Текст книги "Project woman. Три главные книги о женском здоровье"

Эндометриоз – одно из самых непонятных гинекологических заболеваний, а когда врачи сами что-то не до конца хорошо понимают, пациенту приходится вдвойне нелегко. Проанализировав достаточно много последних публикаций на тему этого заболевания, я пришел к выводу, что прогресса за последние 10 лет не произошло. Увы, но в большинстве статей лишь растерянность от отсутствия перспектив в создании новых подходов к лечению эндометриоза и ничего более.

Эндометриоз – одно из самых непонятных заболеваний.

Давайте попробуем вместе разобраться в этой довольно непонятной проблеме.

ЧТО ТАКОЕ ЭНДОМЕТРИОЗ?

Эндометриоз – хроническое заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрий) располагается помимо полости матки в других местах организма, где ее быть не должно. Объясню: полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрием (название похоже на название заболевания). Именно эта слизистая оболочка отторгается у женщин во время менструации, чтобы в следующем цикле выросла новая. Так вот, если эта слизистая оболочка появляется в любом другом месте, кроме полости матки, – это уже будет называться заболеванием «эндометриоз».

Какие виды эндометриоза существуют? Существуют три основные зоны, где может появляться эта слизистая оболочка: на брюшине малого таза, трубах, яичниках, проще говоря, снаружи матки в брюшной полости – такая форма эндометриоза называется «наружный генитальный эндометриоз». Отдельной разновидностью наружного генитального эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников. При этом в яичнике возникает киста, выстланная изнутри немного видоизмененным эндометрием, который также циклично отторгается, только не наружу, как это происходит в матке во время месячных, а внутрь себя. То есть рост этой кисты обусловлен накоплением в ней менструальных выделений, которые концентрируются, и поэтому содержимое такой кисты еще называют «шоколадным». Да, очень важный понятийный момент: слизистая оболочка матки, располагаясь в неположенном для нее месте, также продолжает реагировать на гормональные колебания в течение цикла, и проявляется это «миниатюрными менструациями». Если слизистая оболочка как бы прорастает в стенку матки, как корни рассады сквозь картонную коробку, где ее выращивали, с формированием очагов и узлов, увеличивающих матку в размере, – такой эндометриоз называют аденомиозом. Если же фрагменты слизистой оболочки матки обнаруживаются за пределами половых органов (на коже в области послеоперационного рубца, в легких, камере глаза, почках или мочевом пузыре и т. д.) – такой эндометриоз называют экстрагенитальным; к счастью, он встречается крайне редко.

Эндометриозом страдают от 5 до 10 % женщин в мире, и до 50 % тех, кто страдает бесплодием.

Насколько распространен эндометриоз? По данным различных авторов, от эндометриоза страдают от 5 до 10 % женщин в общей популяции и 50 % женщин, обращающихся с проблемой бесплодия.

Почему возникает это заболевание и что делать, чтобы оно не развилось? Существует три теории, они достаточно убедительные, но ни одну из них доказать не удалось. Таким образом, надо признать, что причины неизвестны. Факторов риска нет. Проще говоря, у вас или случится эндометриоз, или нет, а если случится, он будет протекать в легкой и практически незаметной для вас форме или создаст серьезную проблему для жизни и репродукции. Другими словами, наиболее вероятно, что имеют место генетические причины, на реализацию которых влияют внешние факторы.

Причины появления эндометриоза до сих пор неясны. Вероятнее всего, на развитие этого заболевания влияют генетика и соединение неблагоприятных внешних факторов.

Как может проявить себя эндометриоз? Все зависит от формы заболевания и ее выраженности. Начнем с наружного генитального эндометриоза. Самая частая жалоба – боль в животе различной продолжительности и интенсивности, боли во время овуляции, при половой жизни, болезненные менструации. Согласитесь, симптом довольно неспецифический, потому что подобные боли могут возникать и при наличии других причин. Причиной болей при эндометриозе являются те самые «миниатюрные менструации», которые происходят в маленьких очагах, расположенных на брюшине малого таза, и следующая за этим воспалительная реакция. В частности, поэтому эндометриоз еще называют хроническим воспалительным заболеванием. В ответ на любое воспаление в брюшной полости возникают спайки, которые могут только усиливать болевые ощущения, а также приводить к формированию трубного фактора бесплодия, то есть механически нарушать их проходимость. Это, кстати, один из механизмов возникновения бесплодия на фоне эндометриоза, второй возможный механизм – изменение иммунного баланса в брюшной полости, что отрицательно сказывается на сперматозоидах и яйцеклетках.

