Текст книги "Сестринское дело: справочник"

После операций на легких и плевре (при отсутствии туберкулеза и легочно-сердечной недостаточности) показано лечение на климатических приморских, горных и лесных курортах.

Сестринский процесс при заболеваниях щитовидной железы

Показаниями к проведению операций на щитовидной железе являются наличие большого зоба с угрожающими для жизни явлениями (такими, как сдавление трахеи, пищевода, крупных сосудов), быстрое увеличение щитовидной железы, несмотря на проводимое лечение, тяжелое течение тиреотоксикоза с развитием осложнений, наличие поверхностно расположенного твердого зоба, узлов.

В предоперационном периоде у больных применяют препараты, тормозящие функцию щитовидной железы (дийодтирозин, мерказолил), раствор Люголя. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливание раствора глюкозы 40 % с инсулином. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмоционального напряжения применяют бромиды, валериану, аминазин, седуксен, димедрол, пипольфен. В послеоперационном периоде существует опасность возникновения надпочечниковой недостаточности, поэтому с целью профилактики за 1–2 дня до операции вводят гидрокортизон.

После операции наиболее удобное положение для больного полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления мышц шеи. Важно фиксировать внимание на звучности голоса. Осиплость является признаком операционной травмы возвратного нерва. При наличии препятствий выше голосовых связок может быть наложена трахеостома. Основная задача при уходе за такими больными состоит в поддержании проходимости трахеи и трахеотомической трубки. Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание. В палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат, для того чтобы в любой момент можно было удалить содержимое трахеи эластичным стерильным резиновым катетером, проведенным через трахеотомическую трубку.

Сестринский процесс при заболеваниях сердца

Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда, врожденными пороками сердца должна включать оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболическими гормонами). Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Оксигенотерапию рекомендуется проводить в кислородной палатке. Наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей кислорода 30–45 %, в течение 30–40 минут, повторяемое в течение дня от 4 до 8 раз. Это снижает гипоксию миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Назначаются витамины группы В, кокарбоксилаза, витамин С, АТФ, ретаболил и нерабол. Все это способствует улучшению синтеза белков, ликвидации нарушений электролитного баланса.

Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца (со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом) включает назначение постельного режима, проведение симптоматического и общеукрепляющего лечения. При болях в области сердца используются нитраты – быстродействующие и продленного действия. Назначаются седативные препараты.

Предоперационная подготовка больных с сопутствующей гипертонической болезнью начинается с первых дней поступления в стационар. Обычно назначается гипотензивный препарат, который был наиболее эффективен у больного до его госпитализации. При гипертонических кризах назначают прием препаратов, быстро снижающих артериальное давление (нифедипин), назначают мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид и др.).

Сестринский процесс при заболеваниях органов брюшной полости

В предоперационном периоде при операциях на желудке в течение нескольких дней проводят опорожнение желудка с помощью зонда и промыванием до светлых вод.

Операции на толстой кишке требуют специальной подготовки кишечника. Назначается диета, не содержащая шлаки, используются слабительные средства. В течение нескольких дней до операции назначаются очистительные клизмы, за 2–3 дня до операции – антибиотики широкого спектра действия парентерально. В случаях экстренной операции или явлений кишечной непроходимости обязательно должен быть промыт желудок для предупреждения рвоты или регургитации во время наркоза. Больных с кишечной непроходимостью доставляют в операционную с введенным назогастральным зондом.

Послеоперационный период. На органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Наиболее удобным является положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

После операции на желудке медицинская сестра должна следить за отсутствием кровотечений. При этом наиболее показательный симптом кровотечения – кровавая рвота – имеется не всегда. Кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов – бледности кожных покровов, учащения и изменения наполнения пульса, падения артериального давления.

При уходе за больными после операции на толстом кишечнике большое значение имеет правильная организация режима питания. Больным опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения временно или постоянно накладывают свищ на кишку. От того, в каком месте наложили свищ, будет зависеть характер отделяемого: оно будет жидким из свища на тонкой кишке (энтеростома) или иметь вид оформленного кала при свище на толстой кишке (колоностома).

