Текст книги "Лечение волос в косметологии"

Глава 5
Диагностика заболеваний кожи волосистой части головы и волос

5.1. Общий подход в диагностике заболеваний кожи головы и ее придатков

Посещение кабинета лечения волос – это не просто доверительная беседа пациента с врачом-косметологом, но и серьезное медицинское обследование. Если на приеме у врача-косметолога не установить причину заболеваний волос, то подобрать эффективную терапию будет невозможно.

Диагностика – распознавание болезней или физиологических состояний, оценка индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта, различные методы постановки диагноза.

Диагностика требует большого опыта врачей-косметологов. В перечень косметологических услуг кабинета лечения волос должны обязательно входить услуги, включающие комплексную диагностику заболеваний кожи и ее придатков и состояния организма пациента с целью разработки индивидуальных косметологических лечебных программ, назначения процедур и оценки их эффективности, а также проведение консультаций по результатам диагностики.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 18 апреля 2012 г. № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „косметология“» (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 17.09.2012. № 38) при первичном обращении пациента врач-косметолог:

– оценивает жалобы пациента, структурную целостность и функциональную активность покровных тканей, выявляет конкретные дефекты и нарушения, требующие проведения косметологической коррекции;

– информирует пациента о процедурах для самостоятельного выполнения; дает рекомендации по уходу за покровными тканями организма, в том числе проводит обучение необходимым гигиеническим навыкам;

– заполняет медицинскую документацию в установленном порядке;

– составляет план необходимого обследования и лечения;

– назначает медицинские процедуры для выполнения средним медицинским персоналом;

– выполняет медицинские процедуры, необходимые для коррекции выявленных нарушений и дефектов.

Прием – производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома.

Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений заболеваний кожи и ее придатков применяют различные способы исследования, начиная с расспроса пациента, осмотра кожных покровов его тела и кончая более сложными методами исследования – изучением под микроскопом кусочков кожи или волос, форменных элементов крови, химическим исследованием жидкостей организма, компьютерной диагностикой и т. д.

При этом диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные.

Основными диагностическими методами являются расспрос, осмотр пациента, ощупывание, надавливание (пальпация) и др. Врач-косметолог должен применять их в отношении каждого пациента повторно.

На основании лишь одного симптома распознать болезнь очень трудно: она определяется только по совокупности разных симптомов. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования пациента, поэтому первым правилом диагностики заболеваний кожи и волос является как можно более полное и систематическое изучение пациента. Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют план обследования пациента. Этот план предусматривает последовательное изучение состояния пациента вначале с помощью расспроса, затем с применением различных методов осмотра.

Расспрос пациента. При расспросе пациента сначала выясняют его жалобы, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование.

При этом пациенту необходимо задать следующие вопросы:

– продолжительность заболевания (выпадения волос, изменения структуры волос);

– качество и регулярность питания;

– наличие вредных привычек;

– общее состояние здоровья и использование каких-либо медикаментов;

– у женщин – течение прошлых беременностей и состояние менструальной функции;

– состояние здоровья и волос у родственников на предмет наследственных заболеваний;

– какую косметику и средства ухода за кожей и волосами использует пациент;

– как давно началось заболевание, постепенным или внезапным было начало, чем болел пациент и лечился в последнее время;

– возможные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, эндокринных органов, признаки анемии, гиповитаминоза, состояние кожи, волос и другие существенные детали.

Иногда предварительный диагноз заболевания основывается почти исключительно на субъективных симптомах. Все эти сведения составляют так называемое воспоминание о настоящей болезни (anamnesis morbi).

Анамнез (от греч. anamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о пациенте и развитии заболевания, получаемых при опросе самого пациента и знающих его лиц. Является составной частью обследования для составления истории развития болезни. При этом внимание обращается на те симптомы, которые необходимо установить, чтобы распознать заболевание.

