Текст книги "Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы"

Цели реабилитации В начале пребывания в стационаре, в отделении реабилитации каждый специалист мультидисциплинарной команды оценивает пациента. Устанавливаются цели реабилитации (как долгосрочные, так и краткосрочные).

Основная цель состоит в максимизации функционального потенциала после травмы или болезни, то есть улучшение способности пациента функционировать, а также профилактика осложнений и повторных жизнеугрожающих событий. При реабилитации больных с любой нозологической формой патологии целями реабилитации являются:

– компенсация нарушенных функций;

– увеличение функциональных резервов организма;

– увеличение адаптационных возможностей организма;

– профилактика рецидивов заболевания;

– восстановление трудоспособности;

– улучшение качества жизни.

Конкретными целями могут быть, например: увеличение объема движения в коленном суставе, обучение пересаживанию с кровати на стул, обучение завязывать шнурки, пользоваться реабилитационным оборудованием и многое другое.

В постановке целей реабилитации участвуют не только специалисты, но и пациент совместно с членами его семьи. Важно опросить пациента о его целях, которые могут значительно отличаться от медико-социальных целей.

Каждый член команды должен установить реалистичные для пациента цели. Кроме того, цели должны быть специфичными и определяемыми во времени. Например, при вертикализации пациента, цель – пациент сможет самостоятельно встать на ноги и удержаться в вертикальном положении в течение как минимум 5 мин, что может быть достигнуто через две недели работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады; либо цель – обучение пациента самостоятельно питаться, пользуясь ложкой и тарелкой, не испытывая при этом каких-либо дискомфортных ощущений спустя семь дней комплексной реабилитации.

Команда должна собираться по крайней мере один раз в неделю для оценки целей, которые были поставлены, препятствий на пути достижения текущих целей, а также эффективности реабилитации и изменений, внесение которых в план лечения может потребоваться в будущем.

Задачи реабилитации

Поскольку основной целью работы реабилитационной бригады является оказание лечебно-диагностической, реабилитационной, психологической, педагогической и консультативной помощи пациентам, нуждающимся в оказании помощи по медицинской реабилитации, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи решаются следующие задачи:

1. Проведение комплексной диагностики состояния пациента с анализом медицинской документации и лабораторно-инструментальных данных для определения реабилитационного диагноза и потенциала с учетом патологии, статуса, двигательной активности, оценки ограничивающих факторов, уровня социально-бытовой адаптации и мотивации пациента, а также для формирования целей и разработки индивидуальной дифференцированной программы реабилитации.

Пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, имеющим перспективы восстановления функций (положительный реабилитационный потенциал), подтвержденный результатами обследования, проводится оказание помощи по медицинской реабилитации в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания, целью которой является улучшение двигательной, функциональной активности, качества жизни, социально-бытовой адаптации и интеграции.

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала), медицинская помощь заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

Важно отметить, что для полноценной диагностики состояния больного и выбора актуальной цели проведения реабилитационных мероприятий необходимо обеспечение возможности проведения комплексного лабораторного и инструментального обследования методами лучевой, нейровизуализационной (Кт/МРт), ультразвуковой диагностики, функционального обследования нейрофизиологическими и биомеханическими методами. В связи с этим целесообразно проведение периодического планового реабилитационного лечения в специализированных центрах, обладающих вышеперечисленными возможностями, или в реабилитационных центрах при многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях с соответствующей диагностической базой.

2. Проведение индивидуальной и дифференцированной реабилитации с использованием индивидуального комплексного подхода, качественных средств ухода, наиболее эффективных методов диагностики и лечения для достижения максимальной эффективности и социально-бытовой интеграции.

3. Проведение этапов индивидуальной комплексной медицинской реабилитации, включающей в себя дозированное применение фармакологических, а также естественных и искусственно созданных лечебных физических факторов; средств и методов лечебной физической культуры и массажа, элементов спорта, мануальной терапии, рефлексотерапии, методов психологической и нейропсихологической коррекции, методов коррекции речи и глотания, эрготерапии, трудотерапии, а также других методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленных на коррекцию двигательных и функциональных нарушений, спастичности, болевого синдрома, соматических нарушений, в том числе урологических, трофических и других нарушений, а также на улучшение качества жизни пациента.

4. Проведение семейного консультирования, санитарно-гигиенического обучения пациентов и их родственников.

5. Проведение психологической реабилитации, направленной на улучшение качества жизни, коррекцию эмоциональных, мотивационных и других нарушений с применением современных методов и тренингов.

6. Проведение профессиональной реабилитации, включающей в себя профессиональное консультирование, профориентацию, профессиональную переподготовку и помощь в использовании полученных навыков в дальнейшей жизни и трудоустройстве для достижения экономической независимости.

