Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

Ангиомы гортани подразделяют на гемангиомы и лимфангиомы гортани. Истинные гемангиомы встречаются очень редко и, по данным разных авторов, составляют 1 % от всех доброкачественных опухолей гортани. По данным В. А. Бородулиной, до 1948 г. в мировой литературе было опубликовано всего 119 случаев гемангиом, а румынский автор Н. Костинеску с 1937 г. по 1964 г. наблюдал только четыре случая этого заболевания.

Структурно гемангиомы представляют собой телеангиэктазии, но чаще наблюдаются кавернозные ангиомы. По данным W. Steiner и J. A. Werner, в раннем детском возрасте преобладают капиллярные гемангиомы, у взрослых – кавернозные (см. цветную вклейку, рис. 31, 3).

Лимфангиомы встречаются значительно реже гемангиом и локализуются обычно на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, голосовых складках, в желудочках гортани и в подскладочном пространстве. Гемангиомы нередко распространяются в грушевидные синусы, на валекулы, миндалины и мягкое небо, могут сочетаться с гемангиомами лица и верхних отделов шеи. Гемангиома телеангиэктатической структуры имеет вид красного пятна, слегка возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки; лимфангиома отличается более бледной окраской и имеет желтовато-розоватый цвет, содержит молочного вида жидкость. Телеангиэктазии обычно при повреждении кровоточат мало, в отличие от кавернозных гемангиом, которые подвержены спонтанным кровотечениям или достаточно обильным – при их повреждении.

Незначительные ангиомы клинически протекают бессимптомно, особенно телеангиэктазии небольшого размера, и обнаруживаются случайно при эндоскопии гортани. Длительное время эта форма гемангиом не увеличивается в размерах, затем без видимых причин начинает быстро расти, приобретая структуру кавернозной гемангиомы. У женщин интенсивный рост гемангиом наблюдается во время менструаций и в период беременности. Часто повторяющиеся геморрагии нередко приводят к выраженной анемии.

Диагноз устанавливают легко по типичному виду опухоли; для определения ее распространенности применяют методы контрастной вазографии, МРТ, фибро-ларингоскопии. Биопсия противопоказана при любой форме гемангиомы из-за опасности возникновения профузного кровотечения с непредсказуемым исходом.

Дифференциальный диагноз проводят с фиброангиоматозными полипами гортани, миксомой, саркомой.

Лечение. Ввиду медленного развития гемангиом и в случаях, когда опухоль не вызывает субъективных расстройств, следует ограничиться динамическим наблюдением. Мелкие ангиомы, вызывающие фонаторные нарушения, могут быть удалены с последующей каутеризацией поверхности, на которой находилась опухоль (И. И. Потапов; В. К. Супрунов). При значительных кавернозных гемангиомах некоторые авторы рекомендуют перевязывать наружную сонную артерию на соответствующей стороне для снижения вероятности развития аневризм, снижения риска кровотечений и в качестве предоперационной подготовки. В некоторых случаях в предоперационном периоде, а также когда пытаются провести облитерацию гемангиом, вводя склерозирующие вещества (хинин, уретан, спирт), применяют провизорную трахеотомию. Большие гемангиомы удаляют наружным подходом, например посредством ларингофиссуры (В. К. Супрунов; Ch. Jackson).

Развитие лазерной хирургии позволило значительно расширить показания к экстирпации гемангиом и проводить ее даже у новорожденных (W. Steiner и J. A. Werner). На рис. 35 (см. цветную вклейку) приведен пример такого оперативного вмешательства, проведенного у новорожденного при гемангиоме подскладочного пространства.

Для такого рода оперативных вмешательств применяется низкоэнергетический хирургический СО₂-лазер, способный коагулировать сосуды и резко минимизировать кровотечение. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом, при ИВЛ и миорелаксации. В случаях, когда интубационная трубка мешает проведению операции, W. Steiner и J. A. Werner допускают извлечение ее на короткое, биологически допустимое время и проведение оперативных манипуляций в состоянии апноэ пациента. Как альтернатива может быть использована инжекторная (реактивная) ИВЛ.

