Текст книги "Project woman. Три главные книги о женском здоровье"

Глава 2
Про инфекции и воспаления

Самой частой причиной обращения женщин к гинекологу являются «плохие выделения», но и в случае обращения по другим вопросам гинекологи практически всегда начинают с мазков и анализов на инфекции, что приводит к тому, что даже совершенно здоровая пациентка в результате узнает о наличии у нее каких-то инфекций. Давайте разбираться.

У каждой женщины должны быть выделения из влагалища, потому что именно так оно очищает себя и защищает от внешней потенциальной угрозы в виде патогенных микроорганизмов.

Средний объем выделений – около чайной ложки в день, но могут быть допустимые индивидуальные колебания. Повлиять на объем обычных выделений могут наступление беременности, эмоциональное состояние, гормональные нарушения (нерегулярный менструальный цикл, диабет, заболевания щитовидной железы), изменение массы тела в сторону как увеличения, так и снижения, смена климата, частота половой жизни, занятия спортом.

Выделения – это защита влагалища от патогенных микроорганизмов.

Главные характеристики правильных выделений: белые, слизистые, без запаха или с небольшим кисломолочным запахом.

При регулярном цикле выделения изменяются в зависимости от фазы цикла:

• после менструации – белые, жидкие, их мало;

• ближе к середине цикла – похожие на яичный белок;

• после овуляции – молочные;

• ближе к месячным могут появляться небольшие комочки и легкий зуд.

Если вы принимаете контрацептивы или у вас нерегулярный цикл, – выделения не будут меняться, их может быть больше, и они ближе по виду к разбавленному молоку.

К неправильным выделениям относят:

• появление запаха (рыбный, тухлый, сладковатый);

• цвет (желтые, зеленоватые, серые);

• консистенция (густые, творожистые, пенистые, водянистые, сливкообразные).

Главным спутником плохих выделений является местная реакция слизистой оболочки: зуд, жжение, раздражение и дискомфорт, боли при мочеиспускании (во время всего акта, а не в конце), отек, покраснение, наличие пузырьков или язвочек, боли и дискомфорт при половой жизни.

Если есть необычные выделения, но нет перечисленных симптомов, – возможно, цвет и консистенция поменялись по другой причине. Например, желтый спектр выделений – от бледно-желтого до темно-коричневого и даже черного, – а также зеленые оттенки вплоть до бурых тонов – могут означать присутствие небольшого количества крови в выделениях. Цвет оттенка связан с окислением железа в гемоглобине эритроцитов в кислой среде влагалища и степенью разбавления крови белыми выделениями. Такие выделения бывают после менструации или за несколько дней до нее. Главное – нет никаких местных реакций!

Желтый спектр выделений может свидетельствовать о присутствии в них небольшого количества крови. Это не всегда признак воспаления.

Кровь в выделениях (или коричневые выделения) вне менструации чаще всего является проявлением заболевания (в норме могут быть в небольшом количестве на фоне приема гормональных контрацептивов). Что делать? Необходим осмотр гинеколога и УЗИ. В середине цикла в норме могут быть небольшие кровянистые выделения, сопровождающие овуляцию, но все равно проверка нужна. Выделения до и после менструации эпизодически могут быть в норме, но наличие длительных и постоянных выделений – признак заболевания (эндометриоз, полипы и т. д.).

Основные заболевания, при которых изменяются выделения:

• ярко-белые творожистые выделения, зуд – молочница;

• серо-белые выделения с запахом рыбы или тухлого мяса – бактериальный вагиноз;

• желтоватые выделения густой консистенции со сладковатым запахом – аэробный вагинит;

• желтоватые водянистые пенистые выделения с неприятным запахом + зуд + боль при мочеиспускании + боли при половой жизни – трихомониаз;

• похожая картина, но выделения гуще и есть оттенки зеленого + боли внизу живота – гонорея (в 50 % может быть бессимптомной).

Запомните: не все измененные выделения + зуд = молочница, то есть без анализов, на глаз, самостоятельно ставить диагноз не надо и принимать препараты от молочницы не следует.

Комбинированные свечи (тержинан, полижинакс) могут уменьшить симптомы, но не вылечить заболевание. Это важно! Как и гексикон, который, по сути, является простым антисептиком. Их могут назначить после взятия анализов до получения результатов, после назначается основное лечение.

