Текст книги "Project woman. Три главные книги о женском здоровье"

Сразу же хочу предупредить, что я не лечу мужчин, но так как по долгу службы приходится ремонтировать то место, где мужчины любят бывать как можно чаще, пришлось погрузиться и в мир мужских недугов.

Очень часто в своей практике сталкиваюсь с такой ситуацией: девушка обращается с жалобами на молочницу или плохие выделения и рассказывает, что у ее мужчины также появились проблемы и он очень встревожен. Так как встревоженный мужчина – часто очень серьезная проблема для всех окружающих, начнем процесс успокоения.

Научное название молочницы у мужчин – кандидозный баланопостит.

У мужчин молочница (по-медицински это называется кандидозный баланопостит) встречается достаточно редко. Это заболевание чаще всего путают с простым травматическим раздражением кожи, покрывающей головку полового члена. При этом на головке появляются мелкие красные пятна, могут быть единичные красные прыщики и небольшой зуд. Дело в том, что при наличии воспаления и особенно при молочнице влагалище становится, мягко говоря, «недружелюбным» для полового члена – стенки плотнее, смазки мало, среда более кислая – вот и травмируется половой член при трении в таких условиях. Оценив на следующий день «боевые травмы», мужчина обращает вопрошающий взор на свою женщину, которая незамедлительно переадресовывает его своему гинекологу. Гинеколог часто подтверждает, что у мужчины тоже молочница, и прописывает лечение обоим. Но на самом деле подобное раздражение на головке проходит без какого-либо лечения в течение 3–5 дней. Такие «боевые травмы» также возможны при затяжных половых актах, недостатке смазки, анальном и оральном сексе с техническими погрешностями со стороны исполнителя.

Ваш мужчина на следующий день после полового акта начинает жаловаться на дискомфорт при мочеиспускании. Далее классическая ситуация: у женщины гинеколог чаще всего находит только уреаплазму, и/или микоплазму, и/или гарднереллу (все это методом ПЦР), и приблизительно такой же набор выявляет уролог. И понеслось «лечение»: антибиотики, иммуномодуляторы, свечи, массажи, капельницы и т. д. Что же это было на самом деле? Среда во влагалище у женщины в течение менструального цикла постоянно меняется. Изменяются рН (в норме там кислота рН 3,8–4,2) от более кислого до нейтрального, состав флоры, консистенция, количество выделений. Даже употребление острой пищи может отразиться на качестве выделений во влагалище. В процессе полового акта половой член подвергается не только трению с разным коэффициентом скольжения, но и погружению в эту среду, которая также попадает в уретру, что может создать временный дискомфорт при мочеиспускании, который самостоятельно проходит за 1–2 дня, если, конечно, не обращать на это внимания. Ну а если тут же испугаться и начать отслеживать этот симптом, – тогда затягивается надолго и проходит только после лечения, в которое главное – верить. Диагноз-исключение – так называемый «негонококковый уретрит»: он встречается редко, на самом деле вызывать его могут разные микроорганизмы, чаще всего это микоплазма генитанилиум, но есть ситуации, когда ничего подозрительного не удается обнаружить. Диагноз так и ставится – нет гонореи и хламидиоза, но есть клиника уретрита. Важный момент – такой уретрит не пройдет самостоятельно в течение 1–2 дней, и симптомы будут постоянными. Совет для мужчин: после полового акта обязательно нужно сходить в туалет помочиться.

Острая пища может влиять на среду влагалища.

Нередко, побывав у гинеколога, который обнаружил мелкие кондиломы в области вульвы и до смерти испугал последствиями ВПЧ, женщина начинает пристально изучать половой член своего мужчины с целью поиска источника своих бед и находит множество кондилом вокруг головки полового члена. С одной стороны, ее это успокаивает, так как причина найдена, но тут проблемы возникают уже у мужчины, которого отправляют все это удалять. На самом деле ничего удалять не надо, так как это не кондиломы, а так называемые «перламутровые папулы» – вариант нормы. Так выглядят немного гипертрофированные выходные протоки желез на головке. Их отличает одинаковый размер, близкое расположение друг к другу и матовая поверхность. Повторю: лечения не требует, это не опасно.

