Текст книги "Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы"

Александр Романов, Екатерина Силина, Станислав Романов
Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы

© Романов А.И., Силина Е.В., Романов С.А., 2017

© ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», 2017

* * *

Введение

Одной из сложных и нерешенных современных медико-социальных проблем является полномасштабная и высокотехнологичная реабилитация больных, что особенно актуально в условиях прогрессирующего увеличения патологии сердечно-сосудистой системы, травматизма и связанного с этим роста инвалидизации, в том числе трудоспособного населения, наносящей огромный ущерб экономике.

Статистика ВОЗ свидетельствует, что каждый десятый житель планеты имеет инвалидность. Общее число инвалидов в Российской Федерации увеличилось с 10,6 млн в 2000 году до 13,0 млн в 2014-м. При этом расходы на их социальную поддержку выросли более чем в три раза и составляют сегодня свыше одного триллиона рублей в год с учетом экономических потерь в сфере производства.

По данным Росстата, в Российской Федерации численность впервые признанных инвалидами в 2014 году составила 729 тыс. человек, из которых 121 тыс. (16,6 %) – инвалиды I группы, 290 тыс. (39,8 %) – II группы и 318 тыс. (43,6 %) – III группы. Основной причиной инвалидности являются болезни системы кровообращения, главным образом инсульт и инфаркт миокарда. В 2014 году 244 тыс. россиян были признаны инвалидами вследствие болезней системы кровообращения, что можно было бы предотвратить путем своевременного проведения программ профилактики, а повторное развитие сердечно-сосудистых событий – путем профилактики и адекватной реабилитации. В 2014 году 37 тыс. человек стали инвалидами вследствие травм и отравлений, 72 тыс. россиян получили инвалидность ввиду болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. В г. Москве число инвалидов превышает 700 тыс. человек, причем численность впервые признанных инвалидами в 2013 году составила 61,5 тыс. человек, из которых 46,8 % (n=31843) группа инвалидности присвоена вследствие болезней системы кровообращения, 3,3 % (n=2271) – вследствие травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

Согласно информации Министерства здравоохранения Российской Федерации, благодаря совершенствованию организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению России, удалось существенно снизить смертность россиян и увеличить продолжительность жизни в среднем с 65 лет в 2006 году до 70 лет – в 2014 году. Сегодня наиболее значительный вклад в общую смертность приходится на лиц пожилого возраста. Это предопределяет явную актуальность совершенствования методов профилактики, лечения и реабилитации, главным образом сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых в мире увеличилась с 1990 года на 41 % (данные 188 стран; Roth G. A. et al., 2015) [139].

Распределение по субъектам Российской Федерации показателя общей смертности в 2014 году коррелирует с количеством лиц старше трудоспособного возраста, что необходимо учитывать при формировании плана по оказанию медицинской помощи населению. Наиболее острая проблема стоит в Европейской части России: именно здесь наблюдается наибольший процент лиц старше трудоспособного возраста, чаще страдающих социально значимыми заболеваниями и нуждающихся в оказании реабилитационной помощи.

По данным Государственного доклада о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2014 год и Доклада о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год, опубликованных на сайте Минздрава России, рост общей заболеваемости с 2013 по 2014 год в РФ (без учета Крымского федерального округа) составил 14,8 %. В 2014 году рост общей заболеваемости в Российской Федерации (без учета Крымского федерального округа) в сравнении с 2008 годом составил 3,0 %.

В частности, в 2014 году отмечался рост (по сравнению с 2008 г.) болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ (+ 21,4 %; 6993 на 100 тыс. населения), новообразований (+ 14,8 %; 4421 на 100 тыс. населения), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (+ 8,5 %; 13 563 на 100 тыс. населения), болезней органов дыхания (+ 4,7 %; 38 382 на 100 тыс. населения), болезней системы кровообращения (+ 3,6 %; 22 842 на 100 тыс. населения). Распространенность травм и отравлений уменьшилась, но по-прежнему находится на высоком уровне и составляет 9123 на 100 тыс. населения.

В связи с этим очевидна необходимость активного внедрения эффективных реабилитационных мероприятий и программ интеграции инвалидов в социум.