Большинство кист гортанной области локализуются вне полости гортани – на надгортаннике или на корне языка, но могут возникать и в желудочках гортани, и на черпалонадгортанных складках (см. цветную вклейку, рис. 36). На голосовых складках небольшие кистозные образования могут возникать в результате трансформации полипов этой области. Большинство кист гортани относятся к ретенционным, образованным в результате закупорки выводных проходов и расширения и гипертрофии стенок ацинусов. Кисты содержат серозную жидкость разной вязкости в зависимости от содержания в ней коллоидных белков. Очень редко встречаются кисты эмбрионального происхождения (дермоидные), которые, располагаясь на валекулах или надгортаннике, являются врожденными. Кисты, расположенные на голосовой складке, можно спутать с узелковыми образованиями. Кисты надгортанника чаще всего принимают овоидный вид (см. цветную вклейку, рис. 37, 2), покрыты складкой слизистой оболочки, нередко пронизанной сосудистыми разветвлениями; стенка таких кист полупрозрачна, при пальпации пуговчатым зондом в них определяется жидкое содержание.

Симптомы и клиническое течение. Кисты гортани имеют тенденцию к экстенсивному росту без инвазии в окружающие ткани. Они долго могут протекать бессимптомно, но, достигнув определенного размера и пролабируя в ту или иную сторону, обычно вызывают нарушение глотания (кисты надгортанника, черпало-надгортанных складок) или фонации и дыхания (кисты голосовых складок, желудочков гортани). Кисты, ущемленные в дыхательной щели, могут вызвать острый приступ удушья в результате спазма голосовой щели, что требует неотложных мероприятий по спасению жизни больного (интубация, трахеотомия).

Лечение исключительно инвазивное, способ удаления кисты определяется ее размерами и локализацией (пункция, надрез или выкусывание части стенки, полное удаление кисты наружным доступом).

Гортанная дистопия щитовидной железы, или гортанный зоб, относится к аберрантным образованиям, характеризующимся тем, что в процессе морфогенеза происходит «миграция» части паренхимы органа в близлежащие анатомические области, где они начинают функционировать с присущими им свойствами. Дистопированная железа, находящаяся в надгортанном пространстве, происходит из щитоязычного канала и располагается в основании языка. Внутригортанные дистопии встречаются значительно реже и обычно локализуются в подскладочном пространстве.

Щитовидная железа играет важную роль в патологии гортани и нередко влияет на эмбриональное развитие гортани, а ее злокачественные новообразования нередко обусловливают и аналогичное заболевание гортани. Знание анатомии щитовидной железы необходимо при оперативных вмешательствах на гортани и проксимальном отделе трахеи с применением наружного доступа. На рис. 21.4 представлено схематическое изображение нормального положения щитовидной железы и ее частей. Особенный интерес представляют варианты локализации добавочных (аберрантных) щитовидных желез (рис. 21.5 и 21.6).

При гортанной дистопии щитовидная железа обычно имеет округлую форму, отличается красноватым цветом и легко кровоточит при дотрагивании острым зондом. По внешнему виду ее можно спутать со злокачественной опухолью, поэтому окончательный диагноз ставят после проведения пробы с поглощением радионуклидов йода (¹³¹I) или технеция с последующим сканированием.

Рис. 21.4. Топография щитовидной железы по отношению к гортани, трахее и подъязычной кости (по Бронштейну М. Э.,1990):

1 – подъязычная кость; 2 – щитоподъязычная мембрана; 3 – пирамидальная (непостоянная) доля щитовидной железы; 4, 7 – левая и правая доли щитовидной железы; 5 – трахея; 6 – перешеек щитовидной железы; 8 – перстневидный хрящ; 9 – щитовидный хрящ

Лечение оперативное эндоларингеальным или наружным доступом. Наиболее эффективно применение лазерной хирургии. Перед операцией следует убедиться в наличии основной щитовидной железы.

Хондрома гортани – весьма редкое заболевание, локализуется почти всегда на пластинке перстневидного хряща, откуда, разрастаясь, проникает в различные области гортани. По данным St. Girbea, на 1952 г. в мировой литературе было описано всего 87 случаев этого заболевания. Реже хондрома гортани развивается на надгортаннике и хряще щитовидной железы.

Патологическая анатомия. На рис. 37 (см. цветную вклейку) приведена фотография надгортанника в виде горба, на рис. 21.7 изображена рентгенограмма гортани, на которой визуализируется хондрома пластинки перстневидного хряща.

