Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Глава 21
Опухоли гортани

Впервые злокачественная опухоль гортани была описана выдающимся итальянским анатомом Дж. Б. Морганьи[52]52
  Morgagni Giovanni Battista (1682–1771) – выдающийся итальянский анатом и патолог, один из основателей патологической анатомии, ученик великого А. Вальсальвы. В течение 59 лет занимал в Падуе кафедру анатомии. Его труд «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (1761) положил начало широкому применению в медицине метода клинико-анатомических сопоставлений и стал отправным пунктом в развитии патологической анатомии.


[Закрыть] в XVIII в. В наше время это заболевание далеко не редко поражает лиц, находящихся в самом расцвете сил. И неизвестно, в чем кроется большая опасность – в самом заболевании, раннее распознавание которого в большинстве случаев при современных методах лечения приводит к выздоровлению, или в человеческой беспечности, а порой и в элементарной медицинской безграмотности, из-за которых больные обращаются к врачу лишь при запущенных формах, когда прогноз становится сомнительным или очень серьезным.

Гортань из всех дыхательных путей наиболее подвержена различным патогенным факторам, способствующим возникновению опухолей. К этим факторам относятся курение, алкоголизм, многие профессиональные вредности, в том числе перенапряжение голосовой функции (певцы, актеры, работники шумовых цехов). Сочетание этих факторов производит потенцирующий эффект и во много раз увеличивает риск заболевания гортани. Этому способствуют также хронические воспалительные заболевания и различные нейровегетативные и эндокринные дисфункции. Указанные патогенные факторы обусловливают возникновение преимущественно доброкачественных опухолей гортани, которые, по данным Д. И. Зимонта, Б. М. Млечина и других авторов, возникают в 12 раз чаще, чем злокачественные опухоли гортани. Однако риск при возникновении доброкачественных опухолей заключается в том, что многие из них при отсутствии эффективной профилактики могут в последующем перерождаться в злокачественные опухоли. Поэтому ко всем доброкачественным опухолям гортани следует относиться с онкологической настороженностью, и каждый раз при их удалении следует проводить тщательное гистологическое исследование препарата. Иногда при таком исследовании не удается выявить злокачественное перерождение, в том числе потому, что многие переходноклеточные новообразования симулируют доброкачественную структуру. В таких случаях применяют электронно-микроскопические методы исследования на хромосомном уровне, изучают обменные процессы на клеточном уровне, проводят исследования микроструктуры подозрительных тканей с помощью ядерного магнитно-резонансного и других лучевых методов.

По морфологическому строению и клиническим проявлениям опухоли гортани подразделяют на следующие формы (классификация опухолей гортани).

 Доброкачественные опухоли: узелковая форма, полипы, папилломы, липомы, аденомы, миксомы, фибромиомы, нейрофибромы, ангиомы, дистопированные тиреоиды, кисты, хондромы, амилоидоз.

 Опухоли ограниченной злокачественности: плазмоцитома, цилиндрома, лимфоидные опухоли.

 Злокачественные опухоли: эпителиома, саркома.

Ch. Aubry и Ch. Jackson к доброкачественным опухолям гортани относят пролапс морганиева желудочка, ларингоцеле и даже пахидермии. Другие авторы (N. Costi-nescu и др.) с этим мнением не соглашаются, относя эти патологические состояния либо к воспалительным заболеваниям, либо к аномалиям развития.

В связи с тем, что в практике ЛОР-врача весьма часто встречаются не только воспалительные заболевания гортани, но и объемные образования, нам представляется необходимым привести наиболее полный перечень доброкачественных опухолей гортани.

Общим для них являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако, как показывает клиническая практика, в гортани встречаются такие виды опухолей, которые, несмотря на то, что гистологическое исследование указывает на их доброкачественный характер, рецидивируют после удаления. К таким опухолям относятся папилломы, полипы и певческие узелки, а первые две формы у взрослых при частом рецидивировании могут перерождаться в злокачественные опухоли. Чаще всего встречаются узелки, полипы и папилломы, значительно реже – другие доброкачественные опухоли гортани.

Эти узелки, также именуемые певческими или гиперпластическими, представляют собой небольшие парные, симметрично расположенные по краям голосовых складок на границе латеральной и средней их третей образования весьма незначительного размера (несколько миллиметров), состоящие из фиброзной ткани. Иногда они диффузно распространяются на большую поверхность складок, вызывая значительные нарушения тембра голоса (см. цветную вклейку, рис. 30; рис. 12, 1, 2).

