Текст книги "Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы"

Согласно определению американской Ассоциации прикладной психофизиологии и биологической обратной связи (AAPB), биологическая обратная связь (БОС), или Biofeedback, – это не-фармакологический метод лечения в режиме реального времени с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической или биомеханической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции, обратная связь облегчает процесс обучения.

Техника предоставляет пациенту биологическую информацию онлайн двумя способами относительно измеряемой переменной:

– прямая обратная связь (например, сердечный ритм, выраженный в числовом значении за единицу времени);

– измененная обратная связь (например, звуковой, визуальный и/или тактильный сигнал, отражающий тот или иной уровень ЧСС). Так, с помощью популярной виртуальной реальности активность пациента подается через аудиовизуальную анимацию, обеспечивающую реалистичные впечатления.

Ради исторической справедливости надо сказать, что метод БОС уходит корнями в учение И. П. Павлова об условных рефлексах, регулирующей роли высших мозговых центров, включая кору головного мозга, и его методологическую работу о рефлексе цели. Его ученик П. К. Анохин в 1930-е годы после цикла экспериментальных работ по проблеме центра и периферии в нервной системе выдвинул представление об обратной связи при реализации определенной мозговой функции, причем сделал это он гораздо раньше, чем Норберт Винер, основатель кибернетики (работы последнего появились в 1940-е годы). В дальнейшем П. К. Анохин создал более универсальную теорию функциональных систем, в которой принципу обратной афферентации об оценке результата действия отводится ключевое место. Оценка реализуется в нейрональных структурах мозга путем сравнения полученных сигналов с предсуществующими эталонами (моделями). При этом происходит явление согласования (при совпадении с эталоном) или рассогласования (при несовпадении) и, следовательно, закрепление возникшей de novo данной функциональной системы или ее переформирование.

Суть БОС-метода в реабилитации состоит в «возврате» пациенту на экран монитора и/или в аудиоформе текущих значений его физиологических показателей. К примеру, регистрируются такие параметры организма, как деятельность мышц, сердца, мозга или других органов и систем, нуждающихся в координации. Важным аспектом биоуправления является доходчивая инструкция (вербальная, зрительная и/или звуковая), основанная на заранее известных эталонных параметрах. Таким образом пациент получает дополнительные возможности управления функцией и выработки нового навыка управления.

БОС в реабилитации позволяет получить контроль над физиологическими процессами, раньше считавшимися автоматизированными ответами нервной системы. БОС способствует улучшению точности выполнения функциональных заданий, повышает уровень вовлеченности пациента в процесс реабилитации.

Обучение методом БОС проводится в несколько этапов:

1. Восприятие невоспринимаемой в обычных условиях информации о функционировании организма.

2. Осознание факторов, способствующих изменению физиологических и биомеханических функций.

3. Выработка индивидуальной тактики изменения функций.

4. Формирование навыка саморегуляции.

В последние годы БОС-технологии активно используются в реабилитации больных с обширным спектром заболеваний. Эффективность БОС-терапии показана при различных патологических состояниях: тревога, фобии, депрессия, головная боль напряжения, мигрень, синдром дефицита внимания, бруксизм, дизартрия, логоневроз, блефароспазм, синдром хронической усталости, хронический болевой синдром, фантомные боли, ночной энурез, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, табакокурение, алкоголизм, наркомания. Однако большинство исследований было сосредоточено на эффективности БОС в лечении неврологических расстройств верхних и нижних конечностей, в частности при инсульте.

Успех реабилитации зачастую зависит от желания, мотивации пациента к тренировке. К сожалению, собственной внутренней целеустремленной установки на совершенствование навыков, а также терпения зачастую бывает недостаточно. Поэтому методика БОС в реабилитации применяется как в открытой (осознаваемой), так и в закрытой (неосознанной, игровой) формах. В последнем случае наградой за реабилитационные результаты является быстрое достижение финиша с набором баллов или другие виртуальные поощрения. Противопоказаний у метода БОС практически нет.

В реабилитации разделяют физиологический и биомеханический БОС-тренинг. К физиологическим системам относят технологии, позволяющие контролировать нервную, мышечную, дыхательную, сердечно-сосудистую системы. Биомеханические БОС-системы корректируют движения, осанку, постуральный контроль, силу и даже мимику. Высокая эффективность методов БОС-тренинга подтверждается широкой распространенностью в спецслужбах.

