Текст книги "Ступеньки к вершинам, или Неврологические сомнения"

А третье замечание о том, что работа «сделана наспех», очевидно, навеяно кем-то извне. О сроках выполнения диссертации можно объективно судить только по публикациям. Первая моя публикация на эту тему состоялась за шесть лет до настоящей защиты.

С остальными, непринципиальными, замечаниями я согласился и обещал учесть их в последующей работе.

Проголосовали единогласно. После защиты несколько присутствовавших в аудитории № 7 с удивлением говорили: «Что это – старый Исаак с ума сошел от молодой стервозной жены?» Мне оставалось только молча пожимать плечами. Умозаключения – личное дело каждого.

Утверждение из ВАКа пришло спустя два месяца. Диплом кандидата медицинских наук мне вручали на заседании Ученого совета через три месяца после получения открытки из ВАКа СССР с сообщением о положительном решении президиума ВАКа. По этому поводу я организовал на кафедре чаепитие с рюмкой вина и фруктами.

Вскоре вышло постановление ВАКа СССР о запрете банкетов сразу после защиты диссертации, так как четверть докторских диссертаций ВАК вынужден был отклонять из-за низкого качества или умеренного расширения текста кандидатской диссертации с увеличением только числа анализируемых больных. А диссертанты – выходцы с Кавказа и юга СССР – закатывали масштабные банкеты сразу после защиты, а после отказа ВАКа в присуждении ученой степени сетовали, что уже понесли серьезные финансовые затраты.

Нас это не касалось, так как чувство меры нас не покидало и хватило бы совести не жаловаться от обиды на ВАК. Известно, что Совесть выдумали злые люди, чтобы ею мучились добрые, порядочные.

В декабре 1967 года истекал срок моей очной аспирантуры. Защита диссертации состоялась досрочно, за что я получил премию от Ученого совета и ректората в сумме 150 рублей, а самая высокая стипендия аспиранта в ту пору составляла 100 рублей в месяц. Ее назначали тем, у кого зарплата на практической работе до поступления в аспирантуру превышала 100 рублей. Напомню, что моя зарплата в Сибири с учетом ведомственного коэффициента была 90 рублей (обычная зарплата врача равнялась 75 рублям). Однако за два месяца до поступления в аспирантуру Третье главное управление Министерства здравоохранения СССР назначило мне персональный оклад в размере 270 рублей в месяц. Удалось им попользоваться только два месяца, зато хватило денег на дорогу до Ленинграда и на жизнь до получения аспирантской стипендии.

Итак, благодаря усилиям учителя Дмитрия Константиновича Богородинского меня, как закончившего аспирантуру, зачислили ассистентом кафедры нервных болезней с курсом медицинской генетики 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. Для этого выделили дополнительную ставку, чтобы не тревожить преподавателей, которые длительно имели только по полставки ассистента. В такой ситуации находилась и Ирина Павловна Бабчина. Очевидно, поводом ее ревности к моим успехам стали ее мысли о моей конкуренции на ставку ассистента. Когда ректорат и партком предложили мне полставки ассистента, я сказал, что лучше уеду в Полтаву организовывать кафедру нервных болезней во вновь открываемом Полтавском медицинском стоматологическом институте или вернусь в Сибирь на выделенный мне персональный оклад. Приятно, когда есть выбор и каждый из них чем-то лучший. Это придает спокойную уверенность и обоснованность позиции. Но принимал решение ректорат. Он же выделил мне и комнату в 18 метров на троих в трехкомнатной квартире профессорско-преподавательского общежития рядом с институтом (по ул. Л. Толстого, д. 14). Дмитрий Константинович обещал выкупить мне кооперативную квартиру при получении мною права на вступление в кооператив (требовалось наличие какого-то срока постоянной прописки в Ленинграде). Работа в Сибири считалась существенным козырем при решении любых вопросов профессиональной и общественной жизни.