После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни пациента, перенесенных им заболеваниях (anamnesis vitae – воспоминание о жизни). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживают на основании рассказа пациента о себе или сведений, сообщаемых его родственниками.

При сборе анамнеза следует получить данные о лечении. Информация о лекарствах важна в связи с тем, что многие из них могут быть причиной ряда дерматозов, кроме того, что они могут скрывать некоторые симптомы болезни. К вопросу о лечении иногда следует вернуться после осмотра пациента, особенно при подозрении на аллергическую природу заболевания. Часто об использовании лекарств пациент вспоминает лишь после того, как его об этом спросят несколько раз. Важно выяснить продолжительность приема лекарств, их переносимость и эффективность лечения. Длительный прием некоторых лекарств может привести к существенному изменению клинической картины дерматоза. Примером может служить дерматоз грибковой природы, клиника которого существенно меняется после длительного местного применения кортикостероидных препаратов. Для его диагностики, в частности выявления грибковой инфекции, необходим перерыв в таком лечении. Иногда в связи с предыдущим лечением бывает трудно трактовать данные лабораторных исследований.

Важной составной частью процесса диагностики является выяснение анамнеза жизни. При его сборе следует стремиться к выявлению вероятных этиологических факторов, включая алкоголь, лекарственные вещества, условия профессиональной деятельности, быта, выяснение семейного анамнеза. При сборе анамнеза жизни важна информация о перенесенных заболеваниях.

Ряд дерматозов имеет связь с менструальным циклом и беременностью. Примерами предменструальных дерматозов могут быть вульгарные угри и токсикодермия на препараты, регулярно применяемые перед менструацией. Определенные дерматозы возникают при беременности и имеют тенденцию к регрессу после родов (герпес беременных и др.).

Существует много кожных заболеваний, при которых знание семейного анамнеза может помочь в диагностике дерматоза. Положительный семейный анамнез атопических заболеваний (атопический диатез, астма, поллиноз) поможет подтвердить диагноз.

Кроме того, нужно выяснить, не предшествовали ли появлению заболевания какие-либо эмоциональные потрясения.

Клиническая и конституциональная оценка. Другой частью изучения пациента является объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). При помощи различных диагностических способов – осмотра, выстукивания, выслушивания, ощупывания, лабораторных, рентгенологических и других исследований – можно обнаружить патологические изменения, отклонения в строении и функции кожи и волос, органов и систем, о которых больной может и не знать.

Осмотр общий – процесс, при котором врач-косметолог осматривает внешний вид и состояние пациента для определения правильного диагноза заболевания.

Как правило, на основании общего осмотра пациента и полученного анамнеза можно поставить диагноз, прогноз, определить метод лечения.

Диагноз (diagnosis) – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого.

Медицинский прогноз – предвидение вероятного возникновения заболевания или предсказание характера течения и исхода болезни, основанное на знании закономерностей развития патологических процессов.

Производить осмотр следует при рассеянном дневном свете. Полезно применение дополнительного источника света бокового освещения, лампы-лупы или лампы Вуда.

Лампа Вуда, или лампа черного света (англ. Black light, Wood’s light) – лампа, излучающая почти исключительно в наиболее длинноволновой («мягкой») части ультрафиолетового диапазона с длиной волны 320–400 нм и, в отличие от кварцевой лампы, практически не дающая видимого света.

Изготавливаются такие лампы по тем же принципам, что и обычные люминесцентные, с тем лишь отличием, что в производстве ламп черного света используется особый люминофор и (или) вместо прозрачной стеклянной колбы используется колба из очень темного, почти черного, сине-фиолетового увиолевого стекла с добавками оксида кобальта или никеля. Такое стекло называется стеклом Вуда (англ. Wood’s glass). Оно практически не пропускает видимого света с длиной волны больше 400 нм. Специальная лупа с ультрафиолетовой подсветкой, в сочетании с таблицей позволяет определить данные о состоянии кожи по ее свечению. При наличии грибковых заболеваний на коже лампа Вуда дает кораллово-красное или зеленовато-желтое свечение. Под действием этого излучения начинает светиться белым светом чрезмерно ороговевшая кожа. Лампа Вуда позволяет увидеть даже незначительные изменения пигментации кожи:

– гиперпигментированные пятна становятся более темными;

– гипопигментированные – более светлыми.