Помимо этого, с 1970-х годов развивается метод БОС-альфа-обучения, позволяющего увеличить альфа-активность ЭЭГ человека, что сопровождается улучшением мнестико-интеллектуального и психоэмоционального статусов.

БОС-тренинг физиологических реакций

Нервно-мышечный БОС-тренинг предназначен для коррекции совместной работы нервов и скелетно-мышечного аппарата. Эта разновидность БОС включает в себя электромиографию (ЭМГ) и УЗИ в режиме реального времени.

БОС-электромиография. Электромиографическая БОС (БОСЭМГ) – это метод переподготовки мышц, когда создаются новые восходящие и нисходящие пути в результате преобразования миоэлектрических сигналов в мышцах в визуальные и слуховые сигналы. Используются поверхностные ЭМГ-электроды для обнаружения изменения активности в скелетных мышцах. Полученная информация возвращается пользователю, как правило, путем визуального или звукового сигнала.

БОС-ЭМГ может быть использована, чтобы либо увеличить активность в слабой или паретичной мышце, либо для снижения спастики. Преимущественно метод используется для восстановления двигательных нарушений, в том числе для реабилитации точных движений – мелкой моторики (например, для тренировки функций кисти), для биоуправления спастичных мышц (расслабления) и для релаксационного тренинга. БОС-ЭМГ позволяет показать те действия мышцы, которые лежат вне порога чувствительности нормального или поврежденного сенсорного аппарата. БОС-тренинг дает возможность снизить спонтанную активность мышц.

Сравнительные проспективные исследования доказали, что применение БОС-ЭМГ является эффективным в реабилитации после инсульта (гемипареза, в частности улучшение функции руки, а в сочетании с тредмилом – улучшение паттерна ходьбы), после менискэктомии (быстрое и качественное восстановление), после инфаркта миокарда (значительные изменения мышечной силы, повышение толерантности к физической нагрузке).

Так, например, доказана эффективность метода для тренировки точности движения руки и кистевого схвата у больных с постинсультным спастическим гемипарезом, причем обучение пациентов проводили с помощью зрительной и, в меньшей степени, слуховой обратной связи. Методика заключается в следующем. Вначале проводится диагностика при помощи гониометрических датчиков и датчиков ЭМГ-активности, контролирующих степень сгибания/разгибания суставов и тонус мышц. Установка динамометрических датчиков позволяет одновременно контролировать мышечную силу. Датчики устанавливаются на реабилитируемую часть конечности. Двухмониторный комплекс обеспечивает контроль и управление процессом реабилитации в режиме реального времени. На мониторе врача отражены цифровые критерии эффективности реабилитации двигательных параметров. При этом врач имеет возможность управлять процессом реабилитации вне сознательного контроля со стороны пациента. Монитор пациента – мультимедийный, на нем пациент видит соответствующие задания реабилитационных тренажеров или среду мультимедийных реабилитационных игр. После установления датчиков и фоновой диагностики всех классических двигательных параметров (кинематических, ЭМГ, динамических, временных) врач выбирает необходимый режим БОС-терапии, соответствующий состоянию пациента. Обучение проводится ступенчато, по мере освоения двигательных навыков – от активации произвольных движений до тренировки адекватной амплитуды движений, силы мышц и выполнения сложно координированных действий (рис. 9).

Рис. 9. БОС-ЭМГ-тренинг

Важным достоинством комплекса является возможность работы в рамках домашнего стационара, то есть возможность непрерывной длительной реабилитации. Также имеется возможность совместного применения комплекса с электромиостимуляцией, что существенно расширяет возможности реабилитации.

Аналогичным образом происходит восстановление крупной моторики, в том числе ходьбы.

Сердечно-сосудистый БОС-тренинг

В качестве сердечно-сосудистого БОС-тренинга в режиме реального времени активно применяются методики тренировки ЧСС, вариабельности сердечного ритма и др.

БОС ЧСС-тренинг. БОС ЧСС – терапевтический подход, который позволяет пациентам контролировать свою ЧСС путем предоставления инструментально измеренного численного значения ЧСС в акустическую или аудиоформу при игровой модуляции различных ситуаций.

Результаты исследований показали, что БОС ЧСС приводит к значительному снижению ЧСС во время тренировки на велотренажере без влияния на уровень артериального давления, поскольку принимавшие участие пациенты тренировали только ЧСС.