7. Разработка и внедрение в клиническую практику мероприятий (современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации), направленных на повышение качества оказания медицинской помощи.

Поставленные цели и задачи реабилитации не могут быть решены только одним специалистом ни с точки зрения объема знаний и умений, ни с точки зрения трудовых затрат. Для этого требуется коллектив разных специалистов. Именно поэтому в реабилитологии появился термин мультидисциплинарной бригады (или команды).

Уникальность реабилитации по сравнению с другими медицинскими отраслями состоит в том, что при реабилитации именно команда (бригада) специалистов и членов семьи должна лечить пациента с целью улучшения его функционального состояния, уменьшения боли и степени инвалидности, улучшения качества жизни.

Количество специалистов, участвующих в ранней и продолженной медицинской реабилитации, может быть различным. Обычно команда состоит из реабилитолога, физиотерапевта, врача (инструктора) по лечебной физкультуре (ЛФК), терапевта, эрготерапевта (специалиста по социальной и бытовой реабилитации), массажиста, рефлексотерапевта, специально подготовленной медсестры, социального работника, диетолога, психиатра, психолога, логопеда и представителя любой другой дисциплины, которая занимается заболеванием, имеющимся у пациента. Но первое лицо – это реабилитолог: лечащий врач, который является координатором и экспертом работы всей бригады. Специальность лечащего врача, а также профиль отделения, в котором пребывает пациент на госпитальном этапе реабилитации, зависят от нозологии. Так, координатором мультидисциплинарной бригады, реабилитирующей пациента с инсультом, должен быть невролог, с инфарктом миокарда – кардиолог, а при эндопротезировании – травматолог-ортопед. Но это не означает, что только лечащий врач знает особенности патогенеза заболевания реабилитируемого. Все участники реабилитационной бригады должны знать и понимать течение не только основного заболевания, но и коморбидных заболеваний и патологических состояний.

Пациент и члены его семьи должны рассматриваться как неотъемлемая часть команды и должны быть включены в обсуждение оказываемой помощи. Обычно чрезвычайно полезной является встреча с семьей пациента перед выпиской для рассмотрения плана реабилитации, поскольку в большинстве случаев реабилитация должна быть продолжена после выписки из стационара.

Реабилитационная команда должна представлять собой хорошо сформированный коллектив во главе с реабилитологом. Реабилитолог несет ответственность за диагностику, профилактику, лечение, обучение семьи, координацию команды, уменьшение интенсивности болевого синдрома и предупреждение заболеваемости и инвалидности.

Поскольку реабилитолог является лидером команды и должен иметь навыки управления для координации всех дисциплин и лечебных мероприятий, он всегда должен помнить, что самым важным членом команды является пациент.

Существует много областей специализации среди реабилитологов. Некоторые специалисты сосредотачиваются на амбулаторном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как боли в спине, боль в шее или хронический болевой синдром. Другие специализируются на интервенционной терапии боли, электродиагностических обследованиях или производственной травме. Некоторые специалисты по реабилитации могут работать в экстренных стационарных реабилитационных центрах при подострой патологии или в домах престарелых. По мере старения населения, улучшения качества и возможностей медицинской помощи все больше инвалидов живет дольше, поэтому необходимость в специалистах-реабилитологах растет и актуализируется.

Членами мультидисциплинарной реабилитационной бригады совместно определяются все аспекты ведения больного:

– диагностика состояния пациента и степени нарушенных функций и постановка диагноза;

– оценка реабилитационной способности с учетом состояния, уровня мотивации пациента и анализа проблем каждого из них;

– составление плана реабилитационных мероприятий;

– разработка и согласование реабилитационных целей (краткосрочных и долгосрочных);

– формирование реабилитационного прогноза, возможности достижения поставленных целей;

– оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике.

Кроме того, важен контроль над эффективностью работы всех участников мультидисциплинарной бригады, включая членов семьи пациента.

Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады в условиях стационара необходимо проведение совместных обходов не менее одного раза в неделю с последующим обсуждением каждого конкретного случая.

Как правило, после постановки диагноза и стабилизации состояния пациента, купирования острого процесса начинается реализация комплекса реабилитационных мероприятий. Список заболеваний, при которых пациент нуждается в реабилитации, включает в себя инфаркт миокарда, инсульт, травму, ожоги, ампутацию, повреждение спинного мозга и множество других.