Девятая ступенька
Ассистент кафедры нервных болезней
(1967–1969)

После завершения срока аспирантуры в конце 1967 года и благополучной защиты кандидатской диссертации ректорат выделил дополнительную ставку ассистента кафедры нервных болезней. Это благоприятное обстоятельство никого из старых сотрудников (уже пенсионеров) не затрагивало. Молчаливое неудовольствие могли испытывать работавшие на полставки ассистенты И. П. Бабчина и А. И. Штемпель. Мне дали группу студентов четвертого курса для ведения цикла по общей невропатологии. Цикл продолжался девять дней, затем приходила новая группа и все повторялось сначала. Первичный опыт проведения занятий я получил еще в клинической ординатуре, затем в период аспирантуры. Этому предшествовало и мое участие в качестве стажера на занятиях опытных преподавателей-ассистентов Роберта Петровича Баранцевича, Ксении Федоровны Войтович, Веры Афанасьевны Мышковской и доцента Елизаветы Сергеевны Кирпичниковой. Мне было интересно узнавать, изучать, улавливать особенности преподавания имеющих многолетний опыт сотрудников. На каждое занятие составлялась подробная методичка, в которой излагалась последовательность вопросов студентам и демонстрация методик исследования неврологического статуса.

Помню, в одной из моих первых групп опоздали к началу занятия две студентки и, смущаясь, стали спрашивать разрешения присоединиться к группе, объясняя опоздание транспортной задержкой в ДТП. Я экспромтом высказался:

– Студенты учатся сами для себя! Задача преподавателя – не заставлять студента учиться, а помогать ему. Если не хотите использовать преподавателя, можете вообще не приходить на занятия. Если же опаздываете, тихо и молча присоединяйтесь к занятию. Причины ваших опозданий устранять я не смогу!

И продолжал прерванный осмотр пациента. Дело в том, что после проведения первых трех циклов занятий со студентами по системе моих старших преподавателей (опрос студента по заданному материалу, проверка практических навыков по вызыванию рефлексов – ну откуда у студента могут быть навыки?!) у меня возникла неудовлетворенность однообразием. Отвечали студенты вяло, часто невпопад, потому что фактический материал для них новый, навыков никаких. И я резко изменил методологию проведения занятий. Объяснил студентам, что мы вместе будем изучать и исследовать нового больного: я буду работать с пациентом как невропатолог, а их подключу к исследованию только того, что содержалось в домашнем задании к текущему занятию. Поэтому приглашал в учебную комнату нового (неизвестного мне из вновь госпитализированных в клинику) пациента, собирал анамнез и исследовал весь неврологический статус в строгой последовательности, как изложено в учебнике. Все свои действия комментировал: что исследую, что нахожу, как это можно оценивать. Попутно задавал студентам вопросы по домашнему заданию, т. е. по теме занятия или уже пройденным темам. После такого показательного осмотра отправлял студентов в палаты клиники к другим больным с заданием исследовать их по уже пройденному материалу: глубокие рефлексы, чувствительность, координацию, черепные нервы, когнитивные функции и т. п. Каждый студент получал в свое ведение больного, а не два-три студента толкались у постели одного пациента, что в принципе приводило к снижению ответственности всей группы и недостаточной самооценке каждым своих знаний. Оставлял студентов с заданием на 20–30 минут. Разрешал пользоваться учебниками и записями лекций. Затем со всей группой подходили по очереди к страждущим, и куратор демонстрировал свои находки в неврологическом статусе. При такой организации каждый студент заинтересованно всматривался во всех больных и проводил сопоставление со своими находками и методиками исследования.

