Текст книги "Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы"

Для быстрой диагностики памяти и внимания можно использовать тест «10 слов» в сочетании с исследованием теста «Серийный счет». Врач повторяет 5 раз десять не связанных друг с другом слов (мяч, крик, сон, тень, игра, свет, флаг, мост, топор, сосна), пациент их повторяет (непосредственное запоминание). Затем просит пациента провести серийный отсчет, от 100 вычесть величину «семь» 5 раз (правильные ответы – 93, 86, 79, 72, 65), затем просит вспомнить, какие слова учили (отсроченное запоминание). Количество повторенных слов – количество баллов.

Вместо серийного счета можно использовать тест рисования часов. Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делают его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики когнитивного статуса. Больному дают лист бумаги и карандаш или ручку. Врач дает инструкцию: «Нарисуйте круглые часы с цифрами на циферблате, чтобы стрелки показывали без пятнадцати два». Результат данного теста оценивается по 10-балльной шкале, где 10 баллов демонстрирует безукоризненное выполнение теста, а 1 балл – невозможность исполнения задания. Представим подробную интерпретацию теста рисования часов:

Существует множество интерпретаций тестов «10 слов», «Серийный счет» и других быстрых методик, которые не дают полноценной картины мнестических функций пациента.

Для исследования различных аспектов когнитивного статуса, прямо коррелирующего с результатом реабилитации, можно использовать шкалу оценки интеллектуально-мнестических функций MMSE (Mini Mental Scale Examination; Folstein M., 1975) [92] (табл. 34) или Монреальскую шкалу когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) (табл. 35).

Результат выполнения тестов получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально можно набрать 30 баллов, что соответствует высокому когнитивному статусу. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследований, результаты оценки имеют следующую интерпретацию: 28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения, 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – тяжелая деменция.

Эти шкалы относятся к кратким и обладают высокой специфичностью. Ложноположительная диагностика деменции отмечается в 8 % случаев и обычно обусловлена депрессией или поведенческими нарушениями. Результат этих тестов зависит от уровня образования, что также надо учитывать. Кроме того, выполнение теста с возрастом ухудшается. В частности, относительно здоровым лицам старческого возраста трудно справиться с заданиями на память и концентрацию, поэтому для них нормой является результат в 25–30 баллов. Краткость тестов MMSE и MоCA не позволяет исключить наличие негрубых когнитивных расстройств (для этого целесообразно дополнительно использовать более точные нейропсихологические тесты); при этом для скрининговой диагностики при различных патологиях они хорошо себя зарекомендовали.

Таблица 34. Шкала оценки интеллектуально-мнестических функций

Таблица 35. Монреальская шкала когнитивной оценки

В процессе реабилитации важно оценить степень внимания пациента, которая определяет глубину вовлеченности пациента в восстановительный процесс и результативность его обучения. Для оценки внимания можно использовать хорошо зарекомендовавшую себя пробу Мюнстерберга. Это буквенный текст, где нужно как можно быстрее подчеркнуть скрытые в нем слова (табл. 36).

Таблица 36. Проба Мюнстерберга (шкала оценки внимания)

Результат оценивается по следующим составляющим:

– количество правильно выделенных слов, включая общее количество выделенных слов и количество ошибочных слов;

– количество пропущенных слов;

– потраченное на выполнение теста время;

– интегральный итоговый результат.

Итоговый результат пробы Мюнстерберга оценивается по формуле:

(Количество выделенных слов – Количество ошибочно выделенных слов) ÷ (Количество выделенных слов + Количество пропущенных слов) + Время (коэф.).

Потраченное на выполнение теста время оценивается по цифровому коэффициенту. В норме эту пробу выполняют за 2 мин, или 120 с (+2). При удлинении времени коэффициент уменьшается: 122–209 с (+1), 210–389 с (0), 390–472 с (–1), 473–560 с (–2), 561 – 649 с (–3), 650–739 с (–4), 740–825 с (–5); если пациент затратил более 825 с (13 мин 45 с), то коэффициент поправки на время составляет – 6.

В восстановительном периоде велик риск развития эмоциональных расстройств, существенно нарушающих активность пациента при проведении реабилитации. Поскольку депрессивные и тревожные состояния противодействуют процессу реабилитации, следует своевременно диагностировать и корригировать эти состояния.

Хорошо зарекомендовала себя шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), которая разработана на основе клинических наблюдений, давших возможность выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Она предложена А. Т. Беком в 1961 году [81]. Опросник включает в себя 21 категорию симптомов, каждая из которых состоит из нескольких утверждений, соответствующих степени тяжести специфических проявлений депрессии. Каждому пункту шкалы присвоены значения от 0 (симптом отсутствует или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Оценка результатов происходит при подсчете суммарного балла шкалы Бека. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается пропорционально улучшению состояния (табл. 37).

