Текст книги "Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы"

Проблема профилактики тромбозов крайне актуальна в современной медицине. Особенно это важно в контексте направления кардионеврологии, активно разрабатывавшегося НИИ неврологии РАМН (Суслина З. А. и др., 2005) [69] в рамках темы «Кардиогенная церебральная эмболия», тем более в периоперационном периоде и, соответственно, в реабилитационной фазе. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений обеспечивается, помимо лабораторного и функционального мониторинга основных показателей (протромбин, сердечный ритм, контроль и профилактика пароксизмальной фибрилляции предсердий и др.), максимально ранней активизацией пациента, включая вертикализацию и активную ходьбу. В положении лежа несколько раз в течение суток необходимо выполнять сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах. Отдых в положении лежа осуществляется с приподнятым ножным концом кровати. Противопоказана длительная статическая нагрузка в положении стоя, сидя. Важнейшими в направлении профилактики венозного тромбоэмболизма являются компрессионная терапия, компрессионный трикотаж и эластическое бинтование, перемежающаяся пневмокомпрессия. Такие механические способы профилактики позволяют избежать тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) даже у пациентов, имеющих противопоказания к назначению антикоагулянтной терапии.

Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбоз глубоких вен, подкожных вен (тромбофлебит) и ТЭЛА, на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех специальностей.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, является острым состоянием с высоким потенциальным риском для жизни пациента. В общей популяции ежегодно фиксируют 50–70 новых случаев заболевания на 100 тыс. населения, в пожилом и старческом возрасте частота увеличивается до 200 случаев на 100 тыс. населения в год. ТЭЛА регистрируют ежегодно с частотой 35–40 на 100 тыс. человек.

Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повреждение эндотелия сосудистой стенки, повышенная способность крови к тромбообразованию, угнетение фибринолитической активности крови, а также сочетание этих причин.

Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном суставе, органах малого таза), другие фоновые виды патологии и состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения и т. д.), а также длительный (свыше 72 ч) постельный режим, что встречается при критических состояниях различного генеза.

Основные клинические факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений, не связанных с травмой или операцией:

– выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III–IV функциональных классов по классификации NYHA);

– тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственная вентиляция легких);

– катетер в центральной вене;

– сепсис;

– острая инфекция (пневмония и др.);

– онкологические заболевания;

– заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом конечностей;

– гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов;

– возраст >40 (c возрастом риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет);

– длительное положение сидя (авиаперелет продолжительностью более 3 ч);

– постельный режим (более 3 суток);

– применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или заместительная гормональная терапия;

– применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов;

– воспалительные заболевания толстой кишки;

– нефротический синдром;

– миелопролиферативные заболевания;

– пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

– ожирение;

– венозный тромбоз и/или ТЭЛА в анамнезе;

– варикозное расширение вен нижних конечностей;

– беременность и ближайший послеродовый период (до 6 недель).

Наличие у пациента предрасполагающих к венозным тромбоэмболическим осложнениям факторов в различных сочетаниях служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска (рис. 12).

Компрессионная терапия

Компрессионное лечение должно быть подобрано для каждого конкретного пациента. В отсутствие противопоказаний компрессия должна быть частью реабилитационного лечения пациентов с длительной иммобилизацией, отеком, хронической венозной недостаточностью, лимфедемой, после ортопедических травм и манипуляций; при возможности она должна начинаться профилактически до момента появления клинической симптоматики (выраженного отека).

Механические методы тромбопрофилактики противопоказаны пациентам с критической ишемией конечности, переломами конечности, тяжелой невропатией, целлюлитом нижней конечности. Если пациент госпитализирован и не получал тромбопрофилактику больше чем 72 часа, то использование механических методов относительно противопоказано из-за теоретического риска тромбоэмболии при пневматической компрессии.

Относительными противопоказаниями для компрессии являются острая локальная инфекция, тяжелая форма хронической сердечной недостаточности, легочное сердце, острый дерматит.

