Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Трахеобронхиальные свищи – это фистульные сообщения полости трахеи и бронхов с окружающими органами и тканями, возникшие в результате деструктивных процессов как в самих НДП, так и вне их.

В подавляющем большинстве случаев эти фистулы развиваются вследствие туберкулезного поражения лимфоузлов, непосредственно прилегающих к трахее или бронху. При таком анатомическом расположении лимфоузла протекающий в нем казеозно-некротический процесс переходит на стенку трахеи или бронхов, разрушает ее, в результате чего образуется трахеобронхолимфатический свищ. Образование свища может протекать в двух формах – острой и затяжной.

Острая форма характеризуется внезапным и массивным прорывом казеозных масс в трахею или главный бронх, что вызывает быстронарастающее удушье: больной приходит в состояние сильного беспокойства, становится бледным, затем цианотичным, теряет сознание, и только экстренная интубация или трахеотомия с отсасыванием закупорившего дыхательные пути детрита и гнойных масс могут спасти больного от гибели.

Затяжная форма характеризуется менее бурным клиническим развитием трахеобронхиальной обструкции, что зависит от степени эвакуации проникающих в просвет дыхательных путей казеозных масс. При этой форме эффективным лечением являются неоднократные трахеобронхоскопии с удалением гнойной мокроты, промыванием полости трахеи и бронхов, введением в них комплексных антибиотических препаратов.

Расплавление пораженного лимфатического узла, образовавшего свищ, и дренирование его через фистулу или рубцевание его с последующей кальцинацией приводят к заживлению свища с возможным образованием стеноза пораженного бронха или трахеи.

Они возникают чаще, чем ранее описанные, и обусловлены преимущественно поражением пищевода. Как правило они возникают в местах соприкосновения трахеи и левого главного бронха с пищеводом, что способствует переходу воспалительно-деструктивного процесса с одного органа на другой. Возможен также и непрямой переход патологического процесса через пораженный лимфатический узел.

Среди причин образования трахеопищеводных свищей на первом месте стоят рак и гнойное воспаление лимфатических узлов. При эндоскопии трахеи или бронха такая фистула представляется в виде гранулемы или розетки, образованной из грануляционной ткани, частично перекрывающей просвет воздухоносного образования. При проглатывании воды она может попадать в трахею или бронхи; при эзофагоскопии во время выдоха, особенно с натуживанием, в пищевод поступают пузырьки воздуха. При нарушении дыхательной функции эти образования коагулируют диатермией или каутеризируют химическими веществами.

Среди других причин, вызывающих трахеопищеводные свищи, могут быть глубокие химические ожоги пищевода, проникающие инородные тела, особенно при их позднем распознавании, туберкулезные и сифилитические гранулемы, гнойные эзофагиты и т. п. Описаны спонтанные аэроэзофагеальные свищи, возникающие в позднем периоде воспаления стенок пищевода, трахеи или бронхов, в результате их рубцового перерождения и истончения. Обычно такие свищи рлявляются при сильном натуживании (запоры, поднятие значительных тяжестей, резкое чихание или сильный кашель).

Нередко предметом диагностики и лечения пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов являются бронхоплевральные перфорации, послеоперационные бронхиальные фистулы, наиболее часто возникающие при частичной лобэктомии, свищи трахеи, возникающие как осложнение флегмоны средостения.

Эти аномалии могут долгое время оставаться нераспознанными и обнаруживаются при рутинном обследовании НДП.

Врожденные пищеводно-трахеальные фистулы – как правило, небольшие, скрывающиеся за складкой слизистой оболочки пищевода, играющей роль защитного клапана, что объясняет скудную симптоматику этого порока (периодический кашель с мокротой).

Врожденная дилатация трахеи и бронхов – чрезвычайно редкий порок развития НДП; иногда обусловлен врожденным сифилисом. Клинические проявления выражаются в частых простудных трахеобронхитах, склонности к бронхоэктазиям, повышенной чувствительности к респираторным инфекциям.

Синдром Картагенера (Kartagener M. (1897–1975) – швейцарский терапевт), или триада Картагенера – комплекс аутосомно-рецессивных наследственных аномалий: 1) бронхоэктазия с хроническим бронхитом, рецидивирующей пневмонией и бронхореей; 2) хронический синусит с назальным полипозом и ринореей; 3) situs viscerum inversus totalis seu partialis[58]58
  Извращенное положение внутренних органов, нарушение общего плана развития, при котором внутренности индивидуума располагаются не на обычном их месте, а на противоположной стороне тела, представляя собой зеркальное отображение нормального положения. Механизм возникновения этой аномалии заключается в том, что в период эмбрионального развития вместо нормальной ротации зачатков внутренних органов, осуществляемой вправо, она происходит влево, в результате чего возникает инверсное положение органов. Оно может быть тотальным или касаться только отдельных органов, например, правостороннее положение сердца (декстрокардия). Можно, по-видимому, говорить не только об анатомической аномалии, но и о перемещениях отдельных функционально-анатомических единиц в пределах одного и того же органа, например леворукость как функционально-морфологическая инверсия полушарий головного мозга.