На подобный подход к проведению практических занятий меня подвигло еще и то, что в 1968 году наша клиника на два года закрылась на текущий ремонт и мне пришлось работать со студентами в неврологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, где не было учебной комнаты для «посиделок», зато всегда хватало новых больных, которых осматривали в палате и тут же комментировали находки в их неврологическом статусе. Работа в областной больнице и для меня оказалась очень полезной, так как там встречались самые редкие варианты патологии нервной системы, ведь госпитализировали только самых сложных в диагностическом и лечебном плане больных. Отбор их осуществлялся из полутора миллионов жителей Ленинградской области. Воистину, всё, что ни делается, – к лучшему! Хотя, как правило, при объявлении о необходимости перехода со студентами из насиженных учебных комнат в другие больницы все преподаватели испытывали душевный дискомфорт. Мне повезло и с сотрудниками неврологического отделения областной больницы, которые дружелюбно встречали не только меня, но и студентов. Особенно теплые отношения завязались с заведующей отделением Ириной Григорьевной Селивановой, с которой в последующие годы регулярно проводил выездные научно-практические конференции в районах Ленинградской области. Помогал ей при подготовке и защите кандидатской диссертации.

Следует отметить, что спустя два года среди студентов-выпускников, шестикурсников, проводили тестирование на «выживаемость» знаний по всем клиническим предметам. Студенты заполняли специальные анкеты, в которых значился и вопрос, занятия на какой кафедре хорошо запомнились. Практически все студенты из моих групп помнили «оригинальность» занятий по нервным болезням. Разумеется, когда на каждом «уроке» будущий врач видит полное исследование неврологического статуса, у него создается цельное представление о содержании работы специалиста-невропатолога. К слову: в Советском Союзе наша специальность обозначалась как «невропатология», т. е. наука о поражениях нервной системы. А когда в нашем институте стали обучаться иностранные студенты, то выяснилось, что в зарубежных странах невропатолог – это специализация по патоморфологии нервной системы (у нас – нейрогистолог), а врач, имеющий дело с живыми неврологическими больными, – неврологист. Поэтому сейчас в штатном реестре специальностей по Министерству здравоохранения РФ значится международный вариант – невролог.

Кстати, учились не только студенты. Все преподаватели обязательно посещали лекции профессоров Дмитрия Константиновича Богородинского и Даниила Григорьевича Гольдберга, которые демонстрировали абсолютно противоположную манеру чтения лекций. Так, Дмитрий Константинович весьма педантично соблюдал логику изложения материала, держа перед глазами конспектик с «красной нитью» лекции, и не допускал никаких эмоциональных отклонений от текста. На его лекциях у меня нередко возникало желание вставить в них свежие факты из неврологической жизни клиники, кафедры. Казалось, что невозможно этого не сказать – событие случилось вчера или даже сегодня и имеет прямое отношение к теме лекции! Я как бы ждал, что будет упомянут тот или другой интересный свежий факт.

В отличие от шефа Даниил Григорьевич всегда импровизировал, логику и фактологию почти не соблюдал, часто отвлекался на бытовые рассказы, но студенты слушали его с большим интересом. И я понял, что нужна «золотая середина». Впоследствии на занятиях по педагогике мои размышления подкрепились рекомендациями через каждые 20 минут изложения «серьезного» материала по специальности делать разрядки в виде анекдота или смешной истории, чтобы снимать напряжение внимания.