Уход за больными с кишечными свищами:

• частые перевязки, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища;

• после каждого опорожнения на выступающую слизистую оболочку кишки противоестественного заднего прохода необходимо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой;

• укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами (применять клеол, пластырь не рекомендуется, поскольку частая смена клеевых повязок ведет к раздражению кожи и дерматитам). Для защиты кожи от действия кишечного содержимого в используемые пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом.

При операциях по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода (геморроя, полипов, трещин) в прямую кишку по их окончании вводятся масляные тампоны и резиновая трубка. Поэтому медицинская сестра должна помнить о том, что у таких больных повязка может промокать кровью и мазью. Нужно подготавливать правильно постель больного, защищать матрац клеенкой. Перевязку обычно делают на третьи сутки с момента операции. Она очень болезненна, поскольку сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения болей за 30–40 минут до начала перевязки под кожу больного вводят наркотические анальгетики, а перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

Операции на печени и желчных путях: возможно развитие угрозы послеоперационных кровотечений. Такие больные нередко страдают желтухой, свертывающая способность крови у них снижена. Особо внимательно необходимо следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления.

В послеоперационном периоде больным желчнокаменной, почечно-каменной и язвенной болезнью показано курортное лечение. Направлять на лечение рекомендуется не ранее чем через 2 месяца после операции, при окрепшем послеоперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии.

Заболевания магистральных артерий

Аневризма аорты

Аневризма аорты представляет собой патологическое расширение аорты на определенном участке сосуда веретенообразной или мешковидной формы. Наиболее частыми причинами являются атеросклероз и сифилис. Реже встречаются травматические, микотические аневризмы. В части случаев аневризма аорты развивается вследствие гигантоклеточного аортита или на почве врожденных пороков развития (таких, как коарктация аорты, синдром Марфана). Место локализации – любое. Стенка аорты, утратившая свои упруго-эластические свойства, на этом участке растягивается и выпячивается. Понижение сопротивляемости стенки аорты ведет к дальнейшему росту аневризмы. Со временем стенка аневризмы полностью утрачивает структуру аорты и превращается в соединительно-тканный мешок, частично или полностью заполненный тромботическими массами, которые служат источником эмболий. Нередко в стенку аневризмы откладывается известь.

Особым видом аневризмы аорты является расслаивающая аневризма, возникающая вследствие разрыва интимы. Кровь, проникая под интиму, расслаивает аорту на значительном протяжении, образуя две концентрически расположенные полости.

Различаются аневризмы восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты и брюшной аорты. Аневризмы восходящей аорты часто прорываются в верхнюю полую вену. Аневризмы дуги аорты прорываются в трахею, бронхи, пищевод; при повреждении нисходящего отдела аорты кровь прорывается в легкое или пищевод, вызывая обильные кровотечения. При аневризме брюшной аорты в 45–80 % случаев происходит ее разрыв, приводящий к гибели больных. Чаще всего прорыв происходит в забрюшинную клетчатку, брюшную полость, двенадцатиперстную кишку. Лечение только хирургическое.

Атеросклеротические окклюзии ветвей дуги аорты

Атеросклеротические окклюзии ветвей дуги аорты приводят к уменьшению или прекращению притока крови к верхним конечностям. Различаются полные и неполные, сегментарные и диффузные окклюзии. По форме окклюзии бывают проксимальными (у места отхождения аорты) и дистальными, одиночными и множественными. В 50–70 % окклюзии бывают множественными. Клинические проявления зависят от локализации окклюзии, быстроты ее развития и степени компенсации в зависимости от достаточности коллатерального кровообращения: для поражения сонной артерии характерны приступы преходящих неврологических расстройств в результате недостаточности кровообращения в бассейне средней и передней мозговой артерии; окклюзия позвоночной артерии приводит к недостаточности кровотока в бассейне основной артерии мозга и сопровождается симптомами выпадения со стороны мозгового ствола, продолговатого мозга и мозжечка; окклюзия подключичной артерии ведет к недостаточности кровообращения верхней конечности с явлениями ишемии: возникают слабость руки, ее быстрая утомляемость, чувство онемения, парестезии.

