде спрея по 100 мкг (2 дозы) в каждую половину носа 1 раз в сутки в течение 1,5 мес; курс повторять через 4 мес. За неделю до цветения тополя рекомендуется начать прием антигистаминного препарата III поколения – дезлоратодина по 1 таблетке 1 раз в день, прием препарата продолжать 3 нед.

Пациент осмотрен через 1 год и 2 мес: носовое дыхание не нарушено, в полости носа в области свода видны единичные мелкие полипы, не препятствующие дыханию.

Данное наблюдение – иллюстрация современных возможностей повышения эффективности лечения хронического полипозного пансинусита. Результат достигнут, во-первых, за счет санации верхнечелюстных пазух и ячеек решетчатого лабиринта; во-вторых, применением топического кортикостероида и превентивной гипосенсибилизации. Не использовать эти возможности в лечении больного в настоящее время – также врачебная ошибка.

Больная Ф., 62 года

Госпитализирована в ЛОР-отделение 1-й ГКБ с жалобами на головную боль с локализацией в лобных отделах головы. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев, постепенно нарастая. Из анамнеза: около 10 лет тому назад у больной случайно на рентгенограмме ОНП была обнаружена остеома левой лобной пазухи с основанием в области передней стенки, размером 1?1,5 см. Остеома никак себя субъективно не проявляла, больной было рекомендовано находиться на диспансерном наблюдении с ежегодным рентгенологическим контролем. Однако больная все последующие годы к ЛОР-врачу не обращалась, рентгенографию ОНП не повторяла.

Объективно: легкая припухлость в области передней стенки левой лобной пазухи за счет выбухания костной стенки. Нос – дыхание свободное, носовые ходы чистые. Глотка, гортань, уши – без особенностей. Неврологический статус – без отклонений от нормы.

На КТ ОНП во фронтальной и аксиальной проекциях в обеих лобных пазухах интенсивная тень неправильной формы, которая полностью выполняет левую и на ²/₃ – правую пазухи, пролабируя церебральную стенку и распространяясь в просвет передней черепной ямки. Приблизительные размеры остеомы, по данным КТ, – 12?9?3 см.

Учитывая отсутствие неврологической симптоматики, решено оперировать больную в условиях ЛОР-клиники, несмотря на значительные размеры остеомы, распространяющейся в переднюю черепную ямку. Радикальная операция на левой лобной пазухе выполнена под наркозом. После вскрытия передней стенки левой лобной пазухи стала видна огромная остеома – плотная, бугристая. Остеома удалялась фрагментарно долотом и бором.

После удаления основной массы остеомы из левой лобной пазухи установлено, что ею разрушена задняя стенка пазухи на участке 2?3 см и остеома на глубину до 1 см распространяется в полость передней черепной ямки; при этом твердая мозговая оболочка остается интактной. После удаления основной массы остеомы из левой лобной пазухи мобилизован и удален ее крупный фрагмент, через разрушенную межпазушную перегородку распространяющийся в правую пазуху. Осмотрена область лобно-носового соустья со стороны пазухи – функция его не нарушена. В пазухи введены выпускники, рана ушита послойно наглухо. Послеоперационное течение гладкое, выписана через 8 дней на амбулаторное долечивание.

Осмотрена через 3 мес, 1 год и 2 года – состояние удовлетворительное, головная боль не беспокоит.

Казалось бы, в том, что остеома лобной пазухи выросла до гигантских размеров, вины врача нет – сама пациентка виновна в том, что это случилось. Однако мы склонны видеть здесь деонтологическую врачебную ошибку. Врач, впервые обнаруживший остеому, должен был убедить пациентку, что ей следует находиться под наблюдением и регулярно проводить рентгенологический контроль, а при обнаружении прогрессирующего роста опухоли врач должен был своевременно направить больную на операцию, не дожидаясь прорастания в полость черепа.

Больной А., 59 лет

Госпитализирован планово 31.03.2008 г. в ЛОР-отделение 1-й ГКБ с диагнозом «Хронический двусторонний полипозный гаймороэтмоидит. Полипоз носа».

При поступлении жалобы на значительное затруднение носового дыхания через обе половины носа, скудные слизистые выделения из носа.

В анамнезе – левосторонний гайморит 30 лет назад, лечился консервативно, после этого рецидивов не было. Лишь два года назад, в феврале 2006 г., отметил заложенность левой половины носа, слизистое отделяемое из носа. Периодически применял сосудосуживающие капли с кратковременным эффектом. Впервые обратился к врачу лишь через два года, в марте 2008 г. был обследован планово в соответствии с требованиями МЭС, подготовлен для хирургического лечения по поводу полипозного риносинусита. С 31.03.2008 по 04.04.2008 г. пациент находился на стационарном лечении.