При развитии хондромы на щитовидном хряще она, как правило, проникает на переднюю поверхность шеи и становится доступной пальпации. Обычно эти опухоли хорошо отграничены от окружающих тканей, имеют округлую форму, изнутри покрыты нормальной слизистой оболочкой, снаружи (хондрома щитовидного хряща) – не спаянной с ней нормальной кожей. Отличаются значительной плотностью, препятствующей биопсии. Поэтому для проведения биопсии нередко прибегают к тиреотомии с одновременным проведением хирургического лечения. При непрямой ларингоскопии удается осмотреть лишь хондромы верхнего отдела гортани. Детальная их визуализация возможна лишь при прямой ларингоскопии.

Рис. 21.5. Возможные варианты локализации добавочных (аберрантных) щитовидных желез; сагиттальный разрез; схема (по Алешину Б. В., 1964):

1 – нормальная локализация; 2 – тиреоглоссальная локализация с кистой; 3 – сублингвальная, или эпиларингеальная, локализация; 4 – лингвальная; 5 – интраларингеальная; 6 – претрахеальная; 7 – интраэзофагеальная; 8 – интратрахеальная; 9 – интраторакальная

Рис. 21.6. Возможные варианты локализации добавочных (аберрантных) щитовидных желез; вид спереди; схема (по Алешину Б. В., 1964)

Рис. 21.7. Рентгенологическое изображение хондромы пластинки перстневидного хряща (наблюдение Д. М. Томассина)

Симптомы. Симптомы зависят от локализации опухоли и ее размеров. Хондромы пластинки перстневидного хряща вызывают нарушение дыхания и глотания, так как суживают подскладочное пространство и сдавливают гортаноглотку. Хондрома гортани может перерождаться в злокачественную опухоль – хондросаркому. Хондромы щитовидного хряща при эндофитном росте нарушают голосообразование и при значительных размерах – дыхание. При хондромах надгортанника может нарушаться его запирательная функция при глотании с возникновением по-перхивания.

При хондроме гортани обязательна ее рентгенография, с помощью которой определяют локализацию и распространенность опухоли.

Лечение во всех случаях хирургическое. При эндоларингеальных хондромах показана предварительная трахеотомия и общее обезболивание при интубации трахеи через трахеостому. Опухоль удаляют наружным доступом (тиреотомия) под-надхрящнично, соблюдая, по возможности, щажение тканей гортани, необходимых для сохранения ее дыхательного просвета и голосовой функции. Некоторые авторы рекомендуют проводить после операции рентгенотерапию для предупреждения рецидивов, которые могут возникать при неполном удалении опухоли.

Возникает чрезвычайно редко, может локализоваться на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, в желудочках гортани; в иных случаях происходит из гипофаринкса, откуда распространяется в преддверие гортани. Может быть множественной. Липома представляет собой округлое образование с гладкой или дольчатой поверхностью голубоватого цвета.

Симптомы зависят от локализации и размеров опухоли; чаще наблюдается нарушение дыхания, нежели фонации. Диагноз возможен только после удаления опухоли и гистологического исследования.

Мелкие опухоли удаляют с помощью каутеризации или лазера, крупные – наружным доступом (фаринготомия, тиреотомия).

Чрезвычайно редко встречающаяся опухоль, диагноз которой может быть установлен лишь после ее удаления и гистологического исследования.

Структура опухоли представлена множеством железистых тканей и по внешнему виду может быть принята за железистый полип или аденокарциному.

Лечение хирургическое.

Миксоматозные элементы встречаются при некоторых формах полипов гортани и в зависимости от их относительного объема могут именоваться миксоматозными полипами, миксомой или фибромиксомой гортани. В большинстве литературных источников этот вид опухоли не выделен в качестве нозологической и морфологической формы. Лечение хирургическое.

Фибромиома, или лейомиома, гортани – чрезвычайно редкая опухоль; происходит из ткани внутренних мышц гортани и располагается чаще на задней или боковой поверхности перстневидного хряща, откуда распространяется в чер-палонадгортанные складки и преддверие гортани. Опухоль может достигать размера грецкого ореха и проникать в боковую область шеи на уровне щитоподъязычной мембраны. По внешнему виду напоминает кисту, аберрантный зоб, хондрому. Фибромиома может перерождаться в миосаркому. Лечение хирургическое.

