Текст книги "Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы"

Говоря более конкретно, следует упомянуть о целом наборе механизмов, которые использует организм в патогенезе.

Рассмотрим, например, неврологию. Важные для реабилитологии концептуальные идеи заложены в ряде основополагающих трудов представителей постклассического (если можно так выразиться) периода развития неврологии как раздела медицины, много сделавшего для разработки доктрин восстановительного лечения в целом. Вслед за классиками – В. М. Бехтеревым, А. я. Кожевниковым, Л. О. Даркшевичем и др. – их ученики и представители их школ создали этот фундамент. Здесь необходимо упомянуть ряд имен, среди них Е. К. Сепп, Е. В. Шмидт, Н. В. Коновалов, З. А. Суслина, А. С. Кадыков, Н. К. Боголепов, Е. И. Гусев, А. М. Вейн и др. Одно из направлений нейрореабилитации, как уже указывалось, – это учение о нейропластичности, которое открывает новые возможности в повышении адаптивных способностей организма.

Особенно показателен пример с перестройкой нервных центров в ответ на патологическое воздействие. В этом отношении целесообразно привести основополагающие работы академика П. К. Анохина (имя этого выдающегося ученика И. П. Павлова, его научный вклад должны быть хорошо известны новым поколениям врачей и биологов). Им еще в 1935 году был опубликован труд «Проблемы центра и периферии в физиологии нервной деятельности» [3]. На основании собственных экспериментов и мнений крупных неврологов им было сделано заключение о возможности реорганизации нервных центров под влиянием афферентных входов; при этом сам центр теряет свои специфические характеристики:

1. «Спинномозговые центры не являются специфичными, с раз навсегда зафиксированной функцией, а могут в пределах ограниченного времени изменить ее на диаметрально противоположную» (Анохин П. К., 1935, с. 32).

2. «Мы стоим принципиально на той же позиции [как Бете и др.], то есть принимаем, что теоретически каждый нервный центр может изменять свои специфические свойства, но только мы прибавляем, что для осуществления этого изменения необходимо соблюсти ряд условий, которые были обнаружены нашими экспериментами… Это утверждение основывается на допущении, что всякая нервная клетка и нервный синапс потенциально могут быть изменены в своей характеристике, но для этого нужно, чтобы через данный участок центральной нервной системы проходил нервный импульс новой формы» (Анохин П. К., 1935, с. 56).

Таким образом, еще в то время была заложена теоретическая и методическая база феномена нейропластичности, реорганизации центров мозга, который получил всеобщее признание в конце XX – начале XXI веков и который был разработан досконально в практическом отношении, имея в виду создание многочисленных реабилитационных методов, включая программируемую электростимуляцию, БОС, применение робототехники и т. д. Это ныне создает фундамент нейрореабилитации.

Существенным достижением современной реабилитологии является активное внедрение психологических методов. На первых порах они применялись сравнительно автономно, вне принципа комплексности реабилитационных программ. Однако постепенно методы психологии стали равноправным блоком при осуществлении реабилитационного процесса, хотя медикам еще предстоит научиться говорить с психологами на одном языке в обычной повседневной деятельности, особенно в рамках мультидисциплинарной команды. Эта глава реабилитологии может послужить точкой роста для фундаментальных открытий в данной области.

Имеется ряд других направлений реабилитации, о которых будет говориться в настоящей книге при рассмотрении конкретного материала.

Концепция реабилитации, разработанная экспертами ВОЗ, представляет собой систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса пациента. Цель этих мероприятий – интеграция пациента в общество с достижением для него максимально возможной социальной и экономической независимости.

Реабилитация – неотъемлемый компонент лечебно-профилактических мероприятий. Однако этот термин широко употребляется для обозначения и других, самых разнообразных аспектов деятельности разных специалистов: практических врачей, социальных работников, представителей гуманитарных профессий (юристы, педагоги, психологи), которые обычно понимают под реабилитацией ракурсы, свойственные их специальностям: восстановление здоровья, трудоспособности, профессионального статуса; обретение гражданских прав; возврат к исходному психическому состоянию и др. Психологи и дефектологи (коррекционные педагоги) иногда употребляют близкий по звучанию, но не значению термин «абилитация» (буквально «предоставление прав»): здесь речь идет о восстановлении здоровья лиц, страдающих с раннего возраста физическим или психическим недугом (чаще всего слабоумием). В последнее время термин «абилитация» адаптирован в нормативно-правовых документах Российской Федерации.