При выявлении у больного окклюзии показано оперативное лечение в зависимости от общего состояния.

Коарктация аорты, стеноз перешейка аорты

Коарктация аорты, стеноз перешейка аорты представляют сужение или атрезию аорты на ограниченном участке, наиболее часто расположенные в грудной части в области впадения артериального протока (в перешейке аорты). Реже сужение располагается в других отделах аорты на всем ее протяжении. Большинство симптомов при коарктации аорты связано с повышением давления в сосудах, отходящих ниже сужения. Чаще больные предъявляют жалобы на головные боли, слабость в ногах, быструю утомляемость, носовые кровотечения. Отмечаются головокружения, шум в ушах, ощущение пульсации в области головы и шеи, сердцебиение, одышка. С течением времени нарушения гемодинамики становятся более выраженными. Свыше 70 % больных умирают до 40 лет от осложнений, вызываемых гипертонией: к ним относятся разрывы мозговых артерий или аорты, сердечная недостаточность, эндокардиты, осложнения со стороны глаз (кровоизлияния в сетчатку глаз, ретинопатия) и почек (нефриты, почечная недостаточность).

Радикальным методом лечения является хирургический способ. Оптимальные условия для проведения операции имеются у молодых людей в возрасте 15–20 лет. В послеоперационном периоде у большинства больных артериальное давление нормализуется, исчезает градиент (перепад) давления между верхней и нижней половиной туловища, восстанавливается пульс на сосудах нижних конечностей. У части больных, особенно оперированных в возрасте старше 25 лет, сохраняются остаточные признаки гипертензии. Для ее лечения используется современная гипотензивная терапия, которая должна назначаться курсами.

Окклюзии артерий нижних конечностей

Причины окклюзии артерий нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит (эндартериоз), облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Основным симптомом является перемежающая хромота, которая ограничивается стопой и нижним отделом голени. В зависимости от степени компенсации приступы перемежающейся хромоты могут наблюдаться через различные расстояния (от 20–30 до 500– 1000 м). Нередко появлению перемежающейся хромоты предшествует период неопределенных болевых ощущений в стопе и голени, парестезий. Большинство больных отмечают повышенную зябкость стоп, быструю утомляемость, нередко судороги. Возникновение болей в покое, ночных болей свидетельствует о резкой ишемии дистальных отделов конечности и является угрожающим признаком. Течение заболевания прогрессирующее. Часто развивается гангрена стопы, приводящая к ее ампутации. При облитерирующем эндартериите нередко наблюдаются длительные ремиссии.

Лечение должно быть направлено на устранение факторов, способствующих спазму сосудов: охлаждение, переутомление и др. Должно быть запрещено курение. Больные должны носить мягкую теплую обувь, соблюдать гигиену ног. Медикаментозное лечение предусматривает использование препаратов, действие которых направлено на устранение спазма сосудов, снятие болевого синдрома, стимуляцию коллатерального кровообращения. При проведении комплексного лечения в ранних стадиях заболевания могут быть достигнуты стойкая ремиссия или излечение.

Развитие гангрены и ее прогрессирование требуют ампутации, которую в большинстве случаев лучше производить в нижней трети бедра, где лучше условия для заживления раны. Для определения уровня ампутации следует проводить артериографию.

В послеоперационном периоде должно проводиться медикаментозное лечение, в частности длительная антикоагулянтная терапия.