«Золотым стандартом» диагностики состояния влагалища будет комбинация обычного мазка на флору и оценки количественного состава микрофлоры влагалища: фемофлор-17 (инвитро) или флороценоз (CMD). В лаборатории CMD есть комплексный анализ № 310004, в который входит все перечисленное, включая ЗППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз).

Способствуют нарушению флоры прием антибиотиков, стресс (эмоциональный, в ответ на переохлаждение, недостаток сна, переутомление), влагалищные души, куннилингус, введение пальцев во влагалище во время мастурбации, использование слюны в качестве смазки, использование «игрушек», анальный секс, особенно введение полового члена из прямой кишки во влагалище.

Алгоритм оценки своих выделений:

• в первую очередь оцените запах: запах есть, он неприятный – проблема есть; нет запаха или он кисломолочный – проблем нет;

• цвет: отличный от белого и есть зуд, жжение и другие местные симптомы – проблема с флорой; нет никаких дополнительных симптомов – скорее всего, это кровь – помимо осмотра гинеколога обязательно УЗИ и цитологический мазок;

• консистенция: вспоминаем фазу цикла (на монофазных контрацептивах фаз цикла нет). Мало и слизистые – начало цикла, прозрачные тягучие – середина, молочные – вторая фаза. Густые, сливкообразные, пенистые, водянистые – есть проблема с флорой. Если есть выделения не белого цвета (зеленоватые, желтоватые), но нет местных симптомов, а мазок нормальный, цвет изменен кровью – ищите причину (патология шейки, полип, эндометриоз и т. д.).

Если был длительный перерыв в половой жизни, после первого полового акта даже с презервативом могут измениться выделения и быть неприятные ощущения при мочеиспускании – чаще всего, это реакция на половой акт после перерыва, которая проходит самостоятельно в течение пары дней, но может нередко приводить к развитию бактериального вагиноза. Если не прошло в течение двух дней, необходимо сделать анализы: фемофлор + мазок или флороценоз + мазок.

Что может предотвратить изменение флоры во влагалище?

• Откажитесь от влагалищных душей (внутри влагалище мыть не надо), все движения при гигиене только спереди назад; реже носите стринги.

• В целом реже носите белье (спать надо без белья) – во влагалище должен поступать воздух, так как кислород необходим для лактобактерий – ваших основных защитников.

• Чаще меняйте тампоны и/или прокладки; не используйте тампоны при скудных кровянистых выделениях.

Уж сколько мегатонн антибиотиков, иммуномодуляторов и прочих продуктов фарминдустрии было вкачано в организмы россиян с целью излечения их от этих четырех «грозных врагов», а победы не видно. Так и продолжают они наступать грозными красными печатями «обнаружено» в бланках анализов, лишь изредка сдавая позиции, даруя месяцы или годы мнимого благополучия. Глобальной «миссией» этих инфекций является проведение черты между врачами, исповедующими принципы доказательной медицины, и теми, для кого медицина так и осталась на уровне знахарства. Но людям от этого не легче. Я постараюсь еще раз внести ясность в этот вопрос, хоть и понимаю, что эта тема так и будет подниматься постоянно.

Если врач упорно лечит Уреаплазму или ВПЧ – стоит сменить врача.

По поводу ВПЧ есть отдельный параграф, поэтому тут коснусь этой темы кратко: ВПЧ не поддается лечению, так как нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего на него прямое воздействие. ВПЧ побеждает наша иммунная система, которой не надо мешать это делать. А мешает зачастую именно актуализация пациентов, то есть создание постоянного стресса от ужаса последствий инфицирования, что влечет снижение активности иммунитета. Искусственные попытки стимулировать иммунитет (основные препараты, применяющиеся у нас) не используются ни в одной цивилизованной стране, так как такой вид лечения не показал должной безопасности, а главное, эффективности. Все факты «излечения» этими препаратами связаны с естественным снижением активности вируса.

Во всем мире с ВПЧ и его последствиями борются активной прививочной кампанией и призывом к регулярной сдаче цитологического мазка. Еще раз, факт наличия ВПЧ – не повод для дежурной паники. При регулярном прохождении цитологического исследования шейки матки и кольпоскопии вероятность пропустить плохое заболевание близка к нулю. Мелкие кондиломы, как правило, проходят сами, для особенно нетерпеливых есть очень эффективный препарат – алдара (для местного применения) или удаление этих образований лазером или радиоволной.

