Текст книги "Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение"

Глава 4. Преодолевая разрывы в альянсе
Владислав Конкин, Виктор Богомолов

Я хочу понять мир с твоей точки зрения. Я хочу знать, что ты знаешь, так, как ты это знаешь. Я хочу понять смысл твоего опыта, влезть в твою шкуру, чувствовать так, как чувствуешь ты, объяснять так, как ты объясняешь. Станешь ли ты моим учителем и поможешь ли ты мне понять?

Дж. Спрэдли

Терапевтический альянс в первую очередь определяется как отношения сотрудничества, в которых, согласно модели Эдварда Бордина (1979), выделяют три компонента:

– эмоциональная связь между клиентом и терапевтом,

– согласованность целей и тем терапии,

– согласованность задач терапии как способа достижения цели, то есть согласие в отношении использующегося подхода или методов работы.

Это наиболее изученный конструкт в исследованиях психотерапии и надежный предиктор ее результативности, независимо от диагноза, даже с поправкой на различные исходные характеристики пациентов. Хороший терапевтический альянс препятствует досрочному выпадению из терапии и способствуют тому, что работа длится именно столько, сколько нужно для клинически значимых и устойчивых результатов.

Разрыв понимается как ухудшение терапевтического альянса, проявляющееся в снижении или отсутствии сотрудничества в отношении задач и целей или в напряженной эмоциональной связи. Разногласия, не влияющие на вовлеченность в психотерапевтическую работу, не будут являться разрывом, в то время как поверхностное и формальное согласие клиента с психотерапевтом может быть примером разрыва альянса по типу отстранения. Разрывы альянса могут варьироваться по качеству и интенсивности: от драматических эпизодов, во время которых клиенты теряют доверие к своим терапевтам и могут отказаться от дальнейшей терапии, до более тонких разрывов, во время которых у участников взаимодействия появляется смутное ощущение, что что-то не так. Акцент на обоюдности и динамике позволяет рассматривать альянс как интерсубъективный и включающий взаимодействие субъективностей пациента и терапевта3232
  Safran, J. D. & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. New York: Guilford Press.


[Закрыть]. Таким образом, разрывы – это сбои в том, как пациенты и терапевты договариваются о необходимом и желаемом. Также мы можем концептуализировать разрывы в альянсе как проявление диалектического напряжения между потребностью в индивидуальной свободе (достоинстве, самостоятельности) и потребностью в общности (признании, принадлежности, связи).

Разрывы альянса неизбежны и происходят при любой психотерапии у специалистов всех уровней квалификации и опыта. Разрывы могут возникать, когда клиенты и психотерапевты ненамеренно попадают в циклы неконструктивного взаимодействия (например, комментарий терапевта может непреднамеренно вызвать у клиента ощущение, что его неправильно поняли, что в свою очередь приводит к молчанию и отстранению клиента). Ухудшение терапевтического альянса может оставаться за пределами осознания и существенно не мешать прогрессу в терапии. Однако в тяжелых случаях ухудшение может привести к неудачному исходу или прерыванию терапии. Важно помнить, что обычно клиентам сложно говорить о каких-либо опасениях или негативных чувствах в адрес терапевта или по поводу процесса психотерапии, но и терапевты часто не замечают ухудшения в альянсе.

Хорошая новость заключается в том, что, когда терапевты могут обнаружить разрывы и обладают навыками их восстановления, то для клиентов это может оказаться самым ценным опытом за все время терапии. Метаанализ 2018 года показал, что возможность восстановления разрывов в альянсе подтверждается данными исследований и связана с результативностью терапии3333
  Eubanks C., Muran J., Safran J. Alliance Rupture Repair: A Meta-Analysis // Psychotherapy. 2018. V. 55. Pp. 508—519.


[Закрыть].

Ухудшение в терапевтическом альянсе более конкретно можно разделить на две категории: отстранение и конфронтация. При отстранении человек либо психологически удаляется (например, молчит, отвлекается, уходит от ответов на вопросы или пускается в абстрактный разговор), либо приближается, но таким образом, что отходит от важной части себя (например, в попытке успокоить терапевта или избежать с ним конфликта). Часто отстранение – это попытка сохранить связь, избежать риска разрыва отношений, платя за это самоопределением, чувством свободы. Отрицая важное в своем терапевтическом опыте (например, вежливый и потакающий клиент), в конечном результате клиент избегает и терапевтической работы. Что касается конфронтации, то она определяется как психологическое движение против другого: выражая агрессию или недовольство не в сотрудничающей манере (например, выражение клиентом недовольства терапевтом или терапией в грубой форме) или оказывая давление и пытаясь контролировать терапевта или предъявлять требования. Разрыв альянса также может выражаться в одновременном сочетании отстранения и конфронтации.