Предполагаются и другие механизмы, но все они достоверно не доказаны. Крайне агрессивной формой наружного эндометриоза является ситуация, когда он начинает врастать в стенки соседних с маткой органов – в прямую кишку, мочевой пузырь, стенку влагалища. Тогда к довольно выраженным при этом болевым ощущениям могут прибавиться и дополнительные симптомы: кровь и боли при дефекации или мочеиспускании, образование выростов в заднем своде влагалища («шипиков»). Эндометриоидные кисты чаще всего бессимптомны даже при больших размерах, собственно, в этом их основное коварство. Основная проблема этих кист в том, что они в процессе роста сдавливают здоровую часть яичника, замещая собой практически весь орган, что может привести к потере яичника. Для аденомиоза характерны очень болезненные и обильные менструации, а также коричневатые «мажущие» выделения до или после менструации (могут быть в норме, симптом неспецифический). Матка нередко увеличивается в размере. При экстрагенитальном эндометриозе появляются кровянистые выделения в органах, где он возникает, к примеру кровь при кашле, «кровавые слезы», кровь в моче. Часто такие выделения бывают цикличными, то есть совпадают с периодом менструации. На коже эндометриоз может проявляться в виде болезненного инфильтрата.

Основным симптомом эндометриоза является боль.

Как же диагностировать эндометриоз? Отдельные формы эндометриоза диагностировать очень просто. К примеру, эндометриоидная киста яичника имеет очень характерный вид при УЗИ, и тут трудностей практически не возникает. Аденомиоз (в моем понимании) при УЗИ также несложно поставить, но тут надо сделать комментарий. Дело в том, что существует так называемый «ультразвуковой аденомиоз», то есть критерии постановки данного диагноза при УЗИ выявляются, а клинических проявлений у пациентки нет и никогда не будет. Поэтому если вы встретите такой диагноз в своем заключении, а ваши месячные безболезненные и не обильные, – можете не придавать этому серьезного значения. В некоторых случаях аденомиоз не могут отличить при УЗИ от другого заболевания – миомы матки. Тогда объективным методом диагностики выступает МРТ малого таза. Труднее всего поставить диагноз «наружный генитальный эндометриоз», так как симптомы его неспецифичны. При агрессивном течении, когда он прорастает в стенки, проще, – уже при простом осмотре на кресле можно выявить «шипики» в заднем своде влагалища, но чаще всего подобный диагноз мы можем только заподозрить. «Золотым стандартом» диагностики наружного эндометриоза является лапароскопия, увы. Поэтому и возникают трудности в постановке подобного диагноза. Жалоба на боли в животе и болезненные менструации – наверное, одна из наиболее частых в гинекологии, но все списывать только на эндометриоз нельзя. Так как доказать наличие эндометриоза можно только путем лапароскопии, то есть операции, очень удобно сказать пациентке, что ее боли есть проявление эндометриоза, и особенно не углубляться в поиск истинной причины. Именно такая ситуация с постановкой диагноза дает почву для различных манипуляций.

Наружный эндометриоз можно диагностировать только при помощи лапароскопии.

Как же лечить эндометриоз и стоит ли это делать во всех случаях? С лечением эндометриоза все совсем печально. Концепция лечения не меняется уже много лет, и она, увы, достаточно примитивна. Если заболевание имеет умеренные проявления и нет репродуктивных задач – бороться с симптомами до менопаузы, а после менопаузы заболевание и так прекращается само по себе. Полностью вылечить эндометриоз до менопаузы не удается, так как заболевание склонно к рецидивированию, как только его перестают подавлять. Теперь конкретно по основным формам эндометриоза.

Концепция лечения эндометриоза не меняется уже более 10 лет и включает в себя выжидательную тактику, подавление или удаление – в зависимости от формы.