Вирус папилломы человека не так опасен, как о нем рассказывают. Но главное, риски заражения можно снизить, пройдя специальную вакцинацию.

Как ни пытался ученый Гарднер вписать в историю медицины свое имя, назвав заболевание «гарднереллезом», ничего у него не получилось. Оказалось, что открытая им бактерия – не самая главная, да еще и не единственная причина развития такого заболевания, как «бактериальный вагиноз», поэтому слава его продолжалась недолго, но только не в нашей стране. И как тут не вспомнить прекрасное творчество «группировки» (как сами артисты себя называют) «Ленинград» – вот «любит наш народ…»[1]1
  Цитируется по песне «Любит наш народ», гр. «Ленинград».


[Закрыть], поэтому и прижилось у нас уже давно всеми забытое название «гарднереллез», от которого бесконечно лечат мужчин и женщин, прописывая длинные списки антибиотиков.

Теперь к сути: есть такое нарушение флоры влагалища, которое называют «бактериальный вагиноз» – сероватые выделения с тухловато-рыбным запахом. При этом во влагалище увеличивается количество бактерий, умеющих жить без кислорода, и помимо гарднереллы таких живучих бактерий набирается еще с десяток, и все они «мутят выделения и производят неприятный запах», то есть одна гарднерелла не справится. Более того, гарднерелла в норме живет во влагалище, прикидываясь «мирным жителем», и ее можно смело назвать слабохарактерной, так как для бунтарских проявлений ей нужны соучастники и, да, самой ей надо увеличиться в количестве в тысячи раз. Таким образом, если в анализе напротив «гарднерелла» стоит печать «обнаружено» – это ничего, слышите, ничего не означает. Анализ поймал пару тревожных гарднерелл с пропиской во влагалище, которые своей тени боятся, не то что там бунтовать. Так этот анализ не нужен? Нет. А как же поставить «бактериальный вагиноз»? Все просто: сдать анализ «флороценоз» или «фемофлор» (количественная оценка флоры влагалища) плюс обычный мазок на флору для выявления «ключевых клеток». Еще раз для самых мнительных: заболевания «гарднереллез» не существует, «анализы не лечим».

Ну и на сладкое – уреаплазмы/микоплазмы, куда же без них. Кажется, отберешь этих любимых микроорганизмов у российских гинекологов – и поговорить с пациентками будет не о чем, так и вижу эту картину: кабинет, прием доктора: «Доктор, как анализы?» – «Анализы хорошие…» – и тишина. Не то что сейчас, когда в десятках тысяч кабинетов врачи расписывают планы боевых действий, состоящие из десятков препаратов, капельниц и свечей, активно воюя с этими «неистребимыми врагами человечества». Штурм за штурмом, временные победы сменяются поражениями, пациентки в отчаянии меняют полководцев и состав наступательного вооружения – и снова в бой. Некоторые наконец, как в известной песне БГ[2]2
  Цитата из песни Бориса Гребенщикова «Этот поезд в огне».


[Закрыть], понимают, что «по новым данным разведки, мы сражались сами с собой», и прекращают лечение, понимая, что нанесли себе вреда больше, чем пользы, а «воз и ныне там».

Микоплазмы и уреаплазмы – любимые «коммерческие» инфекции.

Теперь к сути вопроса. Все, о чем идет речь, называется генитальными микоплазмами. Из всего их многообразия нас интересуют только четыре: микоплазма хоминис, микоплазма гениталиум, уреаплазма уреалитикум и уреаплазма парвум. Сразу же отсеем микоплазму хоминис, так как она является одним из участников «бактериального бунта» при «бактериальном вагинозе», то есть отдельно не требует лечения, а исчезает в процессе терапии основного заболевания. И их осталось трое. Начнем с того, что от 40 до 80 % здоровых, сексуально активных людей инфицированы этими микроорганизмами, у 5–10 % детей и взрослых, которые никогда не жили половой жизнью, также выявляются эти микроорганизмы. Далее мир делится на страны, где доктора часто даже не знают о существовании подобных микроорганизмов (Америка), страны, где часть докторов придают им значение, а часть также игнорируют (Западная Европа), и страны, где без нашей «троицы» жить не могут, – Россия, Китай, Восточная Европа, часть Азии.