Опухоль, происходящая из верхнегортанного нерва и локализующаяся над голосовыми складками, во входе в гортань. Представляет собою округлое с ровной поверхностью образование, от розового до темно-красного цвета (см. цветную вклейку, рис. 38).

Нейрома гортани может возникать как единичное образование в результате пролиферации шванновской оболочки верхнегортанного нерва (доброкачественная шваннома), но может быть системным заболеванием типа нейрофиброматоза Реклингхаузена[53]53
  Recklinghausen F. D. von (1833–1910) – крупный немецкий патолог.


[Закрыть], наследственным заболеванием недифференцированной нервной ткани (аутосомно-доминантное наследование). Болезнь обычно проявляется в детстве; появляются пигментные пятна цвета кофе с молоком, множественные безболезненные нейрофибромы (симптом кнопки звонка); в области нервных пучков (особенно на шее и руках) наблюдаются нейроглиомы; часто слоновость глазных век. Возникновение фиброматозных узлов в спинном и головном мозге дает соответствующую симптоматику. Множественные фиброматозные очаги в костях сочетаются с общими дегенеративными изменениями и аномалиями, особенно костной системы. Заболевание может сочетаться с нарушением зрения и слуха, слабоумием, искривлением позвоночника. Узлы могут сдавливать соседние органы, вызывая нарушение их функции. Так, при локализации на шее или средостении могут наблюдаться расстройства дыхания, крово– и лимфообращения. Мужчины болеют в два раза чаще женщин.

Наличие описанных симптомов или части их помогает заподозрить нейрому при появлении «гортанных» симптомов.

Прогноз, как правило, благоприятный, малигнизация наступает редко. При малигнизации узел быстро увеличивается, сдавливает окружающие ткани и прорастает в них, обусловливая клиническую картину злокачественной опухоли гортани.

Лечение. При наличии солитарной невромы в гортани, не связанной с системным нейрофиброматозом и вызывающей функциональные нарушения, показано ее удаление. При системном заболевании удаление нейрофибромы гортани должно быть радикальным, поскольку ее остатки могут быстро рецидивировать или даже перерождаться в злокачественную опухоль.

Редкое заболевание, этиология его не вполне ясна. В ряде случаев сочетается с амилоидозом других органов. У мужчин возникает в 3 раза чаще, чем у женщин. Изолированные округлые амилоидные образования просвечивают через слизистую гортани голубоватым цветом, не распадаются и не причиняют боли. При локализации на черпаловидных хрящах нарушают голосообразование. Вокруг амилоидных образований агломерируются гигантские многоядерные клетки – реакция на чужеродную амилоидную субстанцию.

Диагноз не вызывает затруднений, но требует подтверждения гистологическим методом. А. Т. Бондаренко[54]54
  Бондаренко А. Т. (1898–1947) – доктор медицинских наук, профессор. Внес значительный вклад в лечение стойких стенозов гортани.


[Закрыть] предложил оригинальный метод диагностики путем внутривенного введения 10 мл 1% раствора красного конго. Амилоидная опухоль через 1 ч приобретает оранжевую окраску, а через 2,5 ч интенсивно окрашивается в красный цвет.

Лечение хирургическое. Рецидивы очень редки.

Прогноз благоприятный. В случае системного амилоидоза прогноз серьезный из-за нарушения функций печени, почек, возникающей кахексии.

Злокачественные опухоли гортани относятся к компетенции ЛОР-онкологов, специализирующихся именно в этой области онкологии. Задача оториноларинголога общей квалификации – руководствуясь принципом онкологической настороженности, знать проявления этих заболеваний, уметь заподозрить или распознать наличие опухоли и направить больного в специализированное лечебное учреждение.

Злокачественные опухоли гортани по отношению ко всем злокачественным опухолям в первой половине XX в. занимали по частоте седьмое место (Ch. Jackson). В СССР в тот же период количество случаев заболевания раком гортани составляло от 1 до 7 % общего числа раковых опухолей. Частота заболевания раком гортани намного выше у мужчин (более 90 %), заболевание обычно возникает в возрасте старше 40 лет и определяется в основном бытовыми и профессиональными вредностями (курение, алкоголизм, запыленность и загазованность производственных помещений, радиация). Саркома гортани наблюдается редко (от 1 до 2,3 % случаев рака).

