Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Трахея может быть повреждена, отклонена или сдавлена в шейном и грудном отделах. В качестве повреждающих факторов могут служить огнестрельные снаряды (пули, осколки и др.), колющее и режущее оружие, удары тупыми предметами, сдавления, ушибы при падениях с высоты и т. п. Ранения трахеи и бронхов могут быть открытыми и закрытыми, прямыми и косвенными. К травматическим повреждениям относятся также и инородные тела.

Этот отдел трахеи сверху ограничен перстневидным хрящом гортани, снизу – яремной вырезкой, спереди хорошо защищен жировой клетчаткой, перешейком и телом щитовидной железы и передними шейными мышцами.

Как и ранения гортани, их делят на огнестрельные, колото-резаные и разрывы вследствие ударов твердыми предметами, проникающими в глубь шеи.

Огнестрельные ранения – наиболее тяжелые, так как они не ограничиваются только повреждением трахеи, но причиняют значительные разрушения окружающим тканям и органам, которые обусловлены как непосредственным воздействием ранящего снаряда, так и гидродинамической ударной волной. Фронтальные проникающие ранения, особенно пулевые, как правило, повреждают верхний отдел пищевода, могут внедряться в тела VI, VII шейных и I шейного позвонков, в спинномозговой канал. Диагональные и боковые огнестрельные ранения повреждают сосудисто-нервный пучок со смертельным кровотечением в ближайшие минуты при ранении общей сонной артерии.

Наиболее тяжелыми являются осколочные огнестрельные ранения трахеи, которые часто ассоциируются с ранениями гортани, щитовидной железы, крупных сосудов и нервов. Такие ранения, происшедшие на поле боя, как правило, заканчиваются гибелью пострадавшего. Лишь в редких случаях при отсутствии ранений крупных артерий и вен, экстренном обеспечении дыхания и срочной эвакуации пострадавшего в хирургическое отделение полевого военного госпиталя жизнь больного удается сохранить.

Колотые ранения возникают при неосторожном обращении с колющими предметами, чаще всего при падении на них (вязальная спица, ножницы), во время спортивных состязаний по фехтованию (шпага, рапира) или во время рукопашного боя или упражнений со штыком. Колотая рана трахеи может быть ничтожно малой, но глубокой, при этом возникают подкожные эмфизема и гематома. Если ранение вызвано колюще-режущим оружием и достаточное по размеру, то через него при выдохе и кашле выделяются кровавые воздушные пузыри. При кашле в полость рта выделяется кровавая пенистая пузырящаяся мокрота, голос ослаблен, дыхательные движения поверхностны. Многие из таких ранений, если не повреждены крупные сосуды и щитовидная железа, подвергаются спонтанному выздоровлению при профилактическом применении антибиотиков и назначении противокашлевых средств. В других случаях возникают кровотечение с проникновением крови в трахею, эмфизема средостения, сдавливающая трахею и, как следствие, быстро нарастающая обструктивная асфиксия. В этих случаях показано срочное хирургическое вмешательство с ревизией раны, обеспечивающее дыхание, остановку кровотечения и дренирование раневой полости. В экстренных случаях используют рану трахеи для введения в нее трахеотомической канюли, в последующем больного переводят на дыхание через обычную трахеостому, а рану трахеи ушивают.

Резаные ранения в подавляющем большинстве случаев наносятся ножом, лезвием или опасной бритвой. При поперечном ранении, как правило, повреждаются самые верхние отделы трахеи, при этом возникают те же феномены, но только в более выраженном виде, как и при колотых ее ранениях. При резаных ранениях могут повреждаться один или оба возвратных нерва, что приводит к соответствующему параличу задних перстнечерпаловидных мышц.[56]56
  См. гл. 20, раздел «Нервно-мышечные дисфункции гортани».