Артериальная непроходимость острая

Данное состояние объединяет эмболии и тромбозы, вызывающие внезапное прекращение тока крови в артериях и явления острой ишемии. Источником эмбола в подавляющем большинстве служат тромбозы различной локализации: тромбоз ушка и левого предсердия, язвенный атероматоз и пристеночный тромбоз аорты и магистральных артерий. Эмболия может быть вызвана каплями жира при переломах, опухолевыми клетками, воздухом, инородными телами. Оторвавшийся эмбол чаще всего останавливается в области разветвления артерии, закрывая основной ствол и отходящую от него ветвь. При эмболии артерий развиваются тяжелые нарушения кровообращения. Эмболия конечностей сопровождается внезапной резкой болью, побледнением и похолоданием конечностей, снижением или потерей кожной и глубокой чувствительности, нарушением функции конечности. Отмечается отсутствие пульса дистальнее места закупорки.

Эмболия бифуркации аорты протекает с резким болевым синдромом в обеих нижних конечностях, сильнейшими болями в низу живота, затрудненным мочеиспусканием. Общее состояние больных обычно тяжелое, что связано с коллапсом или шоком. Движения в голеностопных и коленных суставах отсутствуют, кожная и глубокая чувствительность снижена до уровня пупартовых связок. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется с обеих сторон. Коллатеральное кровообращение восстанавливается редко. При своевременно не оказанной помощи большинство больных погибает от сердечной слабости, интоксикации при гангрене нижних конечностей.

Эмболия легочной артерии развивается всегда неожиданно и характеризуется резкой болью в груди, тяжелейшей одышкой, удушьем, быстро наступающим общим цианозом, падением сердечной деятельности и потерей сознания. При закупорке основного ствола легочной артерии смерть наступает в течение 5—15 минут от резкого спазма ветвей легочной артерии и коронарных сосудов с последующим мерцанием желудочков. Если эмбол проходит в одну из ветвей легочной артерии и ее разветвления, то возможно развитие инфаркта легкого.

Лечение больных с острой артериальной непроходимостью начинается с применения болеутоляющих и спазмолитических средств. В дальнейшем назначаются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, варфарин) в сочетании с новокаиновой блокадой и спазмолитическими средствами. При отсутствии эффекта от лечения в течение 8 ч после начала заболевания необходимо проведение эмболэктомии. При первичном тромбозе артерии с нарастающей ишемией конечности показано оперативное лечение.

Синдром Лериша (окклюзия бифуркации аорты)

Наиболее часто окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий возникает на почве язвенного атеросклероза и тромбоза дистального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий. В 80 % случаев процесс начинается в области развилки общих подвздошных артерий, откуда тромбоз распространяется вверх по аорте. Более редко наблюдаются случаи с первичным поражением брюшной аорты, а подвздошные артерии остаются проходимыми. Подавляющее число больных составляют мужчины в возрасте от 35 до 60 лет. Наиболее постоянными симптомами являются быстрая утомляемость и чувство онемения в ногах, боли при ходьбе в икроножных мышцах, мышцах бедер, ягодиц и поясницы, высокий уровень перемежающейся хромоты. Отмечаются повышенная зябкость, чувствительность ног к холоду, нарастающая половая слабость, импотенция. Появляются атрофия мышц нижних конечностей, различные трофические расстройства, выпадение волос, сухость кожи, гиперкератоз. На бедренных артериях пульс ослаблен или отсутствует. Нередко первой жалобой, которая приводит больного к врачу, является импотенция.

Консервативное лечение при синдроме Лериша обычно малоэффективно. Показания к операции зависят от общего состояния больного, состояния сердечно-сосудистой системы, функции печени, почек. Основным противопоказанием к операции служит нарушение проходимости периферического сосудистого русла.

После операции на сосудах больные должны длительное время (месяцы, годы) принимать антикоагулянты, статины, витамины, ходить в мягкой, теплой обуви, избегать переохлаждений.

