Текст книги "Инфекционные заболевания. Руководство для практических врачей"

Основные клинические симптомы и синдромы, сопровождающие инфекционные заболевания, и их диагностическое значение

Наличие конкретных клинических симптомов и синдромов помогает в дифференциальной диагностике инфекционной патологии и позволяет диагностировать основное заболевание.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром – общее недомогание, слабость, разбитость, чувство ломоты во всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение сна, головная боль.

NB! Этот синдром встречается при всех видах инфекционной патологии!

Интоксикация, связанная с действием экзотоксинов, вызывает определенную и типичную клиническую картину болезни (столбняк, дифтерия, ботулизм и др.). Интоксикация, обусловленная действием эндотоксинов, вызывает неспецифические клинические признаки. Как правило, именно выраженность синдрома интоксикации определяет форму тяжести заболевания.

Синдром лихорадки

Лихорадка (febris, pyrexia) – повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине.

Функциональное повышение температуры тела у здорового человека отмечают при интенсивной физической нагрузке, после приема пищи или горячей ванны, при сильном эмоциональном напряжении, а также у женщин во время овуляции и менструации.

Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.

По степени повышения температуры лихорадки делятся на четыре типа:

1. Субфебрильная – 37,0–37,9 °С.

2. Умеренная фебрильная – 38,0–38,9 °С.

3. Высокая фебрильная (пиретическая) – 39,0–40,9 °С.

4. Чрезмерная (гипертермическая, гиперпиретическая) – свыше 41,0 °С.

Так, субфебрильная температура встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная – при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиретическая – при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихинеллезе; гиперпиретическая (выше 41 °С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.

В зависимости от характера температурной кривой определяется:

а) постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С. Характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, крупозной пневмонии;

б) послабляющая лихорадка (febris remittens) характеризуется повышением температуры тела, при котором суточные колебания температуры превышают 1 °С. Температура может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр. Встречается при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе;

в) перемежающая лихорадка (febris intermittens) – лихорадка, при которой в пределах суток чередуются периоды нормальной и повышенной температуры. Типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневный – при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной. Двухфазный характер лихорадки типа «двугорбого верблюда» указывает на наличие одного заболевания с двумя определенными периодами лихорадки более одной недели. Классический пример – полиомиелит. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке Денге, желтой лихорадке, африканской геморрагической лихорадке;

г) извращенная лихорадка (febris inversa) характеризуется извращением суточного температурного ритма с подъемом температуры в утренние часы. Встречается при туберкулезе, септических состояниях и др.;

д) истощающая (гектическая) лихорадка (febris hectica) – подъем температуры до высоких цифр с очень быстрым ее снижением. Возможно несколько таких эпизодов в течение суток. Характерна для сепсиса, гнойных заболеваний;

е) неправильная лихорадка (febris atypica) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности. Встречается при многих заболеваниях, в том числе при гриппе и др.

По форме температурной кривой различают возвратную (febris recurens) – отличается от правильной сменой высоколихорадочных до 39–40 °С и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2–7 суток (типична при возвратном тифе) и волнообразную лихорадку (febris undulans) – так называемую лихорадку Пеля – Эбштейна, характеризующуюся постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и постепенным снижением до субфебрильных или нормальных значений. Периоды повышения температуры и афебрильные периоды продолжаются от 3 до 10 суток. Подобная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. Такой тип лихорадки возникает при висцеральном лейшманиозе, бруцеллезе, но в большей степени характерен для лимфогранулематоза. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях болезни Ходжкина такая периодичность лихорадки может предшествовать появлению лимфаденопатии и спленомегалии и быть достаточной для постановки правильного диагноза.

Повторные волны лихорадки, более короткие, чем первая, наблюдают при рецидивирующих инфекционных болезнях, к которым относятся: брюшной тиф, паратифы А и В, малярия, бруцеллез, лептоспироз, туляремия, вшивый и клещевой возвратные тифы. Развитию рецидива предшествует период апирексии различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель).

Скорость подъема температуры также является важным дифференциально-диагностическим критерием: быстрый подъем, когда больной способен назвать не только день, но и час начала заболевания, наблюдается при гриппе, менингококкемии, малярии, лептоспирозе, а постепенный, в течение нескольких дней (3–5), – при брюшном тифе, бруцеллезе, орнитозе и др.

Стадия снижения температуры может быть быстрой (в течение нескольких часов – кризис) или медленной, постепенной (в течение нескольких дней – лизис). Критическое снижение температуры тела часто сопровождается обильным потоотделением, что может вызвать коллапс. Кризис характерен для малярии, сыпного тифа и других, а лизис – для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза.

