Текст книги "Project woman. Три главные книги о женском здоровье"

С учетом того, о чем шла речь выше, вы понимаете, почему в некоторых случаях ни сама женщина, ни доктор достоверно не могут оценить обильность менструации. Это важно, так как для выбора тактики лечения миомы важен факт наличия или отсутствия жалоб. Бессимптомные миомы не требуют незамедлительного лечения, об этом мы поговорим ниже, но «бессимптомность» надо доказать объективными методами. К примеру, приходит ко мне на прием пациентка 42 лет с множественной миомой матки и говорит, что у нее нет жалоб и, судя по последним УЗИ, узлы не растут. Характер месячных описывает как «всегда были обильными и сейчас такие же, как и были всю жизнь». Тут можно отпустить пациентку еще на шесть месяцев под наблюдение, однако анализ крови показывает, что гемоглобин снижен до 80. При углубленном расспросе выявляются и жалобы на слабость, недомогание, выпадение волос. «Но кто сейчас не устает?» – парирует пациентка. Очевидно, что наблюдать дальше такую ситуацию нельзя, и есть показания для лечения миомы матки, а не анемии. Да, вот тут нередко можно встретить довольно распространенную ситуацию, когда пациентка самостоятельно или по совету врача начинает принимать препараты железа, не устраняя ежемесячную кровопотерю. При этом в анализах крови показатели железа и гемоглобин восстанавливаются, но депо в тканях – обычно нет. Таким образом, по сути, пациентка бесконечно накачивает проткнутую шину вместо того, чтобы заделать отверстие, через которое выходит воздух. Очевидно, что как только воздух перестанет поступать в шину, – она тут же сдуется. То же самое происходит и с организмом.

Нормальный уровень гемоглобина для женщины – от 120 до 140.

Если у вас появились обильные кровотечения, обязательно надосдать общий анализ крови и сделать УЗИ – все это позволит выявить миому матки.

Таким образом, первый и основной симптом миомы матки – обильные менструации – может быть не замечен самой пациенткой, поэтому требует объективного доказательства – оценки уровня гемоглобина. Тут надо сделать небольшую ремарку: снижение уровня гемоглобина может быть обусловлено и другими причинами (питание, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, опухоли и т. д.), поэтому если вы уверены, что у вас на самом деле необильные менструации, матка небольшая, узлы преимущественно субсерозные, нет деформации полости матки, а гемоглобин снижен, – надо искать причину в другом месте, а показаний для лечения миомы матки у вас нет.

Следующий распространенный симптом – давление на мочевой пузырь, реже – на прямую кишку и увеличение живота. Матка анатомически располагается между мочевым пузырем и прямой кишкой. Очевидно, что при ее увеличении, особенно при образовании на ее поверхности объемных образований, это не может не сказываться на работе соседних органов. Для того чтобы появились такие симптомы, матка должна существенно увеличиться в размере. Кроме размера матки на проявление этих симптомов влияют также размер таза и положение матки внутри малого таза. Именно поэтому у одних пациенток компрессионные симптомы появляются достаточно рано, уже при небольшом увеличении матки, а у других матка может достигать пупка, а мочеиспускание будет сохраняться нормальным.

Собственно, увеличение живота определяется в большей степени конституцией пациентки и толщиной подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке. У полных пациенток увеличенная матка может долго не проступать на поверхности живота.

Косвенными симптомами появления миомы матки являются увеличение живота (может быть долго не видно у полных пациенток) и учащенные позывы к мочеиспусканию.

Давление на мочевой пузырь приводит к учащенному мочеиспусканию. Важно помнить, что такой симптом может быть и при других гинекологических заболеваниях, к примеру при опущении передней стенки влагалища. Так как показания к лечению миомы матки зависят от наличия или отсутствия жалоб, необходимо оценить, что именно приводит к нарушению мочеиспускания. К примеру, у пациентки может быть небольшая бессимптомная, не требующая лечения миома матки, а учащенное мочеиспускание обусловлено опущением стенки влагалища. В таком случае показаний для лечения миомы матки может и не быть.