Эндометриоидные кисты яичников – до 3 см, удалять не надо, можно сдерживать их рост приемом контрацептивов, желательно в непрерывном режиме, или визанной. Беременеть с такими кистами можно, это не опасно. Кисты больше 3 см следует удалить лапароскопическим доступом. Важно, что после удаления кисты необходимо или беременеть, или начать принимать визанну (иногда, в зависимости от выраженности сопутствующего наружнего эндометриоза, могут перед визанной назначить курс препаратов, создающих искусственную менопаузу). Если ничего не делать, риск рецидива таких кист крайне велик. «И что же, принимать эту визанну до менопаузы?» Увы, да, других вариантов нет. Вместо визанны могут назначить контрацептивы, это тоже вариант, но последние данные показывают, что визанна превосходит контрацептивы по эффективности. Важно: удаление эндометриоидных кист из яичника приводит к снижению его резерва, то есть укорачивается срок его службы. Собственно, поэтому маленькие кисты удалять не надо, так как пользы от этого намного меньше, чем вреда, наносимого хирургическим удалением.

Наружный генитальный эндометриоз. Лечение будет определяться клинической ситуацией. Если у вас есть серьезные боли в животе при половой жизни, болезненные менструации, а прием контрацептивов или визанны не снимает эти ощущения, то вам будет показана лапароскопия, во время которой будут коагулированы очаги эндометриоза и после операции назначен курс лечения препаратами, которые временно переведут вас в менопаузу, а после придется непрерывно принимать визанну. Если контрацептивы и визанна справляются – это будет ваше основное лечение, которое, конечно, ничего не вылечит, но будет улучшать качество жизни. Следующая ситуация: у вас диагностировано бесплодие, исключены все остальные причины, есть симптомы эндомертриоза – тогда лапароскопия и коагуляция очагов эндометриоза будут направлены на лечение бесплодия. Лечение будет иметь временный эффект.

Лечение при наружном генитальном эндометриозе сводится к улучшению качества жизни пациентки, то есть к облегчению состояния. Но настоящего выздоровления не произойдет.

Аденомиоз. Напомню, что бессимптомный (поставленный только при УЗИ) аденомиоз в лечении не нуждается. Аденомиоз, проявляющийся обильными болезненными менструациями, как и другие формы эндометриоза, лечится не очень эффективно. Хирургический метод нецелесообразен. ЭМА – по сути, самое эффективное средство лечения эндометриоза, но и ее эффективность достигает только 85 %. Медикаментозное лечение складывается из временного введения пациентки в искусственную менопаузу с последующим поддержанием достигнутого эффекта путем введения внутриматочной гормональной спирали «Мирена» или приема той же визанны. И все это – до менопаузы и непрерывно, иначе рецидив. До сих пор идут споры о влиянии аденомиоза на возможность забеременеть. Однозначных данных нет, собственно, такая ситуация со всеми исследованиями, посвященными эндометриозу.

Самым эффективным методом лечения аденомиоза является ЭМА.

Экстрагенитальные формы эндометриоза, как я уже говорил, встречаются крайне редко и лечатся хирургическим удалением очагов.

Перспективы. Единственная надежда на прорыв в лечении этого заболевания возлагается на препарат эсмия (селективный блокатор рецепторов прогестерона), который сейчас применяется для лечения миомы матки. Есть хорошие предварительные результаты. Как говорится, ждем.

Как видите, справиться с эндометриозом нам пока не удается, и это понятно, так как мы не продвинулись в понимании причин возникновения этого заболевания и его природы. На эндометриоз удобно сваливать множество гинекологических симптомов и причин бесплодия, поэтому если бы эндометриоза не было, его просто надо было бы придумать. Думать о том, что вы сделали не так, из-за чего у вас развился эндометриоз, не стоит. Еще раз повторю – он или случается у вас, или нет, то есть 90 % женщин на самом деле могут даже не думать об этом заболевании. Тем, кому все же пришлось столкнуться с эндометриозом, придется принять тот факт, что до менопаузы полностью расслабиться не получится, и какой-то вариант терапии вам придется принимать.

Первое, что я обычно говорю пациенткам, у которых диагностирована миома матки: «Не волнуйтесь, все будет хорошо», – и это не лукавство, не желание дать ложную надежду, а искреннее позитивное утверждение. Увы, приходится признать, что «монстра» из этого заболевания сделало наше гинекологическое сообщество, облекшее миому в различные устрашающие формы и применяющее к ней совсем непропорциональные по агрессивности методы лечения.