В морфологическом понимании эти узелки являются не опухолями, а разрастанием собственной соединительной ткани голосовых складок. Обычно они возникают при перенапряжении при крике, пении, громкой декламации, особенно, по данным ряда зарубежных фониатрических исследований (Ch. Jackson и др.), когда при голосообразовании используются звуки высоких регистров, поэтому певческие узелки встречаются у сопрано, колоратурных сопрано, теноров и контртеноров и очень редко – у контральто, баритонов и басов.

При стробоскопическом исследовании установлено, что на том уровне, на котором возникают певческие узелки, при фонации высоких тонов голосовые складки принимают более конвекситальную (выпуклую) форму и тем самым более тесно и на более продолжительное время прилегают друг к другу. В результате на указанном месте сначала возникает двусторонний ограниченный очаг воспаления, вслед за чем при продолжении голосовых нагрузок возникает гиперплазия соединительнотканных волокон, наиболее чувствительных к механическим и воспалительным раздражениям. Из узелков иногда могут развиваться «полипы» голосовых складок, имеющие ту же гистологическую структуру, что и предшествующие им узелки, а следовательно – и тот же патоморфогенез (см. цветную вклейку, рис. 12, 1,2).

Предполагают также, что этиологическим фактором певческих узелков могут быть подслизистые микрогематомы, образующиеся при сверхсильной голосовой нагрузке, после резорбции которых возникает фиброзная пролиферация соединительной ткани с образованием певческих узелков. Однако это предположение отвергает Ch. Jackson, он полагает, что в основе образования полипов лежат гематомы голосовых складок.

У детей узелки наблюдаются чаще всего в возрасте 6-12 лет, чаще у мальчиков, голосовой аппарат которых, находясь в стадии гормонального развития, более подвержен альтерации при голосовых нагрузках. Следует иметь в виду, что детские игры в этом возрасте неизменно сопровождаются криком. Образование узелков голосовых складок у детей нередко сопровождается вторичным катаральным ларингитом, обусловленным наличием аденоидов и нарушением носового дыхания. Удаление аденоидов, как правило, приводит к спонтанному исчезновению и узелков голосовых складок.

Патогенез и симптомы. Часто возникновению узелков голосовых складок предшествуют катаральный ларингит и длительно текущая фонастения. Последняя вынуждает больного к напряжению голосового аппарата, а первый способствует пролиферативным процессам, результатом которых могут быть не только певческие узелки, но и другие доброкачественные опухоли гортани. В начальном периоде образования узелков больные ощущают легкое утомление голосового аппарата и неадекватное образование певческих звуков при пиано (тихих звуках), особенно на высоких тонах. Затем возникает деформация голоса при любых звуках: создается ощущение «расщепленности» голоса, примеси вибраторных звуков, при этом громкая речь требует значительного напряжения голосового аппарата. Это обусловлено тем, что при фонации узелки препятствуют полному смыканию голосовых складок, образующаяся щель вызывает повышенный расход воздуха, понижается подскладочный воздушный подпор – и сила голоса не может достигнуть желаемого уровня. При ларингоскопии выявляются изменения, изображенные на рис. 31, 1,2 (см. цветную вклейку).

Диагностика узелков голосовых складок обычно затруднений не вызывает. Основной их отличительный признак – симметричность расположения узелков, отсутствие других патологических эндоларингеальных признаков и данные анамнеза. Иногда не искушенный в гортанной патологии ларинголог за певческие узелки может принять голосовые отростки черпаловидных хрящей, которые (индивидуальная особенность) выступают в голосовую щель. Однако при фонации очевидно их функциональное предназначение, а голосовые складки полностью смыкаются. Чтобы удостовериться в этом, достаточно провести стробоскопическое исследование гортани.

Лечение. Узелки голосовых складок у детей часто исчезают спонтанно либо при соблюдении щадящего голосового режима, либо после санации верхних дыхательных путей при наличии заболеваний, либо в процессе вирилизации гортани. У работников голосовых профессий обычно узелки исчезают после консервативного фониатрического лечения и достаточно продолжительного (несколько месяцев) голосового отдыха. Нередко узелки голосовых складок возникают у молодых певцов, форсирующих голосовой аппарат без специальной вокально-педагогической подготовки. В этом случае требуется квалифицированная консультация фониатра и педагога-вокалиста.

Если консервативные методы не дают желаемого результата, предпринимают хирургическое удаление узелков. Однако эта процедура весьма ответственна не только в клиническом, но и в юридическом отношении, поскольку повреждение голосовых складок может привести к профессиональной непригодности певца или драматического актера, что может быть причиной судебного иска со стороны потерпевшего.

