Текст книги "Project woman. Три главные книги о женском здоровье"

Не секрет, что, выбирая метод лечения миомы матки, чаще всего пациентке приходится делать выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий. Хирургическое лечение миомы матки существует более 100 лет, как бы считается классическим и объективно правильным, поэтому хирурги на консультациях могут чувствовать себя довольно уверенно, так как, по сути, отражают «мнение большинства».

При наличии симптомов миомы матки операцию предложат 95 гинекологов из 100.

На самом деле при наличии симптомов миомы матки из 100 гинекологов хирургическое лечение предложат 95, еще пара человек назначат медикаментозное лечение, кто-то предложит наблюдение. Про ЭМА, скорее всего, вспомнят единицы. Такое господство хирургии, конечно же, развращает, поэтому я решил предложить вам задать хирургам несколько важных вопросов, которые часто опускаются в момент консультации, а они очень важны.

К каждому вопросу я приведу правильные ответы, истинность которых можно подтвердить простым поиском в Интернете. Я совершенно не хочу очернить хирургический метод лечения миомы матки, просто не всегда увеличение обильности менструаций, давление на мочевой пузырь или просто изменение цифр в бланке УЗИ оправдывают те риски и последствия, которые несет предлагаемый метод лечения.

ВОПРОС 1. Скажите, доктор, какие бывают осложнения у общего наркоза?

ОТВЕТ: Осложнений не так много, случаются они довольно редко, но все же они есть: повреждение зубов во время интубации; легочная инфекция; аллергическая реакция на наркозный препарат; повреждение глаз; повреждение нервов; психологическая травма (если во время операции пациент просыпался); ежегодно случаются летальные исходы, причиной которых был именно общий наркоз (один случай на 10 тыс. наркозов).

ВОПРОС 2. Скажите, доктор, какое у меня будет состояние после операции?

ОТВЕТ: После наркоза часто пациент испытывает сильную дрожь, тошноту, головокружение, спутанность сознания, зуд, боли в горле, мышцах, в районе ключицы, боли в животе, в области швов, очень выраженную слабость. Первые часы после операции пациент проводит в реанимации.

ВОПРОС 3. Скажите, доктор, а что будет дальше, после возвращения в палату, и когда меня выпишут?

ОТВЕТ: В первые дни после операции будут боли в животе, слабость, тошнота, будет трудно сходить в туалет. Вам будут колоть обезболивающие препараты, антибиотики, следить за возможными осложнениями в ранний послеоперационный период. Выписка будет возможна на 2–3-й (лапароскопия) или 5–7-й день (лапаротомия).

После полостной операции женщина испытывает боли в животе, слабость и тошноту, головокружение.

ВОПРОС 4. Скажите, доктор, а какие это осложнения?

ОТВЕТ: К ранним послеоперационным осложнениям относят внутрибрюшное кровотечение, перитонит (из-за ранения кишечника или мочеточника, попадания инфекции), тромбоэмболия легочной артерии, кишечная непроходимость, нарушение оттока мочи из почки (случайная перевязка мочеточника) – все эти осложнения очень тяжелые, требуют срочных хирургических действий, встречаются редко. Чуть позже возможна пневмония, а также воспаление в области швов.

ВОПРОС 5. Скажите, доктор, а как долго я буду восстанавливаться после операции?

ОТВЕТ: После лапароскопии – 3–4 недели, после лапаротомии – до двух месяцев.

ВОПРОС 6. Скажите, доктор, если вы собираетесь удалять только узлы, зачем вы просите меня подписать бумагу, что я не возражаю против удаления матки?

ОТВЕТ: На самом деле в редких случаях во время удаления узлов возникает сильное кровотечение, и матку приходится удалять с целью спасения пациентки. Такое возникает при удалении узлов, расположенных в толще стенки матки (интрамуральных, интрамурально-субсерозных, растущих в полость матки, и тех, что расположены на ребре), а также при наличии множества узлов.

ВОПРОС 7. Скажите, доктор, вы уверены, что удалите все узлы в матке, и если не все, почему именно те, которые вы собираетесь удалить, влияют на мое здоровье / возможность забеременеть?

ОТВЕТ: На самом деле иногда хирурги заходят в живот и удаляют только крупные поверхностные узлы, которые часто не играют никакой роли в клинической картине заболевания, и те, которые удобно удалить из стенки. Мелкие узлы в толще матки оставляют (ссылаясь на то, что они не опасны). На самом деле именно из этих мелких узлов часто и возникает рецидив заболевания, так как травма матки во время операции является мощным стимулом для роста узлов.