[Закрыть]. Его признаки: в легких рентгенологически определяются мешковидные поля просветления, затенение придаточных пазух носа, сросшиеся ребра, шейные ребра, spina bifida, врожденные пороки сердца, инфантилизм, плюригландулярная недостаточность, слабоумие, пальцы в виде барабанных палочек.

Трахеальные (добавочные) бронхи: добавочный бронх отходит непосредственно от трахеи, выше бифуркации.

Аномалии разветвлений и распределений бронхов. Чаще возникают в области нижней доли легкого, не нарушают дыхательной функции.

Отсутствие одной половины нижних дыхательных путей, сочетающееся с отсутствием соответствующего легкого.

Трахеомаляция – редкое явление, заключающееся в истончении и слабости хрящей трахеи, отличающихся значительной податливостью при проведении трахеоскопии. Участки трахеомаляции могут возникать в области карины, в области входов в бронхи или на каком-либо участке стенки трахеи. Как правило, трахеомаляция сочетается с такой же аномалией развития бронхов. Клинически этот дефект НДП проявляется в постоянном диспноэ, нередко с кризами гипоксической гипоксии вплоть до асфиксии со смертельным исходом.

Лечение аномалий развития НДП носит паллиативный характер, за исключением врожденных трахеопищеводных свищей, которые можно устранить эндо-эзофагеальным микрохирургическим вмешательством.

Часть VI
Ухо

Глава 24
Анатомия и физиология уха

Орган слуха состоит из трех отделов: наружное ухо (auris externa), среднее ухо (auris media) и внутреннее ухо (auris interna) (рис. 24.1).

Рис. 24.1. Строение уха человека:

1 – наружный слуховой проход (meatus acusticus externus); 2 – барабанная перепонка (membrana tympani); 3 – полость среднего уха (cavum auris media seu cavum tympani); 4 – молоточек (malleus); 5 – наковальня (incus); 6 – стремя (stapes), прикрывающее своим основанием (basis stapedis) окно преддеверия (fenestra vestibuli); 7 – полукружные каналы (canales semi-circulares); 8 – преддверие (vestibulum); 9 – улитка (cochlea); 10 – окно улитки (fenestra cochleae); 11 – слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva (Eustachii))

Наружное ухо – часть органа слуха, состоящая из ушной раковины (concha auriculae), наружного слухового прохода (meatus acusticus externus) и кожного слоя (stratum cutaneum) барабанной перепонки.

Ушная раковина (рис. 24.2) состоит из эластического хряща и прикрепляется к боковой поверхности головы на уровне глазницы между сосцевидным отростком и височно-нижнечелюстным суставом.

Рис. 24.2. Ушная раковина:

1 – полость ушной раковины; 2 – наружное отверстие слухового прохода; 3 – завиток; 4 – ножки завитка; 5 – бугорок ушной раковины; 6 – мочка; 7 – ладьевидная ямка; 8 – противозавиток; 9 – задняя ушная бороздка; 10 – противокозелок; 11, 12 – верхняя и нижняя ножки противозавитка; 13 – треугольная ямка; 14 – чаша раковины (cumba ranchae); 15 – межкозелковая вырезка; 16 – козелок; 17 – надкозелковый бугорок; 18 – передняя ушная бороздка

По усредненным антропометрическим данным, верхний край ушной раковины находится на уровне брови или верхнего края глазницы, нижний – на уровне кончика носа. Задний край основания ушной раковины прикрепляется к области чешуйчато-сосцевидного шва на 1,5 см кзади от spina suprameatum. Эти антропометрические данные имеют значение при пластическом восстановлении разрушенной ушной раковины. Ее хрящ прикрепляется к надкостнице черепа с помощью следующих связок: сверху – к чешуйчатой части височной кости посредством lig. auriculare superior; спереди – к скуловой кости посредством lig. auriculare anterior; сзади – к сосцевидному отростку посредством lig. auriculare posterior. Эти связки отличаются значительной прочностью и крепко сращены с надкостницей височной кости, с одной стороны, и надхрящницей ушной раковины и наружного слухового прохода – с другой стороны. Ушная раковина образует с площадкой сосцевидного отростка (planum mastoideum) угол 25–30°, что обеспечивает ее ориентировку вперед и латерально, что имеет значение для функции ототопики (см. раздел «Физиология органа слуха»: ототопика).

