Текст книги "Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы"

Глава 2. Реабилитационная диагностика и оценка эффективности реабилитации

Для построения программы реабилитации, а также для оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий необходимо своевременно проводить адекватную реабилитационную диагностику, включающую в себя оценку физикальными и инструментальными методами. Нами будут представлены основные шкалы, применяющиеся в практике для исследования степени повреждений, нарушения двигательной функции, когнитивного и психоэмоционального статуса, уровня активности и социальной дезадаптации. Опишем также и Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), предлагаемую ВОЗ для унификации характеристики нуждающихся в реабилитации пациентов, которая, однако, ввиду сложной многокомпонентной структуры так и не вошла в повседневную клиническую практику.

Классификация МКФ (ВОЗ, 2001) значительно отличается от МКН (1988). МКФ организована по иерархической схеме и имеет две части, каждая из которых состоит из двух составляющих: часть 1 – функционирование и ограничения жизнедеятельности; часть 2 – контекстные факторы. Каждая составляющая, во-первых, может быть представлена позитивными и негативными терминами; во-вторых, состоит из различных предметных областей (доменов), а каждая из них, в свою очередь, – из категорий. Последние являются единицами классификации. Все показатели МКФ регистрируются посредством соответствующего кода категории, при этом термины в составляющих данной классификации не повторяются (табл. 3).

Таблица 3. Показатели МКФ

Ниже приводится терминология основных составляющих МКФ:

– Функции организма – это физиологические функции систем организма (включая психические функции).

– Структуры организма – анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.

– Нарушения – проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.

– Активность – выполнение задачи или действия пациента.

– Участие – вовлечение пациента в жизненную ситуацию.

– Ограничение активности – трудности в осуществлении активности, которые может испытывать пациент.

– Ограничение возможности участия – проблемы, которые может испытывать пациент при вовлечении в жизненные ситуации.

– Факторы окружающей среды – создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.

Для каждой составляющей МКФ имеются свои определители. Например, чтобы полноценно заполнить информационную панель «активность и участие», необходимо заполнить 18 пунктов (табл. 4).

Таблица 4. Активность и участие: информационная панель

Для определения выраженности тех или иных нарушений каждый показатель МКФ кодируется следующим образом.

В МКФ различают следующие основные кодируемые составляющие:

b – функции организма;

s – структуры организма;

d – активность и участие;

e – факторы окружающей среды.

Правила кодирования в МКФ для составляющих различаются. Например, пациент перенес инсульт и имеет умеренный правосторонний гемипарез. Для кодирования функций организма необходимо указать только степень нарушения. Код в данном случае будет выглядеть следующим образом:

b7302.2,

где b7302 означает наличие нарушений в силе мышц одной стороны тела, а индекс 2 – демонстрирует умеренную степень этих нарушений, которые на 25–49 % отличаются от нормального функционирования.

При кодировании структур организма ситуация осложняется в связи с необходимостью кодирования, помимо выраженности нарушений (1-й уровень), еще характер (2-й уровень) и локализацию (3-й уровень) этих нарушений (табл. 5).

Таблица 5. Градация определений для кодирования структур организма

Поэтому у пациента с умеренным гемипарезом правых конечностей код нарушения структур организма будет выглядеть следующим образом:

s730Х.2.2.1. – для руки

s750Х.2.2.1. – для ноги

Ниже приведены требования МКФ, предъявляемые для идеального и минимального набора данных для исследований здоровья и информационных систем (табл. 6).

Таблица 6. Требования МКФ, предъявляемые к идеальному и минимальному набору данных для информационных систем и исследований здоровья

Примечание: * для минимального набора данных.

Здесь изложены лишь основополагающие аспекты МКФ. Для более подробного знакомства читатель может обратиться к ссылке [33], представленной в списке литературы, и прочесть 342 страницы, посвященные этой важной, но сложной для практического использования классификации. Именно из-за громоздкой и обширной иерархической структуры МКФ пока применяется лишь в незначительном числе научных исследований. В повседневной же практике врачу гораздо удобнее применять более простые, хорошо зарекомендовавшие себя валидные шкалы.

Для оценки уровня и степени нарушенного сознания чаще всего применяют шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Scale). Шкала Глазго имеет диапазон баллов от 3 (минимальное количество баллов, означающее наиболее тяжелую степень комы и смерть мозга) до 15 (максимальное количество баллов, означающее нормальный уровень сознания).