Кроме занятий со студентами и ведения больных в клинике (истории болезни писали прикрепленные клинические ординаторы) я занимался экспериментальным изучением различных нарушений спинномозгового кровообращения при пережатии дуги аорты, клипировании ряда межреберных и поясничных артерий (моделирование операций у человека при коарктации аорты и расслаивающей гематоме – аневризме грудной или брюшной аорты). С помощью реомиелографии мы регистрировали состояние микроциркуляции в шейном и поясничном утолщениях спинного мозга, а также в его грудных сегментах. Проводили аорто-ангиографию и оценивали пути коллатерального кровотока к спинному мозгу при выключении как самой аорты, так и части ее сегментных ветвей (межреберных, поясничных и крестцовых артерий). Затем – серия опытов на кошках и собаках, посвященная изменениям микроциркуляции в спинном мозге при различных уровнях артериального давления (норма, пониженное, повышенное). Так, «меньшие братья» помогли определить параметры ауторегуляции в спинном мозге по механизму феномена Остроумова – Бейлиса. Оказалось, что этот феномен в спинном мозге обеспечивает адекватную микроциркуляцию при артериальном давлении от 60 до 180 мм ртутного столба. Следующая серия опытов была посвящена влиянию известных в клинике вазоактивных лекарств на спинномозговой кровоток. Из таких препаратов, как дибазол, папаверин, никотиновая кислота и эуфиллин, наиболее мощно влияет на микроциркуляцию в спинном мозге эуфиллин в обычной терапевтической дозе. Было выявлено двухфазное действие эуфиллина и наличие взаимно противоположных фаз одновременно в шейном и поясничном утолщениях. Так, спустя 3–5 минут после внутривенного введения эуфиллина уменьшается кровенаполнение в шейных сегментах и нарастает – в поясничных. Через 2–3 минуты эта ситуация с микроциркуляцией изменяется: в шейных сегментах кровоток возрастает, а в поясничных – снижается. Анализируя этот феномен, мы пришли к выводу о его универсальности. Действительно, при введении сосудорасширяющего лекарства, если бы все сосуды организма расширились, наступил бы коллапс. А происходит перераспределение крови во всей сосудистой системе: где-то сосуды сужаются, где-то – расширяются. Наиболее очевидно нам удалось зарегистрировать это на едином органе, вытянутом в длину и имеющем две зоны кровоснабжения: I – верхняя, подключично-шейно-вертебральная и II – нижняя, аортальная.

Нам также удалось экспериментально смоделировать и клинически подтвердить при посмертном патоморфологическом – гистологическом и гистохимическом исследовании еще одну закономерность в кровообращении – так называемый синдром обкрадывания, который впервые выявили английские ученые при ангиографии сосудов головного мозга. В случае тромбоза подключичной артерии вблизи до отхождения от нее позвоночной артерии при физической нагрузке левой руки у человека возрастает потребность в усилении в ней кровотока по подмышечной артерии. А поскольку подключичная артерия закупорена, к работающей руке идет кровоток по позвоночной артерии (ретроградно, т. е. в обратном от головного мозга направлении). Это приводит к недостаточности мозгового кровотока и появлению симптомов головокружения, шума в ушах, предобморочного состояния. В литературе такое явление обозначено как синдром обкрадывания (steal syndrome). Нам удалось показать развитие ишемии в крестцовых сегментах спинного мозга при выключении верхнегрудной радикуло-медуллярной артерии. Тогда по хорошо функционирующей артерии Адамкевича (артерия поясничного утолщения) кровь перетекает в обратном направлении, а дефицит кровотока развивается в каудальных (крестцовых) сегментах. Мы долго обдумывали, как более правильно обозначить этот выявленный феномен. Поскольку не хотелось тиражировать криминальный термин «обкрадывание», придумали новый – «синдром патогенной компенсации», т. е. наступающая физиологическая компенсация порождает поражение спинного мозга в сохранном бассейне кровотока.

Экспериментальную часть работы проводили в физиологическом отделе баролаборатории под руководством профессора-физиолога Андрея Ивановича Науменко. За несколько лет до этого у него на фоне ревматического эндокардита развилась эмболия левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и моторной афазией. Спустя год он прилично компенсировал функцию движения конечностями, стал говорить. Однако лекции читал с трудом, а писал отлично, хорошо знал физиологию кровообращения и формулировал ценные советы.

Активно помогали проводить эксперименты младший научный сотрудник Владимир Иванович Клевцов и студент-СНОвец Николай Федорович Порхун. Они обладали хорошей технической способностью наладить эксперимент. Всегда с благодарностью вспоминаю их помощь, которая была полезна и для них, так как они становились соавторами публикаций, что позволило Н. Ф. Порхуну пройти на кафедре клиническую ординатуру и очную аспирантуру. Его приняли на работу в должности ассистента кафедры, а в последующем он стал доцентом.