«Перламутровые папулы» – небольшие выросты вокруг головки полового члена – это немного гипертрофированные выходные протоки желез. Удалять их не нужно.

На самом деле мужчины за счет анатомических особенностей намного реже подвержены каким-либо серьезным проблемам, связанным с половым актом. Исключение составляют венерические заболевания, но в этом случае необходимо грамотно подходить к предохранению. Мужчинам важно помнить, что влагалище иногда бывает агрессивно к коже полового члена, да и сама кожа полового члена бывает достаточно чувствительной и ранимой. Да, у женщин бывают нарушения флоры, при которых у мужчин может возникнуть дискомфорт, но это состояние не опасно в плане развития заболевания у партнера. Важно помнить, что влагалище недостаточно возбужденной женщины также травмоопасно (стенки плотнее, смазки мало), а эту проблему можно устранить, уделив чуть больше внимания на предварительном этапе. Мнительность же мужчин часто приводит в заботливые руки уролога, а там – хронический простатит, массаж простаты и бесконечные курсы антибиотиков…

Недостаточно возбужденная женщина может стать источником «боли», а не удовольствия для мужчины! Это обусловлено травмой полового члена сухой слизистой влагалища.

«Лейкоциты в мазке» – еще одна моя головная боль и душевная боль моих пациенток. Множество женщин годами «лечат лейкоциты», испытывая на себе весь спектр антибиотиков, а они все не уходят, и начинается бесконечный поиск «скрытых инфекций». Итак, объясняю. Лейкоциты можно сравнить с полицейскими, увеличение их количества бывает в двух случаях: когда преступление уже случилось (воспаление) или когда надо преступление предотвратить, то есть усилить охрану при риске преступления.

В норме количество лейкоцитов в мазке зависит от фазы цикла: их немного после менструации, становится еще меньше к овуляции, а после их количество возрастает. При нерегулярном цикле или приеме гормональных препаратов такой закономерности нет, и лейкоциты могут быть повышены в результате этих причин. Кроме этого, на количество лейкоцитов влияет множество других факторов: половой акт, использование разных моющих средств, смазок, состояние ЖКТ и др. Таким образом, в этих ситуациях лейкоциты приходят для «охраны», а не для борьбы с воспалением. Существует индивидуальная особенность – просто много лейкоцитов. Надеюсь, всем уже давно понятно, что «лечить анализы» не надо, а тем более «лейкоциты», особенно если у вас нет жалоб.

Важно не простое повышение лейкоцитов, а их соотношение с эпителиальными клетками влагалища: в норме это соотношение должно быть <1:1, при воспалении это соотношение смещается в обратную сторону.

Как быть? Для оценки состояния флоры и наличия воспаления во влагалище лучше всего пользоваться услугами независимых лабораторий, которые предоставляют возможность качественно исследовать мазок, то есть подробно описать все изменения, а также указать соотношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам. Мазок всегда стоит дополнять количественным анализом компонентов флоры влагалища. Такие анализы еще называют «флороценоз» или «фемофлор». В результате у вас будет не просто описание флоры: палочки, кокки, – а картина соотношения различных представителей флоры с указанием их видов. Это важно для постановки точного диагноза, что влияет на правильный выбор лечения.

Фемофлор – анализ на соотношение различных микроорганизмов во влагалище.

Еще раз хочется напомнить, что доктор, интерпретируя ваши анализы, не может сказать: «У вас там воспаление или флора нарушилась, вот вам свечки и таблетки». Врач обязан поставить диагноз исходя из ограниченного списка возможных патологий: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз или аэробный вагинит, а также возможно сочетание этих патологий. Когда есть правильный диагноз, лечение будет целенаправленным и точным.

В заключение главы, посвященной инфекциям, хотелось бы дать несколько советов по интерпретации анализов, которые практически всегда берет гинеколог, с какой бы проблемой вы ни обратились.