Общий осмотр нередко позволяет поставить первичный диагноз на основании ряда симптомов, которые пациент может и не замечать. При осмотре надо обращать внимание на характер заболевания, его составные элементы, на локализацию, на окраску, эластичность, влажность, шелушение, сухость кожи, различные высыпания и рубцы, ломкость волос.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости, анемия). При некоторых формах анемии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный – при анемии Аддисона – Бирмера, зеленоватый – при хлорозе (особая форма железодефицитной анемии у девушек), землистый – при раковом малокровии, пепельный или коричневый – при малярии и цвет «кофе с молоком» – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный – у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией.

Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях легких и др.

Различных оттенков желтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия).

Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности.

При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела – аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожи складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

Морщинистость кожи вследствие выраженной потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, малярия, гнойные процессы и др.

Сухость кожи может быть обусловлена большой потерей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременных).

Кожные сыпи разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению.

Розеола является характерным симптомом при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам (земляника, яйца, раки и др.) или после приема лекарственных препаратов (хинин, никотиновая кислота и др.), после облучения кварцевой лампой, а также при ряде инфекций, например роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

Волдырная сыпь, или крапивница, представляет собой проявления аллергии.

Герпетическая сыпь встречается при гриппе и некоторых вирусных гриппоподобных заболеваниях, крупозном воспалении легких, малярии.

Пурпура наблюдается при гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др.

Папула наблюдается при аллергических и некоторых других заболеваниях.

Буллезная сыпь нередко является проявлением аллергической реакции.

Ливедо наблюдается на участках кожи, подвергающихся систематическому согреванию (например, грелкой) или воздействию низкой температуры. Может быть одним из проявлений системной красной волчанки, туберкулеза кожи.

Кожные сыпи имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, ветряная оспа, тифы и др.).

Диагностическое значение может иметь исследование дермографизма, например, при заболеваниях вегетативной нервной системы. Он проявляется изменением окраски кожи при ее механическом штриховом раздражении. В случае так называемого белого местного дермографизма на коже появляются белые полосы вследствие спазма капилляров, в случае красного дермографизма – розовые или красные полосы из-за расширения капилляров: возвышенный красный дермографизм свидетельствует также о повышенной проницаемости капилляров.

Диагностическое значение имеют шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например на животе и бедрах после беременности (striae gravidarum), при болезни Иценко – Кушинга и больших отеках.

Втянутые, спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы типичны для сифилитических поражений. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях.

При циррозах печени нередко выявляются своеобразные телеангиэктазии – «сосудистые звездочки», являющиеся одним из характерных признаков данного заболевания.

Нарушение роста волос часто наблюдается при эндокринных заболеваниях.

Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще наблюдается при опухолях коры надпочечников (синдром Иценко – Кушинга), половых желез. Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени. Волосы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.

Необходима в ходе осмотра и диагностика жирового слоя пациента.

Развитие подкожного жирового слоя может быть нормальным и в различной степени повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя – ожирение (adipositas) может быть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм и т. д.), так и эндогенными (нарушение функций эндокринных желез – половых, щитовидной, гипофиза) причинами.

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя бывает обусловлено конституциональными особенностями организма

(астенический тип), недоеданием, нарушением функции пищеварительных органов. Крайняя степень исхудания носит название кахексии. Она наблюдается при длительных интоксикациях, хронических инфекциях (туберкулез и др.), злокачественных новообразованиях гипофиза, щитовидной и поджелудочной желез, а также при ряде психических заболеваний. Определение массы тела пациента дополняет представление о его упитанности и позволяет объективно проследить ее динамику в процессе лечения ожирения или истощения.