Диагноз депрессии выставляется при общем балле выше 15. Менее 10 баллов означает отсутствие депрессивных тенденций и хорошее эмоциональное состояние испытуемого. Результат от 10 до 15 баллов свидетельствует о легком уровне депрессии ситуативного или невротического генеза (субдепрессия); 16–19 – умеренной депрессии; 20–29 – выраженной депрессии средней тяжести; 30 и более баллов – говорит о тяжелой депрессии.

Пациента просят внимательно прочитать каждую группу утверждений и выбрать один ответ, который лучше всего соответствует тому, как пациент чувствовал себя в течение последней недели, включая сегодняшний день.

Шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера – Ханина служит распространенным способом самооценки тревожности в конкретный момент – реактивной тревожности как состояния (или ситуативной тревожности) и личностной тревожности как устойчивой характеристики человека. Личностная тревожность свидетельствует о выраженной склонности воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя состоянием тревоги и отражая характерные свойства личности. Реактивная тревожность отличается напряжением, беспокойством, нервозностью и является в большей мере реакцией субъекта на возникшую жизненную ситуацию (отсюда правомерность употребления синонимичного термина «ситуативная тревожность»). При этом тревожность не представляется негативным феноменом, определенный уровень тревожности – естественная и обязательная особенность активной личности.

Таблица 37. Шкала депрессии Бека

Шкала тревоги предложена Ч. Спилбергером в 1966 году [153]. Ю. Л. Ханиным проведена адаптация данной шкалы [75]. Метод заключается в следующем. Шкала самооценки состоит из двух частей, каждая из которых оценивает соответственно ситуативную тревожность (Ст, номера вопросов с 1 по 20) и личностную тревожность (лт, номера вопросов с 21 по 40). На каждый из вопросов необходимо дать один из четырех ответов: 1 – никогда, 2 – иногда, 3 – часто, 4 – почти всегда.

Испытуемому предлагаются для заполнения ответы по обеим подшкалам (табл. 38 а, б).

Таблица 38а. Подшкала ситуативной тревожности шкалы Спилбергера – Ханина

Таблица 38б. Подшкала личностной тревожности шкалы Спилбергера – Ханина

Оценка результатов происходит при подсчете суммарных баллов двух подшкал по отдельности. Для этого используются соответствующие формулы.

1) СТ = А – В + 35, где:

СТ – показатель ситуативной тревожности;

А – сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);

В – сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).

2) ЛТ = C – D + 35, где:

ЛТ – показатель личностной тревожности;

C – сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

D – сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Оценки тревожности:

– до 30 баллов – низкая;

– 31–44 балла – умеренная;

– 45 и более баллов – высокая.

В силу простоты использования в клинической и научной деятельности часто используется госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Она была разработана в 1983 году А.С. Зигмондом и Р.П. Снейтом (Zigmond A.S. and Snaith R.P., 1983) для выявления и оценки степени тяжести депрессии и тревоги. Данный опросник удобен для использования в клинике соматических больных в связи с малым количеством времени на заполнение. Шкала состоит из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: тревога (нечетные пункты) и депрессия (четные пункты). Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, отражающие степень выраженности признака от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность) (табл. 39).

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0–7 баллов – норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8–10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; ≥11 баллов – клинически выраженная тревога/депрессия.

Таблица 39. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Анамнестическая оценка боли чрезвычайно важна. Во время интервью с пациентом необходимо сделать акцент на следующих вопросах:

– локализация (Где Вы чувствуете боль?);

– качество, интенсивность и характер боли (распространенная/стреляющая и т. д.);

– продолжительность боли;

– что усиливает боль;

– что облегчает боль;

– предшествующее лечение (если было) и его эффективность.

Ответы на эти вопросы позволяют выяснить причину и сформировать алгоритм адекватной диагностики и терапии болевого синдрома.

Важно помнить, что боль бывает ноцицептивная, нейрогенная, психогенная и смешанная. Целесообразно оценивать характер боли, от этого зависит выбор средств и методов купирования болевого синдрома (рис. 1).

Дополнительные вопросы должны быть направлены на выяснение степени влияния боли на функциональное состояние, активность пациента и на его качество жизни. Для этого предлагается использование валидных цифровых шкал оценки боли, динамическое применение которых позволяет следить за динамикой выраженности боли и эффективностью лечения (табл. 40).

Рис. 1. Классификация боли

Таблица 40. Шкала оценки боли и ее связь с активностью пациента в повседневной жизни или деятельности (Activities of daily living, ADL)

Широко используется цифровая шкала интенсивности боли по 11-балльной шкале, заполняемая пациентом, где 0 означает отсутствие боли, а 10 – самая сильная боль, которую больной может себе представить.