Во-первых, это так называемый «общий или гинекологический мазок на флору». Суть его в очень поверхностной оценке состояния микрофлоры влагалища. В анализе указывается количество лейкоцитов, эпителия, а флора описывается только по форме бактерий: палочки или кокки, также отмечают наличие или отсутствие грибов, трихомонад и гонококков. Нередко такой анализ выдают на клочке бумаги, где из-за малопонятного почерка дополнительно ничего не ясно. Как правило, врачи делают акцент на лейкоцитах в таком мазке и тут же указывают на наличие воспаления, при этом у вас может не быть никаких жалоб.

Мазок на флору поверхностное представление о состоянии влагалища.

Глава 3
Про заболевания

В своих предыдущих книгах я уже подробно описывал практически все гинекологические заболевания, но, как оказалось, судя по отзывам моих читателей, есть пробелы и недопонимания, которые стоит осветить в этой книге. Это более современная информация, кроме того, я постарался представить ее с учетом тех вопросов, которые мне чаще всего задают пациентки на приеме. В этой главе описаны не все гинекологические заболевания, а те, которые, на мой взгляд, наиболее актуальны в настоящее время. Подробнее о гинекологических заболеваниях можно прочитать в моей книге «Главная книга для женщин».

Около 1/3 женщин в возрасте 50 лет теряют матки из-за миомы.

Самый большой параграф этой главы будет посвящен миоме матки. Во-первых, я специализируюсь на лечении этого заболевания, во-вторых, миома матки является самой частой причиной, из-за которой женщинам удаляют матку. Около трети женщин к 50 годам теряют матку по причине миомы матки. Эту порочную практику можно было бы легко предотвратить, если бы женщины знали о миоме матки заранее, а не тогда, когда ее выявление уже требует проведения серьезного лечения. Миома матки встречается у более чем 80 % женщин, активно проявляет себя после 30 лет, но расти начинает намного раньше, тогда, когда женщины, не подозревающие о грядущей проблеме, не придают значения профилактическому УЗИ, ссылаясь на то, что их ничего не беспокоит. Поэтому я решил наиболее подробно и понятно рассказать про это заболевание, чтобы постараться хотя бы немного снизить печальную статистику удаления маток в нашей стране.

В гинекологии есть два заболевания, развитие которых начинается постепенно и совершенно бессимптомно. Печально то, что впоследствии лечение этих заболеваний в их запущенной стадии чаще всего требует хирургического вмешательства, может снижать репродуктивный потенциал и быть достаточно дорогим. Это эндометриоидные кисты яичников и миома матки.

Чаще всего эти заболевания выявляются ближе к 28–30 годам, но начинают развиваться с 20 лет. С 20 до 30 лет женщины в основном ходят к гинекологу решать вопросы с плохими выделениями, а УЗИ выполняется реже, чем обычный осмотр гинеколога, не позволяющий выявить начальные стадии этих заболеваний. Раннее выявление кист и миом, когда их размер небольшой, позволяет стабилизировать их и не дать расти дальше. Чаще всего небольшие миомы и кисты не влияют на возможность беременности и вынашивания, поэтому выявленную на начальной стадии ситуацию можно «заморозить».

В возрасте 20–30 лет необходимо раз в год делать УЗИ.

Мой совет всем молодым барышням с 20 до 30 лет: просто для себя проходите УЗИ органов малого таза раз в год – это не больно, несложно, недолго и даже недорого, но если вы случайно поймаете маленькую эндометриоидную кисту яичника или узел миомы, – вы сможете радикально изменить сценарий вашей жизни в позитивную сторону.

Подавляющее большинство гинекологических проблем для постановки диагноза требуют проведения УЗИ, но часто пациентки не понимают, на какой день цикла надо приходить к врачу. Вот небольшая подсказка.

Если у вас острая проблема (выделения, кровотечение, боли, задержка), УЗИ следует выполнять как можно быстрее, категорически не надо ждать прекращения кровотечения или снижения интенсивности боли.

В обычной ситуации УЗИ делают на 5–7-й день цикла.