При использовании этой шкалы у пациентов с инсультом или черепно-мозговой травмой, имеющих односторонние парезы, необходимо помнить следующее: 1) двигательная активность должна оцениваться в непораженной руке и ноге, а не на стороне паретичных конечностей; 2) оценка проводится по наилучшему ответу или результату; 3) следует тщательно оценивать каждый пункт, а не общий балл, так как очаговая симптоматика, и особенно тотальная афазия, уменьшают общую сумму баллов непропорционально степени бодрствования. Установка низкого балла при нормальном уровне сознания является грубой ошибкой (табл. 7, 8).

Таблица 7. Шкала комы Глазго

Таблица 8. Соответствие суммы баллов по шкале комы Глазго традиционным терминам нарушения сознания

Гораздо более сложная шкала восстановления из комы (Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R) недавно была пересмотрена (Seel R. T. et al., 2010; http://www.tbims.org/combi/crs/CRS%20Syllabus.pdf) [143], и теперь она состоит из 23 пунктов и шести субшкал (слух, зрение, моторика, речь, коммуникации, возбуждение). В основном эту шкалу применяют у пациентов с черепно-мозговой травмой. Оценка проводится в баллах, от 0 до 23. Данные могут быть использованы для дифференциальной диагностики различных состояний сознания (вегетативное состояние, состояние с минимальным уровнем сознания, кома), определения прогноза и планирования лечения.

Другая шкала оценки уровня сознания и когнитивных функций (Медицинский центр «Ранчо Лос-Амигос», Rancho Los Amigos, Levels of Cognitive Functioning) часто используется на Западе для изучения когнитивного и поведенческого восстановления у лиц с черепно-мозговой травмой, когда они находятся в состоянии выхода из нарушенного сознания, в том числе из комы. Шкала не позволяет диагностировать конкретный когнитивный дефицит, но полезна для определения общего когнитивного и/или поведенческого статуса и для планирования лечения. Восемь категорий описывают типичные когнитивные и поведенческие изменения при восстановлении после травмы головного мозга. Восстановление пациентов может остановиться на любом уровне (табл. 9).

Таблица 9. Шкала уровней сознания и когнитивных функций (Медицинский центр «Ранчо Лос-Амигос»)

Исследование двигательных функций включает в себя:

– линейные измерения (длины конечностей, объем мышечной массы);

– оценку амплитуды пассивных и активных движений;

– исследование тонуса мышц;

– оценку силы мышц или парезов;

– оценку устойчивости и ходьбы.

Измерение линейных размеров

Оценка длины правых и левых конечностей выявляет асимметрию, исследование окружности в отдельных сегментах конечностей дает возможность определить объем мышечной массы и степень гипотрофии. С помощью сантиметровой ленты целесообразно проводить измерения в средней трети бедра, верхней трети голени, в середине плеча и предплечья. Полученные данные, во-первых, позволяют судить об атрофии и ее симметричности, а во-вторых, об уровне физических возможностей, что необходимо учитывать при формировании краткосрочных и отдаленных целей реабилитации и при формировании восстановительных программ. Предлагается протокол для динамического обследования объема мышечной массы.

Для оценки мышечной атрофии применим метод импеданса – исследование суммарного электрического сопротивления мышц конечностей, итоговый результат выражается в процентах.

Исследование подвижности и амплитуды движений позвоночника и суставов

Подвижность может быть нормальной, ограниченной, увеличенной и патологической. Определяется это путем анализа движения по трем взаимно перпендикулярным плоскостям:

– сагиттальная, разделяющая тело на правую и левую половины – наклоны налево и направо;

– фронтальная, разделяющая переднюю и заднюю половины;

– горизонтальная, параллельная поверхности земли и разделяющая тело на верхнюю и нижнюю части (табл. 10).

В соответствии с плоскостями разделяют три оси вращения: 1) фронтальная образуется при пересечении фронтальной и горизонтальной плоскостей; 2) сагиттальная – при пересечении сагиттальной и горизонтальной; 3) вертикальная ось, пересекающая фронтальную и сагиттальную плоскости (табл. 11).

Таблица 10. Движения по плоскостям

Таблица 11. Движение по осям

Шейный отдел позвоночника является самым подвижным. В норме его подвижность определяется следующим образом (табл. 12).

Важно помнить, что исследовать шейный отдел позвоночника надо с осторожностью, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку у этих людей нередко имеется атеросклеротическое поражение и/или патологическая извитость питающих мозг сосудов (сонная артерия, позвоночная артерия). Чрезмерные старания пациента или врача могут привести к активации мышечного спазма, что, в частности, может нарушить кровоснабжение сонной артерии и, соответственно, ствола головного мозга, в котором расположены жизненно важные сосудодвигательный, дыхательный и другие центры; то есть это может усугубить состояние пациента и привести к нежелательным последствиям.