Несмотря на явную значимость, целенаправленное развитие медицинской реабилитации в государственном масштабе осуществляется лишь с 2013 года. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» мероприятия по медицинской реабилитации впервые включены в базовую программу обязательного медицинского страхования. Определены средние нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций. В рамках Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» с 2013 года и на плановый период 2014 и 2015 годов в субъектах РФ развернуты 9973 соматические реабилитационные койки для взрослых. Такой объем коечного фонда, к сожалению, пока может удовлетворить потребности около 150 тыс. нуждающихся в реабилитации пациентов. Для полноценного удовлетворения потребности в реабилитации населения это число должно быть увеличено как минимум в 20 раз.

В настоящее время происходит развитие санаторно-курортного направления. В 2014 году общее количество пациентов, пролеченных в санаторно-курортных организациях, составило 138,8 тыс. человек (включая 55,8 тыс. детей). Количество инвалидов, пролеченных в санаторно-курортных организациях, составило всего 18,7 тыс. человек (из них 5,6 тыс. детей). Учитывая то, что в нашей стране 13 млн инвалидов, подобные результаты можно считать предварительными и нуждающимися в целенаправленном улучшении.

Минздравом России проводится мониторинг реализации субъектами Российской Федерации подпрограммы 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного дела, в том числе детям».

С 1 октября 2015 года в 13 субъектах РФ (Московская, ленинградская, Нижегородская, Свердловская, Самарская, тверская, Ивановская области, Республика татарстан, Республика Чувашия, Пермский, Красноярский, Приморский края, Санкт-Петербург) реализуется пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». В соответствии с Государственной программой развития здравоохранения до 2020 года каждый субъект РФ может выбирать профиль оказания медицинской помощи – неврология, кардиология, травматология-ортопедия. При этом в каждом профиле выбраны модели пациентов, наиболее отражающие особенности медицинской реабилитации:

– острые нарушения мозгового кровообращения (неврология);

– дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с тотальным эндопротезированием сустава (травматология и ортопедия);

– острый инфаркт миокарда (кардиология).

Основаниями для реализаци пилотного проекта являются: письмо заместителя министра здравоохранения РФ т. В. яковлевой от 14.08.2015 № 17–5/10/2–4691 «О проведении пилотного проекта “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации”»; письмо первого заместителя министра здравоохранения РФ И. Н. Каграманяна от 26.08.2015 № 16–2/10/2–4972 «О проведении пилотного проекта “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации”».

Предполагается по окончании реализации проекта внедрение трехэтапной системы медицинской реабилитации в других регионах России.

С целью сохранения потенциала курортной сферы и формирования современного курортного комплекса, направленного на решение медико-социальных задач обеспечения доступного населению эффективного санаторно-курортного лечения, Минздравом России изданы соответствующие документы:

– приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н «Об утверждении порядка организации санаторно-курортного лечения»;

– приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».

Пока государственные усилия направлены на развитие отрасли реабилитации и санаторно-курортного лечения, у сотен тысяч пациентов нашей страны ежегодно встает вопрос о том, где проводить качественную реабилитацию. В Российской Федерации имеются реабилитационные центры, с высококвалифицированными кадрами и оснащенные современными технологиями, которые накопили богатый опыт эффективной реабилитации. Однако их количество пока невелико.

В настоящей книге, помимо материала новейшей отечественной и зарубежной научной литературы, изложены результаты собственного опыта научно-методической и клинической деятельности авторов, приобретенного за время работы по комплексной проблеме реабилитации при различных патологических состояниях. Фактически ставилась задача дать современное представление о медицинской реабилитации как самостоятельной отрасли медицины и здравоохранения.

Теоретические и практические сведения излагались в порядке научного обсуждения наиболее приоритетных и апробированных данных. По возможности часть фактов проецировалась на отдельные пункты соответствующих нормативно-правовых актов, а для справок в конце книги даны приложения с извлечениями из приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» [37]. Кроме того, читателям рекомендуется обратиться к недавно вышедшей монографии «Медицинская реабилитация: нормативно-правовое и организационное обеспечение» (2016) [53].

Исходя из такого подхода, больший акцент ставился на вопросы методологии, избегая инструктивного способа преподнесения фактов, а основное внимание уделяя научным основам тех или иных практических мероприятий, включая фундаментальные и исторические аспекты, особенности методов, аппаратную реализацию и т. д. На наш взгляд, этот подход отвечает как научным, так и образовательным требованиям.