Травмы

Вывихи

Вывихи являются последствием прямого или непрямого внешнего насилия, которое вызывает в суставе движение, переходящее физиологические границы. При вывихе имеют место разрыв капсулы, смещение суставной головки из суставной впадины. Головка через щель разорванной суставной капсулы смещается вне сустава. Капсула не рвется только при вывихе нижней челюсти. Вывихи бывают закрытыми и открытыми, свежими и застарелыми, привычными, приобретенными, врожденными и патологическими. Для всех вывихов характерен общий симптомокомплекс: острая боль, острое нарушение функции, отсутствие активных движений, возможность пассивных движений (пружинящие движения), изменения конфигурации сустава, изменение оси конечности, относительное укорочение, редко удлинение.

Вывихи ключицы бывают у акромиального и стернального конца. Различаются супра-, анто– и ретростернальные вывихи. Такие вывихи чаще всего происходят от прямого насилия. Репонированные кости не всегда удается фиксировать, нередко требуется оперативное вмешательство. Первая помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболивающих средств.

Вывих плечевой кости встречается очень часто. Различаются передние, нижние и задние вывихи. Обычно больные сами находят такое положение, при котором боли в плечевом суставе уменьшаются. Они поднимают и поддерживают руку здоровой рукой. Опускать руку насильственно не рекомендуется.

При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предплечье подвешивают на косынку. Вводятся обезболивающие средства (2 мл 50 %-го раствора анальгина). Вправление в амбулаторных условиях не проводится, за исключением привычного вывиха. Вправление возможно без анестезии или под наркозом или местной анестезией. Чаще используется способ вправления по Джанелидзе: больному вкладывают в вывихнутую руку тяжесть весом от 3 до 4 кг на срок не менее 20 минут, это приводит к расслаблению мышц плечевого пояса, в результате вывих очень часто вправляется самостоятельно, в иных случаях необходимо дополнительно делать небольшие ротационные движения. Щелкающий звук свидетельствует о том, что головка вправилась.

Вывих в локтевом суставе по частоте встречаемости занимает второе место. Вывихи бывают задними, передними и боковыми. Бывают вывихи отдельных костей предплечья. Вправление вывиха обычно производится под общим наркозом, при этом одновременно осторожное переразгибают и тянут за предплечье. Показаны ранние физиотерапевтические процедуры.

Вывих в тазобедренном суставе встречается довольно редко (около 3 % всех вывихов). По отношению к вертлужной впадине различаются верхние, нижние, передние и задние вывихи (встречаются наиболее часто). Задний вывих называется также подвздошным. При этом вывихе нога согнута, приведена и укорочена. При переднем вывихе нога разогнута, отведена и повернута наружу. При верхнем вывихе нога укорочена, повернута вбок, разогнута и приведена. При нижнем вывихе нога согнута, ротация возможна, разгибание невозможно. Вправление производится под наркозом. В тазобедренном суставе встречается врожденный вывих – одно– или двусторонний.

Вывих в лучезапястном суставе встречается чрезвычайно редко, подразделяется на тыльный и ладонный. Вправление производится вытяжением и разгибанием при тыльном вывихе, сгибанием – при ладонном вывихе.

Вывих основной фаланги большого пальца бывает тыльным, вправляется путем тыльного сгибания.

Вывих коленного сустава встречается очень редко. Может быть кпереди и кзади, боковые вывихи бывают всегда неполными.

Вывихи надколенника. Диагноз относительно не труден. Нога слегка согнута в коленном суставе, голень несколько приведена и ротирована. Вправление удается относительно легко путем медленного вытяжения за голень.

Вывихи позвоночника обычно встречаются в его шейном отделе. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Для этого вывиха характерны боли, вынужденное положение головы, движения ограничены.

Вывихи нижней челюсти встречаются часто. Они бывают передними и задними, двусторонними и односторонними, острыми, застарелыми, привычными. Смещение головки кнаружи и внутрь сочетается с переломом межмыщелкового отростка. Рот становится широко открытым, закрыть его невозможно даже при применении усилий, изо рта выделяется слюна, в области височно-нижнечелюстных суставов отмечается боль. Прием пищи невозможен. Вывих вправляет врач. Стационарное лечение показано при безуспешности вправления вывихов. При привычных вывихах производится операция для увеличения высоты суставного бугорка и уменьшения размеров суставной капсулы.