Основным законодательным документом, регламентирующим порядок оказания реабилитационной помощи, является приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 № 27276) (см. приложения). Согласно данному приказу медицинская реабилитация включает в себя:

– оценку/диагностику;

– формирование цели и программы реабилитации;

– комплексное применение лечебных факторов, лекарственной и немедикаментозной терапии и других методов, включая средства реабилитации;

– оценку эффективности и прогноз.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

1) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2) в санаторно-курортном учреждении;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

В соответствии со статьей 40 (пункты медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (с изменениями и дополнениями), санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ). Таким образом, санаторно-курортному лечению законодательно отводится особая роль в реабилитации.

При этом санаторно-курортное лечение направлено на:

1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;

2) восстановление и/или компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

При реализации программы реабилитации особое внимание должно уделяться этапности и индивидуальному подходу: от комплексного лечения в остром периоде заболевания до подготовки больного к выписке домой и обеспечения поддержки в дальнейшем. Для этого реабилитационная медицинская помощь оказывается в различных лечебно-профилактических учреждениях: амбулатории, стационаре, дневном стационаре, реабилитационном центре, стационаре на дому, санаторно-курортных учреждениях. Поскольку основная часть пациентов, нуждающихся в ранней комплексной реабилитации, является тяжелыми и зависимыми больными, представляется актуальной проблема развития патронажных служб и специализированного обучения среднего медицинского персонала, от профессиональной компетенции которого во многом зависит исход заболевания или травмы.

В приказе Минздрава России № 1705н от 29.12.2012 г. указано, что медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа (табл. 1).

При хронических заболеваниях этапов реабилитации три:

– первый – в круглосуточном стационаре;

– второй – в реабилитационном центре или стационаре одного дня при поликлинике, дневном стационаре;

– третий – в санатории или амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Все указанные этапы последовательны и непрерывны.

Цели каждого аспекта реабилитации различаются в зависимости от этапа (табл. 2).

К ограничениям проведения реабилитации в условиях амбулатории относятся:

1) выраженные нарушения чувствительности, особенно проприоцептивной;

2) неадекватная оценка пациентом его двигательного дефицита;

3) болевой синдром;

4) наличие трофических нарушений;

5) наличие сформировавшихся контрактур;

6) нарушение функции тазовых органов;

7) депрессия;

8) отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям;

9) низкая толерантность к физическим нагрузкам;

10) низкий социальный уровень семьи больного.

Если определены четыре и более из перечисленных факторов, то рекомендуется проведение реабилитации в стационаре.

Основные задачи реабилитации в стационарных условиях:

1) обеспечение эффективной работы всех систем и органов;

2) восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной деятельности;

3) интенсификация процессов восстановления и/или компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента.

Таблица 1. Этапы и место проведения медицинской реабилитации

Таблица 2. Цели физической реабилитации в зависимости от этапа

4) компенсаторное формирование новых функциональных связей;

5) торможение нефизиологических движений и патологических позных установок;

6) коррекция нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;

7) коррекция нарушения функции мочеиспускания и дефекации;

8) психологическая коррекция и социальная адаптация;

9) профилактика осложнений;

10) ранняя психолого-социальная коррекция;

11) динамический контроль над процессами восстановления.

Для стандартизации и унификации подходов к диагностике, лечению и реабилитации в нашей стране разработан национальный стандарт по реабилитации, основной целью которого является добиться того, чтобы на территории всего государства люди могли гарантированно получать хотя бы минимальную, но профессиональную реабилитационную помощь в течение установленного срока, включая средства реабилитации. Стандарты будут внедрены по всем нозологическим направлениям.

Однако нельзя ограничиваться реабилитацией в лечебно-профилактических учреждениях. Домашняя реабилитация очень важна и занимает гораздо больше времени, а потому при правильном ее проведении может производить большой эффект. Во время проведения восстановительного лечения пациент должен многому обучиться и в последующем иметь доходчивые инструкции для эффективной домашней реабилитации. Инструкции для пациента должны включать в себя ресурсы, учебные материалы и домашнюю программу реабилитации. Можно выделить следующие компоненты инструктирования пациентов:

– ресурсы;

– общественные службы и группы поддержки, связанные с диагнозом пациента;

– консультационные услуги по мере необходимости;

– интернет-сайты, списки веб-ресурсов для врачей, семей и больных с сосудистой и лимфатической патологией;

– участие членов семьи в уходе;

– учебные материалы;

– методические материалы, мультимедийные средства;

– стратегии самоконтроля;

– уход за кожными дефектами; методы профилактики, лечения рубцов;

– компрессионное белье или бандаж, как носить и ухаживать;

– упражнения;

– информация о технических устройствах;

– информация о профилактике осложнений и рецидивов.

Реабилитационная история болезни отличается от терапевтической или хирургической из-за повышенного внимания к функциональному состоянию, социальной поддержке и целям. Хотя все компоненты традиционной истории болезни должны присутствовать, основное внимание должно быть уделено элементам реабилитации, которые принципиально отличаются от типичных медицинских.