Боли в животе также относят к проявлениям миомы матки, но это очень неспецифический симптом. На самом деле некоторые узлы могут время от времени болеть, особенно если в них развиваются дегенеративные процессы, но в подавляющем большинстве случаев миома матки болей давать не должна.

Отдельно стоит выделить влияние миомы матки на зачатие и вынашивание беременности. Отмечу сразу же, что не все миомы влияют на возможность наступления беременности и ее дальнейшее течение. Около 10 % всех беременностей протекает с миомой матки без каких-либо осложнений. Поэтому не стоит сразу же пугаться, если вам поставили такой диагноз, а вы как раз обратились к доктору с целью подготовки к беременности. Собственно, так нередко и бывает, что миома впервые обнаруживается именно при таком обращении к гинекологу. Давайте подробно разберем, как именно миома может мешать беременности.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Итак, у матки есть полость, в которой и происходит беременность. Очевидно, если узел миомы располагается в полости матки или деформирует ее, беременность или не будет наступать, или есть высокий риск ее прерывания, так как растущий узел (а узлы растут во время беременности под воздействием прогестерона) будет уменьшать пространство, в котором будет развиваться плод. Особенную проблему могут создавать узлы на границе с полостью матки: в том случае, если плацента будет развиваться именно в этом месте, то подлежащий узел не даст возможности обеспечить ее полноценное кровоснабжение, что отразится на питании плода.

Узлы в полости матки несовместимы с беременностью.

Таким образом, наличие узлов в полости матки, деформирующих полость матки или подлежащих к полости, – показание к лечению миомы матки.

Другая ситуация – узлы расположены далеко от полости матки, это интрамуральные, интрамурально-субсерозные и субсерозные, – в таком случае значение имеют размеры узлов и их количество. Крупные узлы, 6–8 см и более, в процессе роста могут «обкрадывать» плод, перетягивая кровоток из артерий матки на себя. Соответственно, в таких случаях есть серьезные риски прерывания беременности. Субсерозные узлы на тонком основании сопряжены с другим риском: во время беременности ножка узла может перекрутиться, что вызовет некроз узла. Вот этот некроз уже опасен, и возникнет необходимость экстренного хирургического лечения, что не очень желательно во время беременности.

Не все узлы мешают наступлению и вынашиванию беременности.

Объясню, в чем различие двух механизмов некроза узлов. Напомню, что ранее я упоминал, что некроз в узле – это благоприятное явление, приводящее к гибели узла без угрозы осложнений. «Неопасный некроз» происходит в результате прекращения кровоснабжения узла по артериям внутри самого узла, проще говоря, изнутри, то есть нарушается питание только патологических тканей, а окружающая здоровая ткань не затронута. Когда происходит перекрут ножки узла, пережимаются и артерии, которые снабжают кровью наружную стенку ножки, серозную оболочку, а в этом случае некроз распространяется и на нее, и вот это уже опасно развитием перитонита и отделением узла.

В таком случае какие узлы не опасны для беременности? Небольшие интрамуральные и интрамурально-субсерозные узлы до 4–5 см, субсерозные узлы на широком основании небольшого размера. Шеечные и перешеечные узлы также не влияют на вынашивание беременности. Конечно, важно учитывать не только размер и локализацию узлов, но и их количество. Множество небольших узлов суммарно могут создавать проблему для течения беременности.

Отдельно следует описать поведение миомы матки во время беременности. С самого начала узлы начнут расти, и в среднем за всю беременность они могут увеличиться на 25 %. Поэтому не стоит пугаться, если на УЗИ вам указывают на факт роста узлов – это нормально. Ближе к родам рост узлов замедляется, сказывается недостаток в их кровоснабжении, оно практически полностью направляется к плоду. Наличие миомы совершенно не означает, что у вас будут показания к кесареву сечению: в подавляющем большинстве случаев миома матки не мешает родам через естественные половые пути. Если все же у вас будут акушерские показания для кесарева сечения, то удалять узлы во время этой операции нецелесообразно. С одной стороны, это усложняет саму операцию, увеличивает кровопотерю и сопряжено с большими рисками. С другой, удаление узлов оставляет дополнительные рубцы на матке и сопряжено с риском рецидива, то есть появления новых миом с частотой 7–14 % в год. Как я уже писал выше, пройдя через беременность, бо́льшая часть узлов «погибает», лишившись кровоснабжения, поэтому проблема миомы матки может быть решена уже самим фактом беременности, без дополнительной травмы матки и риска образования новых узлов.