Если вы уже столкнулись с этой проблемой, то, наверное, успели заметить, что в отношении этого заболевания нет никакой общепринятой концепции: лечить? наблюдать? беременеть? оперировать? Доктора в своих заключениях противоречат друг другу, медицинская литература пестрит общими формулировками, из которых невозможно понять, что же конкретно делать именно в вашей ситуации. Знаете почему? Потому что диагноз «миома матки» объединяет под собой очень большое разнообразие состояний, которые требуют максимальной конкретизации для того, чтобы можно было эффективно помочь именно вам. Проще говоря, словосочетание «миома матки» несет в себе не больше информации, чем слово «проблема». Подобная ситуация позволяет разным докторам показывать эту «проблему» под тем углом, под которым они ее видят сами, или так, как им хочется ее видеть, при этом часто до конца не понимая сути самой «проблемы». Ниже мы поговорим о том, почему это происходит.

Словосочетание «миома матки» несет в себе не больше информации, чем слово «проблема».

К примеру, для гинекологов-хирургов миома матки является основным субстратом их деятельности. В то же время неоперирующие гинекологи могут долго наблюдать за миомой в начале, применяя время от времени различные медикаментозные средства, обладающие недостаточной эффективностью, а в последующем просто передать пациентку в руки хирурга. Часто во всех этих действиях нет не только понимания природы заболевания, особенностей его течения, но и четкого видения конкретной ситуации.

Диагноз «миома матки» – достаточно серьезный. Обязательно выбирайте проверенного специалиста и не забудьте получить «второе мнение».

Чтобы не бояться и укротить опасного хищника, человек изучает его природу, оценивает повадки, замечает особенности поведения, и только так пропадают страх и волнение, а взамен в поведении появляется предсказуемость и возможность управлять ситуацией. Если не знать всех этих нюансов, то страх определяет все. Вы, наверное, видели, как спокойно заходит дрессировщик в клетку к тигру, не вздрагивая при каждом его движении. А как бы вы среагировали на внезапно поднятую зверем лапу? Разница в том, что дрессировщик не только знает, что означают движения тигра, но и может предсказывать его поведение, чувствуя его природу. Увы, но именно страх и неведение зачастую определяют лечебную тактику, которая нередко бывает излишне агрессивной или неадекватной – собственно, с этим вам и приходится сталкиваться.

Я попробую рассказать вам о миоме матки так, чтобы вы поняли природу этого заболевания, осознали ее истинное значение именно для вашего организма, так, чтобы у вас возникло свое интуитивное понимание того, как можно помочь справиться с этим заболеванием в вашем конкретном случае.

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ МИОМА МАТКИ?

Итак, миома матки – это хроническое заболевание матки, характеризующееся появлением узлов, состоящих из видоизмененных гладкомышечных клеток. Это заболевание ограничено во времени репродуктивным периодом женщины, то есть миомы не встречаются до начала менструаций и подвергаются обратному развитию после наступления менопаузы. Обратите внимание я написал, что это заболевание матки, а не репродуктивной системы в целом. Дело в том, что каждый узел формируется из дефекта, возникающего в одной клетке мышечной оболочки матки, а не является следствием «гормональных нарушений», как это написано в большинстве наших учебников. Рост образования из одной клетки, получившей дефект, характерен для опухоли; собственно, доброкачественной опухолью миому матки считают до сих пор, однако она не соответствует всем критериям опухолевого процесса, поэтому в последние десятилетия миому все чаще называют опухолеподобным заболеванием.

Миома формируется из дефекта, возникающего в одной клетке мышечной оболочки матки, а вовсе не является следствием гормональных нарушений, как принято думать.

Одним из важнейших отличий миомы матки от доброкачественной опухоли является отсутствие у нее риска превратиться в злокачественное новообразование. Редчайшая злокачественная опухоль лейомиосаркома развивается самостоятельно, а не путем трансформации из миомы матки. Вот так мы сбрасываем одну из самых страшных «масок» миомы – «маску злокачественности», из-за которой гигантское количество женщин неоправданно лишились матки. На самом деле цифры пугающие: в среднем в нашей стране удаляется около 800 тыс. маток в год, в США – 600 тыс., и во всех этих случаях из-за наличия миомы матки.