[Закрыть] Крупные сосуды, как правило, не повреждаются, однако кровотечение из более мелких сосудов может быть достаточно обильным, что приводит к значительной кровопотере. Обычно таким пострадавшим необходимо оказывать квалифицированную медицинскую помощь на месте происшествия, которая должна заключаться в реабилитации дыхания, временной остановке кровотечения и только после этого – в эвакуации в специализированное хирургическое отделение (операционную). При таком ранении, когда пересекаются грудино-ключично-сосцевидные и другие мышцы, рана представляется обширной, голова пострадавшего откинута назад, самостоятельная флексия ее невозможна. С каждым выдохом из раны брызжет кровавая пена, при вдохе кровь и пенистая мокрота засасываются в трахею. Пострадавший неподвижен, безмолвен, в глазах запечатлен ужас. В таких условиях пострадавшего следует положить набок, края раны развести и попытаться вставить в трахею канюлю или интубационную трубку. Кровоточащие артерии взять на зажимы и перевязать. Рану тампонировать «гайморитными» тампонами и наложить повязку. Если признаки травматического шока отсутствуют, то следует ограничиться введением седативных средств, димедрола и атропина и в таком виде и состоянии эвакуировать пациента в близлежащее специализированное хирургическое отделение.

Они чаще всего возникают вследствие сильного удара тупым предметом, наносимого в область передней поверхности шеи, при повешении «методом прыжка с табурета» или накидыванием на шею петли-лассо с последующим сильным рывком. В этих случаях могут наступить разрыв, перелом или сдавление трахеи. Исключительно редко разрыв трахеи может возникнуть спонтанно при сильном кашлевом толчке, резко повышающемся давлении в подскладочном пространстве или внезапной резкой экстензии головы с натяжением трахеи.

Ушиб (контузия) трахеи чаще всего маскируется проявлениями ушиба мягких тканей передней поверхности шеи, если только он не проявляет себя выделением кровянистой мокроты. Обычно при иммобилизации шеи и физическом покое выздоровление наступает быстро. Но нередко такая травма сочетается с ушибом гортани, о чем свидетельствуют резкий болевой синдром, афония, отек гортани, стридорозное дыхание. Такое сочетание представляет собой опасность острой асфиксии, особенно если имеются переломы хрящей гортани.

Переломы трахеи могут возникать в результате ушиба или внезапного сильного вдоха, резко повышающего внутритрахеальное давление воздуха. В первом случае возникают продольные переломы нескольких хрящей по средней линии их дужек, во втором случае происходит разрыв межкольцевой связки. В короткое время развивается гематома и эмфизема средостения и нередко – асфиксия. Оказание экстренной помощи в таких случаях заключается в проведении интубации или нижней трахеотомии.

К внутренним повреждениям трахеи следует относить и вклинившиеся инородные тела, которые своими острыми краями могут поранить слизистую оболочку и вызвать вторичное воспаление путем инфицирования раны. Обычно после удаления такого инородного тела заживление наступает быстро.

Эти повреждения возникают вследствие тяжелого ушиба или раздавления грудной клетки (падение грудью с высоты на выступающий твердый предмет, переезд колесом, сдавление между буферами вагонов, ушиб о рулевое колесо при лобовом столкновении автомобилей и др.). Часто повреждение грудного отдела трахеи сопровождается и соответствующим повреждением главных бронхов, от размозжения и переломов до полного разрыва их. Как правило, травматическому воздействию подвергается и легочная ткань с разрывами паренхимы, мелких бронхов и альвеол. В этом случае возникает гемато– и пневмоторакс, ателектаз соответственной части легкого.

При подобных травмах больной с самого начала находится в шоковом состоянии при выраженном рефлекторном нарушении дыхательной и сердечной деятельности. При сопутствующем ушибе или сдавлении сердца, особенно при разрыве перикарда, наступает остановка сердца с немедленным летальным исходом. К такому же исходу ведет и разрыв аорты.

Исход повреждения грудного отдела трахеи и бронхов зависит от тяжести травмы, которая нередко бывает не совместима с жизнью, и своевременности оказания помощи по жизненным показаниям (противошоковая терапия, кардиостимуляция, оксигено– и гемостатическая терапия). Полный разрыв трахеи приводит к смерти на месте происшествия, при сдавлении и переломе колец трахеи экстренная торакотомия производится при неэффективности восстановления дыхания консервативным путем. Такие пострадавшие находятся в компетенции реаниматолога и торакального хирурга.