Форму ушной раковины сравнивают с внутриутробным положением и общими контурами плода. По мнению ряда авторов (Nogier P., 1968; Bossi I., 1970; Jarricot H., 1973), на поверхность ушной раковины проецируется вся соматическая чувствительность тела и висцеральная чувствительность внутренних органов. На ней объективно выявлены зоны, обладающие симпатическим и парасимпатическим эффектами, а также связанные рефлекторной деятельностью с гипоталамическими, таламическими и корковыми областями головного мозга. По данным Д. М. Табеевой (1982), рефлексогенная зона рецепторов ушного лабиринта представлена в точке, находящейся в мочке уха, носа – у основания козелка, глаза – у основания мочки и т. д. Загадка ушного отражения органов, как ее видят Я. М. Балабан и А. С. Гохман (1976), кроется в топографии иннервации ушной раковины. Так, кожная поверхность ее и рудиментарные мышцы иннервируются в основном тройничным и лицевым нервами, а глубокие ткани и мочка – блуждающим нервом и шейным нервным сплетением. Всего на ушной раковине выделено 128 активных точек, отражающих 18 рефлексогенных зон.

Основу ушной раковины составляет богатый клетками, покрытый надхрящницей эластический хрящ (cartilago elasticum). Кожа на наружной ее поверхности плотно спаяна с надхрящницей посредством прочных эластических волокон, вследствие чего она неподвижна относительно надхрящницы. На внутренней поверхности ушной раковины кожа подвижна, эпидермальный слой толще, подкожная клетчатка содержит значительно больше жировой ткани, в слое дермы имеются волосяные луковицы, сальные и небольшие потовые железы.

Плотность спаянности кожи с надхрящницей на наружной поверхности раковины, отсутствие развитых кровеносных и лимфатических сосудов, жировой клетчатки способствуют возникновению при травме, нередко и спонтанно, стойких, часто рецидивирующих гематом, не подвергающихся естественному рассасыванию. Гематомы на задней поверхности ушной раковины не образуются по причине наличия здесь рыхлой подкожной клетчатки – гемолизированная кровь легко проникает в окружающие ткани и рассасывается.

Ушная раковина имеет две поверхности – наружную и внутреннюю. Наружная поверхность представлена полостью (см. рис. 24.2, 1) (cavum conchae), в глубине которой отверстием наружного слухового прохода (2) (porus acusticus externus) открывается наружный слуховой проход. Свободный край ушной раковины имеет вид валика, загибающегося в сторону ее вогнутой части, получившего название завитка (3) (helix), который начинается ножкой завитка (4) (crus helicis), исходящей из полости ушной раковины, далее огибает ее по периметру, образуя в верхнезадней части ушной бугорок (5) (tuberculum auriculae Darwini), и заканчивается у заднего края мочки уха (lobulus auriculae). Мочка не содержит хряща и состоит из дупликатуры кожи, внутри которой находится жировая ткань.

Кпереди от завитка находится дугообразная впадина – ладья (7) (scapha), а кпереди от нее возвышается хрящевой валик, повторяющий ход завитка, – противозавиток (8) (anthelix), заканчивающийся внизу задней ушной бороздкой (9) (sulcus auriculae posterior) и противокозелком (10) (antitragus). Кверху противокозелок продолжается в верхнюю и нижнюю ножки противозавитка (11, 12) (crura superior et inferior anthelicis), между ними находится треугольная ямка (13) (fossa triangularis). Между нижней ножкой противозавитка (12) и ножкой завитка (4) находится впадина, названная чашей раковины (14) (cumba conchae), которая внизу и кзади продолжается в полость ушной раковины (1) (cavum conchae). Книзу от противокозелка (10) располагается межкозелковая вырезка (15) (incisura intertragica), край которой, продолжаясь кверху, образует треугольный хрящевой выступ, названный козелком (16) (tragus) за то, что он покрыт волосками наподобие козлиной бородки. Выше козелка едва заметен надкозелковый бугорок (17) (tuberculum supratragicum), за которым, ограничиваясь ножкой завитка (4), находится передняя ушная бороздка (18) (incisura anterior auris).

Внутренняя поверхность ушной раковины повторяет рельеф наружной ее поверхности, образуя в местах выпуклостей последней впадины, а в местах впадин – выпуклости. Например, ладьевидной ямке соответствует на задней поверхности возвышение ладьи (eminencia scaphae), полости ушной раковины – ее возвышение (eminencia conchae), чаше раковины – ость завитка (spina helicis), треугольной ямке – ее возвышение (eminencia fossae triangularae) и т. д.