Позже мой старший сын Тарас, будучи уже студентом нашего института, вместе с сокурсником Александром Амелиным модернизировал экспериментальную модель ишемии спинного мозга без вскрытия грудной или брюшной полости, так как сами эти операции можно относить к разряду тяжелых. А при пунктировании бедренной артерии и введении баллона-катетера в аорту, при его раздувании выключается кровоток по сегментным ветвям аорты и сохраняется кровоток по центру самой аорты, обеспечивая кровью почки и задние конечности. Этим устраняется нежелательная ишемия мышц нижних конечностей и почек, что позволяет получать более «чистую» модель ишемии спинного мозга и на ней изучать воздействия многих лекарственных препаратов.

Первый раз в первый класс. Справа – мама Тамара провожает Тараса в школу. 1970

Анастасьевка. Тарас осваивает езду на «взрослом» велосипеде

В горах Кавказа. Любимый вид транспорта Тараса – маленькая лошадка

С двоюродным братом по линии мамы Алексеем Васильевичем Домашенко (педагог)

Будучи ассистентом, я активно выполнял общественные поручения – руководил советом СНО и являлся членом парткома института. Поэтому часто встречался с проректором по научной работе профессором Артуром Викторовичем Вальдманом, завкафедрой фармакологии.

Весной 1969 года Артур Викторович предложил мне оформиться в докторантуру и перейти на должность старшего научного сотрудника на два года для завершения работы над докторской диссертацией. При этом ежемесячный оклад уменьшался почти вдвое, поскольку зарплата ассистента клинической кафедры состояла из полного оклада преподавателя и полного оклада врача-лечебника, хотя по плану лечебная нагрузка была на 50 процентов меньше, чем полагалось врачу на целую ставку; тогда как научные сотрудники лечебной ставки не имели. По плану через два с половиной года заканчивался срок пребывания на должности профессора кафедры Даниила Григорьевича Гольдберга, приближалось его 70-летие, и требовалось подготовить резерв под эту должность.

Я согласился. Ученый совет в июне 1969 года голосованием утвердил мой переход в докторантуру с 1 октября. Прошли летние каникулы. А 3 сентября скоропостижно на 69-м году жизни скончался Даниил Григорьевич. Днем он прочитал лекцию студентам, потом мы обсудили план заседаний кружка СНО нашей кафедры (он числился руководителем СНО, а я был исполнителем) и разошлись. В 21 час он посмотрел по телевизору международный футбольный матч, где наши проиграли, разволновался. Потом читал докторскую диссертацию нейрохирурга Жагрина, как назначенный оппонент. Около 23 часов его жена Елизавета Львовна зашла в рабочий кабинет, чтобы спросить, когда утром его будить. Однако Даниил Григорьевич ничего не ответил: он сидел в кресле, голова наклонилась в левую сторону, правая рука с карандашом лежала на 40-й странице диссертации. Создавалось впечатление, что он уснул, но пульс и дыхание уже отсутствовали…

Елизавета Львовна позвонила мне и вызвала «скорую помощь», чтобы констатировать смерть. Они жили на улице Марата. С Петроградской стороны я приехал на такси через 20 минут, заказал транспорт для перевоза тела в прозекторскую. Пока прибыл сантранспорт, пока погрузились и подъехали к Дворцовом мосту, он на наших глазах стал разводиться. Ждали часа полтора, когда на 10 минут мост сведется, чтобы пропустить на Петроградскую сторону жаждущих – «скорую», пожарную, таких как мы, такси и т. п.

Похоронили Даниила Григорьевича на Богословском кладбище вблизи академической площадки, где покоятся профессора и генералы, служившие в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

В столе Д. Г. Гольдберга дома обнаружилась написанная карандашом записка «Несколько слов о себе», в которой он анализировал надвигающийся финал. Он отметил первые признаки атеросклероза как утрату интереса к противоположному полу. Оказывается, ему трудно было читать студентам лекцию по инсульту, так как возникали мысли, что неожиданно это может случиться и с ним.