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения. При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой и подкожной клетчатке (на веках). Помимо осмотра, отек выявляют путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1–2 мин.

Иногда ценные сведения может дать оценка запаха, исходящего от больного от кожных покровов.

Результаты расспроса и объективного обследования пациента, сведения о течении болезни (дневник), а также о назначаемом лечении записывают в истории болезни или закладывают в компьютер. На заглавном листе истории болезни пишут полный диагноз: основная болезнь, сопутствующая и осложнения. В конце истории болезни по окончании наблюдения пациента пишут заключение, или эпикриз, где отмечают особенности заболевания и результаты проведенного лечения.

После установления диагноза подбирается индивидуальная схема лечения.

Подбор индивидуальной схемы лечения. Для приема внутрь рекомендуют комплексы витаминов, пищевые добавки, фитотерапевтические средства.

В некоторых случаях проблемы с волосами могут быть лишь внешним проявлением внутренних заболеваний. В таких случаях необходимо системное лечение, направленное, прежде всего, на устранение основного заболевания, которое и послужило причиной ухудшения состояния волос.

Обычно врачи-косметологи подходят к проблеме комплексно: схема может состоять из назначения наружных косметологических препаратов и комплекса процедур, включающих массаж (как классический, так и точечный), игло– и рефлексотерапию, а также аппаратные методики и физиотерапевтические сеансы.

Как мануальное, так и аппаратное воздействие призвано расслабить напряженные мышцы волосистой части головы и шеи, улучшить кровоснабжение волосяных фолликулов, значительно усилить проникновение активных ингредиентов. Однако все эти методики имеют как показания, так и противопоказания. Например, активный массаж головы противопоказан при очень сильном выпадении волос, поскольку может усилить процесс. Это отнюдь не означает полный отказ от массажа, в каждом случае врач может подобрать ту степень, частоту и время воздействия, которые пойдут пациенту на пользу.

Однако состояние волосистой части головы может ухудшиться и от внешних факторов, например от неправильного ухода за волосами. А с этой проблемой можно справиться с помощью местного лечения волос, которое проводится как в условиях кабинета лечения волос, так и в домашних условиях. Лечение волос не ограничивается процедурами, проводимыми в кабинете лечения волос. Для достижения наилучшего эффекта пациентам даются препараты, которые они должны применять самостоятельно в домашних условиях, тем самым закрепляя результаты, полученные после клинических процедур.

Разумеется, средства для домашнего использования тоже должен подбирать только врач-косметолог.

При этом в первую очередь применяют средства, которые наносятся непосредственно на поверхность кожи головы – это лечебные маски, растворы и сыворотки.

При необходимости уже на первичной консультации врач-косметолог может направить пациента к врачам других специальностей (гастроэнтерологу, иммунологу, эндокринологу, гинекологу и др.), а также на различную инструментальную и лабораторную диагностику. Обследование, назначенное, например, для определения причины алопеции, обычно включает в себя общий анализ крови, исследование уровня половых гормонов (тестостерон, свободный тестостерон, пролактин, ЛГ, ФСГ, 17-оксигидропрогестерон и др.) и гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 свободный, ТТГ), ферритин, трансферин, суточный анализ мочи на андрогены, микроскопию волосяного фолликула, микробиопсию кожи головы, определение уровня железа в сыворотке крови и некоторые другие тесты.

Без этих анализов точно поставить диагноз бывает невозможно. Кроме того, важны цифры, показывающие степень поражения и определяющие детали тактики лечения.

Если есть показания, врач-косметолог предложит сделать анализ минералограммы волос. Этот анализ позволяет оценить степень дефицита или избытка микроэлементов в организме, дать рекомендации по составлению пищевого рациона, назначить микроэлементы и витамины в индивидуальных дозировках.