В Америке анализы на микоплазму и уреаплазму рутинно не берут.

Собственно, понятно, что где доказательная медицина в чести, – там уреаплазму/микоплазму не лечат, и соответственно, наоборот. Да, в Америке, конечно, знают, что уреаплазама и микоплазма могут быть ответственны за негонококковый уретрит, уретральный синдром у женщин, цистит и пиелонефрит, вызывать воспаление плаценты и плодных оболочек с соответственными осложнениями после и во время беременности, преждевременные роды и осложнения у плода (повреждение легких, воспаление мозговых оболочек), поражать суставы и вызывать образование камней в почках, приводить к мужскому и женскому бесплодию. А теперь соотнесите несколько фактов: 40–80 % инфицированы, то есть половина здорового населения должна болеть заболеваниями с довольно яркими проявлениями, а число осложнений беременности и родов – зашкаливать. Но при этом обследование на эти микроорганизмы не входит в рекомендации по подготовке пар к беременности в Европе и Америке.

Микоплазма и уреаплазма сами по себе не вызывают всех тех ужасных осложнений, которые им приписывают. Обычно они выступают в составе микробного ансамбля и тогда опасны.

Статей, посвященных этим вредителям, в американской научной литературе меньше десятка, в мировой – меньше сотни, и бо´льшая часть их – из Восточной Европы и Китая. Почему же при такой отлаженной юридической системе контроля за работой врачей нет исков, которые бы доказывали, что доктора вовремя не вылечили уреаплазму, и беременность, к примеру, окончилась неудачно (если бы такая практика существовала, давно бы ввели подобное обследование в рутину). Дело в том, что согласно доказательной медицине факт инфицирования уреаплазмой и микоплазмой сам по себе ничего не значит. Эти микроорганизмы чаще всего выступают в составе микробных ансамблей на фоне серьезных иммунодефицитных состояний, то есть не являются ведущей и единственной причиной заболевания. Таким образом, например, в ситуации с беременностью профилактическое удаление этих микроорганизмов не влияет на частоту осложнений. В отношении других заболеваний (уретриты, циститы, воспаления придатков и т. д.) – уреаплазму и микоплазму рассматривают как последнюю причину после исключения всех других. Вот наглядный пример: в магазине произошло ограбление, задержали всех: двух воров-рецидивистов, Георгия, проходящего лечение от клептомании, и студента первого курса филфака МГУ Иннокентия Фролова. Очевидно, что в результате стечения обстоятельств кражу мог бы совершить Иннокентий, решившийся на такой шаг, недоедая второй месяц на фоне хронического безденежья, то есть иметь в виду мы его будем, но подозревать – в последнюю очередь, пока не докажем невиновность остальных. Так к этой проблеме относится доказательная медицина. У нас же в любой непонятной ситуации начинают прессовать Иннокентия, так и живем.

Анализ на гарднереллу методом ПЦР отдельно делать не стоит. Он будет неинформативен.

Так как после прочтения каждой статьи появляется множество уточняющих вопросов, сразу же отвечу на основные.

1. Да, анализ только на гарднереллу методом ПЦР сдавать не надо. Она имеет значение только в анализах типа фемофлор или флороценоз, где оценивается количественное соотношение всех микроорганизмов.

2. Нет, не имеет значения, в каком титре у вас обнаружена уреаплазма и какого она типа (парвум или уреалитикум), если у вас нет никаких клинических проявлений заболевания. Если же симптомы есть – вначале исключите все наиболее вероятные причины.

3. Перед беременностью, как и во время беременности, обследование на уреаплазму/микоплазму не имеет смысла, так как ее бессимптомное носительство не требует проведения лечения. Но в нашей стране все равно заставят (по приказам Минздрава России) и если выявят, будут настаивать на лечении. Лечение, естественно, не будет иметь никакого смысла, но это вам решать, кому доверять больше – Минздраву России или медицинской науке.

4. Уреаплазма/микоплазма будут одной из последних причин в диагностике бесплодия и невынашивания беременности, как и при неудачных попытках ЭКО.

5. Обследование на уреаплазму и микоплазму должно быть не рутинным, а применяться только как последний по списку диагностический тест при поиске причины заболевания.