ВОПРОС 8. Скажите, доктор, а какой риск рецидива миомы матки после удаления узлов?

ОТВЕТ: Риск довольно большой, в среднем 7–14 % в год, но чаще всего можно видеть статистику, что через три года после операции рецидив составляет 51 %, необходимость в повторной операции – у 17–26 %. Особенно высок рецидив, если из матки удалены не все узлы.

ВОПРОС 9. Скажите, доктор, мне нужно будет принимать какие-либо препараты после операции?

ОТВЕТ: Да, конечно, в течение восьми месяцев (если вы планируете беременность) вы будете принимать гормональные препараты, чтобы обеспечить профилактику рецидивов, а если вы не планируете беременность, гормональные препараты вам придется принимать постоянно, чтобы снизить вероятность рецидива заболевания. То есть при удалении узлов достигается временный эффект, который надо постоянно поддерживать путем приема гормональных препаратов.

ВОПРОС 10. Скажите, доктор, а какая вероятность того, что после удаления узлов у меня наступит беременность?

ОТВЕТ: Средняя частота наступления беременности после удаления узлов составляет от 39 до 56 %.

ВОПРОС 11. Скажите, доктор, есть ли риск во время беременности после операции по удалению узлов миомы матки?

ОТВЕТ: Да, хоть и небольшой, но есть. Риск разрыва матки составляет 0,3 %. Однако важно помнить, что рожать вы будете путем кесарева сечения, то есть у вас будет еще одна операция. Крайне редко акушеры решаются вести роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке.

ВОПРОС 12. Скажите, доктор, а какие еще возможны осложнения после удаления узлов, которые могут повлиять на мою возможность забеременеть?

ОТВЕТ: После любой операции на матке есть риск развития спаечного процесса, в результате которого маточные трубы могут стать непроходимыми. Это потенциально может привести к бесплодию или повысить риск внематочной беременности. Сейчас мы используем современные противоспаечные материалы, техника операций изменилась, но все же риск образования спаек непредсказуем.

После операции на матке всегда сохраняется риск образования спаек, хотя сегодня и применяются противоспаечные материалы.

ВОПРОС 13. Скажите, доктор, а кроме труб, сама матка может пострадать?

ОТВЕТ: Да, риск есть. Если узел находится на границе с полостью или растет в нее, при его удалении возможно вскрытие полости матки, что в последующем приводит к образованию сращений в полости матки (синехий), которые препятствуют наступлению беременности.

ВОПРОС 14. Скажите, доктор, а если узел в полости и его удаляют путем гистерорезектоскопии, есть какие-то риски?

ОТВЕТ: Да, крайне редко возможно попадание воздуха в сосуды матки и далее в легкие (довольно неприятное осложнение), серьезное нарушение электролитного баланса при избыточном поступлении глюкозы в организм (именно ее раствор используется при процедуре), повреждение слизистой оболочки матки (срезается вместе с ростковым слоем), что приводит к маточной форме бесплодия. Да, не все узлы удается удалить с одной попытки, нередко срезают часть и после ждут несколько месяцев, чтобы повторить вмешательство.

ВОПРОС 15. Скажите, доктор, а полное удаление матки – на самом деле такая простая операция, раз некоторые ее называют «студенческой»?

ОТВЕТ: Простых операций не бывает, но среди гинекологических операций она базовая. Во время удаления матки могут возникнуть все перечисленные выше осложнения (ранение кишечника, мочевого пузыря, перевязка мочеточника, кровотечение из слетевших с маточных артерий лигатур). Не имеет значения, какой доступ используется, лапароскопия разве что ускоряет восстановительный период.

Удаление матки называют «простой» операцией, однако она не так легко переносится пациентками, как может показаться. Возможны послеоперационные осложнения и отдаленные последствия.

ВОПРОС 16. Скажите, доктор, на самом деле матка мне совсем не нужна, если я не планирую беременность, и после ее удаления я буду чувствовать себя хорошо?