Рис. 12. Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВтЭО), в том числе ТЭЛА, у нехирургических пациентов:

ГЗТ – гормональная заместительная терапия, ИВЛ – искусственная вентиляция легких, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, NYHA – классификация тяжести ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца. (Флебология. 2010. Т. 4. Вып. 2. № 1)

Реабилитолог может найти показания к компрессионной терапии в ходе осмотра или позднее, во время программы реабилитации. При наличии ран на ногах компрессия необходима для своевременного их заживления. Контроль отека, хронической венозной недостаточности или лимфедемы является критически важным на всех этапах заживления ран. Отек не только препятствует заживлению ран, влияя на перфузию тканей, но также инактивирует защиту кожи от бактерий. Для пациентов с комбинированной артериальной и венозной болезнью измерение лодыжечно-плечевого индекса может предоставить информацию о безопасности применения компрессии на нижних конечностях. Глубокое давление и механическое выдавливание жидкости, используемые ранее, небезопасны для поверхностной капиллярной сети, фильтрующей лимфу и межтканевую жидкость.

Компрессионный трикотаж

С целью снижения риска возникновения тромбоэмболии следует использовать эластичные компрессионные изделия.

Подбор эластичных чулок осуществляется с учетом окружностей конечности, измеренных на четырех уровнях – в нижней и верхней трети голени, нижней и верхней трети бедра, а также измерений конечности по высоте – от подошвенной поверхности стопы до верхней трети бедра.

Первоначально компрессионное белье было разработано для поддержания венозного кровотока в нижних конечностях. В настоящее время оно также используется для лечения ожоговых и хирургических рубцов, оказывая поддержку венозному кровообращению и проводя профилактику реаккумуляции жидкости в лимфедематозной конечности. Для удовлетворения потребностей различных групп населения представлены самые разные стили и ткани, изготовленные на заказ, и готовые продукты. Выпускаются изделия с различной степенью компрессии. Степень компрессии варьирует от 12–25 мм рт. ст. до 30–40 мм рт. ст. При правильном подборе квалифицированным специалистом и правильном ношении компрессионное белье играет важную роль в профилактике и лечении ХВН, хронической лимфедемы и других состояний.

Компрессионное белье не следует использовать для удаления излишков жидкости из конечностей, в таком случае белье будет неудобным и может ухудшить симптомы. В настоящее время производители участвуют в клинических исследованиях, подтверждающих эффективность использования серебра в составе компрессионного белья. Серебро, добавленное в текстильные волокна, тормозит рост бактерий и уменьшает запах.

При интактной венозной системе назначают профилактические гольфы или чулки.

У пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями применяется трикотаж 1-го класса компрессии. У пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей – 2-го класса компрессии. У пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей – 3-го класса компрессии.

После операции ношение бинтов или чулок обязательно в дневное и ночное время до выписки из стационара.

Эластическое бинтование конечностей

Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений только в случае правильной техники бинтования (например, специально обученной медицинской сестрой). Использование бандажей, халатно наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, недопустимо в клинической практике.

Существуют также узкоспециализированные повязки с использованием нескольких слоев уникальных набивочных материалов и коротких эластических бинтов, они созданы для поддержания структуры отечных и лимфедематозных сегментов тела. Бинтование лимфедемы обеспечивает поддержку тканей, потерявших упругость; снижает умеренно увеличенное тканевое давление, способствует опорожнению лимфатических сосудов; предотвращает переполнение интерстиция между сеансами мануального лимфатического дренажа; повышает эффективность мышечного насоса во время его работы и обеспечивает локализованное давление для размягчения фиброзных тканей.

Как длинные, так и короткие эластичные бинты используются для снижения отека и осуществления терапевтической компрессии для поддержки венозной и лимфатической систем.

Пациентам, находящимся в критическом состоянии, показано полное бинтование нижних конечностей (до паха).

Длинные бинты обеспечивают высокую компрессию покоя, что означает, что они продолжают сжиматься, когда пациент находится в лежачем положении. Благодаря своей эластичности они не обеспечивают существенного рабочего давления, не имея способности противостоять сокращениям мышц во время физической активности. Длинные эластические бинты легкодоступны и требуют минимального обучения для применения.

Короткие эластические бинты обеспечивают низкое давление покоя и высокое рабочее давление. Они менее эластичны, что обеспечивает более высокое давление на конечности. Эти особенности делают короткие бинты более подходящими для лечения отеков и лимфедемы. Большее рабочее давление повышает эффективность мышечного насоса во время его работы, в то время как низкое давление покоя делает ношение бинтов более комфортным. Короткие эластические бинты требуют специальной подготовки для применения.