Все, конечно, прекрасно знают, как предохраняться от заболеваниями, передающихся половым путем, но тогда почему же люди постоянно этими инфекциями заражаются? Я думаю, что проблема в ошибках оценки доверия.

ВИЧ, гонорея, трихомониаз, сифилис… Вот он какой, незащищенный секс.

Вот основные актуальные ЗППП, заболевания, которые могут передаваться при сексе: гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, герпес, гепатит В. Гонорея, трихомониаз, сифилис (чаще всего) и герпес все же имеют клинические проявления, которые видны партнеру, или сам инфицированный может понимать, что с ним не все в порядке, и воздержаться от секса. Такой тезис может быть спорным, но предположим ситуацию, что партнеры все же адекватные и далеко не асоциальные личности. Остаются три заболевания: хламидиоз, гепатит В и ВИЧ, которые никак не проявляются, и носитель этих инфекций может оценивать себя совершенно здоровым, так как у него ничего не болит. «Поймать» гепатит В можно элементарно: при переливании крови, при плохой стерилизации инструментов у стоматолога, на обрезном маникюре, при выполнении татуировок или пирсинга, а также в лечебных учреждениях при хирургических вмешательствах. ВИЧ все чаще стал передаваться половым путем в парах, где один из партнеров – инъекционный наркоман. Хламидиоз передается исключительно половым путем, и его бессимптомность обеспечивает легкое, быстрое и беспрепятственное распространение. Последствия хламидиоза для женщин печальны – трубное бесплодие и риск внематочной беременности.

Хламидиоз, гепатит и ВИЧ не имеют очевидных проявлений.

И вот она, ошибка доверия: случается любовь-страстьинтерес (ненужное зачеркнуть), пара доходит до секса, и дальше вопрос в пылу страсти: ты здоров? – здоров, а ты? – я тоже, и понеслось. В другой ситуации пара некоторое время пользуется презервативом, а потом, когда уже любовь разрослась, решает, что можно и без презерватива, и никаких справок и анализов, – просто по факту, что любимый болеть ничем не может. «Хороший человек – это не диагноз», – неустанно повторяю я. Вот простая логическая цепочка, которую надо держать в голове: если ваш партнер согласился на секс без презерватива, не проверив ваши анализы, значит и раньше он мог себе такое позволить, значит его предыдущий партнер тоже был не против такого секса, и предыдущий половой партнер этого партнера также был не против и т. д. Где-то в этой цепочке может быть «слабое звено», внесшее во всю эту вереницу связей, к примеру, хламидиоз или гепатит. Даже если перед вами самый приличный, воспитанный и прекрасный мужчина, который всегда общался только с такими же приличными и воспитанными женщинами, в их цепочках связей «без проверок» может затесаться пара случайных связей, которые выступят ложкой дегтя в этой бочке меда. Еще раз: если партнер решается на секс без презерватива без справки, значит для него это допустимо и т. д. по цепочке.

Знаете, что интересно, и это подтвердит любой гинеколог: самые чистые анализы бывают у «профессионалок», а букеты ЗППП диагностируют у пациенток, склонных к моногамным отношениям по любви. Первые никому не доверяют и поэтому строго соблюдают правила безопасности, вторые пренебрегают безопасностью под воздействием чувств.

Хороший человек – это не диагноз. Если вы решили практиковать незащищенный секс (без презерватива), обязательно сдайте с партнером анализы на ЗППП.

Конечно, я не призываю отказаться от эмоций и чувств, но правила безопасного секса необходимо соблюдать, как элементарные правила гигиены. Носите с собой презервативы (мужчины часто забывают об этом, а у вас есть свои). Мужчина отказывается от презерватива – лучше откажитесь от секса или замените его альтернативным мужским удовольствием до сдачи анализов. Альтернативное мужское удовольствие без презерватива в целом совершенно безопасно. Мужчина отказывается от анализов, ссылаясь на боль при заборе мазков, – есть анализы по моче, думаю, пописать в баночку будет не сложно.

Вот простой набор анализов для допуска к телу:

• кровь на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис (RW);

• мазок у женщин;

• анализ мочи у мужчин на гонорею, трихомониаз, хламидиоз и герпес.

Настоящую любовь справкой не испортишь.