Когда улеглись похоронные дела, Дмитрий Константинович сказал, что, если я уйду в докторантуру, у него не остается помощника и тогда он сам тоже уйдет на пенсию. Эта мысль об уходе на заслуженный отдых Дмитрия Константиновича появилась после неожиданно развившейся у него мерцательной аритмии весной 1969 года, потребовавшей даже госпитализации. Выделили ему палату на четвертом посту, лечили терапевты. Буквально на второй вечер госпитализации во время нашего вечернего общения с обсуждением итогов прожитого дня и выработки плана действий на завтра, Дмитрий Константинович спокойным тоном сказал мне следующее: «Я тебя прошу как друга: запасись 20 ампулами промедола, положи их в мой стол в кабинете и, если разыграется приступ боли в сердце, введи сразу весь промедол, меня усыпи и никому ничего не говори». Дмитрий Константинович впервые назвал меня на «ты» и еще раз подтвердил, что эта просьба им серьезно обдумана. Я не знал, что и сказать. Потом пообещал выполнить просьбу о промедоле. На следующий день взял в сейфе старшей медсестры клиники 20 ампул и положил их в стол шефа. Слава богу, все обошлось. Ритм сердца восстановился, и Дмитрий Константинович прожил еще 20 лет.

От докторантуры я отказался. Проректор по науке академик Артур Викторович Вальдман сказал, что отпускает из докторантуры при одном условии: я буду интенсивно работать над докторской диссертацией и подготовлюсь к защите не более чем за два года, как будто в сроки докторантуры. Он по-дружески заявил, что в моем возрасте люди способны работать круглосуточно, а после 40 лет «ты будешь уже не тот, и по ночам захочется спать…».

Вакансию профессора кафедры ректорат заменил на должность доцента, и мне предложили подавать документы на конкурс. Первым необходимым документом оказалась выписка из протокола научно-методического заседания кафедры, на котором Дмитрий Константинович объявил о решении ректората и парткома рекомендовать мою кандидатуру на эту должность.

После кафедрального заседания в коридоре ко мне подошла ассистент Ирина Павловна Бабчина и стала отчитывать: «Как вам не стыдно рваться в доценты! Вы же только начали работать ассистентом кафедры, а я уже 25 лет тружусь на кафедре и больше заслужила должность доцента!» Я спокойно посоветовал ей идти со своими желаниями в ректорат и партком. Если там ей порекомендуют подавать документы на конкурс, у меня никаких претензий не будет и я документы сдавать не стану.

Ирина Павловна обошла эти инстанции; там объяснили, что неплановую должность доцента мне дают вместо докторантуры. А ей, как опытному ассистенту, предложат плановую должность доцента, когда она станет вакантной (следовало понимать: когда выйдет на пенсию доцент Елизавета Сергеевна Кирпичникова).

В декабре 1969 года на Ученом совете института меня по конкурсу избрали на должность доцента кафедры, и по приказу я приступил к работе с января 1970 года. Новая должность принесла своеобразные поблажки. Доцент освобождается от ведения больных, от двух ночных дежурств по клинике, а также «освобождается» и от лечебной ставки в зарплате. В итоге ставка доцента оказывается меньше ставки ассистента – на период получения ученого звания «доцент», которое ВАК выдает при определенных условиях. Документы принимаются после года работы в должности доцента и при наличии пятилетнего педагогического стажа, а также не менее трех научных публикаций за последние три года и опубликованных методических рекомендаций для студентов. Все это в моем багаже уже имелось, и в 1972 году ВАК выдал мне аттестат доцента. Зарплата сразу возросла вдвое – со 120 до 240 рублей. (Видимо, существовала государственная политика – чтобы не деньги стимулировали занимать очередную должность. То же происходило и при получении должности профессора: когда я ее занимал, зарплата снижалась на 200 рублей!)