Миома матки не всегда является показанием для проведения кесарева сечения, так как чаще всего она не мешает прохождению ребенка через родовые пути.

Вот, собственно, все проявления миомы матки, которые могут влиять на качество жизни женщины и помешать реализации репродуктивной функции. Прежде чем подойти к важной части – способам лечения этого заболевания, – необходимо рассмотреть вопрос о способах диагностики миомы матки. Диагностика миомы матки, как правило, не вызывает никаких трудностей, но есть нюансы, которые заслуживают особенного внимания.

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ

Самым простым, но при этом и самым неинформативным способом диагностики миомы матки является осмотр на кресле. При этом доктор ощупывает матку через переднюю брюшную стенку и может обнаружить, что она увеличена, поверхность ее бугристая, могут пальпироваться отдельные узлы. На основании такого осмотра можно лишь сказать, что миома есть и она увеличивает матку соответственно определенному сроку беременности.

Самым простым способом диагностики миомы матки является осмотр на кресле. Однако этот способ крайне неточен и малоинформативен.

Да, именно по такому условному критерию вначале диагностируют это заболевание. Критерий этот очень субъективный не только потому, что доктор может не совсем точно руками оценить размер, но и еще по ряду причин. Матка может иметь различное положение внутри малого таза, и если, к примеру, она расположена высоко, ее размер могут оценить больше, чем есть на самом деле. При избыточном отложении подкожной жировой клетчатки на животе пальпация матки бывает затруднительной. Узлы могут располагаться на матке несимметрично, к примеру по бокам, что затрудняет возможность выявить точное соответствие условному сроку беременности.

Если узлы небольшие и не увеличивают общие размеры матки, осмотр на кресле может быть совсем неинформативным. Несмотря на то что такой метод диагностики в целом можно считать устаревшим, так как он не несет практически никакой конкретной информации, его все еще активно применяют. Более того, классификация миомы матки соответственно срокам беременности до сих пор используется при определении показаний для хирургического лечения. Так, увеличение матки соответственно сроку беременности более чем 12 недель является показанием для ее удаления. Конечно, в современных условиях такой подход совершенно недопустим.

«Золотым стандартом» диагностики миомы матки является УЗИ. Возможностей этого метода вполне достаточно. Думаю, что описывать процесс проведения УЗИ не имеет смысла, но вот описание результатов заслуживает отдельного внимания. Как правило, в протоколе указывают размер матки и отдельно описывают узлы, обозначая их локализацию и размер, но крайне редко можно встретить графическое изображение узлов в стенках матки. Подобная топография имеет колоссальное значение при выборе метода лечения миомы матки или оценки возможности беременности.

Золотой стандарт диагностики миомы матки – УЗИ.

К примеру, врач пишет «по передней стенке интрамурально-субсерозный узел размером 5 см», но этому описанию может соответствовать очень большое разнообразие локализаций, которое может влиять на оценку ситуации и дальнейшую тактику. Даже очень подробное описание не сможет заменить графическую схему расположения узлов. Я всегда дополняю протокол УЗИ подобным рисунком, и это дает наглядное понимание проблемы не только мне, но и самой пациентке. На схеме сразу же видно, как изменена матка, насколько и в каком точно месте деформирована полость, насколько глубоко в стенку матки залегают узлы. Нередко, смотря на рисунок, пациентка сама понимает, что, к примеру, хирургическое удаление всех узлов, предложенное ей другим доктором, нанесет матке серьезную травму, да и, скорее всего, не все узлы удастся удалить. Без такой графики заключение УЗИ было просто текстом, который можно интерпретировать как угодно. Подобная прозрачность бывает иногда невыгодна некоторым врачам, так как позволяет делать удобные и выгодные им заключения, поэтому призываю вас всегда просить врача, выполняющего вам УЗИ, делать рисунок ваших узлов с обозначением их точной локализации.