Все вывихи должны быть вправлены как можно раньше. Травмированный участок должен быть зафиксирован.

Повреждения сухожилий

Отрывы и разрывы сухожилий происходят в результате внезапного и резкого сокращения мышц. Чаще всего наблюдаются разрывы и отрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, отрывы сухожилия двуглавой мышцы у прикрепления ее к бугристой поверхности лучевой кости, разрывы ахиллова сухожилия и отрывы сухожилия разгибателя пальца у прикрепления к ногтевой фаланге. На месте травмы появляются болезненность, припухлость, кровоподтек, ограничение движений и понижение силы. Быстро развиваются атрофия мышц и контрактура. Отрывы и разрывы сухожилий двуглавой мышцы и икроножной мышцы лечат в стационаре оперативным способом. При отрыве сухожилия разгибательной мышцы палец фиксируют в течение 6 недель при помощи гипсовой повязки или специальной шины в положении, при котором ногтевая фаланга находилась бы в максимальном разгибании, а средняя фаланга была бы согнута на 60°.

Переломы

Перелом представляет нарушение целости кости под влиянием действующей силы, превышающей эластичность кости.

Если нарушение целости происходит не полное, повреждение называется трещиной, надломом.

По линии излома различаются поперечные, спиральные, косые переломы.

Когда кость ломается на несколько осколков, такой перелом называют оскольчатым.

Вколоченные переломы отмечаются при вклинивании нижнего отломка в верхний.

Существуют также компрессионные переломы.

По характеру приложения травмирующей силы различают прямые и непрямые переломы.

Если при нарушении целости кости кожные покровы целы, то имеется закрытый перелом. Переломы называются открытыми, если костные обломки торчат наружу.

Характерные признаки:

• острая боль;

• нарушение функции;

• нередко отмечается искривление оси конечности;

• припухлость и необычная подвижность;

• укорочение конечности и крепитация на месте перелома.

Указанные признаки будут отсутствовать при трещине, вколоченном и поднадкостничном переломах. Болезненность всегда имеет локальный характер. При видимой патологической подвижности и отсутствии крепитации необходимо думать о западении между отломками мягких тканей.

Лечение ставит целью не только консолидацию фрагментов, но и правильное их анатомическое сращение, восстановление утраченной функции. На догоспитальном этапе накладывается иммобилизационная повязка, проводится обезболивание, пострадавший должен быть доставлен в стационар. Для снятия боли вводится анальгетик.

В условиях стационара: при репозиции фрагментов применяется обезболивание. Периферический отломок подводится к фиксированному центральному отломку и ставится в таком же направлении. Фиксация достигается путем применения гипсовых повязок, лонгет или вытяжения – скелетное. При внутрисуставных переломах с дислокацией отростков применяется костный шов. Сроки заживления перелома: ключица – 25–30 дней; ребро – 14–20 дней; плечо – 30–48 дней; лучевая кость – 30–33 дня; локтевая кость – 33–37 дней; шейка бедра – 50–55 дней; диафиз бедра – 55–60—70 дней; надколенник – 45–55 дней; большеберцовая кость – 50–60 дней; малоберцовая кость – 27–33 дня; фаланга пальца – 1 8—20 дней; пястные и плюсневые кости – 20–25 дней.

Перелом бедра, диафиза. Методом выбора лечения является вытяжение. Широко применяется гипс в виде кокситной повязки, особенно как транспортная повязка. При скелетном вытяжении спицу проводят над коленным суставом или через бугристость большой берцовой кости. У детей при таком переломе применяют вытяжение аппаратом Илизарова. Перелом в нижнем конце бедра лечится также преимущественно вытяжением.

Перелом шейки бедра встречается часто в возрасте старше 50 лет. Бывает внутрисуставным и внесуставным. Характерными признаками являются укорочение конечности, поворот ее кнаружи и приведение. Нередко встречаются вколоченные переломы, при которых рекомендуется покой. При свободных переломах иногда применяют кокситную повязку, вытяжение. Используется фиксация специальным гвоздем.