При исследовании подвижности позвоночника в грудном и поясничном отделах необходимо оценить главным образом его сгибание (флексия) и разгибание (экстензия). Для этого проводится измерение максимального наклона туловища вперед с разогнутыми ногами в коленных суставах и вытянутыми руками. Расстояние от кончиков пальцев до пола измеряется в сантиметрах, в норме оно равняется нулю. Разгибание позвоночника можно оценить при установке пациента спиной к стене (стопы на ширине плеч, пятки прижаты к стене). В норме затылок должен касаться стены, при нарушениях экстензии измеряют расстояние от затылка до стены в сантиметрах.

Результаты исследования амплитуды движений позвоночника и суставов выражаются в градусах.

Для детальной топографической оценки позвоночника, тазового, плечевого пояса и нижних конечностей используют инструментальные методы, например компьютеризированный комплекс для пространственной регистрации взаиморасположения остистых отростков позвоночника и других костных выступов тела «3D-Сканер». Благодаря оптическим датчикам сканера имеется возможность точной регистрации любых частей тела при проведении исследования в различных функциональных положениях (стоя, сидя, лежа; сгибание, ротация и др.), что особенно актуально при тяжелых нарушениях опорно-двигательного аппарата. Результат исследования посредством компьютерной обработки представляется как в графическом, так и в табличном виде с указанием цифровых величин, характеризующих отклонения отделов позвоночника, углы и их взаиморасположения с тазовым и плечевым поясом.

Таблица 12. Исследование подвижности шейного отдела позвоночника

Исследование мышечного тонуса

Оценку тонуса мышц можно провести с помощью 5-балльной шкалы оценки тонуса мышц Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 13) или шкалы оценки мышечной спастичности Эшворта (Ashworth Scale of Muscle Spasticity) в модификации Р.В. Боханона и М.Б. Смита (Bohannon R. W. and Smith M. B., 1987) (табл. 14).

Таблица 13. Шкала оценки тонуса мышц НЦ Неврологии РАМН

Таблица 14. Модифицированная шкала спастичности Эшворта

Оценка силы мышц и парезов

Определение мышечной силы и парезов является основополагающим при различных реабилитационных мероприятиях. Мануальное тестирование позволяет определить состояние сухожильно-мышечного и костно-суставного аппарата.

Для оценки мышечной силы часто применяется шкала Совета медицинских исследований – MRC (Medical Research Council Scale; van der Ploeg R. et al., 1984) (табл. 15), 6-балльная шкала оценки мышечной силы (Peak L. M. and Braddom R., 1996) (табл. 16). Для оценки неврологической недостаточности у пациентов с инсультом часто используют шкалу Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 17) и шкалу NIH – NINDS (National Institutes of Health – National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (табл. 18), в которой чем выше балл, тем хуже клинико-неврологическое состояние больного. Отсутствие изменений в неврологическом статусе оценивается как 0 баллов. По градации NIH инсульт делится на легкий (0–11 баллов), средний (12–21 балл), тяжелый (22–31 балл) и крайне тяжелый (32 и более баллов).

Таблица 15. Шкала MRC

Таблица 16. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Таблица 17. Шкала Нц Неврологии РАМН для оценки неврологической недостаточности (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982)

Таблица 18. Шкала NIH – NINDS для оценки инсульта

Для пациентов, перенесших травму позвоночника и спинного мозга, в клинике часто применяют шкалу тяжести повреждения ASIA (American Spinal Injury Association), разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы (табл. 19).

Таблица 19. Шкала тяжести повреждения спинного мозга (ASIA)

Для инструментальной оценки мышечной силы кистей целесообразно использовать динамометрию. Метод широко распространен в эрготерапии и позволяет точно судить об эффективности восстановительных медико-социальных мероприятий.

Оценка устойчивости и ходьбы

Оценка устойчивости вертикальной позы при разной площади опоры (ноги на ширине плеч, стопы сведены) можно провести с помощью теста Р.В. Боханона (Bohannon R. W., 1989) (табл. 20).