Этиология и патогенез. Проникновение инородного тела в НДП – явление довольно частое, для этого необходимо, чтобы оно «обмануло бдительность» запирательного механизма гортани и «застало врасплох» широко открытый вход в гортань во время глубокого вдоха, предшествующего смеху, чиханию, внезапному вскрикиванию. Инородные тела ВДП столь же разнообразны и аналогичны по происхождению, что и инородные тела пищевода, и могут быть неорганическими и органическими – от гвоздей, иголок и семечек плодов до живых организмов (пиявки, черви, мухи, осы и т. п.). По частоте отношение инородных тел ВДП к инородным телам пищевода составляет 1: 3–4. У детей от 2 до 15 лет инородные тела ВДП встречаются более чем в 80 % случаев. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают. У взрослых чаще наблюдаются фрагменты зубных протезов, выпавшие коронки зубов, мелкие предметы, применяемые в разных профессиях (гвозди, шпильки, тексы). По данным разных авторов, частота проникновения в различные отделы дыхательных путей следующая: инородные тела гортани – 12 %, трахеи – 18 %, бронхов – 70 %. Инородные тела трахеи большей частью подвижные, так называемые баллотирующие. Инородные тела бронхов, если их размер меньше просвета бронха, могут мигрировать из бронха в бронх. В тех случаях, когда инородное тело вклинивается в главный бронх, она вызывает раздражение слизистой и нарушение дыхания. Такие инородные тела вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и стенки бронха – от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронхов, ведущего к эмфиземе средостения. Наиболее агрессивными в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции бронхов являются органические инородные тела, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет, раздвигая стенки и нарушая их целость. Вторичные осложнения в виде нагноений, ателектазов, пневмотораксов распространяются на легочную ткань и плевру, вызывая гнойные плевриты, абсцессы легкого, бронхоэктазы. Органические тела, помимо местных осложнений, при своем распаде и выделении ядовитых веществ могут вызывать токсемические поражения организма, могущие в течение 2–4 дней привести к гибели пострадавшего. Большое значение в патогенезе нарушений при инородных телах трахеи и бронхов имеют патологические рефлексы типа висцеровисцеральных бронхобронхиальных рефлексов, которые способствуют генерализованному бронхоспазму, вторичным трофическим нарушениям и снижению резистентности организма.

Симптомы и клиническое течение. Проникновение инородных тел в дыхательные пути сопровождается весьма драматической картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья, а иногда и в обстановке веселого застолья, возникает внезапное удушье, вызывающее у него страшное чувство гибели, он начинает метаться, искать путь к спасению, бросается к крану, к окну, к окружающим его людям за помощью. Такая картина характерна больше для внезапной полной обструкции гортани или трахеи при полном перекрытии дыхательного пути. Обычно, если не удается каким-либо образом удалить это инородное тело (чаще всего так это и случается), то больной очень быстро теряет сознание и погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердца. Если обструкция трахеи неполная или инородное тело проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза – относительной компенсации дыхательной функции, соответствующая фиксации инородного тела на определенном уровне и степени выключения определенной части легких из дыхательного процесса.

Баллотирующее инородное тело чаще всего наблюдается в трахее и чаще всего встречается у маленьких детей, которые во время игры аспирируют бусины, бобовые или другие небольшие предметы, свободно размещающиеся в просвете трахеи. Такой эксцесс может оставаться незамеченным со стороны взрослых и проявляется лишь при внезапном ущемлении инородного тела в подскладочном пространстве: ребенок «синеет», теряет сознание, падает и некоторое время (несколько десятков секунд) остается неподвижным. В это время наступает релаксация спазмированных мышц, инородное тело освобождается и вновь проваливается в просвет трахеи, сознание и нормальное дыхание возвращаются – и ребенок продолжает прерванную игру. Такие приступы у маленьких детей нередко принимаются непросвещенными родителями как «падучая», другими – как приступ эпилепсии или спазмофилии. Однако истинная причина остается нераспознанной до тех пор, пока этого ребенка не приведут к врачу. И здесь, даже при тщательном физикальном обследовании ребенка, не всегда удается установить истинную причину указанных припадков. Помочь диагностике может аускультация, во время которой над грудиной выслушивается характерный шум, производимый движениями инородного тела во время форсированного дыхания, или трахеоскопия, при которой его и удаляют. Помочь диагнозу или хотя бы предположению о наличии баллотирующего инородного тела может тщательный расспрос очевидцев приступа, которые могу заметить, что такие приступы возникают именно тогда, когда ребенок ложится навзничь, стоит на голове или кувыркается, одним словом, во время подвижной игры.