Мышцы ушной раковины человека, в отличие от других млекопитающих, развиты слабо и относятся к рудиментарным образованиям. Различают две группы мышц: первая группа относится к собственным мышцам ушной раковины, не выходящим за ее пределы, и вторая группа – мышцы, которые начинаются на ушной раковине и заканчиваются вне ее. У млекопитающих с развитой мышечной системой ушной раковины первая группа мышц изменяет ее конфигурацию, настраивая ее акустические свойства на определенные звуковые частоты, вторая группа мышц (их условно можно назвать головоушными) обеспечивает движения ушных раковин, ориентируя их в направлении источника звука (ототопика).

Собственные мышцы ушной раковины

Большая мышца завитка ушной раковины (m. helicis major). Начало – ость завитка (spina helicis), прикрепление – возвышение треугольной ямки (eminencia fossae triangularae). Функция: тянет переднюю часть завитка книзу.

Малая мышца завитка ушной раковины (m. helicis minor). Начало – просвет завитка (rima helicis; Albin), прикрепление – ножки завитка (cruri helicis). Функция: тянет переднюю часть завитка книзу.

Противокозелковая мышца (m. antitragicus). Начало – противозавиток (anti-tragus), прикрепление – кожа в области межкозелковой вырезки (incisura intertragica). Функция: тянет противокозелок.

Козелковая мышца (m. tragicus). Начало – ниже козелка, прикрепление – наружная поверхность козелка. Функция: тянет кнаружи козелок.

Все собственные мышцы ушной раковины иннервируются лицевым нервом.

Головоушные мышцы (см. цветную вклейку, рис. 42). Верхняя мышца ушной раковины (13) (m. auricularis superior); начало – апоневроз и поверхностная пластинка височной фасции (galea aponeurotica et lamina superficialis fasciae temporalis), прикрепление – задняя поверхность ушной раковины (eminentia scaphae et fossae triangularis и spina helicis). Иннервация: ветви лицевого нерва – ramus temporalis и n. auricularis posterior. Кровоснабжение: a. temporalis superficialis, a. auricularis posterior, a. occipitalis. Функция: тянет ушную раковину вверх и натягивает сухожильный шлем.

Передняя мышца ушной раковины (14) (m. auricularis anterior). Начало – апоневроз и поверхностная пластинка височной фасции (galea aponeurotica et lamina superficialis fasciae temporalis), прикрепление – ушная раковина (spina helicis et eminentia conchae). Иннервация: ramus temporalis n. facialis. Кровоснабжение: a. temporalis superficialis. Функция: тянет ушную раковину кпереди.

Нижняя мышца ушной раковины (весьма редкая вариация; на рис. 42 (см. цветную вклейку) не видна) (m. auricularis inferior). Начало – фасция околоушной железы (fascia parotidea), прикрепление – задняя поверхность ушной раковины (eminentia conchae). Иннервация: n. auricularis posterior – ветвь лицевого нерва. Кровоснабжение: a. auricularis posterior. Функция: тянет ушную раковину кзади и книзу.

Задняя мышца ушной раковины (11) (m. auricularis posterior). Довольно значительный мышечный пучок (3–4 см), расположен поперек сосцевидного отростка на его надкостнице непосредственно под кожей. Начало – на сосцевидном отростке (processus mastoideus) и верхней затылочной линии (linea nuchae superior), прикрепление – задняя поверхность ушной раковины (eminencia conchae). Иннервация: n. auricularis posterior. Кровоснабжение: a. auricularis posterior. Функция: тянет ушную раковину кзади.

Древняя глубокая ушная мышца (m. auricularis anticus profundus (Cruveilhier)). Начало – дуга скуловой кости (arcus zygomaticus), прикрепление – козелок (tragus). Иннервация: лицевой нерв. Кровоснабжение: поперечная артерия лица (a. transversa faciei) – ветвь поверхностной височной артерии (a. temporalis super-ficialis). Функция: тянет кпереди козелок.

Ушно-лобная мышца (m. auriculo-frontalis (Gegenbaur)). Расположена между m. frontalis и mm. auricularis superior et anterior. Иннервация: r. temporalis n. facialis.

Ушно-шиловидная мышца (m. auriculo-styloideus (Duverney)). Начало – наружный слуховой проход (cartilago meatus acustici), прикрепление – шиловидный отросток (processus styloideus).