Оперативное удаление узелков голосовых складок должен выполнять опытный ларингохирург или хирург-фониатр с помощью современной высокотехнологической видеохирургической аппаратуры и микрохирургического инструментария. После хирургического удаления узелков назначают голосовой покой в течение нескольких недель при систематическом осмотре ЛОР-специалиста. Включение в профессиональную вокальную деятельность должно быть постепенным, с учетом причин, которые привели к возникновению этого заболевания. На рис. 21.1 приведена схема этапов удаления гиперпластического узелка.

Рис. 21.1. Этапы удаления гиперпластического узелка (по Погосову В. С. и Антониву В. Ф., 1983):

1, 2 – удаление узелка; 3 – вид голосовой складки после удаления узелка

Полипы гортани составляют самую значительную часть доброкачественных опухолей гортани. Они чаще возникают у мужчин в зрелом возрасте. Причинами их возникновения служат те же факторы, что и для певческих узелков. В начале заболевания возникают сосудистые эктазы и застойные явления в подслизистых железах гортани, локализующиеся в местах наибольшей травматизации голосовых складок, а именно в передней их трети. После этого в течение ближайших трех месяцев образуется полип (см. цветную вклейку, рис. 13, 3; 14, 1,2,3). Большое значение в возникновении полипов имеют хронические воспалительные заболевания гортани.

Патологическая анатомия. Гортанный полип обычно выглядит как единичная односторонняя округлая опухоль от беловато-серого до красного и даже синюшного цвета (рис. 21.2, 2), нередко пролабирующая в голосовую щель на ножке (1). Иногда полипы приобретают вид желатинозного образования, сходного с полипом носа. Небольшие полипы имеют гладкую поверхность, большие могут иметь сосочки. Полипы гортани не относятся к новообразованиям, а являются пролиферативными образованиями собственных тканей голосовой складки, представляя по существу воспалительную гиперплазию этих тканей. Их рост обусловлен стазом в кровеносных и лимфатических сосудах.

Рис. 21.2. Полипы голосовой складки (по Томассину Д. М., 2002):

1 – полип на ножке в средней трети левой голосовой складки; 2 – массивный полип правой голосовой складки

Симптомы и клинические проявления. Основным симптомом является нарушение голосообразования. В начальной стадии, когда небольшой полип плотно «прикреплен» к голосовой складке, вызывая повышение ее массы и изменение ее частотных характеристик, наступает изменение тональности голоса и нарушение его четкости. Когда полип занимает интерпозицию между голосовыми складками, то вклиниваясь между ними, то выскальзывая, возникает феномен диплофонии. При полипе на ножке нарушения голоса более разнообразны, но в основном преобладает охриплость. Указанные функциональные особенности обусловлены теми формами полипа, которые приведены на представленных иллюстрациях.

Диагностика при современных методах ларинго– и видеоскопии не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными опухолями гортани, о которых будет сказано далее.

Лечение исключительно хирургическое и при современных микроларингохирургических технологиях не представляет затруднений (рис. 21.3). Радикально удаленный полип очень редко рецидивирует на той же голосовой складке.

Рис. 21.3. Этапы удаления полипа голосовой складки (по Погосову В. С. и Антониву В. Ф., 1983)

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительнотканных элементах слизистой гортани. Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, они могут возникать не только в гортани, но и в мягком небе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочки трахеи. Вероятно, благодаря особой предрасположенности эпителия папилломы часто рецидивируют, из-за чего заболевание получило название папилломатоза.

Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко – у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

В большинстве случаев папилломы имеют вирусную этиологию, что было доказано при воспроизведении опухоли путем аутоинокуляции ее фильтрата. Полагают также, что папилломатоз является своеобразным диатезом, проявляющимся у лиц с индивидуальной предрасположенностью к нему. Нельзя исключать и роль андрогенных гормонов, чем, вероятно, можно объяснить его возникновение только у мальчиков.

Папилломы состоят из двух слоев – сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах в детском возрасте преобладают соединительнотканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительнотканный слой васкуляризован более слабо. Такие папилломы, в отличие от первых (розового или красного цвета), обладают беловато-серым цветом (см. цветную вклейку, рис. 31, 1, 2; 32).

Симптомы и клиническое течение. Симптомы папилломы гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более старших возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и нарушения дыхания, одышка при физической нагрузке и другие явления гипоксической гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть.

В некоторых случаях приступы асфиксии наступают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем ее отеке. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при медицинском наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса. Ларингоскопическая картина может характеризоваться большим разнообразием (см. цветную вклейку, рис. 33).