От ред: В последнее время течение некоторых инфекционных заболеваний существенно изменилось и отличается от классического описания в учебниках. Например, брюшной тиф, в прошлом характеризовавшийся постепенным повышением уровня температуры тела, в настоящее время нередко начинается остро с высокой лихорадки. Малярия, вызванная Plasmodium vivax, во многих случаях сопровождается ежедневными малярийными пароксизмами (через 24 ч), а не классическим трехдневным характером температурной кривой с возникновением приступов через 48 часов.

По продолжительности лихорадка подразделяется на две категории: острая (до двух недель) и хроническая (свыше двух недель).

Некоторые литературные источники в этой классификации дополнительно выделяют эфемерную лихорадку (от нескольких часов до нескольких дней) и подострую – до 45 дней (тифо-паратифозные заболевания, инфекционный мононуклеоз, трихинеллез, малярия). Хронической лихорадкой здесь считается повышение температуры длительностью свыше 45 суток.

В большинстве случаев причиной острой лихорадки являются такие инфекционные заболевания, как грипп, ОРВИ, ротавирусная и энтеровирусная инфекция, дизентерия, ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, лептоспироз, ГЛПС, менингококковая инфекция, орнитоз, вирусные гепатиты, herpes zoster, сыпной тиф и др.

В ряде случаев эти болезни быстро заканчиваются выздоровлением, поэтому точный диагноз установить не удается. Как правило, не диагностируются остропротекающие инфекционные болезни вирусного происхождения. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патогенных для человека. Для большинства ОРВИ характерна лихорадка менее пяти дней, а при ее пролонгировании следует думать о бактериальных осложнениях, которые переходят в раздел инфекционно-воспалительных лихорадок (ангина, отит, синуситы). Их просто диагностировать на основании знания особенностей клинической картины и данных параклинических методов обследования. Кроме того, эти инфекции хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Вместе с тем некоторые ОРВИ могут характеризоваться более длительной лихорадкой: до 10–14 дней. К таким ОРВИ относятся, например, аденовирусная и энтеровирусная инфекция.

NB! Без проявлений интоксикации не бывает инфекционных заболеваний, но есть инфекции без лихорадки: холера, ботулизм, неосложненный амебиаз, кожный лейшманиоз, лямблиоз, локализованные микозы, некоторые глистные инвазии.

При исключении инфекционной патологии самой частой причиной лихорадки могут быть инфекционно-воспалительные заболевания, такие как пневмония, холангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, а также ангина, отит, синуситы.

В этих случаях диагностике помогают следующие положения:

• симптомы основного заболевания (пневмония, холецистит, пиелонефрит и пр.);

• интоксикация;

• тахикардия, тахипноэ;

• наличие в анализе крови воспалительных изменений (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ) и признаков системной воспалительной реакции (прокальцитонин, СРБ);

• указание в анамнезе на предшествующие диагностические и оперативные вмешательства;

• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.

Некоторые инфекционные заболевания могут сопровождаться длительной лихорадкой и длительным субфебрилитетом, основные причины которых представлены в следующей схеме:

Дополнительными диагностическими критериями, подтверждающими инфекционный характер длительной лихорадки, являются:

• отягощенный эпиданамнез;

• наличие общеинфекционных симптомов;

• парацетамоловый тест – снижение температуры тела после приема парацетамола указывает на инфекционную лихорадку, отсутствие – на неинфекционную гипертермию;

• лихорадка с ознобами и потом (настолько выраженными, что больные нередко вынуждены просыпаться ночью и менять белье) – важный признак эндокардита. Кроме этого, при сочетании выраженной потливости с потрясающими ознобами наиболее вероятной причиной является бактериальная инфекция (сепсис), из неинфекционных – лимфогранулематоз;

• выраженная потливость без ознобов может наблюдаться при туберкулезе;

• хорошая переносимость лихорадки отмечается при туберкулезе и бруцеллезе.

Синдром экзантем

Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных болезнях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, геморрагическая сыпь при болезни Верльгофа и Шенлейн – Геноха.

При дифференциальной диагностике экзантем важно определить:

1) морфологию сыпи (форменный элемент, цвет, размеры);

2) расположение групповых кожных элементов (например, линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, лишаеподобное, зостероподобное, ползучее);

3) способность к слиянию;

4) что предшествовало высыпаниям, сроки появления сыпи от начала болезни;

5) одномоментность или этапность высыпания (этапное высыпание и исчезновение сыпи при кори);

6) фон кожи;

7) излюбленную локализацию или места сгущения сыпи;

8) сочетание с другими клиническими симптомами;

9) динамику превращения элементов сыпи (например, «пятно – папула – везикула – пустула – корочка» – при ветряной оспе);

10) наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф);

11) характер температурной кривой;

12) данные эпидемиологической ситуации.