Объективно: проекция ОНП не изменена, безболезненна. Дыхание через обе половины носа затруднено, больше слева. Носовые ходы справа и слева обтурированы полипозными массами. На рентгенограмме ОНП определялось затемнение обеих верхнечелюстных пазух и ячеек решетчатого лабиринта за счет полипозно измененной слизистой оболочки. По другим ЛОР-органам – без особенностей.

От диагностической пункции верхнечелюстных пазух и от радикальной операции на них больной отказался, попросил лишь восстановить носовое дыхание. В плановом порядке произведена полипотомия носа со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта. При гистологическом исследовании удаленных тканей полипоз был подтвержден. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Через две недели после выписки из стационара появились жалобы на периодическую боль в области левой щеки с переходом на левую височную область и левую половину лба. Еще через неделю, 06.05.2008 г., пациент отметил незначительную припухлость в проекции левой верхнечелюстной пазухи, еще через 3 дня в связи с увеличением отека левой щеки, отеком век левого глаза, чувством двоения в глазах обратился к оториноларингологу, который направил пациента на госпитализацию по экстренным показаниям.

При осмотре 10.05.2008 г. состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,5 °С. Имеется реактивный отек мягких тканей левой щеки и гиперемия кожи в проекции левой верхнечелюстной пазухи. При пальпации в этой области умеренная болезненность, ткани мягкой консистенции. Выраженный реактивный отек век левого глаза, хемоз. Подвижность глазного яблока сохранена, зрение не нарушено.

Слизистая оболочка носа гиперемирована, пастозна. Носовые ходы сужены. Имеется гнойное отделяемое в среднем носовом ходе слева. Другие ЛОР-органы без патологических изменений. По данным компьютерной томограммы ОНП, левая верхнечелюстная пазуха развита правильно, полностью выполнена неоднородным (29–46 едН) содержимым, с четкими неровными контурами, пролабирующими через дефект медиальной стенки в полость носа до 18 мм. Определяется деструкция костной ткани: практически всей латеральной стенки, верхней стенки, передней стенки размерами 9 мм, медиальной стенки – 37 мм. Заключение: хронический полипозный гаймороэтмоидит. Новообразование левой верхнечелюстной пазухи.

Больному в экстренном порядке произведена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе с довскрытием клеток решетчатого лабиринта. По вскрытии пазухи получено свободное гнойное отделяемое под давлением. Практически всю полость пазухи выполняло образование серо-коричневого цвета, мягкой консистенции, с бугристой поверхностью. Часть образования взята на гистологическое исследование. В ходе патогистологического исследования материала установлена опухоль, имеющая строение плоскоклеточного ороговевающего рака с очагами некроза и распада.

Окончательный диагноз: рак верхней челюсти слева с прорастанием в орбиту, с деструкцией передней, латеральной и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи. Полипозный гаймороэтмоидит справа.

После стихания реактивных явлений больной выписан для дальнейшего лечения под наблюдением онколога.

Данное наблюдение – иллюстрация недостаточного использования современных методов диагностики при патологии околоносовых пазух. Более раннее обращение пациента к специалистам и своевременное использование компьютерной томографии позволило бы обнаружить новообразование в сроки, когда возможно радикальное лечение болезни.

Глава 4
Заболевания уха

Человеку свойственно ошибаться,

а глупцу – настаивать на своей ошибке.

Цицерон

Воспалительные заболевания уха

С учетом анатомо-морфологических особенностей среднего уха развивающиеся в нем воспалительные изменения могут быть катаральными, экссудативными, пролиферативными либо с преобладанием альтернативных изменений. Преимущественное развитие изменений в том или ином отделе среднего уха определяет различные нозологические формы заболевания. Так, локализация патологических изменений главным образом в слуховой трубе трактуется как евстахиит или катаральный средний отит; воспаление преимущественно в барабанной полости обозначают термином «средний отит», в сосцевидной пещере и прилежащих к ней ячейках – мастоидит. Заболевания среднего уха редко бывают первичными. Важную роль в их развитии играет дисфункция слуховой трубы, являющаяся обычно отражением патологических изменений верхних дыхательных путей. Поэтому лечебные мероприятия направлены в первую очередь на восстановление нормального функционирования слуховой трубы.

Сразу следует отметить, что развивающиеся в среднем ухе воспалительные изменения характеризуются преобладанием экссудативной формы воспаления, когда реакции системы микроциркуляции преобладают над процессами альтерации и пролиферации. В зависимости от степени нарушения сосудистой проницаемости характер экссудата может быть различным и дифференцируется по количеству белка и клеточному составу. Среди различных видов экссудативного воспаления слизистой оболочки среднего уха чаще встречаются катаральное, серозное или гнойное.