Перелом ключицы составляет до 5 % всех переломов. При падении на вытянутую руку происходит перелом на типичном месте – это граница между средней и акромиальной частью. Проксимальный отломок смещается вверх и кзади, дистальный – вниз и кпереди. При прямом ударе перелом бывает на любом месте. Репозиция фрагментов проводится в сидячем положении больного, – хирург упирается коленом в межлопаточное пространство и отводит назад оба плеча. Для фиксации репонированных фрагментов используются повязка Дезо, специальная шина Бейлера и др.

Перелом костей голени встречается довольно часто. Обычно ломаются обе кости. Значительно реже встречаются изолированные переломы одной из этих двух костей. После репозиции фрагментов накладывается U-образная лонгета или вытяжение аппаратом Илизарова.

Перелом лодыжек встречается часто. Одним из его разновидностей является перелом Дюпюитрена, когда происходит отрыв медиальной лодыжки, а малоберцовая кость ломается на 5–6 см выше верхушки лодыжки. После репозиции отломков проводится гипсовая фиксация боковыми и задними лонгетами.

Перелом лопатки встречается редко (в 1 % случаев). Бывают переломы тыла, угла, суставной впадины, суставного отростка и акромиона. Точный диагноз устанавливается рентгенологическим методом. Возможно проведение консервативной фиксации. При большом смещении фрагментов показано оперативное вмешательство – наложение костных швов.

Перелом луча в верхней части. При переломе головки или шейки луча применяется гипсовая повязка. При переломе луча в нижнем конце на типичном месте линия излома обычно проходит на 2 см выше суставного конца в несколько косом направлении. Дистальный отломок смещается в тыльно-лучевую сторону, а проксимальный – в ладонную сторону. Проводятся репозиция фрагментов и фиксация лонгетой с ладонной или тыльной стороны. Повязку снимают через 3–4 недели.

Перелом надколенника. Методы лечения этого вида перелома зависят от степени расхождения фрагментов. При незначительном смещении фрагментов консолидация наступает при консервативном лечении. При большом смещении фрагментов показано оперативное вмешательство – наложение костных швов.

Перелом плечевой кости встречается в 7,5 % случаев всех переломов. Различаются переломы верхнего и нижнего концов диафиза. Среди переломов верхнего конца различается перелом анатомической шейки (надбугорковый) и перелом через бугорки или через хирургическую шейку. Перелом диафиза большей частью бывает косой и оскольчатый. При этом переломе используется торакоабдоминальная повязка: одна лонгета, состоящая из 16 слоев, длиной от кончиков пальцев до наружного конца лопатки здоровой стороны, шириной 14 см; другая лонгета, состоящая из 16 слоев, длиной от локтевого сустава до задней поверхности плеча и боковой поверхности грудной клетки до подвздошной кости. Две лонгеты по 8 слоев шириной 14 см, длиной 60–70 см образуют замок вокруг плечевого пояса. Накладывается одна трехслойная гипсовая пластинка вокруг грудной клетки. Торакобронхиальная повязка накладывается в сидячем положении. Рука отводится на 70°, девиация вперед составляет 30°. В нижнем конце плечевой кости часто встречаются надмыщелковые переломы – одного из мыщелков или обоих. Если гипсом нельзя удержать фрагменты, то прибегают к костному шву.

Перелом позвоночника. Различают перелом позвоночника при нарушении целости остистых отростков, дужек, поперечных и боковых сочленовых отростков и повреждения тела позвонка. Переломы бывают компрессионными и люксационными, т. е. со смещением. Повреждения спинного мозга могут быть от сотрясения до поперечного разрыва. Отмечаются деформация позвоночника, боли, ограничение движений. При повреждении спинного мозга возникают паралич конечностей, расстройство тазовых органов, ранние трофические расстройства. Проводится вытяжение петлей на кровати с наклонной плоскостью, используется гипсовая кровать.