Таблица 20. Оценка поддержания баланса при вертикализации по R. W. Bohannon

Существует множество различных методик исследования походки и способности ходить. Ходьбу оценивают качественно (цикличность движений при ходьбе, одно– и двусторонняя поддержка, специальные приспособления и др.) и количественно (расстояние, скорость). Цикл походки делится на фазу опоры и фазу шага. Реабилитолог визуально анализирует характер походки, обращая внимание на асимметрию и отклонения от нормы. Исходя из этих наблюдений, реабилитолог может сделать вывод о том, какие нарушения могут быть причиной отклонений. Затем разрабатываются конкретные мероприятия, необходимые для устранения возможных причин отклонения походки.

Для оценки походки применяют индекс Хаузера, тест функциональных категорий ходьбы (Holden M., 1984; Collen F., 1990; Белова А. Н., 2002) (табл. 21), шкалу Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 22).

Функциональные категории ходьбы – это 6-ступенчатая оценка ходьбы, где 5 – уровень, который означает отсутствие симптомов болезни и качественную походку, а 0 – уровень, который демонстрирует иммобилизацию, когда пациент прикован к кровати или к инвалидной коляске и не может с ее помощью самостоятельно перемещаться.

Для оценки степени контроля над сохранением равновесия и риска падений пациента используют тест «Встань и иди» (табл. 23). Порядок выполнения и инструктаж этого теста следующие:

1. Сесть на прочный стул с ровной спинкой и высоким сидением на расстоянии 3 м от стены, лицом к стене.

2. Встать со стула и ровно постоять 30 с.

3. Пройти по направлению к стене и развернуться около нее.

4. Пройти обратно к стулу.

5. Развернуться.

6. Сесть на стул.

Для оценки качества ходьбы применяют 10-метровый тест челночной ходьбы и 6-минутный прогулочный тест, оба теста весьма полезны для демонстрации итоговых изменений способностей пациента после реабилитационного лечения в сравнении с фоновым уровнем.

Десятиметровый тест челночной ходьбы является измерением функциональной производительности с использованием записанного звукового сигнала, задающего постепенно увеличивающуюся скорость ходьбы по ровной 10-метровой траектории. Две точки назначения размещаются в 10 м друг от друга. Пациента просят достигать каждого из пунктов назначения за постепенно уменьшающееся время, соответствующее все чаще и чаще звучащему звуковому сигналу. Тест часто используют у пациентов с патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Тест 6-минутной прогулочной ходьбы является нагрузочным тестом, при котором пациента просят идти как можно дальше в течение 6 мин. Пациенту разрешается остановиться и отдохнуть во время проведения испытания. Регистрируется общее расстояние.

Таблица 21. Тест функциональных категорий ходьбы (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990; А. Н. Белова, 2002)

Таблица 22. Шкала ходьбы Нц Неврологии РАМН для оценки походки

Таблица 23. Оценка результатов теста «Встань и иди»

Анализ функционального статуса, в том числе исхода у перенесших инсульт пациентов, оценивают по функциональным шкалам, включающим в себя измерения зависимости в повседневной жизни и активности. Одним из часто используемых является индекс социальной адаптации Бартеля и модифицированная шкала Рэнкина. Эти шкалы позволяют объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость в использовании вспомогательных приспособлений и многое другое.

Индекс Бартеля представляет собой вариант психометрической шкалы качества жизни (шкала GAF, рекомендованная к использованию МКБ-10) и основан на оценке десяти функций, колеблющихся по степени их выполняемости больными от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. Суммарная оценка варьирует от 0 до 100 баллов (табл. 24).

Результат оценивают следующим образом. Суммарный результирующий балл от 0 до 45 соответствует тяжелой инвалидизации и неудовлетворительному функциональному исходу (в том числе 0–20 баллов соответствует полной зависимости больного, нуждающегося в постоянном постороннем уходе); от 50 до 75 баллов – умеренной инвалидизации (зависимости) или «относительно удовлетворительному» функциональному исходу; от 80 до 95 баллов – умеренному ограничению неврологических функций, умеренной зависимости или хорошему функциональному восстановлению; 100 баллов (максимальный балл по шкале Бартеля) соответствует независимости в повседневной деятельности.