Врачебные ошибки встречаются в диагностике и лечении различных форм воспаления среднего уха, поэтому рассмотрим их при различных нозологических формах.

Тубоотит, или евстахиит

Тубоотит, или евстахиит, – катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слуховой трубы. Свободного выпота в барабанной полости при этом заболевании обычно нет, основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с умеренно выраженным воспалением в барабанной полости. Причиной тубоотита может быть выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Инфицирование слизистой оболочки слуховой трубы происходит при острых респираторных заболеваниях, гриппе, а у детей, кроме того, при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся катаром верхних дыхательных путей. Этиологический фактор – вирусы, стрептококки, стафилококки и др.

Тубарная дисфункция бывает более стойкой при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки. Причиной своеобразных форм тубоотита могут быть резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).

Больной при тубоотите жалуется на ощущение заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Заложенность уха может появиться во время острой респираторной вирусной инфекции или в период реконвалесценции после нее, после перенесенного перепада атмосферного давления, например после полета в самолете. Боль в ухе обычно отсутствует или она выражена незначительно, общее состояние страдает мало.

При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, характерные признаки – кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выстояние в сторону слухового прохода короткого отростка, более отчетливо выделяются передняя и задняя складки, световой конус исчезает или деформирован. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная в области annulus tympanicus.

Кондуктивная тугоухость при катаральном среднем отите (а также при обтурации наружного слухового прохода серной пробкой, при экссудативном и гнойном среднем отите) подтверждается исследованием шепотной и разговорной речи, данными камертонального исследования (опыты Ринне, Вебера) или при пороговой тональной аудиометрии.

Наиболее естественный критерий состояния слуха – восприятие шепотной и разговорной речи. Чтобы получить адекватные результаты при исследовании шепотной речи, следует соблюдать определенные условия:

• в помещении, где выполняется исследование, должна быть тишина;

• шепотной речи следует придать определенную постоянную громкость (слова произносятся при помощи резервного воздуха, после спокойного выдоха);

• чтобы исключить чтение с губ, исследуемого следует поставить в положение боком к врачу, при этом к врачу должно быть обращено исследуемое ухо;

• второе ухо должно быть выключено из акта слухового восприятия (заглушено) одним из известных способов.

Недостаточно четкое выполнение любого из указанных требований следует рассматривать как врачебную ошибку, так как это приведет к неверной оценке функционального состояния слухового анализатора и помешает выбору наиболее целесообразной лечебной тактики.

Слух при остром тубоотите снижен незначительно – до 20–30 дБ, по типу нарушения звукопроведения, преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, которые сопровождаются открыванием просвета слуховой трубы.

Здесь также может быть допущена диагностическая врачебная ошибка. Исследование чистыми тонами (тональная пороговая аудиометрия) у больных с односторонней тугоухостью, несимметричной двусторонней тугоухостью (когда разница в порогах между обоими ушами значительна) и при односторонней глухоте имеет некоторые особенности. В этом случае при тестировании больного или хуже слышащего уха интенсивность предъявляемого тона настолько велика, что ее достаточно для распространения через кости черепа к противоположному (здоровому или лучше слышащему) уху, которое воспринимает этот тон раньше, чем он воспринимается больным ухом. При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе опасность переслушивания весьма реальна. Таким образом, определяются ложные пороги, не отражающие истинного состояния слуха. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко– или узкополосным шумом интенсивностью 60–70 дБ над порогом восприятия лучше слышащим ухом.

Лечение тубоотита направлено в первую очередь на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы. С целью уменьшить отечность слизистой оболочки в этой области больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин и др. Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (супрастин, гисманал, кларитин и др.). Чтобы предупредить заброс инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания.

Продувание по Политцеру также недопустимо в тех случаях, когда в полости носа или носоглотки имеется слизисто-гнойный секрет – это может быть при воспалительных изменениях в полости носа или околоносовых пазух, при эпифарингите. Заброс слизи или гноя через слуховую трубу в барабанную полость при продувании по Политцеру может привести к развитию острого гнойного среднего отита.

Предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1 %-ного раствора адреналина или дексаметазона. Следует учитывать, что хотя и редко, однако возможны осложнения катетеризации слуховой трубы: кровотечение, разрывы барабанной перепонки, подслизистая и подкожная эмфизема и др.

Катетер следует вводить очень аккуратно, избегая насильственного его продвижения, и первые вдувания воздуха производить с большой осторожностью. Если при первом вдувании воздуха больной жалуется на боль, продувание должно быть немедленно прекращено.