Рабочее давление и давление покоя на забинтованную ногу будет зависеть от нескольких существенных факторов: от количества слоев бинта, возраста и состояния повязки, натяжения бинта и от мастерства врача.

Существуют специализированные протоколы для нанесения компрессии на область головы и шеи, пальцев, рук и нижних конечностей. Возможна также компрессия груди, живота, области половых органов и спины.

Перемежающаяся (переменная) пневмокомпрессия

Используются пневматические манжеты как воздействующие только на стопу, так и охватывающие одновременно стопу и голень, а также всю нижнюю конечность.

Компрессия осуществляется в прерывистом режиме на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме, при этом давление обычно составляет 40–50 мм рт. ст.

До 1990-х годов переменная пневматическая компрессия была одним из немногих клинических методов, используемых для лечения отеков и профилактики ТЭЛА. Насосы переменной компрессии позволяют облегчить венозный возврат и могут быть важным дополнением к другим формам компрессии у пациентов с венозными расстройствами. Обзор данных литературы свидетельствует об ограниченной эффективности использования переменной компрессии для лечения трофических язв голени (Nelson E. A., 2014) [128]. В то же время показана эффективность этого метода для профилактики венозного тромбоэмболизма у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Целесообразно выполнение мануального лимфатического дренажа перед и после каждого сеанса переменной лимфатической компрессии, чтобы компенсировать отрицательное воздействие скопления жидкости, которое происходит в краевых областях. Давление при переменной компрессии должно оставаться на очень низком уровне для предотвращения разрушения поверхностных лимфатических капилляров. Для определения уровня безопасности перед каждым использованием переменной компрессии следует проводить измерение артериального давления. Повышение общего периферического сопротивления при пневматической компрессии увеличивает работу сердца, повышая артериальное давление.

Пневматическая компрессионная терапия противопоказана при гипертонии, остром воспалении или травме, местной инфекции, наличии тромбов (только после оперативного лечения), декомпенсированной сердечной или почечной дисфункции, обструкции лимфатических протоков.

Прогресс в области компрессионных систем привел к разработке устройств, включающих в себя множество последовательно надувающихся до очень низких давлений пневматических камер. Новейшие аппараты для домашнего использования имитируют методику мануального лимфатического дренажа. При мануальном воздействии проводится очищение проксимальных сегментов перед лечением более дистальных сегментов тела. Тянущаяся ткань встроена в конструкцию аппарата для имитации растяжения кожи, которое применяется при мануальном дренаже.

Противопоказаниями для проведения перемежающейся (переменной) пневмокомпрессии является наличие активного тромбофлебита, флотирующих тромбов, наличие свежих хирургических ран и кожных повреждений на нижних конечностях.

При наличии облитерирующих поражений артерий нижних конечностей пневмокомпрессию следует применять с осторожностью.

Методы позиционирования используются с целью предотвращения развития вторичных осложнений, включая контрактуры, пролежни, сосудистые и катаболические нарушения. Этот важный компонент лечения нельзя недооценивать. Устройства и методы, выбранные для позиционирования, должны быть совместимы с индивидуальными особенностями состояния здоровья пациента. Для каждого пациента должна быть разработана индивидуальная программа позиционирования. Стандартные временные интервалы часто являются слишком длительными для пациентов с поврежденной кожей или открытыми ранами. Для одних пациентов необходима смена позиции каждые 30 мин, для других – каждые 4 ч. Рекомендации по составлению программ позиционирования включают в себя следующее (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009):

– пятки пациента должны быть приподняты над поверхностью кровати;

– поднятый на 30° головной конец кровати;

– индивидуальный график поворота, обычно перемещение с боку на бок каждые 2–3 ч днем и 3–4 ч ночью (в отсутствие противопоказаний);

– использование снижающих давление устройств;

– использование противопролежневых подушек и других приспособлений, чтобы отделить костные выступы от ложа и других частей тела;

– избегать позиционирования, при котором вес приходится на большой вертел бедренной кости;

– избегать позиционирования с нагрузкой на ногу поверх существующей раны;

– для опоры в положении сидя не должны использоваться скрученные приспособления.

Возвышенное положение конечности используется для лечения некоторых видов отеков и зачастую предшествует компрессионной терапии в качестве временной или дополнительной меры. Умеренный острый отек конечностей может быть временно купирован с помощью возвышенного положения. Для улучшения кровоснабжения конечностей к возвышенному положению могут быть добавлены активные упражнения на сохранение объема движений в конечности.