Перечень маркеров разрыва альянса, предложенный для исследовательских целей, может быть полезен и клиницистам3434
  Eubanks, C. F., Muran, J. C., & Safran, J. D. (2015). Rupture Resolution Rating System (3RS): Manual.


[Закрыть]

Одним из распространенных вариантов разрыва альянса по типу отстранения является смена темы:

Терапевт: Расскажите, как прошла ваша встреча с семьей.

Клиент: Встреча с семьей? Хм-м-м… Ну что же, вся жизнь состоит из встреч и расставаний, это как вдохи и выдохи. Вчера ходил в новый музыкальный магазин рядом с вокзалом. Вы были там?

Примером разрыва альянса по типу конфронтации является фраза Глории из сессии с Карлом Роджерсом3535
  См. в: Ягнюк К. В. Сессия Карла Роджерса с Глорией: анализ вербальных вмешательств // Журнал практического психолога. 2014. №2. С. 81—103.


[Закрыть], произнесенная на пятой минуте встречи:

Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего… Я хочу, чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами.

Определение разрывов с помощью таких маркеров полезно для их распознавания, но важно помнить, что они возникают в контексте терапевтических отношений и сконструированы совместно. Специалисты сами по себе или дополняя поведение клиентов, могут отстраняться, когда их мысли начинают блуждать, или они могут менять тему разговора или направление терапии. Также они могут принижать или оскорблять клиентов явным или скрытым образом, в том числе помещая их в прокрустово ложе теоретического объяснения или диагноза.

В дополнение к межличностным маркерам, разрывы также могут быть обнаружены с точки зрения внутриличностных маркеров, в частности, эмоциональных состояний. Переживание клинициста может быть важным источником информации, если внутренний эмоциональный опыт служит в качестве компаса, указывая терапевтам, где они находятся по отношению к своему клиенту, и что из базового эмоционального опыта они могут заметить. Тревога, гнев, отчаяние, вина, стыд, соперничество, скука и соблазнение являются значимыми маркерами3636
  Muran, J. C., & Eubanks, C. F. (2020). Therapist performance under pressure: Negotiating emotion, difference, and rupture. American Psychological Association.


[Закрыть].

Терапевт: Как ваши дела на этой неделе?

Клиент: У меня все хорошо. Я был в гостях у моей мамы, у нее дома, у нее все в порядке.

Терапевт: Как она справляется?

Клиент: У нее все хорошо, вы знаете, пока ничего нового.

Терапевт: А вы как?

Клиент: Хорошо, просто выполняю свои обязанности.

(Наблюдая за своими реакциями и осознавая их, терапевт заметила, что минималистичные ответы клиента в начале сессии вызывают у нее чувство дискомфорта.)

Терапевт: Я хотела снова спросить вас про ваши симптомы депрессии; как ваше настроение в последнее время? Насколько вам сложно вставать утром и начинать день?

Клиент: Все было хорошо, мне кажется что немного получше, и мне легче было вставать по утрам.

Терапевт: Это хорошо. Я считаю, что если вы можете начинать свой день с маленьких шагов, вам будет легче взяться за следующую задачу, и тогда ваш уровень энергии начнет возвращаться.

(Терапевт осознает, что говорит «экспертным образом», чего она обычно не делает с этим клиентом.)

Клиент: Хорошо, это полезно знать.

Терапевт: Вы знаете, я только что поняла, что я много говорю на этой сессии, чего обычно со мной не происходит. Мне интересно, заметили ли вы это?

Клиент: Я не совсем понял.

Терапевт: Возможно, я сегодня занимаю больше пространства, потому что вы сегодня меньше говорите.

Клиент: Да, это была тяжелая неделя. Наверное, я не очень-то хочу говорить об этом.