Если не получается забеременеть, нужно сделать УЗИ во второй фазе цикла: так визит будет наиболее информативным – доктор увидит желтое тело, оценит толщину слизистой оболочки и ее готовность к беременности, да, и захватите свежую спермограмму.

Нарушен цикл – УЗИ на любой день, так как нужно установить причину.

Если подозревают полип или гиперплазию – в первые «сухие» дни после окончания менструации, как правило это 5–7-й день цикла. Прийти можно на фоне «мажущих» выделений, если они продолжаются более семи дней и никак не заканчиваются, ждать не надо.

Если на УЗИ выявили кисту яичника или полип, – постарайтесь сразу же не соглашаться на операцию, попросите доктора повторить УЗИ после следующей менструации – многие кисты и полипы исчезают самостоятельно.

Если есть жалобы на обильные менструации или межменструальные выделения – в первые «сухие» дни после менструации или на фоне «мажущих» выделений, то есть на 5–7-й день цикла.

При выборе гинеколога отдавайте предпочтение врачу, который сам делает УЗИ на приеме – в этом случае у него формируется полноценная картинка относительно вашего состояния.

Часто рекомендуют приходить на УЗИ на 4–6-й день цикла, но это усредненное требование не всегда оправдано: – эти дни разные, по сути, для женщин с циклом в 21 день и 35 дней, а также с менструацией в четыре дня и семь дней, а эти вариации в продолжительности цикла и месячных – норма. Да, и выбирайте доктора, который сам выполняет на приеме УЗИ, так как у него формируется полная и объемная картина вашего состояния.

Для того чтобы было легче понять эту тему, давайте вспомним, как устроена матка. Матка напоминает по форме грушу, внутри у нее есть полость – это то место, где расположены семечки у груши. Изнутри полость матки выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрием. У этой оболочки есть два слоя: базальный и функциональный. Из базального слоя во время каждого менструального цикла вырастает новый слой, который и называется функциональным. В случае отсутствия беременности он отторгается во время менструации.

Полипы представляют собой выросты из этой слизистой оболочки и имеют округлую или продолговатую форму различного размера, но чаще всего они не более 1–2 см. Полип может расти не только из базального слоя, но и из функционального, и это имеет важное значение. Полипы функционального слоя отторгаются во время менструации и не требуют никакого лечения, в то время как полипы из базального слоя сами отторгнуться не могут и требуют удаления.

Полипы чаще всего проявляют себя межменструальными кровянистыми выделениями, обильными длительными менструациями, кровянистыми выделениями до менструации, во время овуляции, а также после полового акта или при физической активности. Часть полипов бессимптомна, то есть выявляется случайно во время УЗИ. Полипы также могут мешать наступлению беременности, то есть быть причиной бесплодия.

ПРО ДИАГНОСТИКУ ПОЛИПОВ

Диагностика полипов довольно простая, их легко увидеть во время обычного УЗИ. После первоначальной постановки диагноза необходимо повторить УЗИ после менструации, чтобы убедиться, какой это полип: если функциональный, то он исчезнет, а если полип из базального слоя, то он останется. В некоторых случаях вам могут назначить лекарственный препарат на период второй фазы цикла, чтобы «улучшить» отторжение эндометрия во время менструации.

При обнаружении полипа на УЗИ процедуру надо повторить после следующей менструации на 5–7 день.

В сомнительных случаях УЗИ дополняют введением в полость матки небольшого количества физраствора. Это позволяет расширить полость матки и подробнее рассмотреть наличие полипов.

Полипы в подавляющем большинстве случаев доброкачественные, но все же они требуют обязательного гистологического исследования после удаления. Нередко возникает ситуация, когда полип эндометрия не виден при УЗИ, но его признаки выявляют в результатах аспирационной биопсии эндометрия и после этого назначают выскабливание. Это не совсем верно. Аспирационная биопсия чаще всего показывает наличие функциональных полипов, которые, как я уже писал выше, не требуют удаления.