Если размер матки достаточно большой и ее невозможно полностью оценить при УЗИ, на помощь приходит МРТ. Этот метод очень информативный, никаких ограничений по размеру матки для него не существует. МРТ можно использовать как наиболее точный метод диагностики во всех случаях миомы матки, но в большинстве случаев это избыточный метод, УЗИ вполне достаточно. МРТ – это все же вспомогательный метод.

УЗИ + МРТ позволяют полноценно оценить расположение узлов в матке.

В целом УЗИ и МРТ вполне достаточно, чтобы полностью оценить миому. Надо отметить, что ни один из этих методов не позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли – лейомиосаркомы (самой редкой мягкотканой опухоли). Поэтому различные указания на какие-то «специфические признаки» злокачественности, которые вы можете встретить в текстах протоколов, – не более чем фантазия доктора. Вам могут указывать на наличие «низкорезистентного кровотока», какие-то особенности в описании узла – все это не является специфическими признаками злокачественного процесса, если речь идет о миоме матки. Неоднократно было доказано, что диагностировать лейомиосаркому по УЗИ и МРТ невозможно, диагноз можно установить только путем гистологического исследования удаленного узла.

Диагностическое выскабливание показано только в том случае, если во время УЗИ была выявлена патология эндометрия.

Нередко после постановки диагноза «миома матки» доктор рекомендует провести диагностическое выскабливание. Необходимости в этой процедуре в рамках диагностики этого заболевания нет никакой. Диагностическое выскабливание будет показано только в том случае, если во время УЗИ у вас были выявлены признаки патологии эндометрия (слизистой оболочки матки), а именно полип или гиперплазия. Для оценки этой ткани матки применяется выскабливание, так как ткань миомы при выскабливании получить невозможно, за исключением тех случаев, когда узел растет в полость матки. Поэтому подобное назначение при отсутствии патологии эндометрия в большей степени формальное, слепое следование принятым давным-давно рекомендациям, когда отношение к миоме матки было крайне подозрительным.

Проведение гистероскопии (исследование полости матки миниатюрной камерой) в подавляющем большинстве случаев также избыточно и имеет значение только при наличии субмукозных узлов (растущих в полость матки), но в этом случае гистероскопию объединяют с последующей резекцией узла, если это возможно осуществить.

Что не нужно для диагностики миомы матки? Не нужны анализы на гормоны, это совсем лишнее обследование, так как не несет никакой дополнительной информации. Надеюсь, вы помните, что миома матки не является следствием нарушения в «гормональном фоне», а растет из одной дефектной клетки. Подобное назначение все же продолжают делать доктора, имеющие старые представления о природе этого заболевания.

Для миомы матки не создано ни одного онкомаркера; те маркеры, которые пациентам нередко предлагают сделать, не имеют никакого отношения к этому заболеванию. Чаще всего это СА125 и РЭА. Это довольно неспецифические маркеры, которые имеют большее отношение к яичникам, но важно помнить, что уровень СА125 может повышаться при наличии эндометриоза и, в частности, аденомиоза (эндометриоза матки). Аденомиоз нередко сопутствует миоме матки, или за миому матки принимают узловую форму этого заболевания. Поэтому если в рамках обследования при миоме матки вам назначили анализ на СА125 и он оказался повышенным, то переживать не надо, к миоме это не имеет никакого отношения, но может косвенно указывать на наличие аденомиоза, особенно если анализ брали сразу же после окончания менструации.

Для миомы матки не существует ни одного онкомаркера. Те, которые часто назначают пациенткам, не имеют никакого отношения к этому заболеванию.

Обследование на инфекции можно проводить независимо от наличия миомы матки, но присутствие этих инфекций никак не влияет на развитие миомы и не повлияет на дальнейшую тактику лечения.

Если говорить про лабораторную диагностику, то в первую очередь необходимо сделать общий анализ крови и оценить уровень железа и ферритина. Вот эти данные важнее для оценки состояния пациентки с миомой матки, чем значения гормонов или присутствие инфекций (конечно, при их выявлении лечение обязательно). Напомню, что именно показатели гемоглобина и железа помогут объективно оценить наличие кровопотери как основного симптома этого заболевания.