Шкала Рэнкина включает в себя шесть градаций и пять степеней инвалидизации. Ноль баллов характеризует отсутствие признаков инвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Первая степень (1 балл) предполагает незначительную утрату трудоспо-

Таблица 24. Индекс (показатель) социальной адаптации Бартеля

собности; при этом, несмотря на симптоматику, пациент способен выполнять обычные повседневные действия и ухаживать за собой без посторонней помощи. Вторая степень (2 балла) – легкая нетрудоспособность, пациент нуждается в некоторой посторонней помощи при выполнении повседневных действий, но он способен выполнять некоторые процедуры без посторонней помощи и может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью. Третья степень (3 балла) предполагает наличие умеренных признаков инвалидности, умеренную нетрудоспособность, пациенту требуется некоторая помощь, но ходить он может самостоятельно или при минимальной помощи, или с помощью приспособлений либо трости. Четвертая степень (4 балла) – выраженные признаки инвалидности, стойкая нетрудоспособность, пациент не способен ходить без посторонней помощи, а также не способен самостоятельно выполнять гигиенические процедуры. Пятая степень (5 баллов) – сильно выраженные признаки инвалидности, выраженная нетрудоспособность, больной прикован к постели, страдает недержанием и нуждается в постоянном уходе и наблюдении (табл. 25).

Таблица 25. Модифицированная шкала Рэнкина Балл

По аналогичной схеме оценивается Оксфордская шкала социальной дезадаптации и другие подобные шкалы (табл. 26).

Таблица 26. Оксфордская шкала социальной дезадаптации

В последние годы универсальным и быстрым с исследовательской точки зрения становится индекс мобильности Ривермид, а также шкала активности в повседневной жизни Ривермид (S. Whiting, N. Lincoln, 1980; D. Wade, 1992). В первом случае устанавливается лишь уровень мобильности, оцениваемый от 1 (минимальный уровень) до 15 баллов (максимальный уровень, включающий в себя возможность бега без ощущений дискомфорта) (табл. 27).

Начисление баллов по шкале активности в повседневной жизни Ривермид зависит от применения посторонней помощи:

– 1 – зависим от посторонней помощи (самостоятельное выполнение действия невозможно или небезопасно);

– 2 – требуется присмотр (вербальная помощь, минимальная физическая помощь);

– 3 – независимость (возможно применение вспомогательных устройств).

Таблица 27. Индекс мобильности Ривермид

Также указывается наличие (1) или отсутствие (0) использования вспомогательных приспособлений при повседневных действиях (табл. 28).

Таблица 28. Шкала активности в повседневной жизни Ривермид

По аналогичной схеме построена шкала уровней компенсации нарушенных функций, включающая семь групп вопросов (табл. 29).

Таблица 29. Шкала уровней компенсации (УК)

Для более подробной оценки повседневной бытовой активности и социально-ролевых ограничений целесообразно использовать шкалу функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure), где каждая из функций оценивается в баллах – от одного до семи. Суммарная оценка – от 18 до 126 баллов. Чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни (табл. 30).

Шкала функциональной независимости является широко используемым методом измерения функциональной независимости, активности в повседневной жизни, познания и общения (Stineman M. G. et al., 1996) [154]. Она предназначена для измерения уровня инвалидности и полезна для мониторинга динамики состояния пациента с оценкой эффективности проводимого комплексного лечения.

Таблица 30. Шкала функциональной независимости (FIM)

В качестве дополнения к шкале функциональной независимости FIM была разработана шкала функциональной оценки (Functional Assessment Measure; Hall K. M., 1997), которая включает в себя важные для оценки состояния лиц с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) или инсультом функциональные показатели, не отраженные в шкале функциональной независимости. Эти дополнительные показатели включают навыки коммуникации, чтение, письмо, безопасность, трудоустройство и корректировку ограничений. Шкала функциональной независимости в сочетании со шкалой функциональной оценки является достоверным и надежным показателем инвалидности после ЧМТ. Кроме измерения объема физической помощи, необходимой для выполнения функциональных задач, реабилитолог должен также проанализировать, как пациент выполняет задание. Тщательный анализ движения по шкале функциональной независимости и шкале функциональной оценки может помочь реабилитологу в определении двигательной дисфункции и других нарушений, которые лежат в основе конкретных ограничений деятельности.

Высоко информативными также являются характеристика состояния функций по функциональным классам – ФК (Стасевич т. А.) (табл. 31), шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни IADL (The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale; Lawton M. P., Brody E. M., 1969) [120] и другие шкалы (табл. 32).

Таблица 31. Характеристика состояния функций по функциональным классам (по Стасевич)

Таблица 32. Шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни (IADL)

Для пациентов с артритом используется сокращенная шкала оценки влияния артрита (Meenan R. et al.) (табл. 33).

Таблица 33. Шкала оценки влияния артрита

Инструкция. Ответьте на каждый из следующих вопросов, посвященных Вашему здоровью в течение последнего месяца. Поставьте значок Х в соответствующую графу.