Полипы, растущие из базального слоя, требуют только удаления, лекарственные препараты на них не оказывают никакого воздействия. Их удаляют путем гистерорезектоскопии. Процедура амбулаторная, занимает 10–15 минут и требует нахождения в клинике не более 2–3 часов.

ПРО ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Под внутривенной анестезией (по сути, медикаментозным сном) в полость матки через влагалище и канал шейки матки вводят тонкую трубочку с камерой на конце. Внутри этой трубочки есть канал для введения инструментов. Под контролем зрения полип срезают у основания, а ложе полипа прижигают. Вот и вся процедура. Удаленный полип отправляют на гистологическое исследование.

Связи между полипами и гормональными нарушениями нет.

Почему растут полипы, никто не знает, никакой связи полипов с «гормональными нарушениями» нет. Никаких способов профилактики полипов не существует. Нередко после удаления полипов назначаются контрацептивы, однако нет достоверных исследований, показывающих, что это снижает вероятность рецидива. Беременеть после удаления полипа эндометрия можно, пропустив один менструальный цикл. Таким образом, если диагностирован полип, его просто надо удалить, – и все, никаких дополнительных действий после этого не требуется. Удаление полипа – не травматичная операция, она имеет минимальные риски и довольно проста в исполнении. Важно удалять полип именно под контролем зрения и обязательно прижечь его ложе. До сих пор в ряде клиник полип эндометрия удаляют вслепую, путем выскабливания стенок матки кюреткой. При этом можно срезать только выступающую часть полипа, а это в последующем приводит к рецидиву. На самом деле наиболее частой причиной рецидива этого заболевания является недостаточно качественное удаление данного образования.

Полипы способны рецидивировать. И чаще всего это происходит в связи с некачественным удалением данного образования врачом.

ПРО ГИПЕРПЛАЗИЮ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперплазия эндометрия – в отличие от полипа это уже полное утолщение всей слизистой оболочки матки. Существует два вида гиперплазии: простая и сложная. Простая гиперплазия – проблема одного конкретного менструального цикла. Рост эндометрия запускают эстрогены, вырабатываемые яичниками во время первой фазы менструального цикла. Они увеличивают именно толщину слизистой оболочки. Этот процесс должен остановиться, как только произойдет овуляция, после этого на смену эстрогенам приходит прогестерон – второй женский гормон, который останавливает рост эндометрия в толщину и начинает его подготовку к началу беременности. Таким образом, если овуляция не происходит, эндометрий продолжает расти дальше, как правило, при этом в яичнике формируется фолликулярная киста из доминантного фолликула, который не лопнул. Клинически это проявляется задержкой менструации. Чаще всего такую ситуацию можно встретить после смены климата или у женщин накануне менопаузы, когда регуляция менструального цикла начинает давать сбой.

Простая гиперплазия эндометрия возникает также при синдроме поликистозных яичников. В этом случае фолликулы не зреют, но их довольно много, и они суммарно производят достаточно много эстрогенов, выращивающих эндометрий. Так как овуляция при этом синдроме не происходит, желтое тело не образуется, соответственно, прогестерон не вырабатывается, и, по сути, некому остановить рост слизистой оболочки. У таких пациенток также месячные идут с большими задержками.

Гиперплазия эндометрия – это полное утолщение всей слизистой оболочки матки, часто сочетающееся с наличием функциональный кисты в яичнике или с поликистозной структурой яичников.

При возникновении простой гиперплазии эндометрий на УЗИ выглядит утолщенным, и чаще всего это сочетается с наличием в яичнике функциональной кисты или с поликистозной структурой яичников. Так как простая гиперплазия эндометрия – это ошибка одного конкретного цикла, то данное состояние не опасно. При наличии такой гиперплазии выскабливание полости матки не требуется. Назначается специальный лекарственный препарат на 10 дней (подобное лечение еще называют «гормональным кюретажем»), после чего проходит самостоятельная менструация (чаще всего довольно обильная), и толщину эндометрия оценивают еще раз. В подавляющем большинстве случаев он бывает тонким и не измененным. Все, на этом лечение данного заболевания заканчивается, при этом функциональная киста исчезает тоже. Если гиперплазия эндометрия была обусловлена синдромом поликистозных яичников, лечение назначают в отношении именно этого заболевания.