МРТ показанопри большом размере матки.

Подведем небольшой итог: в подавляющем большинстве случаев для диагностики миомы матки достаточно УЗИ. При очень больших размерах матки УЗИ дополняет МРТ. В результате у вас на руках должен быть не только протокол с подробным описанием узлов, но и рисунок с их точным расположением в матке. Из лабораторной диагностики достаточно общего анализа крови и оценки показателей железа и ферритина. Имея такой комплект, можно отправляться к доктору для выбора метода лечения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

Лечение миомы матки необходимо не во всех случаях, то есть факт наличия у вас миомы матки не означает, что вам обязательно надо что-то принимать или удалять.

В лечении этого заболевания можно выделить 5 задач.

1. Устранить обильные менструации и, соответственно, кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии.

2. Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку.

3. Прекратить прогрессивный рост узлов.

4. Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности.

5. Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии.

Обратите внимание, и это очень важно: сама по себе миома матки не является отдельной целью при лечении этого заболевания. Когда вы обращаетесь к доктору, вам надо ставить задачу не вылечить вас от миомы матки, а решить одну из обозначенных выше пяти задач. Непонимание этого принципа и приводит к тому, что миому часто лечат или излишне агрессивно, или в тех случаях, когда к этому нет никаких показаний.

Физиотерапия и фитотерапия неэффективны в лечении миомы.

Прежде чем описывать существующие в настоящий момент методы лечения миомы матки, я бы хотел перечислить те методы, которые неэффективны в отношении этого заболевания.

Вот их список:

• пиявки;

• травы (фитотерапия);

• гомеопатия;

• иглорефлексотерапия;

• остеопатия;

• физиотерапия (радоновые ванны и т. д.);

• БАДы (индинол, эпигалат и т. д.).

Безусловно, вы могли слышать от знакомых или читать о том, что кому-то эти методы помогли избавиться от миомы матки, но давайте разберем, о чем может идти речь в этом случае.

Миома матки – это не кашель, высыпания на коже или хромота, то есть внешне это заболевание никак не проявляется. Как мы уже говорили выше, миома матки – понятие крайне общее, под этим термином может скрываться любая деформация: и крошечный узел, и матка, увеличенная узлами до размеров доношенной беременности. Что может быть у пациентки, доказывающее диагноз? Это протокол УЗИ, часто без фотографий, и заключение гинеколога, реже – данные МРТ. Насколько объективны эти данные? За исключением МРТ, все остальное может сильно расходиться с реальной ситуацией.

Ко мне нередко приходят пациентки с протоколами УЗИ, выполненными разными врачами, в разных клиниках. Описания матки и узлов в этих протоколах могут существенно отличаться. После этого сам делаешь УЗИ, и кажется, что смотришь какого-то другого человека, а не того, чьи протоколы ты читал только что. В каких-то случаях за узлы принимают очаги аденомиоза, где-то размер узла измерен неточно, какие-то узлы вообще пропущены.

Всегда рассказываю пациентам, что узел миомы не имеет точной геометрической формы – это не круг и не квадрат. По форме миома больше всего напоминает картошку. Чем более причудливую форму она имеет, тем труднее разным врачам сделать одинаковые измерения, то есть выбрать такой же срез и так же расставить маркеры замеров. Именно в этом заключается рекомендация делать УЗИ у одного и того же специалиста и желательно на одном и том же аппарате, так как тип аппарата также вносит свои коррективы в размер.

По форме миома матки напоминает картошку, поэтому очень трудно одинаково измерять ее реальные размеры. Отсюда правило: всегда делайте УЗИ у одного и того же специалиста.

Когда вы слышите рассказ из серии «я вылечила миомы пиявками/травами/гомеопатией», не спешите в это слепо верить. Истина, как говорится, кроется в деталях. Что конкретно вылечила рассказчица? Сколько у нее было узлов, какого размера, локализации, насколько они уменьшились, как изменились симптомы и были ли они у нее, кто и как контролировал регрессию узлов и т. д.? За долгие годы лечения миомы матки я видел пациенток, которые якобы что-то «вылечивали» нетрадиционными способами. У кого-то изначально не было миомы (благо на руках были снимки УЗИ), у других контрольные замеры были явно сделаны неточно и т. д. Напомню, что часть узлов могут длительно не расти, некоторые – даже погибать самостоятельно, и приписывать эти естественные процессы проводимому лечению не стоит.