Современные классификации рака гортани характеризуют локализацию, стадию развития и гистологическое строение опухоли. Плоскоклеточная форма рака обнаруживается в 95 %, железистая – в 2 %, базальноклеточная – в 2 %, другие формы – в 1 % (Ф. С. Бокштейн). По форме роста опухоли выделяют экзофитную (в полость гортани), эндофитную (в толщу тканей) и смешанную. По топографическому принципу рак гортани может быть классифицирован следующим образом:

а) рак верхнего отдела гортани (вестибулярный рак, cancer supragloticum), локализующийся на задней поверхности надгортанника, в преднадгортанном пространстве, черпалонадгортанных складках и других отделах преддверия гортани;

б) рак среднего отдела гортани (cancer gloticum), поражающий голосовые складки и область передней комиссуры;

в) рак нижнего отдела гортани (cancer subgloticum), охватывающий ткани подскладочного пространства до нижнего края перстневидного хряща.

Вестибулярный рак, возникнув с одной стороны, очень быстро охватывает и противоположную сторону и прорастает в преднадгортанное пространство (рис. 21.8). Рак, возникающий в желудочках гортани (рис. 21.9), быстро пролабирует в просвет гортани, нарушая голосообразование и дыхание. Раки среднего отдела гортани являются наиболее частыми в начальной стадии, они локализуются исключительно на одной голосовой складке – cancer in situ (см. цветную вклейку, рис. 39, 1, 3, 4). Вызываемые этой формой рака голосовые нарушения способствуют его ранней диагностике, следовательно и прогноз при этой форме наиболее благоприятный. Этому способствует и тот факт, что рак голосовой складки долгое время остается монолатеральным и очень поздно переходит на другие области гортани. Рак подскладочного пространства (рис. 21.10) обычно растет инфильтративно и очень быстро распространяется на противоположную сторону, поражая переднюю комиссуру и обе голосовые складки (см. цветную вклейку, рис. 39, 2).

Рис. 21.8. Схема распространения рака преддверия гортани (по Leroux-Robert, дополнено): 1 – сагиттальный разрез, на котором показано распространение опухоли в преднадгортанное пространство; 2 – горизонтальный разрез, плоскость которого проходит через вершины черпаловидных хрящей: опухоль распространяется справа налево в надкомиссуральном и преднадгортанном пространстве: щх – щитовидный хрящ; оп – опухоль; чх – черпаловидные хрящи; нг – надгортанник

Нижняя граница рака подскладочного пространства чаще всего ограничена нижним краем щитовидного хряща, однако эта форма рака может спускаться до нижней границы перстневидного хряща, а в запущенных случаях – переходить на кольца трахеи.

Распространению рака гортани препятствуют стоящие на его пути преграды в виде связок и мышц гортани, а способствуют распространению лимфатические сосуды, которые, однако, тоже имеют барьер в виде голосовых складок, где они сильно редуцированы. Верхние надскладочные лимфатические сосуды связаны с анатомическими образованиями преддверия гортани (надгортанник, черпало-надгортанные складки, морганиевы желудочки). Собирая лимфу из этих образований, лимфатические сосуды, пронизывая боковую часть щитоподъязычной мембраны, впадают в верхние яремные лимфоузлы, куда и заносят метастазы из соответствующих областей (рис. 21.11).

Нижняя лимфатическая сеть обеспечивает сбор лимфы из анатомических образований подскладочного пространства; она образует два пути оттока: один из них (передний), пронизывая перстнещитовидную мембрану, впадает в пре– и перитрахеальные, а также нижние яремные лимфоузлы; другой путь (задний), пронизывая перстнетрахеальную мембрану, впадает в лимфоузлы возвратных нервов и отсюда – в нижние яремные узлы (рис. 21.11).

Срединная область лимфатической сосудистой сети представлена небольшим количеством очень тонких сосудов, располагающихся вдоль голосовых складок и слабо анастомозирующих с верхней и нижней лимфатическими сосудистыми сетями, что объясняет редкое и позднее метастазирование из этой области в названные лимфоузлы.

Рис. 21.9. Рак гортани, исходящий из морганиева желудочка и распространяющийся по желудочковой полоске на голосовую складку, пластинку щитовидного хряща и преддверную и голосовую складки (по Leroux-Robert, дополнено):

1 – умеренная стадия развития; 2 – выраженная стадия развития: пс – преддверная складка; оп – опухоль; гс – голосовая складка; пп – подскладочное пространство

Метастазы в отдаленные органы – явление не столь частое: 4 % – в легкие, 1,2 % – в пищевод, печень, кости; еще реже – в желудок, кишечник и головной мозг.