Терапевт: Да, я понимаю. Может быть, для нас сейчас важнее побыть с тем, что это была трудная неделя для вас3737
  Gardner J., Lipner L., Eubanks C., Muran J. A therapist’s guide to repairing ruptures in the working alliance // In J. N. Fuertes (Ed.). Working alliance skills for mental health professionals. NY: Oxford University Press, 2019. Pp. 159—179.


[Закрыть].

Процесс разрешения сложностей в терапевтическом альянсе позволяет клиенту и терапевту восстановить или усилить эмоциональную связь и начать или вернуться к сотрудничеству в отношении задач и целей терапии.

Помимо того, что разрывы в альянсе являются маркерами необходимости адаптации терапии, они также дают возможность произвести изменения на межличностном уровне, ибо могут представлять типичные способы справляться со стрессовыми и болезненными для клиента ситуациями (копинг-стратегии). Возможность заметить разрывы со стороны психотерапевта и восстановить их может стать эмоционально-корректирующим опытом для клиента, ведущим к изменениям. Косвенным подтверждением этого является крупное исследование, выполненное на клиентах-подростках (2990 клиентов, 98 терапевтов) показавшее, что изменения оценки альянса клиентами в положительную сторону в 10 раз больше влияли на результат терапии, чем стабильно высокая или стабильно низкая оценка клиентом терапевтического альянса3838
  Owen J., Miller S. D., Seidel J., Chow D. The working alliance in treatment of military adolescents // Journal of consulting and clinical psychology. 2016. V. 84 (3). Pp. 200—210.


[Закрыть].

Восстановление альянса происходит в контексте его разрыва. Должен ли быть восстановлен каждый замеченный терапевтом разрыв альянса? По словам основного разработчика концепции восстановления разрывов альянса Джереми Сафрана, в 1990-х при обучении практикующих терапевтов этому навыку они с коллегами заметили, что «переусердствовали»: переключение внимания клиента на каждый разрыв мешало продуктивному процессу сотрудничества между терапевтом и клиентом3939
  Jeremy Safran on Thinking Relationally, Alliance Ruptures and Emotional Openness with Clients / Youtube. URL: https://youtu.be/IYyBL7t6euU


[Закрыть]. Тем не менее задача терапевта – выбрать те моменты разрыва, которые могут привести или уже привели к серьезным проблемам в терапевтическом альянсе, и отреагировать. При этом действует общий принцип: при наличии проблем в терапевтическом альянсе восстановление разрыва наиболее вероятно, если психотерапевт сможет извлечь во взаимодействии негативный аффект клиента, внимательно выслушать его и попросить углубиться в это переживание или уточнить его. Прежде всего, терапевт не должен отвечать объяснением, оправданием или несогласием (то есть защитной позицией). Если клиент смог выразить негативный аффект, задача специалиста – отреагировать эмпатическим образом. Вероятно, самое сложное для психотерапевта – это сохранять открытость к опыту клиента и не защищаться от негативных эмоций и недовольства. Работа со сложностями в отношениях не обязательно следует сразу после их возникновения, разрыв может быть в начале сеанса, а его восстановление может произойти в конце встречи или на протяжении нескольких последующих сессий.

Разрешение ситуаций разрыва терапевтического альянса может быть более прямым, включающем обсуждение того, что происходит между терапевтом и клиентом, или косвенным, при котором терапевт совместно с клиентом пересматривают подход, методы или изменяют цели терапии. Изменение или переформулирование целей и задач терапии является одним из самых действенных, но не всегда эмоционально легких для специалиста способов восстановления разрыва альянса. Рассмотрим пример, в котором специалист восстановил разрыв альянса непосредственно в точке его возникновения, используя переформулирование целей терапии4040
  Vaz A., Ecker B. Memory reconsolidation in psychotherapy for severe perfectionism within borderline personality // Journal of Clinical Psychology. V. 76. №11. Pp. 2067—2078.


[Закрыть].

Клиентка София, молодая девушка, обучающаяся в университете, изначально отнеслась к терапии с амбивалентными чувствами. Она не была уверена, что психотерапия может ей помочь. Ее детский и подростковый опыт в семье был весьма травматичным, а учеба в университете сопровождалась мучительной тревогой относительно результатов. Она часто не спала по ночам и отказывалась от любых других активностей, чтобы показать наилучшие результаты в учебе. На третьей сессии психотерапии София заявила, что если терапия ухудшит ее способность учиться, то она захочет прервать ее.