«Успешный» эффект всевозможных нетрадиционных способов лечения миомы матки объясняется довольно просто: почти в 60 % лечение миомы матки не требуется.

Конечно, есть еще и плацебо-эффект, на который отводится до 14–18 %, поэтому при сильной вере в проводимое лечение какой-то результат может быть достигнут, но миома полностью никогда не исчезает. Миома – это плотная новообразованная ткань, поэтому максимум, что с ней может произойти в результате лечения, – это гибель всех ее клеток и их замещение соединительной тканью, при этом размер узла может уменьшиться до 80 %, но совсем исчезнуть он не может.

Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с очередным «уникальным методом лечения» или вам обещают эффект от каких-нибудь пиявок или травок, помните, что лечение миомы матки требуется только в 30–35 % случаев, узлы могут длительно не расти и самостоятельно погибать, то есть возможно, вам вообще не показано никакого лечения, и вас просто принуждают к ненужным тратам и действиям.

Помимо совсем неэффективных методов лечения, есть те, которые в целом не оказывают выраженного или стойкого эффекта на миому матки. Это ГК, внутриматочная система «Мирена», агонисты ГнРГ, ФУЗ-аблация.

Гормональные контрацептивы не лечат миому матки, то есть даже не способны вызвать уменьшение ее размеров. Есть данные, что прием контрацептивов может снизить вероятность образования миомы на 27 %, то есть ГК возможно отвести профилактическую, но не лечебную роль. Кроме этого, контрацептивы могут контролировать проявление основного симптома миомы матки – обильные менструации. На фоне их приема менструации становятся скуднее, а в пролонгированном режиме – еще и реже. При этом подобное симптоматическое лечение – может никак не влиять на рост узлов: они могут постепенно увеличиваться или не расти, предсказать этот процесс невозможно, поэтому уход от обильных месячных на фоне приема ГК – это временная мера, как обезболивание при переломе руки.

Очень похожая ситуация и с внутриматочной системой «Мирена». Эта спираль содержит в себе капсулу с гормональным препаратом левоноргестрел, который постепенно высвобождается в полость матки в течение пяти с половиной лет. Это приводит к истончению эндометрия, что обеспечивает контрацептивный эффект, собственно, в этом и есть одно из назначений этой спирали. Влиять на рост узлов «Мирена» не может, но может эффективно бороться с менструальными кровотечениями, как и ГК, по сути, являясь симптоматическим средством. Важно понимать, что если вам поставили эту спираль, и у вас обильные менструации превратились в скудные длительные выделения (так нередко бывает на ее фоне), это не означает, что на очередном УЗИ вам не сообщат, что узлы и матка выросли, и надо что-то делать. В то же время помните, что миома матки сама по себе может длительно не расти, именно этим и объясняется «лечебный эффект» «Мирены», о котором вы, возможно, слышали или читали.

«Мирена» не лечит миому, а устраняет менструальные кровотечения.

Агонисты ГнРГ, возможно, известные вам как бусерелин, золадекс, диферелин, люкрин-депо и т. д., длительное время являлись чуть ли не единственным медикаментозным средством лечения миомы матки. Эти препараты создают в организме женщины временную менопаузу, в период которой на фоне прекращения работы яичников и, соответственно, снижения уровня всех половых гормонов в крови происходит уменьшение матки и узлов миомы. Проблема в том, что это явление временное, искусственно создавать менопаузу более чем на шесть месяцев опасно из-за риска разрушения костной ткани, да и женщине самой бывает тяжело переносить такое лечение. Как только после окончания лечения менструальный цикл восстанавливается, размер матки и узлов возвращается к исходным значениям, а нередко даже начинает расти активнее, чем раньше. Получается, что нет никакого смысла, как в сказке «12 месяцев», среди зимы устраивать весну, так как все равно это временная мера. Ранее пытались после подобного лечения назначать ГК или устанавливать спираль «Мирена» для стабилизации достигнутых результатов, но эффект был недостаточно хорошим.