ОТВЕТ: Нет, это неправда. У 30–80 % пациенток после удаления матки с придатками или без развивается «постгистерэктомический синдром» – тяжелое состояние, связанное с резким прекращением выработки женских половых гормонов. Это тяжелый синдром, при котором появляются астенические депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженная слабость, повышенная слезливость, «приливы». У 25 % больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функции в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляются чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнера. У 30–35 % больных, предъявляющих жалобы на плохую переносимость высокой температуры, встречались также приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, нарушение сна, вестибулопатии, повышенная потливость, склонность к отекам, транзиторная гипертензия.

ВОПРОС 17. Скажите, доктор, а если, как вы говорите, яичники оставим, эти симптомы все равно разовьются?

ОТВЕТ: Да, развитие «постгистерэктомического синдрома» не зависит от того, удаляются яичники или нет. Если яичники оставляют, данный синдром развивается чуть реже.

ВОПРОС 18. Скажите, доктор, а это все последствия удаления матки или есть и отдаленные осложнения?

ОТВЕТ: Вы правы, помимо ранних изменений в организме есть и отсроченные. Как показало большое исследование, включавшее более 700 тыс. женщин, удаление матки с яичниками или без у женщин репродуктивного возраста уже в течение года повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфарктов, инсультов, гипертонической болезни). Кроме того, у части женщин развивается метаболический синдром, проявляющийся увеличением массы тела и другими проблемами. Повышается риск развития рака молочной железы. После удаления матки могут возникнуть проблемы при половой жизни (сухость во влагалище, нарушение чувствительности, трудности в достижении оргазма).

ВОПРОС 19. Скажите, доктор, а можно ли будет как-то справиться с этим состоянием?

ОТВЕТ: Да, для лечения вам пропишут заместительную гормональную терапию, которую нужно будет принимать в течение нескольких лет.

ВОПРОС 20. Скажите, доктор, а почему хирурги часто не рекомендуют прибегать к эмболизации маточных артерий, утверждая, что этот метод опасен, тяжело переносится и ограниченно эффективен?

ОТВЕТ: На самом деле проблема в том, что ЭМА гинекологи и хирурги не выполняют. Эту операцию проводят эндоваскулярные хирурги, то есть врачи другой специальности. Таким образом, не все гинекологи готовы «отпустить» от себя пациентку, возможно, из-за того, что ошибочно видят за этим свою неспособность помочь им, при этом забывая об интересах пациентки. На самом деле есть достаточно много достойных и очень опытных хирургов, которые дифференцированно подходят к выбору метода лечения и когда видят соответствующую клиническую ситуацию, обязательно рекомендуют уточнить возможность проведения эмболизации маточных артерий.

Если честно, я уже даже не знаю, как и что писать на эту тему. Уровень истерии, которая присутствует сейчас в нашем обществе вокруг этого вируса, зашкаливает. Признаюсь честно, мне легче принять 10 пациенток с различными заболеваниями, чем провести одну консультацию не тему ВПЧ. Почему? Попробуйте переубедить молодую девушку, которая только начала половую жизнь и пришла просто на профилактический осмотр, а ей тут же заявляют, что у нее есть онкогенные вирусы, которые приведут ее к раку шейки матки, и теперь предстоит сложное и дорогостоящее лечение. Лечение проводят, тратятся сотни тысяч рублей на капельницы, препараты и таблетки, а вирус все никак не уходит из организма. Видя отсутствие эффекта от лечения, пациентка уже начинает принимать безысходность своего положения и неизбежность рака. Конечно, рушится все, и в первую очередь личная жизнь, так как источником всех бед становится молодой человек, заразивший ее ВПЧ (так нередко доктора представляют ситуацию). И вот пациентка решается на еще одну независимую консультацию в надежде все-таки излечиться, а я ей объясняю, что ничего страшного нет, рака у нее никогда не случится, а все лечение было совершенно напрасным. Думаете, легко в это поверить после месяцев безуспешного дорогого лечения и уверения врачей в неминуемом раке, если лечение будет прекращено? Вот-вот… Когда у меня кончаются все аргументы, а испуг и недоверие в глазах пациентки не пропадают, я серьезно задумываюсь о том, чтобы завести в кабинете Библию и клясться на ней, что рак шейки матки не случится и лечение ВПЧ бессмысленно; возможно, это будет более убедительно, чем многочисленные подробные объяснения. Однако все же постараюсь в очередной раз самым подробным и убедительным образом описать эту проблему, и клянусь всеми известными святыми, положив руки на все священные писания, буду говорить только правду и ничего, кроме правды.

Риск рака шейки матки при наличии ВПЧ сильно преувеличен.