Симптомы и клиническое течение. Характер клинических проявлений зависит от инвазивных свойств опухоли и ее стадии (распространенности). Опухоли в области преддверия вызывают ощущение инородного тела и при достижении определенных размеров (поражение надгортанника, черпалонадгортанных складок и грушевидных синусов) вызывают нарушение глотания и нарастающий болевой синдром. Опухоли подскладочного пространства в основном вызывают нарушение дыхания; при распространении вверх на область голосовых складок и черпаловидных хрящей возникает охриплость голоса и усиливается нарушение дыхательной функции.

Нарушения голоса. Опухоли в области голосовой щели рано вызывают явления голосовой дисфункции – фонастению, охриплость голоса, которые длительное время остаются единственными симптомами рака гортани. Отличительной особенностью охриплости голоса является ее постоянный, без ремиссий, характер, со временем голос становится тусклым вплоть до полной афонии. В это же время нарастает и затруднение дыхания в связи с распространением процесса на мышцы и суставы, обеспечивающие движения голосовых складок.

Рис. 21.10. Рак подскладочного пространства (по Leroux-Robert; дополнено): 1 – горизонтальный разрез, на котором показано распространение опухоли к перстнечерпаловидному суставу; 2 – сагиттальный разрез, на котором показано распространение опухоли книзу в направлении перстневидного хряща и кверху к голосовой складке: пчс – перстнечерпаловидный сустав; оп – опухоль; щх – щитовидный хрящ; пс – преддверная складка; жг – желудочек гортани; гс – голосовая складка

Дыхательные нарушения обычно наступают в более поздние сроки развития опухоли и развиваются постепенно, что длительное время обусловливает эффективную адаптацию организма к нарастающей гипоксической гипоксии. С нарастанием сужения дыхательного просвета гортани появляется одышка сначала при физических усилиях, а затем и в покое. На этой стадии возникает опасность острой асфиксии на почве различных факторов (простуда, отек слизистой оболочки, вторичная инфекция, последствия лучевой терапии). При раке голосовой складки нарушение дыхания возникает через месяцы или даже через один год после возникновения заболевания. Раньше эти нарушения возникают при раке подскладочного пространства; значительно позже, лишь при развитых формах, – при раке преддверия гортани. Шумное дыхание на вдохе характерно для опухолей подскладочного пространства.

Кашель является постоянным симптомом рака гортани и носит рефлекторный характер, иногда сопровождается приступами спазма гортани. Мокрота скудная, иногда с прожилками крови.

Рис. 21.11. Общий план клинических форм рака гортани и метастазов в лимфатические узлы (по Bouchet et Huet):

A – фронтальный разрез; B – горизонтальные разрезы на разных уровнях: a – уровень преддверия, b – уровень желудочков гортани, c – уровень голосовых складок, d – уровень подскладочного пространства. Локализация опухоли: 1– преддверная; 2 – желудочковая; 3 – на уровне голосовых складок; 4 – на уровне подскладочного пространства. Хрящи гортани: 5 – щитовидный хрящ; 6 – перстневидный хрящ; 11 – черпаловидные хрящи. Синусы: 10 – грушевидные синусы. Лимфатические узлы: 7 – верхние яремные; 8 – нижние яремные; 9 – предгортанные и узлы возвратного нерва; 12 – перстнечерпаловидная мембрана

Болевой синдром характерен для опухолей, поражающих верхний отдел гортани, он появляется при распространенных процессах при распадающихся и изъязвляющихся опухолях. Боли иррадиируют в ухо и особенно мучительны при глотании, что заставляет больного отказываться от приема пищи. При развитых формах рака с поражением запирательной функции гортани возникает заброс пищи в гортань и трахею, что провоцирует приступы мучительного неукротимого кашля.

Общее состояние больного страдает лишь при распространенном раке: анемия, резкое похудание, быстрая утомляемость, выраженная общая слабость. Лицо бледное с желтоватым оттенком с выражением безысходности; в отличие от туберкулезной интоксикации, для которой характерна эйфория, при раке гортани больные впадают в состояние тяжелой депрессии.