Цифровая шкала интенсивности

Визуальная аналоговая шкала используется для оценки интенсивности боли у детей и пациентов с выраженным когнитивным дефицитом.

Приведем сопоставление цифровой, вербальной и поведенческих шкал.

Инструментальная оценка болевого синдрома сопряжена с оценкой нервной проводимости, в частности чувствительности. Так, электродиагностические методы исследования (электромиография, электронейромиография) требуют индивидуального подхода и могут выявить признаки поражения нервов или мышц. В последние годы популярным становится эффективный метод диагностики температурной болевой чувствительности (как тепловой, так и холодовой), осуществляемый с помощью термосенсотестеров, позволяющий в цифровом эквиваленте судить о динамике болевого синдрома и об эффективности противоболевой терапии.

Инструментальная оценка температурной и болевой температурной чувствительности

Кожная термочувствительность играет важную роль в терморегуляции и выявлении потенциально вредных термальных раздражителей. Она также обусловливает получение кинестетической информации. Ощущения тепла или холода возникают вследствие раздражения гетерогенных по природе тепловых и холодовых терморецепторов, представленных в коже свободными нервными окончаниями, распределенными неравномерно. Афферентные нервные импульсы от них передают сенсорные тепловые или холодовые раздражения посредством преимущественно немиелинизированных С-волокон или миелинизированных А-дельта волокон соответственно.

Терморецепторы адаптированы для передачи тепловой информации в определенном диапазоне температур. Оптимум тепловых рецепторов находится в диапазоне от 37 до 45 °C, порог холодовых – от 27 до 36 °C. Установленная температура комфорта составляет 33±1 °C. При ее снижении увеличивается импульсная активность холодовых рецепторов, при повышении – тепловых. Известно, что при уменьшении температуры кожного раздражителя в среднем ниже 17 °C и увеличении выше 45 °C температурные ощущения сменяются болевыми; при этом данный порог является индивидуальным и может начинаться от уровней 39 и 25 °C соответственно.

Учитывая, что температурные и болевые волокна представляют собой структуры, изменения чувствительности которых даже в небольших диапазонах служат ранним признаком различных неврологических и соматических заболеваний, столь грубый и абсолютный установленный максимум порога болевой и температурной чувствительности не может удовлетворить ни неврологов, ни эндокринологов, ни врачей общей практики или других специалистов.

Традиционное исследование температурной чувствительности посредством прикосновения к коже пациента предметами с разной температурой поверхности (например, пробирками с холодной и горячей/теплой водой) с целью обнаружения термгипестезии (понижение температурной чувствительности), термгиперестезии (повышение температурной чувствительности) или терманестезии (утрата температурной чувствительности), безусловно, является информативным методом. Однако метод пробирок требует поддержания определенной равномерной разницы температур и в реальной клинической практике встречается редко. Кроме того, данный метод позволяет диагностировать хроническую стадию прогрессирующего, зачастую тяжелого заболевания, лечение которого представляет собой значительно более сложную, длительную и дорогостоящую задачу, чем лечение болезни на начальных этапах или на этапе ее предотвращения. Поэтому в последние годы исследование температурной чувствительности проводится с помощью тестеров термочувствительности кожи (тип-термов), термосканов, термосенсотестеров.

Например, израильский анализатор температурной чувствительности «Медок» хорошо себя зарекомендовал и широко внедрен в лечебно-профилактические учреждения не только Израиля, но и Европы. Однако стоимость этого медицинского устройства достаточно высока. В рамках реализации программы импортозамещения создан отечественный анализатор температурной чувствительности «термосенсотестер тСт-01» (научно-медицинская фирма «МБН»), который гораздо дешевле. Как и «Медок», он предназначен для определения порогов температурной и болевой температурной чувствительности человека и их количественной оценки, для проведения диагностических исследований функционального состояния тонких безмякотных чувствительных нервных волокон, для ранней диагностики периферичеcкой полинейропатии различного генеза, в том числе диабетического (синдром диабетической стопы), диагностики аутоиммунных заболеваний, болевого невропатического синдрома, а также для контроля эффективности лечения. Анализатор обеспечивает установку температуры воздействия (холодовой или тепловой) в диапазоне 0–50 °C и адаптационной температуры в диапазоне (32–34 °C) на исследуемый объект через рабочую часть. Дискретность установки температуры – 0,1 °C (рис. 2).