Во Франции, и вообще во франкоязычной литературе, как уже упоминалось, предпочитают использовать термин «реадаптация» (то есть «восстановление приспособляемости») – в данном случае имеется в виду восстановление приспособляемости на измененном болезнью уровне. Эта трактовка неудивительна на родине Клода Бернара – создателя учения о постоянстве внутренней среды организма или гомеостазе (термин У. Кеннона).

Такая многоплановость понятия «реабилитация» делает его, по существу, семантическим термином. Если в практическом плане подобная ситуация более-менее устраивает большинство специалистов (в том числе и медиков), то в вопросах теории эта нестрогость недопустима, и ученым-теоретикам придется рано или поздно дать соответствующие разъяснения или хотя бы установить корреляции в функциональном плане.

По современным представлениям и в согласии с большинством определений, реабилитация – это комплекс медицинских, психологических, социальных, педагогических, профессиональных и юридических мероприятий, направленных на компенсацию или восстановление здоровья, автономности, предупреждение и лечение патологических состояний, приведших к временной или стойкой утрате трудоспособности у лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных или врожденных заболеваний, или травм. Данное определение свидетельствует о важности мультидисциплинарного, комплексного, преемственного подхода к решению этой насущной проблемы на разных этапах оказания медицинской помощи. Поскольку в этом определении во главу угла ставится восстановление трудовых навыков и функций совместно с социальной и экономической независимостью, реабилитация – это важнейшая государственная, социально-экономическая задача, решение которой позволит не только увеличить продолжительность и улучшить качество жизни населения, но и сэкономить бюджет, средства которого могут быть направлены на развитие экономики и благосостояния граждан.

Основные принципы эффективной реабилитации:

– раннее начало;

– непрерывность и преемственность на всех этапах реабилитационного процесса;

– комплексность (мультидисциплинарный подход);

– индивидуализация реабилитационных программ;

– этапность;

– участие в реабилитации пациента и семьи;

– социальная направленность реабилитации;

– составление прогноза.

Эти укрупненные составные части процесса реабилитации могут быть развернуты в виде более мелких элементов – системы конкретных мероприятий, выстроенных в определенной последовательности и согласованных по исполнителям. К ним относятся: нарастающая интенсивность и оптимальная длительность с учетом функциональных возможностей, соматического состояния, а также индивидуальных и когнитивных особенностей пациента; объективный систематический контроль (ранняя, всесторонняя, совместная оценка различными специалистами с учетом особенности поражения различных функциональных систем); адекватное, дифференцированное применение программ, соответствующих не только определенной форме и этапу заболевания, но и психосоциальному статусу пациента; формулирование краткосрочного и долгосрочного прогноза восстановления нарушенных функций с патогенетическим обоснованием целесообразности применения различных форм и методов реабилитации.

Некоторые авторы добавляют и другие принципы к вышеуказанному перечню, например, определение реабилитационного потенциала, систему мониторинга (контроль) эффективности реабилитации и др.

Начало реабилитации

Эффективность функционального восстановления прямо коррелирует с ранним началом комплексной реабилитации, что, в свою очередь, предопределяет снижение инвалидизации. Поэтому медицинская реабилитация должна начинаться сразу же после восстановления жизнеобеспечивающих функций, при целесообразности и необходимости в палатах интенсивной терапии, не позднее 24–48 часов с момента развития инсульта, травмы или другого острого критического состояния, после проведения операций в специализированном стационаре, в том числе эндопротезирования.

Структура реабилитации

Структура реабилитации многокомпонентна и включает в себя профилактику, лечение, адаптацию к жизни и труду и др.