Наибольшее диагностическое значение имеют первичные (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь), реже – вторичные элементы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).

NB!Инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией. Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями.

Первичные морфологические элементы подразделяются на бесполостные и полостные.

К бесполостным первичным элементам относятся:

а) пятно (macula);

б) геморрагии (инфильтрация отсутствует);

в) элементы, сопровождающиеся инфильтратом (волдырь, узелок, узел (папула), бугорок).

Элементы сыпи, в основе которых лежат пятна разных размеров, исчезающие при надавливании, бывают разных видов.

Точечная сыпь представлена розеолами (roseola) – пятнышками бледно-розового или красного цвета, округлой формы, исчезающими при растягивании кожи.

Мелкоточечная сыпь (розеолезная) может быть проявлением:

• скарлатины (в сочетании с тонзиллитом, свободный от сыпи носогубный треугольник);

• псевдотуберкулеза (скарлатиноподобной формы) – в сочетании с мезаденитом;

• стафилококковой инфекции (при наличии гнойных очагов (артритов, остеомиелита, абсцессов).

Мелкопятнистая сыпь (до 5 мм) встречается при краснухе и энтеровирусной инфекции.

Крупнопятнистая сыпь (элементы более 5 мм), этапность высыпания и лихорадка характерны для кори.

Отсутствие этапности, высокая лихорадка и поражение почек позволяют предположить лептоспироз, а сочетание с тонзиллитом и лимфаденопатией – инфекционный мононуклеоз.

Пятнистая сыпь, отек лица и эозинофилия (более 10 %) – признак трихинеллеза.

Нормальная или субфебрильная температура в сочетании с пятнистой сыпью, представленной овальными пятнами до 15 мм в диаметре с шелушением в центре, – характерный признак розового лишая.

Эритема (erythema) – пятна более 2 см – обширные участки гиперемированной, красного цвета кожи – определяется при болезни Лайма (боррелиоз), парвовирусной инфекции и рожистом воспалении (эритема, озноб, лихорадка, лимфаденит).

При инфекционной эритеме Розенберга сгущение сыпи определяется в области крупных суставов и ягодиц, при эризипелоиде – в области кистей и суставов.

Примером неинфекционных заболеваний, сопровождающихся эритемой, является системная красная волчанка (эритема в виде «бабочки» на лице).

Элементы, сопровождающиеся инфильтратом:

1) волдырь (urtica) возникает при крапивнице и укусе насекомых, сопровождается зудом;

2) узел (nodus) – ограниченное уплотненное образование диаметром от 1 до 5 см, уходящее вглубь кожи. Встречается при глубоких микозах, ревматизме, сифилисе;

3) узелок (papula) образуется в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы. В отличие от пятна, папула возвышается над уровнем кожи. Если у лихорадящего больного единичные розеоло-папулы появились на 7–8-й день болезни, следует заподозрить брюшной тиф и паратифы. Папулезная сыпь, переходящая в пятнисто-папулезную, при наличии пятен Филатова – характерный признак кори. Если имеется первичный аффект, сыпь обильная, со 2–4-го дня – полиморфная, необходимо исключить клещевые риккетсиозы. Отсутствие лихорадки или субфебрилитет в сочетании с папулезной сыпью характерны для вторичного сифилиса, папулезного дерматоза и контагиозного моллюска;

4) бугорок (tuberculum) – элемент-гранулема воспалительного характера в дерме. В отличие от папулы, всегда четко прощупывается плотноватый инфильтрат в коже. Является проявлением лепры, лейшманиоза и узловатой эритемы.

Для лепры характерны множественные кольцевидные элементы на туловище и конечностях, анестезия кожи, выпадение волос, поражение нервов.

Единичные мелкие (до 5 мм) бугорки на лице – признак лейшманиоза. Наличие элементов с быстрым изъязвлением характерно для зоонозного лейшманиоза, а с поздним (через несколько месяцев) изъязвлением, сопровождающимся углублением в центре бугорка, прикрытого чешуйкой, – антропонозного (городского типа).

При туберкулезной волчанке выявляются мягкие бугорки, положительные симптомы «проваливания зонда» и «яблочного пюре».

Наличие крупных элементов с локализацией в области лба, носа, конечностях, которые изъязвляются с последующим рубцеванием, требует обследования для исключения бугоркового сифилиса.

Сыпь из разных элементов – пятен, розеол и папул – встречается при сифилисе.

Экзантема, состоящая из сливающихся пятен, папул, волдырей, пузырей, – многоформная экссудативная эритема.