Наружный слуховой проход

Наружный слуховой проход (meatus acusticus externus) служит продолжением полости ушной раковины, начинается наружным слуховым отверстием (porus acusticus externus) и заканчивается барабанной перепонкой. Он состоит из двух частей – наружной перепончато-хрящевой и внутренней костной, размеры которых соотносятся как 2: 1. Передняя, нижняя и отчасти верхняя стенки наружного слухового прохода состоят из эластического хряща (cartilago meatus acustici). В области задней и отчасти верхней стенок хрящевая ткань отсутствует, а остов стенки состоит из фиброзной ткани. В хряще передненижнего отдела наружного слухового прохода имеются так называемые санториниевы щели (названные по имени описавшего их итальянского врача, физиолога и анатома S. Sanctorio (15611636), или incisurae cartilaginis meatus acustici. Наличие этих щелей и вышеупомянутой фиброзной ткани способствует увеличению подвижности перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода и ушной раковины и более полному осмотру барабанной перепонки. Вместе с тем эти щели могут служить путями распространения гнойной инфекции из слухового прохода в направлении околоушной железы или в обратном направлении при заболевании последней.

Форма наружного слухового прохода определяется его двумя изгибами, один из которых в горизонтальной плоскости имеет S-образную форму, другой – в вертикальной плоскости представлен в виде дуги, вогнутой книзу. Эти изгибы учитываются при осмотре, для чего ушную раковину оттягивают кзади и книзу. Внутренний диаметр наружного слухового прохода на его протяжении неравномерен и колеблется в пределах 9 и 6,5 мм у наружного отверстия и до 4,5 мм – у барабанной перепонки. Наибольшая изогнутость отмечается в месте перехода перепончато-хрящевой его части в костную, где образуется угол в 130–135°, открытый кпереди. В этой области находится самое узкое место наружного слухового прохода – перешеек (isthmus meatus acustici), описанное крупнейшим австро-венгерским отиатром Адамом Полицером (A. Politzer (1835–1920)), одним из основателей современной отиатрии.

У детей грудного возраста костный отдел наружного слухового прохода неразвит. Это обстоятельство объясняется тем, что эта часть в раннем постнатальном периоде начинает развитие из барабанной полости и прилегающей части сосцевидного отростка, которые в этом периоде не получили окончательного развития. По этой причине наружный слуховой проход младенца укорочен и более широк, чем у взрослого, и направлен кверху. Чтобы осмотреть у такого ребенка барабанную перепонку, надо оттянуть кзади и книзу ушную раковину.

Определенные различия на протяжении наружного слухового прохода имеет и его кожное покрытие. В начальной части оно утолщено и в первой трети задне-верхнего отдела содержит значительное количество жировой клетчатки, которую удаляют во время хирургического вмешательства на среднем ухе с целью истончения кожного меатального лоскута для последующего его использования в качестве пластического материала. В коже этого отдела наружного слухового прохода содержатся волосяные луковицы, сальные, потовые и специальные железы. Последние выделяют так называемую ушную серу (см. далее раздел о физиологии наружного уха).

Кожа наружного слухового прохода истончается по направлению внутрь прохода и в области костной части становится настолько тонкой, что легко ранится при неосторожных манипуляциях. Кожный покров этой части переходит на барабанную перепонку (см. далее раздел «Среднее ухо»).

Топография наружного уха. Ушная раковина отстоит на некотором расстоянии от основного массива головы, занимая площадь около 24–30 см², прикрывая своей центральной частью барабанную часть височной кости, верхним краем – ее чешую, задним краем – сосцевидный отросток, мочкой – задний край суставного отростка нижней челюсти (processus condylaris). Суставная головка этого отростка сочленяется с соответствующей суставной поверхностью височной кости, образуя височно-нижнечелюстной сустав (articulacio temporo-mandibularis). Задняя стенка этого сустава одновременно является передней стенкой костного отдела наружного слухового прохода, которая по своей длине превосходит другие костные стенки и составляет в среднем 27 мм. Верхняя стенка костной части наружного слухового прохода граничит со средней черепной ямкой, толщина ее в этой области около 4–5 мм, а длина, включая и перепончато-хрящевую часть, составляет 21 мм. Нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой; ее длина в среднем равна 26 мм. Задняя стенка граничит с сосцевидным отростком и имеет длину 22 мм. Медиальная стенка наружного слухового прохода представлена барабанной перепонкой.

Топографо-анатомическое положение наружного слухового прохода имеет большое клиническое значение, определяемое соседствующими с ним образованиями, которые могут вовлекаться в патологические процессы, возникающие в наружном слуховом проходе (воспалительные процессы, травмы височно-нижнечелюстного сустава, воспаления околоушной железы, опухоли и т. д.).