В более редких случаях отмечаются изолированные мелкие образования величиной от просяного зерна до горошины, расположенные на одной из голосовых складок или в передней комиссуре, красноватого цвета. В других случаях папилломы напоминают петушиные гребни, расположенные на верхней и нижней поверхности голосовых складок; такие формы чаще встречаются у взрослых. У маленьких детей наблюдаются диффузные формы, при которых папилломы имеют вид конусообразных образований, расположенных не только на стенках дыхательной щели, но и на соседних поверхностях, выходя даже за пределы гортани в область трахеи и глотки (см. цветную вклейку, рис. 31, 2). Эти формы папилломатоза хорошо васкуляризованы и отличаются быстрым развитием и рецидивированием. При значительных размерах части папиллом во время кашлевых толчков могут отрываться и отделяться вместе с мокротой, слегка окрашенной кровью.

Заболевание характеризуется прогрессированием пролиферативного процесса с проникновением во все свободные полости гортани и в нелеченных случаях завершается приступами острого удушья, требующими экстренной трахеотомии.

Прогноз обычно благоприятен даже при неоднократном возникновении послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых папиллома может перерождаться в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения.

Диагноз у детей не вызывает затруднений и устанавливается при прямой ларингоскопии по характерным внешним признакам. С дифференциально-диагностической целью обязательно проводят биопсию. У детей папилломы гортани дифференцируют с дифтерией, ложным крупом, инородными телами, врожденными злокачественными опухолями. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку они, особенно твердые папилломы беловато-серого цвета, имеют тенденцию к малигнизации.

Лечение. Многочисленные предложения по консервативному лечению папиллом гортани оказались либо неэффективны, либо вредны. К концу XX в. не было разработано эффективное этиологическое лечение. Предложенные методы, эффективные в большинстве своем лишь в руках авторов, при массовом применении в лучшем случае лишь задерживают развитие папилломатоза, но не ликвидируют его. Большинство из этих методов могут быть отнесены к вспомогательным, используемым после применения методик, направленных на физическую ликвидацию опухоли.

Однако «кровавая» экстирпация папиллом не обеспечивает излечения, а лишь создает условия для более удовлетворительного отправления гортанных функций, и в частности для предотвращения обструкции дыхательной щели у детей и асфиксии. Повторные хирургические вмешательства проводят при рецидивах, которые возникают тем чаще и тем интенсивнее, чем младше ребенок. В середине XX в. удаление папиллом производили с помощью специально адаптированных щипцов при непрямой (у взрослых) и прямой (у детей) ларингоскопии. С развитием микрохирургической видеотехнологии оперативные вмешательства стали более щадящими и эффективными, однако и они не предотвращают рецидивов. После лазерной хирургии эффективность лечения папиллом гортани значительно возросла, а рецидивы стали более редкими.

Как рекомендуют В. Штайнер и Дж. А. Вернер (W. Steiner, J. A. Werner), перед процедурой лазерной хирургии луч должен быть слегка расфокусирован для более мягкого энергетического воздействия на структуры гортани. Используется низкоэнергетический СО₂-лазер. Оперативное вмешательство должно быть ограничено локализацией опухоли, а островки нормальной слизистой оболочки, расположенные между удаляемыми папилломами, должны быть сохранены как центры будущей эпителизации. Папилломы удаляют радикально, но в пределах их «сращения» с подлежащими тканями, чтобы уменьшить риск рецидива. Особенно тщательно следует оперировать двусторонние папилломы, расположенные в передней комиссуре, поскольку именно здесь возможны спаечные процессы, ведущие к сращению передних отделов голосовых складок. Рекомендуется, особенно при оперировании детей, оставлять в этой области небольшие участки папилломы для уменьшения риска возникновения адгезивного процесса. Экстубировать пациента после наркоза можно сразу же по завершении операции, даже при удалении обширных папиллом. Для предотвращения послеоперационного отека однократно вводят кортикостероид, например преднизолон, в дозе 3 мг/кг.

На рис. 34 (см. цветную вклейку) приведены фотоизображения обширного папилломатоза гортани до и после оперативного вмешательства с применением СО₂-лазера.

Из вспомогательной терапии в послеоперационном периоде заслуживают внимания антибиотики широкого спектра действия, эстрогены, препараты мышьяка (Liquor Fowleri et Aqua Lauro-cerasi, аа 5 гортани, по 1-10 капель внутрь 3 раза в день после еды). Назначение после оперативного вмешательства метионина по 0,5 г 3 раза в день в течение 3–4 недель предотвращает возникновение рецидивов.