Искусственная менопауза обратима, узлы, уменьшившись, вырастут заново и продолжат рост.

Вернемся к аналогии со сказкой «12 месяцев»: временную менопаузу стали использовать только с конкретной целью – непосредственно перед операцией по удалению миоматозных узлов. Уменьшенные в размере матку и узлы оперировать легче, снижается кровопотеря во время операции, а также уменьшается время ее выполнения. Таким образом, простое назначение агонистов ГнРГ без последующего хирургического лечения совершенно бессмысленно, так как достигнутый результат будет временным.

Лечение миомы ультразвуком возможно далеко не всегда. И данная процедура имеет недолговременный эффект. Вероятность рецидивов очень велика.

ФУЗ-аблация – метод, на который при его появлении возлагали очень большие надежды. Суть его в том, что под контролем МРТ производится дистантное расплавление узла фокусированным пучком ультразвуковых волн. То есть появилась возможность физически воздействовать на новообразование без вхождения в брюшную полость, по сути, бесконтактно. Ультразвуковые волны незаметно проходят через все слои передней брюшной стенки и локально нагревают патологические ткани до высокой температуры, что вызывает их расплавление. Что может быть лучше? Однако это было только первым впечатлением. При дальнейшем изучении метода оказалось, что узлы неодинаково чувствительны к подобному воздействию, то есть миома должна иметь особенную структуру, также располагаться только в определенных отделах матки, например, на передней брюшной стенке не должно быть никаких рубцов и т. д. Во время одной процедуры возможно расплавить только один узел, сам же процесс достаточно длительный, занимает около четырех часов. И самое главное, этот метод приводит только к временному уменьшению в размере узла – центральная часть миомы расплавляется не до уровня здоровых тканей, а вокруг узла остается что-то вроде «корки хлеба с удаленным мякишем», но этого достаточно, чтобы узел, вначале уменьшившийся, начал расти снова. Получается, что для применения ФУЗ-аблации необходимо довольно много условий:

• не все узлы чувствительны к воздействию ультразвука;

• за один раз можно расплавить только один узел, и это довольно длительный процесс;

• в конечном итоге достигается временный эффект – узел вырастает снова.

Поэтому от ФУЗ-аблации постепенно отказались, и сейчас в научной зарубежной литературе практически не встречаются статьи на эту тему. В нашей стране несколько крупных федеральных центров все еще предлагают ФУЗ-аблацию, на нее даже выдаются квоты, но мой вам совет: не стоит тратить время на этот метод лечения. Увы, в подавляющем большинстве случаев вам придется решать проблему миомы матки снова.

ФУЗ-аблация не оправдала возложенных на нее ожиданий, и от ее использования отказались во многих странах мира.

Что ж, мы рассмотрели все методы лечения миомы матки, на которые, как мне кажется, не стоит тратить своего времени, сил и средств. Чем же в современных условиях можно вылечить это заболевание? По сути, есть всего три метода лечения миомы матки, которые позволяют эффективно решить проблему во всех случаях.

• Хирургическое лечение – миомэктомия.

• Эмболизация маточных артерий.

• Эсмия – лекарственный препарат, блокирующий рецепторы прогестерона в тканях.

Именно эти три метода лечения способны решить все пять задач лечения миомы матки, которые я описал выше.

Суть этих трех методов лечения можно представить следующим образом: мы можем вырезать узлы миомы, лишить их кровоснабжения, что приведет их к гибели, и избавить их от влияния основного гормона, стимулирующего их рост, – прогестерона.

Прежде чем рассмотреть эти методы лечения по отдельности, давайте сформулируем концепцию лечения миомы матки.

КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

• Миома матки требует лечения не во всех случаях, а только при наличии показаний.

• Лечение миомы матки не должно быть тяжелее проявлений самого заболевания.

• Лечение миомы матки должно быть исключительно органосохраняющим, за исключением редчайших случаев.

• Лечение миомы матки должно обеспечивать эффект на максимально длительный срок.

• Лечение миомы матки должно сохранять репродуктивную функцию женщины, если она в этом заинтересована даже теоретически.