Вирус папилломы человека не лечится медикаментозно. Любые препараты, назначаемые врачами, в нашей стране не имеют доказанной эффективности.

Вначале пять важных тезисов, которые следует понять и запомнить.

1. Если вы ежегодно (или 1 раз в три года) с 21 года до 65 лет будете сдавать цитологический мазок с шейки матки, желательно в модификации жидкостной цитологии, вероятность, что у вас разовьется рак шейки матки, близка к несчастному случаю.

2. Вирус папилломы человека не лечится медикаментозно! Нет ни одного лекарственного препарата, воздействующего на этот вирус. Все, чем лечат ВПЧ в нашей стране, – полная профанация и обман пациентов.

3. Наличие у вас онкогенных типов ВПЧ не означает, что у вас разовьется рак шейки матки. Наоборот, факт того, что вы об этом знаете, позволит вам избежать этого заболевания.

4. Практически все случаи рака шейки матки развиваются у женщин, которые годами не посещали гинеколога или у них не брали цитологический мазок с шейки матки. Это, по сути, рукотворный рак.

5. Прививка от ВПЧ – единственный шанс снизить вероятность инфицирования ВПЧ, и она никак не влияет на репродуктивную функцию и не имеет никаких отрицательных последствий.

ПРО ПРИВИВКУ ОТ ВПЧ

ВПЧ заражаются в среднем 90 % людей с началом любого вида сексуальной активности (не обязательно полноценный половой акт), так как вирус передается при контакте кожи и слизистых. У 9 из 10 инфицированных организм самостоятельно справляется с вирусом, но у оставшихся есть риск развития злокачественных заболеваний различных локализаций, а также кондилом (создающих в большей степени только эстетический дискомфорт).

Чтобы не заразиться ВПЧ, можно сделать прививку.

Прививка от ВПЧ признана ВОЗ и FDA безопасной и эффективной, то есть ведущие мировые организации по контролю за медицинскими препаратами признали, что ее использование не может навредить, а применение позволяет снизить риск инфицирования опасными типами этого вируса.

Существует три вакцины: Гардасил, Церварикс и Гардасил-9 (недоступна в России). Разница между ними в том, что один препарат защищает от инфицирования двумя типами вируса (16 и 18 – Церварикс), другой – от четырех типов (16, 18, 6, 11 – Гардасил), а Гардасил-9 – от девяти типов вируса (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 55, 58).

16, 18, 31, 33, 45, 55, 58 – типы вируса могут вызвать рак шейки матки, влагалища, вульвы, анального канала, ротоглотки, языка, миндалин, 6-й и 11-й типы – чаще других типов приводят к появлению кондилом. То есть лучше всего использовать Гардасил (защита и от онкогенных типов, и от риска развития кондилом). Когда будет доступен Гардасил 9 (мне неизвестно, но в США и Европе широко применяется уже долгое время), предпочтение стоит отдать этому препарату.

Гардасил-9 защищает от 9 типов вируса.

Вакцина не оказывает лечебного воздействия, то есть она предотвращает заражение, но не лечит вирус. Поэтому прививка от гриппа бесполезна тогда, когда вы уже болеете гриппом.

Так как за развитие онкологических заболеваний и появление кондилом отвечают и другие типы ВПЧ (от которых нет вакцины), факт вакцинации существенно снижает вероятность развития указанных заболеваний, но не исключает необходимость все равно проходить скрининговые исследования – цитологический мазок с шейки матки с 21 до 65 лет один раз в три года (если нет дополнительных рекомендаций).

Прививку рекомендовано выполнять с 9 до 26 лет. Оптимальный возраст – 11–12 лет. Вакцинацию проводят мальчикам и девочкам. Вакцинация предполагает три этапа введения вакцины: первая вакцинация, далее через месяц и последняя через 6 месяцев (допустимы и другие схемы, но эта наиболее распространенная). По последним данным, при проведении вакцинации в возрасте 11–12 лет достаточно только двух введений вакцины: первую и последующую через 6 месяцев. С 15 лет необходимо уже три введения. Данных об эффективности вакцины после 26 лет нет. Анализ на ВПЧ до проведения вакцинации не нужен.

Вакцины можно самостоятельно приобрести в аптеках Москвы, к примеру, средняя цена Гардасила за один шприц около 6,5 тыс. рублей, но саму вакцинацию необходимо проводить только в прививочном кабинете после осмотра специалиста (это рекомендация для случаев, когда в прививочных кабинетах нет такой вакцины).