Сейчас принято различать медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Конечная цель медицинской реабилитации – ликвидация или уменьшение проявлений основного заболевания, то есть достижение выздоровления или улучшения состояния с уменьшением проявлений заболевания до такой степени, при которой пациент будет ощущать себя здоровым либо способным комфортно вести привычный для себя образ жизни. К важным аспектам медицинской реабилитации относятся ранняя диагностика, своевременная госпитализация, применение различных патогенетически обоснованных методов и средств реабилитации, профилактика осложнений и повторных инвалидизирующих событий.

Психологическая реабилитация – это система мероприятий психотерапии и психологической коррекции, оказывающая своевременную профилактику и лечение психических и/или психологических нарушений для формирования у пациента сознательного и активного участия в реабилитационном процессе.

Социальная реабилитация – это совокупность мероприятий, осуществляемых государственными, частными, общественными организациями, направленных на защиту социальных прав граждан. Социальная реабилитация представляет собой процесс взаимодействия личности и общества, который включает в себя, с одной стороны, способ передачи индивиду социального опыта, механизм включения его в систему общественных отношений, а с другой – динамику приобретения этих социальных навыков.

Профессиональная реабилитация – восстановление профессионального статуса человека, обеспечение возможности получить или сохранить подходящую работу и тем самым способствовать достижению им материальной независимости и возможности самообеспечения. Важнейшим аспектом в данной связи является педагогическая реабилитация.

Объем, интенсивность и временные затраты для каждой составляющей реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями течения, тяжестью последствий, степенью и длительностью инвалидности, личностными качествами пациента, степенью его психологической и социальной дезадаптации. Поэтому реабилитация – это структура с интегративным соучастием медицинских, психологических, педагогических и социальных кадров.

В настоящее время разработана и действует Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps, 1980 – ICIDH), согласно которой существует три основных класса последствий заболеваний и травм, определяемые на следующих уровнях:

– организменном (висцеральные, метаболические, двигательные, зрительные, речевые/языковые, слуховые/вестибулярные, уродующие, умственные и другие психические нарушения структур и функций организма);

– индивидуальном (ограничение жизнедеятельности вследствие нарушения способности адекватного социального поведения и общения, совершения движений и владения телом, самообслуживания, а также овладения специальными навыками и умениями);

– личностном (социальная несостоятельность вследствие неспособности к физической независимости и мобильности, к занятиям повседневной и профессиональной деятельностью, получению образования, экономической состоятельности и интеграции в общество).

Предмет реабилитации Реабилитация показана всем нуждающимся, но прежде всего реабилитировать надо тех, кто хочет и может восстановиться. Важно помнить, что во многом эффективность реабилитации зависит от мотивации пациента и от активности включения в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах реабилитации.

Определение степени, в которой жизнь человека воздействует на состояние здоровья, представляет собой сложную задачу. Врачи, в частности реабилитологи, часто обременены проблемой объяснения базовых понятий.

В поисках определения повреждения, инвалидности (нарушения навыков) или увечья (социальной недостаточности) можно встретиться с отсутствием универсальных стандартных определений какого-либо из этих понятий. Кроме того, эти термины часто используются как взаимозаменяемые, когда на самом деле они не являются синонимами. Основные термины и определения были даны в Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), опубликованной ВОЗ в 1980 году. Современные определения опубликованы ВОЗ в 2001 году в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [33]. Также существуют определения и критерии, однозначно сформулированные в конкретном государстве. Различные государственные органы и организации разрабатывают вариации каждого определения или критериев для контингента населения, с которым они работают. В результате определения могут отличаться в разных государствах и даже в пределах каждого государства. Различные определения и критерии также не могут применяться универсально. В зависимости от целей, которые должны быть достигнуты, определения и критерии одной организации применимы в том случае, в котором критерии другой организации могут быть неэффективными. Учитывая различия в определениях различных организаций, один и тот же человек может считаться инвалидом, согласно критериям одной из организаций, и не быть инвалидом, согласно критериям другой. Особое внимание стоит уделить Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, потому что этот документ отражает попытку создать международную универсальную стандартизированную систему определения повреждения, инвалидности и увечий с использованием новых терминов и понятий. Подчеркнем, что обычные термины «повреждение, инвалидность и увечье» и их соответствующие определения продолжают оставаться эталоном на сегодняшний день.