Терапевт: Мне очень понятно, что ты хочешь учиться более эффективно. Кажется, что хорошие оценки могут значительно изменить твою жизнь к лучшему.

София: Да, я просто не могу позволить себе — это слишком важно.

Терапевт: Да, похоже, что у тебя есть очень веские причины, чтобы стремиться так усердно учиться.

София: Ну ведь дело не в том, что у меня нет личной жизни? У меня есть друзья, я выбираюсь. Но я начинаю тревожиться, если я задерживаюсь надолго. Я начинаю думать обо всем, что мне нужно сделать, насколько более продуктивно…

Терапевт: Да, как будто (терапевт замечает, что клиентка отводит глаза, избегая контакта) … Что ты сейчас чувствуешь?

София: …Вы собираетесь убеждать меня, что это не так уж важно?

Терапевт: Что не так важно учиться, быть продуктивной?

София: Да.

Терапевт: Это то, что ты часто слышишь?

София: Иногда. Моя подруга постоянно так говорит (смотрит вниз).

Терапевт: Хм-м. И что ты чувствуешь, когда она так говорит — что твоя учеба не так уж и важна, что, возможно, тебе нужно меньше учиться?

София. Меня это бесит.

Терапевт: Ты злишься. Можешь чуть больше рассказать? Я понимаю, это, наверное…

София: Люди просто не понимают, почему мне нужно заниматься, и осуждают меня за то, что я пытаюсь, как будто я какая-то параноидальная дурочка.

Терапевт: Я хочу тебя сейчас поблагодарить, потому что ты сказала что-то очень важное. И для нас сейчас это также важно. Представляю, насколько бы тебя раздражало, если бы я здесь пытался убедить тебя меньше заниматься учебой.

София: (Короткая пауза.) Конечно. (Выжидающий взгляд.)

Терапевт: Я хочу, чтобы ты знала, что я заинтересован только в том, чтобы работать с тобой над твоими целями и помогать тебе быть более эффективной в том, что важно для тебя. Как тебе это слышать?

София: Да. Хорошо. Наверное. (Все еще с сомнением, но менее напряженно.)

Терапевт: Ты говоришь, что тебе нужна помощь, чтобы более эффективно учиться, потому что это важно для тебя. А твоя тревога и другие проблемы, похоже, мешают тебе в этом. Это так?

София: Да, это так (выглядит еще менее напряженно). Я так нервничаю, что иногда меня рвёт… У меня болит голова…

Терапевт: Да, да. Очень хорошо, что ты замечаешь эти признаки тревоги.

София: Иногда бывает очень плохо.

Терапевт: Представляю… Смотри: возможно, часть нашей работы здесь может быть нацелена на то, чтобы помочь тебе быть более эффективной, как в учебе, так и в любых других областях твоей жизни, которым ты хотела бы уделить внимание. Ты бы хотела, чтобы мы работали над всем тем, что делает тебя менее эффективной, чтобы мы могли помочь тебе с этим?

София: Да, пожалуй (более энергично).

Терапевт: Тогда давай посмотрим, что конкретно мешает тебе чувствовать себя более эффективной.

София: Ну, беспокойство и — и я все время уставшая. (Улыбается.) Я знаю, это от недосыпания.

Терапевт может пробовать запускать процесс восстановления альянса, используя и другие стратегии со своей стороны, которые часто могут быть пересекаться или объединяться между собой. Следующие стратегии восстановления альянса могут стать полезными навыками для терапевта:

Терапевт проясняет недопонимание

Терапевт: Вы сейчас выглядите немного отстраненной.

Клиентка: Ну, я думаю, меня немного напрягли ваши слова о том, что я должна извиниться перед своей сестрой.

Терапевт: Нет-нет, я сказал, что я считаю, что ваша сестра должна извиниться перед вами.

Клиентка (улыбаясь): Наверное, я ослышалась.

Терапевт объясняет задачи и техники терапии или предоставляет логическое обоснование терапии

Пример 1. Клиент не хочет выполнять домашнее задание, которое включает в себя увеличение социальных контактов, потому что он боится отвержения. Терапевт переформулирует задание как «поместить себя в ситуацию, провоцирующую тревогу, чтобы провести самонаблюдение за своими когнитивными процессами».