Но вернемся к дефектной клетке, из которой начинает расти узел миомы. Один исследователь дал такое определение этому процессу: он назвал деление клетки – предшественницы миомы «беременностью одной клетки в небеременной матке». На самом деле клетка приобретает такие же свойства, как клетки в матке во время беременности, когда они активно делятся, увеличивая в размере матку. Места для новообразованных клеток мало, кроме того, у них нарушена система взаимоотношений между собой, поэтому делящиеся клетки не просто утолщают стенку матки, а формируют шарообразную структуру.

Миома – беременность одной клетки в небеременной матке.

Рост зачатка узла стимулируют половые гормоны, и это очевидно, так как клетки мышцы матки изначально чувствительны к гормонам, так как им надо делиться во время беременности, и это свойство сохраняется и у дефектной клетки. Существует два вида женских половых гормонов – эстрогены и прогестерон. Эти два гормона работают сообща: эстрогены готовят клетки, делая их чувствительными к прогестерону, который оказывает свой основной эффект. Деление гладкомышечной клетки запускает прогестерон. Так как наша дефектная клетка как бы «беременная», она имеет повышенную чувствительность именно к прогестерону, который стимулирует ее деление. Собственно, из-за этого клетки миомы матки активно делятся во время второй фазы цикла и в период беременности, – то есть когда уровень прогестерона значительно возрастает.

Пришло время срывать вторую «маску» с этого заболевания – миома матки появляется не из-за «дисбаланса половых гормонов с преобладанием эстрогенов», а растет из дефектной клетки, решившей, что она «беременная», это, в свою очередь, делает ее повышенно чувствительной к прогестерону.

Неправильное понимание природы этого заболевания привело к повсеместному «лечению» миомы матки препаратом дюфастон – по сути, чистым прогестероном. Предполагалось, что прогестерон подавляет эффекты эстрогенов, которые стимулируют рост миомы. В итоге узлы при таком «лечении» росли, и далее в связи с неэффективностью медикаментозной терапии пациентка поступала на стол к хирургу. Появление относительно недавно эсмия (блокатора рецепторов прогестерона) – препарата, лишающего миому воздействия только прогестерона, что приводит к уменьшению узлов, должно было, по сути, образумить апологетов дюфастона, однако воз и ныне там, так и продолжаю встречать в назначениях этот препарат.

Миому ни в коем случае нельзя лечить дюфастоном!

Думаю, что давно назрел вопрос: что же вызывает дефект в клетке, заставляя ее делиться и образовывать узел миомы? Увы, это неизвестно. Есть несколько теорий, но они выглядят недостаточно убедительно. Одна из них предполагает, что клетки получают дефект во время внутриутробного развития, так как у гладкомышечных клеток матки длительный нестабильный период вплоть до 38-й недели беременности, и различные факторы могут оказать на нее негативное воздействие. Получившие таким образом дефект клетки активизируются после начала менструаций и дают рост узлам миомы.

Согласно другой теории, клетки мышцы матки в норме начинают делиться во время второй фазы цикла, готовясь к возможной беременности. Если беременность не наступает, вновь образованные клетки должны погибнуть, по-научному это явление называется апоптозом. Часть клеток, возможно, не погибает и сохраняется в состоянии активного деления. Возможно, часть их все же погибает в последующих циклах, но какие-то остаются и дают начало формированию узлов. Предполагается, что способствовать этому процессу могут воспалительные заболевания матки, операции на матке, аборты, выскабливания. Множество менструальных циклов как результат малого количества беременностей или поздних первых родов также рассматривают как повреждающий фактор, способный накапливать клетки – предшественники миомы матки.

Причин появления миомы матки множество: от абортов и воспалений до малого количества беременностей и поздних родов.

Начало формирования миоматозного узла не означает, что процесс стартовал, и дальше будет продолжаться активный прогрессивный рост. Судьба зачатка может быть различной. Узел может начать рост и прекратить, к примеру, в размере 2–3 мм и после исчезнуть совсем; другие могут вырасти до 10–15 мм и также не расти годами, а после увеличиться на 30–40 % и вновь длительно сохранять стабильный размер. Есть узлы, которые начинают расти и делают это довольно стремительно – до нескольких сантиметров в месяц. Растущие узлы могут достигать 20 см и даже больше. Узел может быть один в матке, но чаще миома множественная.