Повреждение (impairment)

Согласно определению ВОЗ, повреждение – это утрата либо нарушение анатомических, физиологических или психических структур и/или функций организма.

Повреждениями могут являться травматическая потеря конечности, ограниченный диапазон движений в локтевом суставе, вторичный по отношению к перелому локтевого отростка, кардиомиопатии, рассеянный склероз, развитие посттравматического стресса и др.

Особенное внимание следует уделить повреждениям, приводящим к нарушениям повседневной деятельности. Существуют также дополнительные определения, характеризующие данные нарушения: функциональная потеря и анатомическая потеря, которые определяются следующим образом:

– Функциональная потеря – снижение способности части тела или системы выполнять задачу нормальным или обычным способом по сравнению с известными возможностями всей популяции или предварительного анамнеза конкретного человека.

– Анатомическая потеря – любое измеримое уменьшение нормальной анатомической целостности по сравнению с известными возможностями остальных членов сообщества или предварительно известной истории человека.

Международная классификация рассматривает повреждения не как патологию, лежащую в основе данных нарушений, а как проявление этой патологии. Согласно МКФ, повреждением является отклонение биомедицинского статуса организма и его функций от определенных общепринятых стандартов, и определение его составляющих осуществляется прежде всего квалифицированными специалистами, оценивающими физическое и психическое функционирование в соответствии с этими стандартами. Повреждения разделяются на временные или постоянные, регрессивные или статические, прерывистые или непрерывные, легкие или тяжелые, а также изменяющиеся с течением времени. Кроме того, вводятся понятия «структура тела», «функция тела», которые дифференцируются на категории.

Инвалидность (disability)

Различные учреждения и организации используют собственные определения инвалидности или отклонения строения/функции для предоставления базы доказательств с целью помощи человеку, который больше не может конкурировать за рабочее место или у которого утрачена способность функционировать в своей среде из-за состояния здоровья. Тем не менее на степень инвалидности влияет несколько факторов, и она не прямо пропорционально зависит от степени увечья или отклонения структуры/ функции организма. Существуют следующие определения, используемые различными учреждениями и организациями:

1. Согласно определению ВОЗ, инвалидность – это ограничение или утрата активности (в результате дефекта/повреждения), создающее трудности в выполнении или завершении деятельности в объеме или в пределах, которые считаются нормальными для данного человека.

2. Существует различие между истинной инвалидностью, определяемой как несоответствие между текущей функциональной способностью и нормальными возможностями, и значительной инвалидностью, определяемой как несоответствие между текущей функциональной способностью и тем, что человек должен или хочет делать. Эти определения указывают на то, что инвалидность основана на физической или психической способности человека удовлетворить функциональные требования или достичь определенных целей при наличии той или иной патологии. Эти термины применимы, когда есть описание того, какую деятельность человек с инвалидностью не в состоянии осуществлять в результате заболевания или травмы.

3. Американская медицинская ассоциация определяет инвалидность как нарушение способности индивидуума удовлетворять личные, социальные, профессиональные требования либо законодательные или нормативные требования. В этой связи, согласно закону об инвалидности (США), физические или психические нарушения, существенно ограничивающие один или более из основных видов активности индивидуума, называют инвалидностью.

В то же время Американское управление социального обеспечения трактует инвалидность как неспособность участвовать в какой-либо существенной, приносящей доход деятельности, по причине каких-либо медицинских физических или психических нарушений, которые могут привести к смерти или которые длятся (либо могут продлиться) в течение непрерывного периода, но не менее 12 месяцев.

В России принят Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№ 181-ФЗ с изменениями на 29 июня 2015 г.), по которому инвалидом является лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности – это полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид». Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ), исходя из комплексной оценки его здоровья и степени ограничения его жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утвержденными Министерством труда и социальной защиты РФ и Минздравом России.

Медико-социальная экспертиза – это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Одним из критериев при установлении инвалидности является наличие выраженных ограничений жизнедеятельности.

В Российской Федерации выделяют три группы инвалидности. Рассмотрим кратко критерии, на основании которых пациенту присваивается та или иная степень утраты трудоспособности (группа инвалидности).