Геморрагические элементы (hamorrhagiae) представляют собой кровоизлияния в кожу в результате повышенной проницаемости сосудов, не исчезающие при надавливании. Геморрагическая сыпь является проявлением инфекционной патологии только в сочетании с высокой лихорадкой и признаками интоксикации. В зависимости от формы и размеров элементов сыпь подразделяется на следующие группы:

а) петехиальная сыпь (точечные элементы (петехии)) при наличии поражения почек встречается при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), поражения ЦНС – омской геморрагической лихорадке. Тяжелое течение, резко выраженный геморрагический синдром – признаки крымской геморрагической лихорадки. Петехиальная сыпь с поражением печени и почек – симптомы лептоспироза. Желтуха, цианоз, тяжелое состояние больного, прибывшего из тропических стран, требует проведения обследования на желтую лихорадку;

б) пурпура (элементы до 2 см) и экхимозы, «звездчатая форма элементов», тяжелое течение заболевания позволяет заподозрить менингококцемию, сепсис;

в) экхимозы (более 2 см) характерны для лептоспироза, вирусных гепатитов.

К полостным первичным элементам относят пузырек, пузырь (без признаков нагноения) и гнойничок.

Пузырек (vesicula) – мелкое (до 5 мм) полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость, развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем.

Везикулезнаясыпь – спутник герпетической инфекции. Так, полиморфная везикулезная сыпь с поражением слизистых оболочек, сопровождающаяся высокой лихорадкой и симптомами интоксикации, – характерный признак ветряной оспы; полиморфная экзантема, первичный аффект – везикулезного риккетсиоза. Сыпь на туловище по ходу нервных стволов и болевой синдром, предшествующий высыпаниям, – характерный признак опоясывающего лишая.

Пузырь (bulla) – крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы с прозрачным, мутным или геморрагическим содержимым. Встречается при буллезной форме рожи, сибирской язве, пузырчатке.

К элементам с признаками нагноения, связанным с воспалением сальной железы, относятся акне. Воспаление потовой железы характеризуется возникновением фолликулита и проявляется фурункулезом, обусловленным, как правило, стафилококковой инфекцией.

Гнойничок, или пустула (pustula) – нагноившаяся везикула.

Вторичные элементы имеют меньшее диагностическое значение. К ним относятся эрозия, язва, чешуйка, корочка, пигментация и рубец. Наибольший интерес представляют заболевания, сопровождающиеся появлением язв.

Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы – бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а при сибирской язве – как следствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так что она как бы разрастается по периферии. Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциальной диагностики, особенно у больных с нормальной температурой тела и без признаков интоксикации. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитическая гумма, особенно у больных с указанием в анамнезе на сифилис), на его поверхности могут быть выражены грануляции (кожный лейшманиоз) и т. д. Язвы на голенях могут соответствовать трофической язве при варикозной болезни.

При сочетании язвы с высокой лихорадкой, интоксикацией и наличием бубона диагностическое значение имеет сбор анамнеза. При указании на травму кожи при контакте с кошкой вероятна болезнь кошачьей царапины, укус крысы – содоку, укус клеща (первичный аффект) с развитием энцефалита, экзантемы – клещевой энцефалит. Бубон с периаденитом, тяжелое состояние больного позволяет заподозрить чуму, бубон без периаденита – туляремию.

Эрозии (erosio) – дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей).

Для диагностики инфекционных болезней важно знать срок появления сыпи. Так, на 1–2-й день болезни возникает типичная экзантема при ветряной оспе, краснухе, скарлатине, менингококкемии и др. При кори сыпь закономерно появляется на 3–4-й, а при брюшном тифе – на 7–8-й день болезни. Большое значение в диагностике инфекционных заболеваний имеет локализация, количество элементов и одномоментность или последовательность их высыпания. Так, при брюшном тифе типична скудная сыпь (единичные элементы), локализованная на коже передней брюшной стенки, а для кори – обильный характер высыпаний. По определению М. П. Кончаловского: «Одна звезда – еще не звездное небо, но одна розеола заставляет думать о брюшном тифе».

Важным для диагностики инфекционных заболеваний является выявление энантем у пациентов с высокой лихорадкой и симптомом интоксикации, например:

• пятна Бельского – Филатова – Коплика являются патогномоничным признаком кори;

• симптом Мурсу (Мурсона) – эпидемического паротита;

• энантема Розенберга – сыпного тифа, лихорадки паппатачи;

• при одновременном возникновении полиморфной везикулезной экзантемы – ветряной оспы;

• афтозные элементы (1–20) в области передних дужек – герпангина.

Появление язвочки на уздечке языка при нормальной температуре тела является проявлением коклюша, а в сочетании с везикулами на кистях, стопах и слизистой оболочке полости рта – энтеровирусной инфекции.