БОС АД-тренинг. Недавно метод БОС был исследован как средство контроля артериального давления у больных гипертензией. В качестве примера в одном из пилотных исследований определен эффект короткой серии ЧСС и АД БОС-тренингов. Оказалось, что реакции систолического и среднего АД на эмоциональную речь были меньше в группе БОС, нежели в группе сравнения.

Дыхательная БОС-терапия

Дыхательная БОС-терапия – метод, дающий возможность измерять дыхание с помощью электродов и сенсоров, прикрепленных к дыхательной мускулатуре, преобразовывать полученные данные в звуковые и зрительные сигналы и возвращать их пациенту. Обучение диафрагмальному дыханию больных с респираторными заболеваниями является наиболее распространенным средством обеспечения дыхательной БОС.

БОС-тренинг биомеханики

Методика включает в себя измерения координации и силы движений, осанки, постуральный контроль. Для этого используются инерционные сенсоры, стабилометрические платформы, датчики давления и электрогониометры. Для инерционного зондирования используют акселерометры и гироскопы, что позволяет получить трехмерную картину кинематики тела (ориентация, скорость и сила тяжести). Акселерометры измеряют гравитационное ускорение, гироскоп предназначен для измерения угловой скорости. Эти параметры используются в качестве входных данных для системы обратной связи. После компьютерной обработки данные возвращаются пациенту, преобразованные в слуховые, тактильные и визуальные сигналы.

Самым частым методом биомеханической БОС является стабилометрия.

БОС-стабилометрия

Стабилометрия – это метод исследования функций организма, связанных с поддержанием равновесия, опоры и координации, баланса тела. Метод регистрирует проекции общего центра масс тела на плоскость опоры и его колебаний в положении стоя, при выполнении различных диагностических тестов, а также в положении сидя для маломобильных инвалидов [65]. В поддержании баланса активно участвуют опорно-двигательная, центральная и периферическая нервная системы. Функция равновесия реализуется вестибулярной, проприоцептивной и зрительной системами. Поэтому стабилометрия широко используется в различных областях медицины для диагностики и коррекции расстройств:

– неврологические заболевания (инсульт, ЧМТ, детский церебральный паралич, дисциркуляторная энцефалопатия, болезнь Паркинсона, атаксии, гиперкинезы, полинейропатии и др.);

– зрительные нарушения;

– патология вестибулярного аппарата (в том числе головокружение);

– заболевания позвоночника (нарушение осанки, сколиоз, дорсопатии, остеохондроз, синдром позвоночной артерии);

– заболевания и травмы спинного мозга;

– патология стоп (деформация, плоскостопие).

В последние годы большое распространение приобретает реабилитационный метод БОС-стабилометрии, позволяющий обучить пациента произвольному перемещению центра тяжести с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия посредством поиска и оптимизации двигательной стратегии и тренировки двигательного навыка (рис. 10).

Используемые реабилитационные программы БОС-Стабило можно условно разделить на тренинг-стратегии произвольного управления центром тяжести, обучение точной координации позы, а также на тренинг статической или динамической устойчивости. При этом большинство программ бывают смешанными.

Рис. 10. Занятия на стабилоплатформе

Как и БОС-ЭМГ, БОС-Стабило представляет собой двухмониторный комплекс: монитор для пациента (игры) и для врача (оценка эффективности реабилитации и управление процессом реабилитации). Для тяжелых пациентов метод проводится с опорой либо с помощью системы разгрузки.

Противопоказания для проведения стабилометрии стоя:

– неспособность пациента удержать равновесие во время исследования самостоятельно (без средств дополнительной опоры);

– невозможность выполнения необходимых для проведения исследования инструкций.

Глава 4. Реабилитация в острейшем и остром периодах критического состояния

Наиболее частыми проблемами больного (лежачего) в острейшем периоде критического состояния являются:

– снижение активной вентиляции;

– нарушение поддержания сосудистого тонуса;

– нарушение работы сердца;

– нарушение выделения продуктов обмена;

– системный энергетический дефицит;

– риск развития тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений (в том числе тромбоэмболии легочной артерии – ТЭЛА);

– риск развития инфекционных осложнений (пролежни, пневмония);

– нарушение глотания.