Причина госпитализации История болезни должна включать в себя причину помещения пациента в то или иное реабилитационное отделение, при этом она может не содержать медицинский диагноз. Например, у пациента был перелом шейки бедра, причиной госпитализации является нарушение подвижности.

Психосоциальная и функциональная история Важно провести оценку предыдущего функционального состояния пациента и барьеры, с которыми пациент может столкнуться, когда он возвращается домой. Должна быть получена следующая информация:

– ситуация дома (с кем живет пациент, могут ли члены семьи помогать ему, каков статус здоровья членов семьи пациента);

– домашняя среда (пациент проживает в частном или в многоэтажном доме, наличие лифта, пандуса, наличие лестницы внутри дома и количество лестниц при входе в дом);

– предыдущий функциональный статус (использовал ли пациент трость или ходунки до поступления в отделение, имеет ли пациент дополнительное высокое сиденье для унитаза дома, есть ли дома стиральная машина);

– история работы (кем работает или работал пациент, намерен ли он вернуться на работу, ограничивает ли рабочая среда мобильность пациента).

Диагностика

Необходимо детально оценить функциональное состояние систем органов, а также расспросить пациента о болевом синдроме, в том числе оценить качество, продолжительность, характеристики, отягчающие и облегчающие факторы.

Так как пациенты, как правило, были госпитализированы до поступления в отделение реабилитации, нужно учитывать результаты всех проведенных ранее обследований.

Физический осмотр

При оценке состояния пациента прежде всего должен быть сделан вывод о том, что пациенту необходимо проведение реабилитационных процедур в связи с его текущим функциональным состоянием.

Особое внимание должно быть уделено целостности и состоянию кожных покровов пациента. Должно быть проведено тщательное обследование, в том числе оценка когнитивных функций (понимания, выражения, социального взаимодействия, решения проблем и памяти). Речь больного должна быть исследована на плавность и понимание.

Должна быть выполнена исчерпывающая оценка диапазона и силы движений пациента во всех четырех конечностях. Рекомендуется использование следующей шкалы для оценки силы мышц. Например:

0 – нет движений в конечности;

1 – нефункциональное движение в мышцах (неспособность движения в суставе);

2 – движения в суставе возможны только при устранении влияния силы тяжести;

3 – полный диапазон движений в суставе, осуществляемый против гравитации, но не против сопротивления; 4 – способность движений в суставе против силы тяжести и частично против сопротивления;

5 – полный объем движений в суставе против сопротивления.

Для цифровой оценки силы мышц кистей рук целесообразно использовать динамометрию.

Так как многие пациенты имеют высокий риск тромбоза глубоких вен, следует измерять обхват бедра (15 см над верхним краем надколенника) и обхват голени (15 см над медиальной лодыжкой) с двух сторон. Значительная разница в измерениях может указывать на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Кроме того, тромбоз может развиться во время лечения, так что последующие измерения чрезвычайно полезны.

Обязательно следует отметить, есть ли у пациента повышенный мышечный тонус (спастичность) или снижение тонуса. Это важно для формирования программы реабилитации.

Необходимо уделить внимание вопросу контроля болевого синдрома, поскольку он принципиально влияет на качество жизни.

Функциональная оценка пациента, нуждающегося в реабилитации, должна быть комплексной. Она должна включать в себя оценку мобильности пациента в постели, способности двигаться на спине, садиться, вставать, маневрировать в инвалидной коляске и передвигаться, в том числе на определенное расстояние. Необходимо отметить использование любых вспомогательных устройств и количество необходимой помощи.

Цели

Цели реабилитации должны включать в себя оценку личных целей пациента, поэтому до составления плана реабилитации необходимо обсудить с пациентом его личные цели. Кроме того, должны быть перечислены как долгосрочные, так и краткосрочные цели. Это направляет команду реабилитации на достижение общей цели в течение конкретных реалистичных сроков.

Хотя цели проводимого лечения могут быть скорректированы при изменении состояния пациента, должна быть проведена оценка, основанная на предыдущем функциональном состоянии, целях пациента и реалистичном прогнозе для данного пациента, по мнению реабилитолога.

Точная продолжительность пребывания пациента в отделении реабилитации также нуждается в оценке, что дает возможность команде реабилитации достигать поставленных целей в определенные сроки.

План лечения

Важно разработать план лечения в зависимости от физического состояния пациента, а также предусмотреть потенциальные осложнения, которые можно предотвратить. Например, нуждающиеся в реабилитации пациенты с длительной иммобилизацией подвержены риску тромбоза глубоких вен, поэтому профилактика тромбоза должна быть включена в план лечения.