Перераспределяющие давление устройства

Давление оказывает прямое влияние на перфузию или кровоснабжение. Устройства, перераспределяющие давление, используются для предотвращения повреждения кожи и образования пролежней. Наряду с позиционированием, больные и ухаживающие за ними лица должны быть осведомлены о перераспределяющих давление устройствах и о профилактике травм, связанных с давлением.

Разработаны рекомендации и алгоритмы для позиционирования и использования перераспределяющих давление устройств, которые могут быть применены для планирования реабилитационного лечения (McInnes E., 2004).

Глава 5. Значение мультидисциплинарного подхода в условиях многопрофильного центра реабилитации

В предыдущих главах настоящей книги об общих проблемах реабилитации обсуждались место и значение отдельных методологических подходов, использовался способ анализа порознь каждого научно-практического направления в интегральном комплексе. Они, по сути, составляют своеобразный пропедевтический курс, введение в действительную медицинскую реабилитацию с полными «факультетским и госпитальным курсами». Это отвечает традиционным правилам научного познания: от частного к общему, от анализа к синтезу (и наоборот, поскольку, конечно, процесс закольцован в систему с прямыми и обратными связями). Поэтому в обсуждаемом контексте представляет интерес и синтетический метод, который показал бы, как работают все направления вместе, синергичны ли они в комплексе и какая организационная обстановка должна быть создана, чтобы достигать максимально полезного результата.

При такой постановке вопроса важно не упустить из виду те позитивные наработки в сфере реабилитологии, которые имеются в нашей стране и за рубежом. Особенно ценен опыт центра реабилитации Управления делами Президента РФ. Отдельные методологические проблемы реабилитации, рассмотренные выше, как бы объединяются в нем под одной крышей, в едином месте, но с широким функциональным предназначением как внутриведомственного, так и межведомственного характера. Когда эта же идея реализуется в разрозненных учреждениях, в условиях мегаполисов, а тем более в масштабах большой страны на ее гигантских территориях, – возникают проблемы организационного и иного характера.

Не хотелось бы впадать в крайности и преувеличивать роль того или иного лечебно-профилактического учреждения (лПУ) государственного масштаба, но в условиях России это все-таки довольно значимо. Специалисты всегда будут помнить бесценный вклад в отечественную медицину Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии, ВИЭМ, Московского лечебного городка на Девичьем поле, клинических комплексов в Казани, томске и др. Как правило, это медицинские учреждения с многолетней историей, многие из которых не прекратили свое существование, а либо трансформировались в другие структуры, либо преемственно обусловили создание новых.

То же можно сказать и о лечебных учреждениях системы кремлевской медицины и ее многопрофильном центре реабилитации, имеющем формальную 70-летнюю историю, а вместе с предыдущими организационными этапами – почти 100-летнюю. Начало развитию этого учреждения положило Постановление Совета Министров СССР от 13 августа 1946 года «О мерах помощи лечебно-санитарному управлению Кремля», в котором в числе прочих мер предусматривалась передача в ведение кремлевской медицины подмосковного санатория имени А. И. Герцена, расположенного на базе зданий усадьбы князя А. Г. щербатова (1850–1915). Центр реабилитации долгие годы развивался в структуре 4-го Главного управления Министерства здравоохранения СССР. К системе Управления делами Президента Российской Федерации центр стал относиться с 1994 года. Центр расположен вдали от промышленных объектов г. Москвы в лесопарковой зоне над излучиной Москвы-реки в области Звенигородской поймы, что благотворно влияет на психоэмоциональный статус пациентов и повышает эффективность реабилитации.

Рис. 13. ФГБУ «центр реабилитации» Управления делами Президента РФ – комплекс зданий

Ныне центр реабилитации УДП РФ, по сути, – это своеобразный медицинский городок, вписанный в уникальный среднерусский ландшафт (рис. 13).

В состав центра реабилитации входят отделения и службы, расположенные в трех лечебных корпусах и административном здании. В структуру центра также входит довольно обширная территория примыкающей к базовому комплексу лесопарковой зоны с пятью лечебно-профилактическими и одним служебным корпусами 2-го неврологического отделения. Имеется вся необходимая инфраструктура, обеспечивающая клиническую и лабораторную работу на современном уровне.