Отдельно стоит описать «суицидальное» поведение узлов. В какой-то момент в процессе роста нарушается приток крови по сосудам, питающим миому, и в результате этого она «погибает». В узле развивается локальный некроз, который совсем не опасен для окружающей ткани. Ниже мы рассмотрим один из методов лечения, при котором подобный механизм «суицида» узлов положен в основу лечебного воздействия. В результате узел не только перестает расти, но и уменьшается в размере в среднем на 50 %, клетки миомы замещаются соединительной тканью, а вокруг узла образуется плотная кальцифицированная капсула. Нередко в процессе дегенерации в узле образуются полости распада, заполненные жидкостью; такой узел может расти уже не за счет деления клеток, а за счет накопления жидкости в этих полостях, но такое явление достаточно редкое.

Многие узлы в матке погибают в третьем триместре беременности, так как основной кровоток направляется к плоду, а стенка матки и миома значительно «обкрадываются».

Чаще всего самостоятельная гибель узлов происходит после родов. Скорее всего, это объясняется тем, что в третьем триместре беременности основной кровоток матка направляет плоду и существенно обкрадывает стенку матки и миомы, растущие в ней. Это и приводит к их гибели. Нередко через шесть месяцев после родов при контрольных УЗИ видны уменьшенные в среднем на 50 % узлы без кровотока, окруженные кальцифицированной капсулой.

Таким образом, судя по описанным «повадкам», миома матки может проявлять самый разнообразный спектр вариантов поведения, и предсказать, какой сценарий она выберет, практически невозможно. Попытки использовать выраженность кровотока в узлах как критерий предсказания скорости роста не увенчались успехом, мне встречалось множество узлов с активным кровоснабжением, размер которых не менялся из года в год. Возможно, это объясняется тем, что кровеносные сосуды могут проходить через узел транзитом, не снабжая ткань кровью, особенно если эта ткань уже ранее подверглась дегенеративным изменениям и в основном представлена плотными соединительноткаными волокнами.

Некоторые узлы миомы могут погибнуть самостоятельно.

Теперь, когда вы понимаете, что часть узлов может самостоятельно погибать, а искусственное прекращение кровоснабжения узла положено в основу одного из способов лечения миомы матки (об этом подробнее ниже), вы можете представить, насколько абсурдной выглядит ситуация, при которой пациентка попадает в больницу с диагнозом «миома матки, нарушение кровоснабжения узла», и ей проводят терапию, направленную на восстановление кровоснабжения, то есть «спасают» миому, вместо того чтобы просто обезболить пациентку (процесс сопровождается болью и иногда повышением температуры) и дать узлам погибнуть до конца. Теперь самое печальное – это повсеместная практика. Увы, подобные действия прописаны в клинических рекомендациях. Спросите почему? Потому что отсутствует понимание природы заболевания, сути процессов, происходящих в узлах, и существует страх придуманных осложнений. Часть врачей, и, к сожалению, немалая часть, считают, что некроз в узле может привести к воспалению матки и перитониту, что в корне неверно.

Непредсказуемость в поведении миомы важно учитывать при оценке конкретной клинической ситуации. Что бы вам ни рассказывали доктора, по одному УЗИ невозможно предсказать, как себя в дальнейшем поведут миомы, да и по серии УЗИ с промежутком времени возможно только заметить тенденцию к росту, но в ряде случаев, несмотря на предшествующий рост, дальнейшего прогрессирования заболевания может и не быть.

Теперь, когда вы знаете, как могут себя вести узлы, настало время познакомиться с ними поближе и узнать, какими они бывают и как могут влиять на качество жизни женщины.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ

Миоматозные узлы классифицируют по локализации и направлению роста. Ниже я перечислю названия узлов, а на рисунке вы сможете понять, как они располагаются в матке:

• Интерстициальные узлы располагаются строго в стенке матки;

• субсерозные узлы растут снаружи матки;

• субмукозные узлы растут в полости матки;

• шеечные (миома шейки матки) узлы локализуются или в шейке матки, или в области перешейка;

• межсвязочные узлы располагаются в широкой связке матки.

Существуют шесть видов миомы матки.