В части I книги, посвященной общим проблемам и состоящей из пяти глав, рассмотрены концептуальные понятия медицинской и отчасти социальной реабилитации, в связи с чем главное внимание сосредоточено на общетеоретических вопросах и научно-методических основах реабилитационных мероприятий. В ней также приведены реабилитационные программы, направленные на восстановление определенных функций, например регуляции позы, работы суставов, нагрузки на сердечно-сосудистую систему и др. При этом не упускаются из виду некоторые детали технических устройств, приспособлений, схем проведения лечебно-профилактических мероприятий. Помещены диагностические шкалы для количественной оценки соматического, психологического и социального статуса с целью определения реабилитационного потенциала и прогнозирования качества жизни больного.

К сожалению, в профессиональной медицинской среде устоялось упрощенное представление о реабилитации как об отрасли, занимающейся физиотерапией или протезированием, иногда оптимизацией лечения и последующим возможным трудоустройством. Вот почему так важны разработка вопросов общей реабилитологии в научно-методологическом аспекте и, соответственно, переучивание существующих и подготовка новых квалифицированных кадров реабилитологов.

В части II, посвященной частной реабилитологии и включающей в себя пять глав, представлены материалы практического характера по жизненно важной, социально значимой патологии: сердечно-сосудистые заболевания, ведение постинсультных больных на всех этапах медицинской реабилитации, целевые реабилитационные мероприятия при патологии суставов различного генеза (ревматизм, болезнь Бехтерева, подагра и др.), реабилитация в травматологии-ортопедии и онкологии. Мы не рассматривали такие направления и нозологии, как наркология, психиатрия, дефектология, генетически обусловленные заболевания, ЗППП, в том числе СПИД, инфекционные болезни, актуальная вирусная патология и т. д. В противном случае книга рисковала бы превратиться в перегруженное справочно-энциклопедическое издание и потеряла бы свою цельность, методическую и познавательную, а возможно, и дидактическую, законченность.

Наряду с обсуждением практических тем при необходимости в части II анализировались и некоторые вопросы теории и методологии, исторические аспекты, вклад отдельных ученых в формирование современных представлений о реабилитации.

При написании настоящей книги не ставилась задача собрать в один том полный набор нозологий, как это делалось, например, в объемистых немецких руководствах начала XX века, а представить общий алгоритм ведения больных по мультидисциплинарному принципу в соответствии с современной реабилитационной доктриной и показать на конкретных примерах наиболее актуальных направлений клинической реабилитологии, как данный принцип реализуется на деле. Этим врач-реабилитолог отличается от узких специалистов или врачей общей практики (или цеховых врачей), которые ответственны в большей степени за начальные этапы оказания медицинской помощи, а реабилитолог должен проводить долговременный мониторинг всего лечебного процесса, начиная со стадии «предреабилитации» и далее, по возможности, до осуществления полного цикла лечения, вплоть до достижения максимально желаемого результата. В свое время онколог Н. П. Напалков говорил, что реабилитация должна начинаться сразу же после установления диагноза и продолжаться в течение длительного периода после выписки больного. Подобных взглядов придерживался ряд выдающихся отечественных медиков прошлого. Есть такие специалисты и сейчас, но их количество не соответствует масштабу решения предстоящих проблем.

Кроме того, не все пока в реабилитологии разложено по полкам: еще предстоит большая работа, особенно в связи с применением высоких технологий и персонализированной медицины. Поэтому перед авторами стояла задача показать, что реабилитационный раздел медицины, как и всякое научное знание, подвержен постоянному совершенствованию, поиску новых подходов и объяснений, хотя бы, например, в недавно появившихся областях при использовании биомаркеров для диагностических и предикативных целей, оптимальных шкал в психологическом исследовании, работе с коморбидной патологией и т. д. Все это вместе взятое будет способствовать совершенствованию понятийного аппарата и предметной области реабилитологии, поскольку многие смежные узкие специалисты еще недостаточно полно и адекватно представляют себе специфику труда реабилитологов.

Далее, академик В. И. Покровский совершенно прав, когда в своих выступлениях в центре реабилитации Управления делами Президента РФ неоднократно говорил о том, что реабилитация – это философия медицины. Она призвана дать код знаний (а не просто как можно больший объем конкретных сведений), с помощью которого, как магнитом, притягивать нужные, «железные» факты из гигантского массива информации.

Такая позиция совершенно не мыслима, если реабилитацию рассматривать не как интегральную проблему, а с позиций редукционизма, суживать ее потенциальные возможности и за нее принимать всего лишь так называемое «долечивание» или исключительно немедикаментозное воздействие. Способствовать отходу от таких укоренившихся упрощений или заблуждений – еще одна из целей представляемой книги.