Вклинившиеся (неподвижные) инородные тела чаще всего наблюдаются в бронхах, а их присутствие там переносится пострадавшим достаточно легко. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и возникновении болей в грудной клетке, кашля, слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью крови, т. е. когда наступает третья, поздняя стадия НДП. Для этой стадии характерными признаками являются сильный кашель, обильная слизисто-гнойная мокрота, повышение температуры тела, диспноэ, воспалительные изменения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окружающих тканей. Они отечны, инфильтрированы, инородное тело окружено разрастаниями грануляционной ткани. Эти явления нередко затрудняют эндоскопическую диагностику инородного тела, а при наличии малоконтрастных тел – и рентгенологическую диагностику.

Осложнения присутствия инородных тел в бронхах могут быть ранними и поздними. К ранним относятся простой бронхит и абсцесс легкого, к поздним – хроническая бронхорея и в особо запущенных случаях – бронхоэктазия.

Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни, а также для пожилых людей.

Диагностика при инородных телах трахеи не вызывает затруднений. Более затруднительна она при инородных телах главных бронхов. По мере снижения калибра легких распознавание инородных тел усложняется.

Описанные изменения и расстройства зависят от степени закупорки бронха инородным телом, что, в свою очередь, обусловлено взаимоотношением между его величиной и диаметром просвета бронха (рис. 23.1).

При сквозной частичной закупорке бронхов (а), когда диаметр инородного тела значительно меньше просвета бронха, можно выявить следующие изменения, указывающие на наличие инородного тела: смещение тени средостения при вдохе в сторону пораженного бронха (симптом Гольцкнехта – Якобсона), отставание диафрагмы на той же стороне и неодинаковая прозрачность легочных полей, возникающая на вдохе (пониженная на стороне закупоренного бронха) и выравнивающаяся к моменту выдоха (более медленное заполнение легкого воздухом вследствие обструкции бронха). Эти же явления возникают и при сдавлении бронха извне (опухоль, обызвествленный лимфоузел и др.).

При вентильной закупорке бронха, когда размер инородного тела лишь немного меньше диаметра его просвета (б, в), вдыхаемый воздух медленно и в небольшом количестве проходит через бронх, но в момент выдоха, когда наступает физиологическое сокращение мускулатуры бронха, просвет его суживается, наступает обструкция бронха – и подлежащий выдоху воздух остается в соответствующем периферическом конусе легкого. Повторные дыхательные циклы вызывают обструкционную эмфизему этого участка легкого, которая, в зависимости от калибра закупоренного бронха, может быть тотальной, долевой или дольковой. Рентгенологически такой вид закупорки характеризуется наличием односторонней эмфиземы, расширением межреберных промежутков, уплощением диафрагмы на стороне поражения. При полной закупорке бронха (г) возникает ателектаз (апневматоз) соответствующего легочного элемента, аэрируемого бронхом. Основными диагностическими средствами являются трахеобронхоскопия и рентгенография. На рис. 41, 5, 6 (см. цветную вклейку) приведены примеры эндоскопической картины бронхов при инородных телах, на рис. 23.2 – рентгенологическая картина металлических инородных тел бронха.

Рис. 23.1. Различные виды закупорки бронха инородным телом (по Земцову Г. М., 1959). Объяснения в тексте

Лечение заключается в удалении инородного тела, однако, как уже было отмечено, оно не всегда удается с первого раза и даже не всегда удается вообще. Последнее относится к мелким инородным телам органического происхождения, застрявшим в мелком бронхе. Чаще всего такое инородное тело подвергается распаду, разжижению и самоликвидации, при этом возможны воспалительные осложнения. Обычно попытки удалить инородные тела трахеи и бронхов осуществляют с помощью трахеобронхоскопии, однако в определенных случаях показано удаление через нижнюю трахеостому. Этот метод рекомендуют применять у детей младше 3 лет. Время удаления инородного тела определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выраженного нарушения дыхания и если состояние больного допускает некоторую временную отсрочку, удаление инородного тела может быть отложено на 24–48 ч, особенно в тех случаях, когда больной утомлен или требует некоторой коррекции общего состояния, сердечной деятельности и иного медицинского пособия. После удаления инородного тела некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных инородных тел – и в профилактическом применении противомикробных средств.