Одним из проявлений вируса папилломы человека являются кондиломы.

Кондиломы – небольшие выросты на коже и слизистой половых органов (малые и большие половые губы, промежность, анус, лобок, вся поверхность полового члена). Они безболезненные, не опасные, с раком не связаны, основная проблема – эстетика. Но редко кондиломы могут быть болезненными, вызывать зуд и даже небольшие кровотечения, распространяться за пределы половых органов (как следствие оральных контактов).

Кондиломы – небольшие выросты на коже и слизистой – абсолютно безопасны и не связаны с раком. Однако они приносят эстетические неудобства.

Кондиломы вызывают неопасные типы ВПЧ, то есть наличие кондилом никак не связано с риском рака шейки матки.

Наличие кондилом повышает вероятность инфицирования партнера, но вирус передается и в отсутствие кондилом, даже при использовании презерватива. То есть при однократном контакте наличие кондилом повышает вероятность инфицирования, а при многократных инфицирование и так произойдет.

При появлении кондилом не нужно делать анализ на ВПЧ. Это абсолютно бессмысленно.

При выявлении кондилом анализ на ВПЧ не нужен – а смысл? ВПЧ не лечится, то, что это кондиломы, и так понятно, а если беспокоитесь о шейке матки – с 21 года цитологический мазок с шейки матки и кольпоскопия 1 раз в три года.

Как правило, мелкие кондиломы появляются у большинства людей в начале половой жизни, при этом не имеет значения, с презервативом или без. Вирус живет в коже и слизистых, не покрываемых этим защитным средством.

По сути, кондиломы – это и есть проявление активности вируса в организме, и иммунной системе нужно время, чтобы его подавить – сформировать специальный отряд иммунных клеток, обученных бороться с ВПЧ. На это нужно в среднем 1,5 года (у кого-то, может, больше). То есть в норме через этот срок все должно исчезнуть самостоятельно.

Что мешает исчезновению и способствует разрастанию: стресс и особенно стресс от осознания, «что есть кондиломы». Стресс подавляет иммунную систему и не дает ей сформировать свой ответ и подавить вирус. Курение также замедляет процесс борьбы с вирусом.

В связи с этим если вы пришли к доктору и он нашел у вас кондиломы (которых вы не видели и они вам не мешали), показал вам, испугал вас, начал лечить путем удаления и назначения разных препаратов, высока вероятность, что это будет только способствовать длительному существованию вируса у вас в организме и рецидивам в случае их удаления.

Что я предлагаю? Не обращать внимания на кондиломы, которые вам не мешают и которые вы сами не можете заметить. Удалять только то, что на самом деле выглядит неэстетично. Медикаментозного лечения от ВПЧ нет, поэтому различные таблетки, свечи, уколы и капельницы (обладающие якобы противовирусным или иммуномодулирующим действием) неэффективны и принимать их не надо.

Кстати, не всегда стоит удалять кондиломы механически (лазер или радиоволна), на Западе чаще используют местный препарат алдара, который обладает местным иммуномодулирующим (внимание – местным!) действием, в результате кондиломы исчезают самостоятельно и без травмы.

Важно: кондиломами нередко доктора называют обрывки девственной плевы (да, они могут быть похожи) или микропапилломатоз вульвы (доброкачественное состояние, не требующее лечения).

Курение и стресс мешают организму бороться с ВПЧ.

Помните, что есть прививка Гардасил, которая защищает от инфицирования ВПЧ 6-го и 11-го типов, которые чаще всего вызывают появление кондилом. Ее выполняют с 9 до 26 лет, желательно до начала половой жизни.

Резюме: если вы сами нашли кондиломы, они достаточно заметные и вам не нравятся – удалите их (начать можно с алдары – дольше, быстрее – лазер или радиоволна). Если доктор впервые нашел мелкие кондиломы, которые вы даже не можете разглядеть, – повторите осмотр через год – они должны исчезнуть самостоятельно, если вы не будете про них помнить все это время.

Никогда не обвиняйте своего партнера в заражении вас ВПЧ. Согласно одному последнему исследованию ВПЧ всех типов, включая и онкогенные, выявляется в половых органах в среднем у 20 % детей даже до начала полового созревания, то есть никогда не живших половой жизнью. Как к ним попал вирус, остается загадкой.