Часть I
Общая медицинская реабилитология

Глава 1. Введение в реабилитацию

Главная цель настоящей книги – дать хорошо обоснованные алгоритмы и оптимальные практические схемы ведения больных в ходе осуществления реабилитационных мероприятий. Однако в любом руководстве всегда первое место отводится теоретическим основам того или иного направления в науке. Особенно это важно для реабилитологии, которая еще проходит период становления.

В последние годы термин «реабилитация» становится все более употребимым в профессиональной среде. К тому же сейчас это направление широко обсуждается не только среди врачей, которые признают тот факт, что самое главное – это вернуть человека к привычной жизни после перенесенного заболевания и помочь адаптироваться как в семье, так и в социуме. Такая позиция находит отклик и в других слоях общества, и среди самих пациентов.

Несмотря на то что в нашей стране реабилитация уже имеет определенную историю, реабилитология как наука и область практической медицины достаточно молода. Причин здесь много и объективного и субъективного характера. Долгое время, даже среди врачей, бытовало мнение о дополнительности реабилитации по отношению к основному лечению. Сформировалось также в определенных кругах медиков представление о реабилитации как комплексе немедикаментозных мероприятий типа физиотерапии или ЛФК. Лишь в последние годы благодаря инициативе ученых, практических врачей и организаторов здравоохранения медицинская реабилитация получила научное обоснование и документально регламентированное положение. Особенно важно, что на уровне федерального руководства был принят ряд основополагающих документов (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» и др.), которые определили действительное место и значение реабилитации в общей системе оказания медицинской помощи. Ведущие принципы нового подхода – мультидисциплинарность (включая обязательность психологических методов), индивидуализация, социальная встроенность и др. – находят поддержку среди специалистов.

Много внимания здесь отводится вопросам терминологии и исходных понятий и определений. Семантическая сторона достаточно проанализирована и смысл реабилитации хорошо передается закрепившейся вербальной оболочкой – «реабилитация», то есть восстановление способности. (от лат. rehabilitatio – восстановление; re – вновь, habilis – приспособленный). На Западе длительное время фигурировал термин «реадаптация», который близок к «реабилитации» как по внешней форме, так и по внутреннему содержанию. Дело в том, что он вобрал в себя глубокий биологический смысл о приспособлении живого организма к изменяющимся условиям среды и в этом плане усилил теоретические позиции медицинской реабилитации, которой всегда не хватало фундаментальной проработки.

Действительно, учение об адаптации, о компенсаторно-приспособительных реакциях организма как нельзя лучше привлекало интегрированную модель для объяснения сущности происхождения процессов, представляющих собой реакцию на повреждающее воздействие или болезнетворный фактор, и, соответственно, мер врача, направленных на устранение последствий атаки такого возмущающего агента. Здесь специалистам постоянно требуется выход на решение проблем общей патологии, понимание сущности здоровья и болезни, классической нормы и отклонений от нее.

Вполне естественно, что долгие годы в среде медиков-исследователей и организаторов здравоохранения бытовало мнение о реабилитации как о комплексе вспомогательных мероприятий, которые надлежит выполнить, чтобы помочь больному справиться с болезнью. При этом специалистов мало интересовали вопросы внутренних причинных связей, которые обусловливают выживаемость организма и задают рамки профессиональной деятельности врачей. Этому во многом способствовали соответствующие международные документы по реабилитации, выходившие под эгидой ООН начиная с 1950-х годов (1958, 1969) и стран социалистического содружества с 1960-х годов (например, по результатам IX Совещания министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран по вопросам реабилитации, Прага, 1967). Особенно большое значение имела пражская резолюция, которая определила реабилитацию как «…систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой нетрудоспособности…». В 1984 году БМЭ повторила такой же подход к реабилитации. Эта формулировка долгие годы сохранялась в лексиконе отечественных специалистов-медиков и способствовала формированию представления о реабилитации как прерогативе должностных лиц, ответственных за оказание медицинской помощи населению, то есть пациенту отводилась пассивная роль, да и научный аспект практически не обсуждался (за редкими исключениями). Таким образом, реабилитологии предоставлялась как бы вторичная роль – взаимодействие со следствиями, а не причинами того или иного недуга, а имманентная, внутренне присущая значимость понятия отходила на второй план и даже не подлежала обсуждению.