Кроме продувания, применяется пневмомассаж барабанных перепонок с помощью специального устройства, создающего сгущение и разряжение воздуха в наружном слуховом проходе. Для массажа можно использовать воронку Зигле или баллон Политцера с резиновой трубкой и ушной оливой. Больной и сам может проводить подобную процедуру без применения каких-либо приборов. Для этого палец вставляют в наружный слуховой проход или надавливают им на козелок и производят вибрационные движения кистью. Возникающие при этом изменения давления в наружном слуховом проходе вызывают колебания барабанной перепонки и слуховых косточек. В комплекс лечебных мероприятий включают различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за несколько дней. Эффективность его лечения зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают течение тубоотита.

Причиной кондуктивной тугоухости, развившейся остро, могут быть серная пробка или инородное тело, обтурирующие наружный слуховой проход. Они должны быть удалены. Наиболее безопасный и малотравматичный способ – вымывание инородного тела или серной пробки.

Промывание наружного слухового прохода теплой водой с целью удаления серной пробки или другого инородного тела противопоказано при наличии у больного сухой перфорации барабанной перепонки, так как это может спровоцировать обострение воспалительного процесса в среднем ухе.

Разбухшие инородные тела, такие как горох, фасоль, следует предварительно обработать спиртом, чтобы уменьшить их размеры. Живое инородное тело удаляют вымыванием, предварительно умертвив спиртом или несколькими каплями стерильного растительного масла. Если имеются противопоказания или промыванием не удается удалить инородное тело, удаление проводят тупым крючком, проводя его плашмя между инородным телом и стенкой наружного слухового прохода. Крючок заводят за инородное тело, поворачивают на 90°, после чего аккуратными движениями на себя удаляют инородное тело из наружного слухового прохода.

Стремление извлечь инородное тело из уха при помощи пинцета, зонда, щипцов, иногда и просто шпильки, вязальной спицы – серьезная ошибка, так как может стать причиной ранения стенок наружного слухового прохода и проталкивания инородного тела из хрящевого отдела вглубь, в костный отдел, откуда его извлечь значительно труднее. Возможен также разрыв барабанной перепонки и проталкивание инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, с развитием вывиха слуховых косточек, ранением лицевого нерва и т. д.

Больная Н., 65 лет

Обратилась в приемное отделение 1-й ГКБ 20.06.2008 г. с жалобами на кровянистые выделения из правого уха, боль в ухе. Больная утром этого дня была на приеме оториноларинголога в поликлинике по месту жительства с жалобами на снижение слуха справа, которое наступило после попадания в ухо нескольких капель воды при мытье головы. Врач обнаружил серную пробку, обтурирующую наружный слуховой проход справа, и удалял ее с помощью пуговчатого аттикового зонда. Во время удаления пробки больная отметила резкую болезненность в ухе и сообщила об этом врачу. Однако врач продолжил манипуляцию и в течение 10–15 мин удалил пробку полностью, хотя больная все время отмечала боль в ухе. По возвращении домой больная за день несколько раз меняла ватку в наружном слуховом проходе справа, однако она в течение получаса вновь пропитывалась кровью. Кровянистые выделения из уха продолжались и больная поздно вечером обратилась к дежурному ЛОР-врачу приемного отделения больницы. При отоскопии врач обнаружил в костном отделе наружного слухового прохода справа кровоточащую рану с дефектом кожи 1,5?4 мм, располагающуюся на нижней и задней стенках. Другие ЛОР-органы без особенностей. Произведена тугая тампонада наружного слухового прохода справа турундой с левомеколем, геморрагия остановлена.

Больная отпущена с рекомендацией обратиться на следующий день к врачу поликлиники для последующего наблюдения и лечения.

При удалении обтурирующей наружный слуховой проход серной пробки врач не обратил внимания на возникшую при этом боль в ухе и продолжил удаление пробки с помощью пуговчатого зонда. Такие действия врача следует расценивать как ошибочные. Ему следовало прекратить манипуляции сразу же при появлении болезненных ощущений у пациентки, рекомендовать ей вливать в ухо капли для размягчения серной пробки и через 2–3 дня произвести удаление серной пробки промыванием (лучше теплым антисептическим раствором). Также нельзя не отметить, что врач, удалив серную пробку, не придал должного значения продолжающейся геморрагии из уха и отпустил пациентку домой. Он должен был наблюдать больную до полного гемостаза и перед тем, как отпустить ее домой, рекомендовать местное применение спиртсодержащих капель (2 %-ный салициловый, 3 %-ный борный спирт и т. п.).