Приобретенные девиации трахеи и бронхов протекают без существенных изменений их просвета. Чаще всего девиации бронха возникают вследствие внешнего давления опухоли или кисты, расположенной в паренхиме легкого. Девиации трахеи обычно обусловлены давлением со стороны объемных образований или тракцией рубцов, возникающих в верхнем средостении. Девиации могут быть временными и постоянными.

Временные девиации трахеи и бронхов обусловлены разницей давления в средостении, возникающей по обе стороны органа, например, при частичном или тотальном ателектазе одного из легких. При рентгенографии определяется смещение трахеи и бронхов в сторону ателектаза, а при рентгеноскопии наблюдается феномен Гольцкнехта – Якобсона[57]57
  Симптом, описанный австрийским рентгенологом G. Holzknecht (1872–1931) и немецким рентгенологом O. Jacobson: рентгенологический признак сужения бронха, обусловленный смещением средостения при форсированном вдохе в сторону поражения, а при выдохе – в здоровую сторону.


[Закрыть], заключающийся в колебаниях трахеи и бронхов в такт дыхательным движениям. Эндоскопически этот феномен проявляется нетипичными экскурсиями карины, которая смещается при вдохе в сторону пораженного легкого с недостаточным воздухонаполнением (симптом Mounier – Kuhn). При быстром заполнении плевральной полости выпотом или воздухом, средостение изначально смещается в здоровую сторону, увлекая с собой трахею и бронхи. Эти признаки менее выражены при опухолях средостения.

Рис. 23.2. Рентгенограммы инородных тел бронхов (по Surtea S., 1964):

1 – пишущее перо в правом главном бронхе; 2 – стоматологический инструмент – пульпоэкстрактор – в левом бронхе

Если указанные факторы, вызывающие вторичное смещение трахеи и бронхов, быстро проходят, то органы средостения занимают свое нормальное положение.

Постоянные, или хронические, девиации трахеи и бронхов проявляются теми же внешними признаками, что и временные девиации, отличаются они лишь длительным течением и возникновением вторичных воспалительных реакций. Обычно хронические девиации возникают вследствие рубцовых процессов в плевральной полости, легочной ткани и средостении, обусловленных соответственными гнойно-воспалительными банальными или специфическими заболеваниями. Основной признак таких девиаций – недостаточность дыхательной функции при физических нагрузках. Диагноз легко устанавливается с помощью рентгеноскопии или контрастной рентгенографии.

Сужение просвета трахеи и бронхов, возникающее в результате их внешнего сдавления, независимо от причины, его вызвавшей, обусловливает нарушение циркуляции воздушного потока и явления хронической гипоксической гипоксии. Начальные признаки этих явлений наступают, когда площадь просвета трахеи снижается на 1/4, и прогрессивно возрастают при дальнейшем сужении ее просвета. Сужение просвета бронха обусловливает дыхательную функцию – в зависимости от калибра бронха.

Из новообразований средостения, вызывающих сдавление трахеи, в первую очередь следует назвать такие, которые прорастают в трахею и этим суживают ее просвет. Сдавления бронхов обязаны своим происхождением в первую очередь аденопатиям, новообразованиям и ателектазам легкого, в том числе и искусственно вызванным методом коллапсотерапии. Чаще всего вызывают сдавление трахеи и бронхов банальные микробные аденопатии, метастатические аденопатии, аденопатии при лимфогрануломатозе. Сдавление средней части трахеи может быть обусловлено патологией щитовидной железы, гиперплазированными лимфоузлами, эмбриональными опухолями, дивертикулами и инородными телами пищевода, аневризмой аорты, плевритом, опухолями плевры и легких, абсцессами и флегмонами средостения и др.

Основными симптомами являются нарастающие по интенсивности и продолжительности кашель и диспноэ. При вовлечении в процесс возвратного нерва – нарушение голосообразования, проявляющееся битональным голосовым звуком. Общее состояние больного зависит от причины, вызвавшей сдавление дыхательных путей, и от степени дыхательной недостаточности.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования. Трахеобронхоскопия жестким инструментом противопоказана.