Первая группа инвалидности устанавливается пациентам, которые не могут себя обслужить и нуждаются в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре. Критерием для определения первой группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, значительно выраженным, расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания. Таким образом, первая группа инвалидности устанавливается лицам, которые нуждаются в постоянном уходе, и в случаях недоступности осуществления какого-либо вида трудовой деятельности.

Вторая группа инвалидности устанавливается при выраженных нарушениях функций организма, не вызывающих полной беспомощности. К этой группе относятся лица, у которых наступает постоянная или длительная полная нетрудоспособность, но которые не нуждаются в постоянном уходе, а также лица, у которых в момент освидетельствования нарушения функций не столь тяжелы, но тем не менее им на длительный период противопоказаны все виды труда, так как под влиянием трудовой деятельности возможно ухудшение течения заболевания. Критерием для установления второй группы инвалидности служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания. Вторая группа инвалидности устанавливается лицам, которым противопоказаны все виды труда, а также лицам, которым доступен труд в специально созданных условиях (работа на дому, специально оборудованные рабочие места на производстве).

Третья группа инвалидности устанавливается пациентам, перенесшим то или иное заболевание при условии значительного снижения трудоспособности, в следующих случаях: 1) когда по состоянию здоровья необходим перевод на другую работу по другой профессии, более низкой квалификации; 2) необходимы значительные изменения условий работы по своей профессии, приводящие к значительному сокращению объема производственной деятельности; 3) значительно ограничены возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц с низкой квалификацией или ранее не работавших. Критерием для установления третьей группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими, незначительно или умеренно выраженными расстройствами функций организма, обусловленными заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетания. Неярко выраженное ограничение способности к общению и к обучению также может быть основанием для установления III группы инвалидности, преимущественно при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

Увечье или социальная недостаточность (handicap)

ВОЗ определяет увечье как препятствие усилиям человека, направленным на выполнение роли, являющейся нормальной для этого человека, возникшее в результате повреждения или инвалидности. Препятствие может быть увеличено или уменьшено для того, чтобы позволить либо воспрепятствовать участию индивида в его жизненной ситуации.

Международная классификация предполагает оценку человека в целом, учитывая его жизненный опыт, в контексте уникальной социальной и физической среды человека, потому что два человека одного и того же возраста и пола с одинаковыми заболеваниями могут быть поражены в различной степени. В попытке достичь точности понятий в Международной классификации термин «увечье» заменен на «социальную недостаточность». Целесообразно рассмотреть физическую, психологическую, социальную и политическую среду индивида в качестве потенциальных барьеров, отграничивающих человека с заболеванием от участия в том, в чем он нуждается или что хочет делать, то есть участие в жизненной ситуации или жизненный опыт.

Термин «инвалидность» принципиально отличается от термина «увечье», так как определяет, имеет ли человек уменьшение или изменение способности выполнять физические или психические задачи (ограничение активности), имея медицинское заболевание. ВОЗ не оценивает увечье отдельно от инвалидности. Международная классификация считает инвалидность общим термином, который обозначает негативные аспекты взаимодействия между индивидуумом (с определенным состоянием здоровья) и контекстной для данного индивидуума окружающей средой и личными факторами. На самом деле целью МКФ является разработка термина, который определяет инвалидность однозначно с использованием трех факторов (доменов):

– структура и функции организма (нарушения);

– индивидуум (активность);

– контекстные факторы (социальное участие).

Таким образом, повреждение, инвалидность и увечье по-прежнему остаются первичными терминами, используемыми в медицинской и юридической областях, несмотря на присутствующую путаницу определений. ВОЗ предлагает новые термины, определения и алгоритмы для работы в качестве универсального, международного стандарта, опубликованного в МКФ. Хотя цели ВОЗ еще не были достигнуты, врачи должны быть знакомы с новыми условиями и определениями, а также иметь общие представления и понимание существующих условий и определений и области их применения (более подробно положения МКФ будут представлены в главе 2 «Реабилитационная диагностика и оценка эффективности реабилитации»).