Разумеется, на данном этапе результат лечения зависит от размера поражения и своевременной качественно оказанной интенсивной терапии с использованием эффективных лекарственных средств. Однако реабилитационным мероприятиям тоже отводится большая роль. Именно адекватная реабилитация в острейшем периоде любого критического состояния позволяет сохранить функциональную способность и предотвратить ряд грозных жизнеугрожающих осложнений.

Принципы ведения стационарного лежачего больного, в том числе после тяжелого инсульта или инфаркта миокарда, крупных операций, тяжелой черепно-мозговой травмы, – это прежде всего борьба с осложнениями, особенно венозными тромбоэмболическими и вторичными гнойно-септическими осложнениями (пневмония, пролежни и т. д.). Из-за длительной иммобилизации при тяжелой патологии возрастает риск развития контрактур, резко осложняющих последующее реабилитационное лечение, а также реабилитационный потенциал и прогноз. Важным мероприятием является ранняя контролируемая (без ортостатической гипотензии и других нарушений гемодинамики) вертикализация пациентов, которая должна осуществляться, согласно рекомендациям, не позднее 48 ч от возникновения критического состояния, сразу после стабилизации состояния пациента.

План реабилитации пациента, находящегося в критическом состоянии, должен отражать целостное представление. Например, в таком случае, когда пациент в остром периоде инфаркта миокарда имеет симптомы заболевания вен и сниженную силу нижних конечностей, диабет и периферическую невропатию. Здесь необходимо увеличение объема движений в суставах для улучшения насосной функции икроножных мышц с соблюдением предосторожности от венозных тромбоэмболических осложнений. Медицинские проблемы рассматриваемого в качестве примера пациента необходимо решать, используя командный (бригадный) подход.

Контроль безопасности и эффективности

В острейшем и остром периодах критического состояния требуется больший контроль состояния пациента. Ведущими показателями функционального состояния являются показатели, характеризующие потребление, транспорт и утилизацию кислорода в единицу времени. Наиболее часто определяемыми показателями эффективности и безопасности различных методов реабилитации являются:

– уровень и характер изменений АД и ЧСС;

– показатели ЭКГ (форма и суммарная амплитуда R, форма и амплитуда т, отклонение ST; длительность R-R, нарушения ритма и проводимости);

– вентиляционный эквивалент;

– максимальное потребление кислорода;

– концентрация молочной кислоты в крови;

– порог анаэробного обмена;

– физическая работоспособность (PWC170);

– толерантность к физической нагрузке;

– суммарный объем выполненной работы;

– oбщее время работы;

– время восстановления изучаемых показателей до уровня исходных значений.

В острейшем периоде критического состояния возникает необходимость обеспечения ранней мобилизации разных систем (центральная и вегетативная нервная система, легочная, мышечная ткань, включая сердечную мышцу, соединительная ткань, костная ткань).

Прежде всего нужно проводить реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику опасных для жизни сердечно-легочных осложнений, от которых до трети пациентов умирает в первые дни от наступления критических состояний. На второй неделе иммобилизации возникает риск развития тромбоэмболий вследствие развития тромбозов (с трех суток), а после третьей недели – пролежней.

Одним из методов, позволяющих активировать сознание, осуществляя при этом постоянный контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы, представляется вертикализация. При наличии функциональных кроватей в отделении интенсивной терапии это можно делать с их помощью. При отсутствии таковых пациентам без сознания должны быть использованы вертикали-заторы. Нетяжелым больным с сохраненным уровнем сознания можно проводить мобилизацию без аппаратных методов, однако обеспечение безопасности в этом случае – гораздо более сложная проблема.

Вертикализация

Длительная иммобилизация может приводить к наступлению таких угрожающих состояний, как пневмония, пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, контрактуры, ортопедические и другие критические ситуации, которые обусловливают до половины смертельных исходов для тяжелого больного. Поэтому ранняя вертикализация пациентов служит основой эффективной реабилитации, поскольку она уменьшает вероятность возникновения различных неблагоприятных ситуаций, позволяет стабилизировать гемодинамические показатели, предопределяет эффективность восстановления и компенсацию нарушенных функций.

Ранняя мобилизация, вертикализация – чрезвычайно эффективный способ профилактики различных вторичных осложнений, повышающий общий уровень последующего восстановления и эффективность всей комплексной реабилитации.

Вертикализацию следует проводить максимально рано, сразу после стабилизации состояния пациента, при отсутствии противопоказаний в первые 24–48 ч от дебюта критического состояния.