Эндоскопическая картина характеризуется разнообразием как по форме, так и по локализации. Эпителиома голосовой складки в стадии дебюта – образование исключительно одностороннее, ограниченное лишь самой складкой, проявляющееся при экстенсивном росте в виде небольшого пролиферативного бугорка в передней трети голосовой складки или в области передней комиссуры (см. цветную вклейку, рис. 39, 1, 2). Исключительно редко первичный рак локализуется в задней части голосовой складки, там, где обычно образуются контактные гранулемы (апофиз голосового отростка черпаловидного хряща), или в области задней комиссуры. В иных случаях опухоль может иметь вид распространяющегося по голосовой складке образования красноватого цвета с бугорчатой поверхностью, выходящего за пределы срединной линии (3). В редких случаях опухоль имеет полипоидный вид, беловато-серую окраску и располагается чаще всего ближе к передней комиссуре (4).

Опухоли с инфильтративным ростом проявляются утолщением голосовой складки, приобретающей красноватый цвет, мягкой и легко разрушающейся, кровоточащей при зондировании пуговчатым зондом, с мелкобугорчатой поверхностью. Нередко такая форма изъязвляется и покрывается беловато-грязным налетом.

Подвижность голосовой складки при пролиферативных формах рака долгое время сохраняется при удовлетворительной, хотя и несколько измененной, голосовой функции, в то время как при инфильтративной форме голосовая складка быстро обездвиживается – и голос утрачивает характерную индивидуальность, становится хриплым, «расщепленным» и в дальнейшем полностью утрачивает свою тональность. При таких формах рака голосовой складки противоположная складка нередко приобретает вид, характерный для банального ларингита, что затрудняет диагноз и может направить диагностику по ложному пути. В таких случаях следует обращать внимание на асимметрию объемов голосовых складок, и если она заметна даже в незначительной степени, больного следует направить к ЛОР-онкологу.

В более продвинутых случаях опухоль поражает всю голосовую складку, голосовой отросток, распространяется в желудочек гортани и ниже, в подскладочное пространство. Она резко сужает дыхательную щель, глубоко изъязвляется и кровоточит.

Раковая опухоль с первичным проявлением в желудочке гортани поздно выходит за его пределы в просвет гортани либо в виде пролапса слизистой, покрывающей голосовую складку, либо в виде красноватого полипа, инфильтрирующего голосовую складку и стенки желудочка.

Опухоль подскладочного пространства, распространяясь снизу на нижнюю поверхность голосовой складки, покрывает ее и вызывает ее неподвижность, затем быстро изъязвляется и распространяется на черпалонадгортанную складку и грушевидный синус. Возникающий вторичный отек скрывает размеры опухоли и место ее первичного возникновения (5). В большинстве случаев при локализации опухоли в этой области наблюдаются достаточно развитые формы рака как пролиферативного, так и инфильтративного роста, причиняющие значительные разрушения и проникающие в преднадгортанное пространство (6). В этой стадии существенно страдает общее состояние больного (анемия, кахексия, общий упадок сил), имеются и метастазы в регионарные лимфоузлы (см. рис. 21.11). Первыми поражаются верхние яремные узлы, которые увеличиваются, сохраняют свою подвижность и безболезненны. Позже, сливаясь, лимфоузлы образуют плотные конгломераты, спаянные с оболочкой кивательной мышцы и гортанью. Прорастая окончания чувствительных нервов, в частности верхнего гортанного нерва, эти конгломераты становятся очень болезненными при пальпации, одновременно возникают спонтанные боли, иррадиирующие в соответствующее ухо. Таким же образом поражаются и другие лимфоузлы шеи, они распадаются с образованием свищей.

Рак гортани в нелеченных случаях в течение 1–3 лет приводит к смерти, однако отмечается и большая продолжительность течения этого заболевания. Обычно смерть наступает от удушья, профузных аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, бронхолегочных осложнений, метастазов в другие органы и кахексии.

Диагностика. Своевременное распознавание рака гортани имеет большое значение для эффективного лечения этой болезни, поскольку на ранних стадиях возможно излечение. В отличие от опухолей, расположенных в преддверии гортани и подскладочном пространстве, которые развиваются в течение длительного периода при отсутствии симптомов, рак голосовой щели рано проявляется дисфонией, что при наличии онкологической настороженности может способствовать ранней диагностике в той стадии заболевания, когда минимальными хирургическими и дополнительными средствами возможно полное излечение.