Рис. 2. Анализатор температурной и болевой температурной чувствительности «термосенсотестер тСт-01»

Как показали результаты исследований, оценка температурной и болевой температурной чувствительности с использованием указанного анализатора является информативным и перспективным методом, позволяющим быстро (в течение 5 мин) получить точные достоверные сведения о состоянии сенсорных волокон, что особенно важно у пациентов с полинейропатией различного генеза, в том числе диабетического. Этот метод нейрофизиологического исследования является более прогрессивной заменой устаревшего пробирочного теста, отличается простотой, высокой точностью, а также быстротой и удобством интерфейса, наличием базы данных. Метод дает возможность уже на начальных этапах разных заболеваний выявить не только уровень сенсорики, но и ее асимметрию, а динамическое обследование позволяет оценить эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать течение заболевания. Прибор может быть полезен особенно и в многопрофильных центрах реабилитации, в которых имеется реальная возможность в спокойных неургентных условиях заняться выявлением возможной сочетанной, коморбидной патологии, помимо лечения диагностированного основного заболевания.

Глава 3. Корригирующие технологии в реабилитации

Комплекс этапных реабилитационных мероприятий включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы – направления реабилитации, взаимопотенцирующие друг друга. Целью медикаментозных методов является патогенетически обоснованная фармакологическая стимуляция репаративных процессов, профилактика и лечение осложнений, активно сегодня применяющаяся в спортивной медицине энергокоррекция, симптоматическая терапия. Немедикаментозная коррекция направлена на освоение навыков оптимального передвижения, самообслуживания, эргономичного трансфера, улучшения качества жизни.

К немедикаментозным методам реабилитации относятся: 1) лечение положением; 2) активные и пассивные дыхательные упражнения; 3) ранняя непрерывная этапная вертикализация; 4) лечебная физкультура; 5) гидрокинезотерапия; 6) массаж; 7) мануальная терапия; 8) иглорефлексотерапия; 9) методы биоуправления, основанные на принципе биологической обратной связи; 10) электромиостимуляция; 11) механотерапия; 12) физиотерапия; 13) обучение бытовым навыкам и самообслуживанию, эрготерапия, средства социально-бытовой адаптации; 14) средства замещения утраченных функций; 15) психологическая коррекция. Все эти методы требуют соответствующего технического оснащения (табл. 41).

Таблица 41. Средства, используемые в немедикаментозных методах реабилитации

Важно отметить, что эффективность комплексной реабилитации зависит не столько от набора вышеперечисленных методик, сколько от адекватного понимания патофизиологии и последствий болезни. Последнее имеет принципиальное значение для понимания сути комплексной медицинской реабилитации и направленности реабилитационных воздействий.

Реабилитологам важно учитывать режим мышечной работы, который бывает: 1) статическим (изометрическим), когда мышцы не изменяют длины при их напряжении; 2) динамический (изотонический), при котором длина мышц изменяется. Последний, в свою очередь, делится на концентрический (длина мышцы уменьшается, так как сопротивление преодолевается за счет напряжения мышцы) и эксцентрический (увеличивается длина мышц при противодействии сопротивлению с одновременным растяжением).

Это имеет важное значение для оптимизации фаз восстановления мышц.

На начальных этапах тренировки, ЛФК, механотерапии у пациентов с гиподинамией происходит повреждение миоцитов (стресс-повреждение, избыток и накопление лактата), что ограничивает проведение реабилитационных мероприятий. За этой стадией следуют три фазы восстановления:

– первая фаза – первичное восстановление, репарация ткани, при этом функция мышцы восстанавливается до исходного уровня;

– вторая фаза – суперкомпенсация, характеризуется повышением работоспособности на 10–20 % относительно исходного уровня;

– третья фаза – утраченная или возрастающая компенсация, либо возвращение к исходному уровню работоспособности (рис. 3).

Решить проблему повреждения и суперкомпенсации можно путем включения в реабилитационный процесс чередования методов статических, концентрических динамических и эксцентрических динамических нагрузок. Также тренировку следует проводить в разных режимах интенсивности с постепенным увеличением нагрузки, начиная с минимального уровня. Это позволит уменьшить или избежать фазы повреждения и сохранить краткосрочный результат на высоком уровне, сэкономив драгоценное время.

Рис. 3. Фазы восстановления мышцы

Отдаленный результат прямо зависит от частоты реабилитационных мероприятий. Если они проводятся раз в год, то заметных результатов ожидать не приходится: в лучшем случае состояние мышечных функций у пациента через несколько лет будет тождественно исходному уровню. Если мероприятия вообще не проводить, то отдаленный результат будет существенно хуже фонового уровня. Неправильно и чрезмерное усердствование с тренировками, поскольку сверхнагрузка не дает возможности восстановиться мышцам и нарастают осложнения, типичным примером чего является увеличение спастичности. Идеально подобрать оптимальные для каждого пациента частоту и методы реабилитации, благодаря чему можно ожидать позитивный результат.

Таким образом, необходимо проводить восстановительные мероприятия с оптимальной периодичностью и в так называемом реабилитационном коридоре, ограниченном, с одной стороны, естественными механизмами, например апоптозом клеток, а с другой стороны, гибелью тканей из-за повреждения при сверхнагрузке.