Следует отметить, что указанное определение в общих чертах сохраняется до настоящего времени, однако благодаря нормативным актам федерального уровня последних лет принципиально изменилась концепция реабилитации как мультидисциплинарной проблемы, в центре которой оказался сам больной. Введены в обиход новые понятия: «реабилитационный потенциал», «маршрутизация», «этапность реабилитации», «мультидисциплинарная бригада (команда)», «мониторинг эффективности» и т. д., то есть пациент стал активным действующим лицом, что получило закрепление в официальных документах. Поэтому сейчас все больше говорится о персонифицированном подходе. Это еще не персонализированная медицина в широком смысле, но явный шаг в данном направлении.

Помня об указанной позитивной динамике в сфере формального признания необходимости индивидуализации оказания реабилитационной помощи, нужно остановиться на содержательной сущности фундаментальных изменений организма на всех уровнях его организации: органном, тканевом, клеточном, молекулярном при реализации адаптивной функции реабилитации. В этом контексте реабилитацию можно рассматривать как комплекс специфических и неспецифических реакций организма, направленных на восстановление нарушенных или утраченных функций. При таком ракурсе реабилитология вправе задействовать весь арсенал современных достижений в диагностике и лечении, а следовательно, и профилактике. В этом отношении особенно перспективен подход в рамках персонализированной медицины, или медицины P4, включающей в себя четыре компонента:

– Predictive – предсказательный;

– Personalized – персонализированный;

– Preventive – профилактический;

– Participatory – совместный, в том числе с участием пациента.

Фундаментом такого подхода является внедрение системной биологии в медицинскую практику, что означает установление генетического паспорта индивидуального больного, широкое применение биомаркеров, в том числе панелей генов, тестирование оптимальных схем фармакотерапии, изучение метаболических путей и т. д.

Следует указать на то, что теоретический аспект реабилитации еще недостаточно разработан. Особенно важным представляется определение места и значения реабилитационного процесса в общепатологических реакциях организма. Речь идет не о нахождении терминологических соответствий в теории общей патологии, а об уточнении сущности реабилитации с точки зрения процессов, происходящих в пораженных органах и тканях.

Как уже указывалось, реабилитацию в этом смысле можно определить как процесс внутренних изменений в организме, являющийся реакцией на повреждение и направленный на компенсаторное восстановление нарушенных или утраченных функций. При такой постановке вопроса реабилитацию можно рассматривать как часть учения об адаптации, достаточно хорошо разработанного в медицинском и биологическом планах. Именно механизм адаптации объединяет понятия здоровья и болезни. Следовательно, можно замкнуть треугольник: «здоровье – болезнь – реабилитация».

Реабилитация в качестве функционального термина в контексте адаптации понимается как механизм, с помощью которого ликвидируются или минимизируются нарушения физиологических процессов, вызванные повреждением, что может привести к так называемому выздоровлению или хронизации заболевания. Организм человека в процессе эволюции выработал ряд компенсаторно-приспособительных механизмов на разном уровне, включая молекулярный: образование антител, фагоцитоз, воспаление и т. д. Реабилитационный принцип работает на всех стадиях реализации этих механизмов. Отсюда и провозглашенные многими авторами тезисы о роли реабилитации в первичной и вторичной профилактике болезней.

Морфологической и молекулярно-биологической основой реабилитационного процесса, на наш взгляд, могут служить такие довольно четко разработанные главы общей патологии, как компенсация нарушенных функций и регенерация. Патофизиологи (Н. Н. Сиротинин, А. А. Богомолец, П. Д. Горизонтов) дали объяснение замещения, викарирования функций и т. д. Отечественные патологоанатомы и морфологи (И. Ф. Пожариский, В. Г. Гаршин, Л. Д. Лиознер, Д. С. Саркисов, В. В. Серов и др.) разработали морфологические основы компенсаторных и регенеративных процессов. Конечно, процессами компенсации не исчерпываются адаптационные возможности здорового или больного организма. Однако как реальная модель они могут рассматриваться.

Известно, что компенсаторные процессы осуществляются на системном, органном, тканевом, клеточном и внутриклеточном уровнях. На системном уровне благодаря работам академика П. К. Анохина о функциональных системах механизм срабатывания компенсации основывается на многопараметрической оценке восстановления функции посредством обратной афферентации (по достижению так называемого полезного результата). Это согласуется с классическими (Винер, Эшби) и современными кибернетическими моделями, построенными по принципу обратной связи.

На органном и клеточном уровнях со времени работ патологов XIX века (Вирхов, Рокитанский) до капитальных трудов школ А. И. Абрикосова, И. В. Давыдовского, Н. А. Краевского показаны макро– и микромеханизмы компенсации в виде гипертрофии части органа или отдельного парного органа (в случае утраты одного из них), отмечены явления клеточной гиперплазии и др.