При отсутствии аппаратных методов вначале пациента переводят в положение сидя на краю кровати со спущенными вниз ногами, при этом первый процесс присаживания должен проводиться в течение не менее 2–3 мин под контролем гемодинамики. Резкое появление симптомов ортостатической гипотензии – результат неправильной и/или отсроченной вертикализации. Присаживание целесообразно проводить несколько раз в день, ежедневно увеличивая частоту и длительность нахождения пациента в сидячем положении. Только после достижения хорошего результата при функциональных возможностях пациента можно переводить его в положение стоя. Первые «вставания» пациента должны осуществляться с помощью медицинского персонала (часто требуется помощь двух человек), медленно и под контролем состояния гемодинамики.

Наиболее широко используемым и необходимым методом мобилизационной терапии тяжелых пациентов является применение вертикализаторов, конструкция которых различается в зависимости от этапа реабилитации (рис. 11).

Рис. 11. Вертикализаторы для ранней (А, с контролем состояния) и продолженной (Б) реабилитации

Важнейшим этапом является ранняя вертикализация, осуществляемая с помощью наклонных столов. При этом крайне важно контролировать состояние центральной и церебральной гемодинамики, срыв которой при неадекватных по силе воздействиях может приводить к многочисленным осложнениям.

Ранняя пассивная вертикализация пациента проводится последовательно на угол 20°– 40°– 60°– 80°.

На подготовительном этапе тщательно изучаются возможные противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для проведения пассивной вертикализации являются:

– тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий или флотирующий тромбоз;

– нарушение уровня сознания, в том числе сопровождающееся двигательным возбуждением;

– острый коронарный синдром, острая хирургическая патология;

– нестабильность неврологического статуса;

– проведение инотропной поддержки.

Пациенту осуществляется измерение АД, ЧСС, сатурации крови (%SpO₂), после чего его перемещают с кровати на вертикализатор, фиксируют и повторно измеряют АД, ЧСС, %SpO₂.

Вторым этапом вертикализации является перевод пациента из горизонтального в вертикальное положение на 20°, после чего повторно измеряют АД, ЧСС, %SpO₂.

При отсутствии признаков ортостатической гипотензии, стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO₂ либо снижении систолического АД (САД) не более чем на 10 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) – на 5 мм рт. ст., а также при повышении САД менее чем на 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20 % от исходных показателей на фоне отсутствия субъективных жалоб со стороны пациента проводится подъем до 40°.

При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст., ЧСС более 20 %, %SpO₂ более 5 %, а также при появлении признаков ортостатической гипотензии процедура вертикализации прекращается. Пациент медленно возвращается обратно в горизонтальное положение.

При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт. ст., повышении САД до 20 мм рт. ст. Либо изменении ЧСС не более чем на 20 % от исходных показателей пациент задерживается в данном положении в течение 3–5–7–10 мин, под контролем АД, ЧСС, %SpO₂ и наблюдением за пациентом. После восстановления показателей до допустимого диапазона к 3–5–7–10 мин соответственно процедура вертикализации продолжается, проводится подъем пациента на следующий угол 40°.

Таким же образом происходит процедура дальнейшей вертикализации до 60°, а затем и до 80°. При достижении подъема на 80° обычно экспозиция проводится в течение 10 мин.

На заключительном этапе проводится контроль восстановления показателей АД, ЧСС, %SpO₂ при плавном опускании угла подъема. После восстановления всех параметров пациент перемещается в кровать (табл. 46).

Таблица 46. Алгоритм вертикализации

Целесообразно процедуру вертикализации проводить ежедневно, при этом отграничить ее проведение от других реабилитационных мероприятий интервалом отдыха не менее 60 мин. Количество процедур определяется индивидуально, прежде всего состоянием центральной и церебральной гемодинамики.

Реабилитолог должен проводить обучение пациентов и поощрять физическую активность на соответствующем уровне. Ранние упражнения и ЛФК способствуют:

– повышению прочности суставов и сохранению объема движений в них,

– усилению кровотока в конечностях,

– улучшению насосной функции икроножных мышц,

– предотвращению пролежней,

– улучшению качества движения,

– повышению активности в повседневной жизни,

– улучшению качества жизни,

– повышению эффекта компрессионной терапии.

Упражнения могут быть противопоказаны (выполнение с осторожностью) при нестабильных сердечно-легочных состояниях, сопутствующих ортопедических проблемах или наличии открытых ран.