ПРО СЛОЖНУЮ ГИПЕРПЛАЗИЮ ЭНДОМЕТРИЯ

Сложная гиперплазия эндометрия – это уже серьезное состояние, которое имеет риск перейти в онкологическое заболевание. Скорее всего в основе формирования этого заболевания лежит поломка в ростковом слое эндометрия. Чаще всего утолщение эндометрия при «сложной» гиперплазии не сопровождается функциональной кистой или поликистозом яичников, то есть не всегда присутствует причинно-следственная связь, хотя она и не исключается. Чаще всего сложная гиперплазия возникает ближе к менопаузе или уже после ее наступления. Избыточная масса тела, сахарный диабет, нерегулярный менструальный цикл и возраст старше 35 лет также являются факторами риска для развития сложной гиперплазии.

Сложная гиперплазия эндометрия может перейти в онкологию.

При УЗИ можно только заподозрить наличие сложной гиперплазии, в частности, эндометрий будет утолщен сразу же после менструации. Такая гиперплазия не реагирует на «гормональный кюретаж», то есть не отторгается полностью после приема гестагенных препаратов. «Золотым стандартом» диагностики гиперплазии эндометрия является гистологический метод. Предварительно доктор может взять у вас биопсию эндометрия, в которой могут быть выявлены атипические клетки, но окончательный диагноз ставится только после проведения выскабливания. Такое выскабливание еще называют лечебно-диагностическим, поскольку при этом удаляется весь измененный эндометрий, после чего он подвергается гистологическому исследованию.

ПРО ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Для лечения сложной гиперплазии эндометрия применяется несколько подходов. Врач может назначить инъекции специального препарата (гестагена), который вызывает временную атрофию эндометрия; такое лечение занимает около шести месяцев. С той же целью могут применять препараты, которые вызывают искусственную менопаузу. Эффективность такого лечения достаточно высокая, более того, пациентка может впоследствии даже беременеть, то есть эндометрий восстанавливается полностью, сохраняя все свои функции. Для профилактики рецидивов после основного этапа лечения нередко в полость матки устанавливают специальную гормонсодержащую спираль «Мирена». При определенных видах сложной гиперплазии и при сочетании ее с другими сопутствующими заболеваниями предпочтение отдают удалению матки, так как сложная гиперплазия может перерасти в рак эндометрия.

Сложная гиперплазия эндометрия поддается медикаментозному лечению.

Диагноз «гиперплазия эндометрия» в большинстве случаев не опасен, главное – не пропустить наличие «сложной гиперплазии», но, к счастью, это состояние встречается намного реже. Надеюсь, стало понятно, что эти два вида гиперплазии отличаются друг от друга, поэтому важно, чтобы в гистологическом заключении было написано, какой именно вид гиперплазии у вас выявлен. Нередко гистологи не используют подобную классификацию или неправильно интерпретируют гистологическую картину, ставят «сложную гиперплазию» там, где ее нет. Совет: если вы получили заключение, что у вас есть признаки сложной гиперплазии, то заберите стекла препарата и получите по ним консультацию еще раз в ведущей онкологической клинике. На основании своей практики могу сказать, что довольно часто этот неприятный диагноз снимают, и оказывается, что нет даже простой гиперплазии.

На развитие гиперплазии оказывает влияние избыточная продукция эстрогенов. Она может быть вызвана наличием кисты или поликистозных яичников. Требуется незамедлительное лечение.

Если у вас выявили простую гиперплазию, важно разобраться, что привело к избыточной продукции эстрогенов: киста, поликистозные яичники, – и устранить причину. Таким образом, при наличии простой гиперплазии лечат не эндометрий, а состояния, приведшие к ее появлению. Функциональная киста – это ошибка одного цикла, поэтому тут лечение не нужно, а вот синдром поликистозных яичников требует коррекции.