На ультраструктурном уровне восстановительные процессы проявляются в виде так называемой внутриклеточной регенерации (Д. С. Саркисов и его ученики). Она характеризуется гиперплазией ядерных и цитоплазматических ультраструктур (рибосом, ядрышек, митохондрий, эндоплазматической сети). Причем внутриклеточная регенерация может запускаться задолго до манифестации признаков заболевания, в преморбидной стадии (или «предболезни»). Таким образом, компенсаторный механизм в виде внутриклеточной пролиферации органоидов может носить упреждающий, профилактический саморегуляторный характер задолго до клинического диагностирования болезни. Процесс общей гиперплазии ультраструктур идет в неделящихся клетках (например, нейронах), так и происходит за счет клеточного деления. Активация внутриклеточных процессов может быть рассмотрена как своеобразная «стрессорная» реакция, работающая против перехода острой стадии заболевания в хроническую. С возрастом в процессе старения биологические структуры снижают свою активность, в связи с чем риск хронизации заболеваний возрастает.

Помимо общетеоретических аспектов реабилитологии, крайне важно иметь однозначное представление о ее практическом значении, в особенности медико-социальном. Появление реабилитационного подхода в медицине и социологии и само возникновение реабилитологии в качестве научного направления или самостоятельной научной дисциплины связаны с войнами как травматическими эпидемиями XX века. Речь шла вначале о массовом протезировании, возвращении трудоспособности и адаптации к общественным условиям.

Однако вместе с прогрессом медицинских знаний понятие реабилитации стало приобретать расширительное значение. Не только инвалиды войны с утраченными конечностями, но и лица, потерявшие трудоспособность в результате других заболеваний, стали объектом комплексных реабилитационных мероприятий. Главным определяющим фактором при этом были социальные приоритеты. Туберкулез, полиомиелит, вспышки эпидемий, рост сердечно-сосудистых болезней, онкология – все это заставило как медико-социальные службы отдельных государств, так и международные сообщества (ВОЗ и др.) принимать соответствующие адекватные меры. При этом вначале инициатива в накоплении и систематизации научно-практических данных по реабилитологии в большей мере принадлежала англосаксонским и франкоязычным странам, затем это направление получило должное развитие в России.

В России проблеме реабилитации всегда уделялось большое внимание на государственном уровне. В советский период существовала законодательно поддержанная система реабилитации больных и инвалидов. Она имела структуры в амбулаторно-поликлиническом звене (кабинеты восстановительного лечения) и стационарном (реабилитационные отделения, специализированные больницы восстановительного лечения, профильные и многопрофильные центры реабилитации). Ныне предпринимаются шаги с целью совершенствования реабилитационной службы.

Одним из краеугольных камней реабилитологии является научно-методологическая база общей патологии. Требуется еще раз подчеркнуть и непрестанно повторять, и прививать практическим врачам эту мысль. Именно из нее подпитывается теория и методология медицинской реабилитации. Есть в данном контексте непреходящие научные разработки, которые апробированы временем и практикой, а также новые подходы и факты, предоставляемые научно-техническим прогрессом. В первую очередь, следует еще раз подчеркнуть, что это проверенное временем универсальное учение об адаптационном синдроме и не-специфических организменных реакциях Ганса Селье и его базовых ветвях и медико-биологических механизмах. С одной стороны, это диверсифицированные схемы реакций организма: воспаление, иммунитет, регенерация, аллергические реакции, лихорадка, боль, поддержание гомеостаза и т. д. Все это варианты компенсаторно-восстановительных процессов организма, реализующихся на разных уровнях организации, включая клеточный, молекулярный и др. С другой стороны, это обобщенные методологические, функциональные понятия, которые позволяют применить системный принцип, интегрирующий анатомические и физиологические элементы в единое целое. Например, замещение утраченных функций, их викарирование, вовлечение резервных или дублирующих элементов, их перегруппировка и гиперфункция, моделирование и т. д. Это понятия интегрального порядка. Между тем в разных субсистемах и нозологиях существуют свои обобщенные понятия. Например, в неврологии, нейрохирургии и нейробиологии специалистов удовлетворяет понятие нейропластичности, которое хорошо работает, объясняя множественность взаимодействий мозга в норме и патологии (ныне это направление переживает всплеск активности и повышенного внимания). В генетике в рамках постгеномных технологий широко используются понятия геномики, протеомики, метаболомики, биоинформатики, системной биологии и др.