У узлов может быть промежуточное положение. Такие узлы, к примеру, называют интрамурально-субсерозными. В зависимости от того, в каком направлении растет узел, выделяют центрипетальный рост и центрифугальный, то есть в первом случае узел растет в сторону полости матки, во втором – в направлении наружной оболочки матки.

Субмукозные и субсерозные узлы дополнительно классифицируют в зависимости от того, насколько они проникают в полость матки или выступают наружу. Тут все просто: нулевой тип – узел полностью в полости матки или снаружи (субсерозный узел нулевого типа еще называют узлом на ножке); первый тип – узел на 50 % находится в полости или снаружи матки, остальной частью – в стенке матки; второй тип – все то же самое, только узел выступает на 30 %.

По структуре узлы миомы матки могут в большей степени состоять из видоизмененных гладкомышечных клеток или содержать много фиброзной ткани, что характерно для более старых узлов или узлов с нарушением кровоснабжения. Такие узлы еще называют фибромами матки.

Помните, в самом начале я написал, первое, что я говорю пациенткам с миомой матки: «Не волнуйтесь!» На самом деле это заболевание в большинстве случаев совсем не опасно. У 60 % женщин миома никак себя не проявляет, то есть заболевание протекает бессимптомно. В целом миома матки – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний: миоматозные узлы встречаются более чем у 87 % женщин, то есть практически у всех представительниц прекрасного пола, но вот симптомы выявляются только у 30–35 %. Что же происходит с остальными миомами? Как правило, это небольшие узлы, часть из которых, пройдя через беременность и роды, погибает, другие или просто не растут, или медленно подрастают в течение репродуктивного периода женщины, не достигая клинически значимого размера. После менопаузы узлы перестают расти и уменьшаются. То есть узлы миомы могут сопровождать женщину весь репродуктивный период, не создавая ей никаких хлопот.

У 60 % пациенток миома протекает бессимптомно и абсолютно не опасна. Более того, это заболевание является одним из самых распространенных в гинекологии – им страдают до 87 % женщин.

ЧЕМ ЖЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ МИОМА МАТКИ?

Самой частой жалобой, связанной с миомой матки, являются обильные, нередко длительные менструации, которые приводят к анемии. Кровотечения во время месячных характерны для субмукозных узлов, то есть узлов, деформирующих полость матки, и крупных интрамуральных узлов, а также в ситуациях, когда множество узлов различной локализации существенно увеличивают матку. Понять причину обильных месячных при этом заболевании достаточно просто: узлы нарушают процесс сокращения матки во время менструации, что необходимо для остановки кровотечения, а если матка увеличена в размере, то дополнительно увеличивается и фактический размер полости матки, то есть количество отторгаемого эндометрия.

Женщины могут не замечать серьезной кровопотери.

Не все женщины способны адекватно оценить объем своей кровопотери во время менструации. Часто слышу фразу: «У меня всю жизнь обильные месячные и сейчас такие же» или «Я бы не сказала, что месячные обильные», но при этом в анализах может быть картина выраженной анемии, то есть серьезная кровопотеря просто не замечается женщинами. Поэтому объективным критерием увеличения обильности менструаций может быть только общий анализ крови, анализ на железо и ферритин (показательно отражающий наличие железа в тканях-депо).

Постепенно развивающаяся анемия очень коварна. Так как нет никаких контрастных ощущений, женщина может не замечать, как нарастает усталость, снижается память, нарушается сон, начинают выпадать волосы, ухудшается состояние кожи. Нередко с этими жалобами пациентки впервые обращаются к терапевтам, и уже именно эти врачи отправляют их к гинекологу, где и выясняется, что есть миома матки. У меня были пациентки с гемоглобином 48 (при норме от 120 до 140), которые вели практически обычный образ жизни и не проявляли общих жалоб, кроме легкой слабости и обильных менструаций, и, возможно, сами бы не дошли до гинеколога, если бы не были настоятельно отправлены на осмотр врачом-терапевтом. То, насколько драматично обстоит дело со здоровьем, женщины нередко замечают только после проведенного лечения миомы матки, когда восстанавливаются нормальные показатели гемоглобина и месячные становятся нормальными по объему. Часто на контрольных осмотрах слышу фразу: «Как я этого раньше не замечала, ведь я же не жила, а просто существовала, казалось, так и должно быть – постоянно усталая, злая и бледная, а теперь все стало замечательно».