Текст книги "Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса"

4) Положительная оценка воспринимается как несправедливое обвинение, и пациент постоянно испытывает ощущение, что анализ напоминает судебное разбирательство. Такая интерпретация усиливает переживаемое пациентом чувство самообвинения, и он реагирует на это обвинениями в адрес аналитика.

5) Пациент воспринимает положительную оценку как отпор и относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика. Этот тип реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.

Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимости. Однако несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьер) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых лежат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов, склонных к «нарциссизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта реакция заключается в том, что состояние пациента действительно ухудшается там, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недовольство по поводу «справедливой» интерпретации своего состояния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психоаналитику.

Проявлением НТР у пациентов, страдающих сильным чувством вины или «потребностью в наказании», может быть их парадоксальная реакция на интерпретации, ощущаемые ими как нападение, критика или наказание со стороны психоаналитика. Это продемонстрировано случаем пациентки с яркими мазохистскими проявлениями, описанного Сандлером (Sandler, 1959).

«Ее молчание и нежелание пойти на контакт во многом объяснялись намерением спровоцировать мой гнев. В то время я не обладал достаточным опытом, и иногда не мог скрыть своего раздражения, проявлявшегося в моих замечаниях или в тоне моего голоса. Всякий раз, когда это имело место, она расслаблялась, и следующий сеанс обычно оказывался „успешным“ – она нормально реагировала на вопросы, в результате чего удавалось получить новые полезные данные. Я объяснял происходящее тем, что, проявляя свое негодование, я невольно способствовал удовлетворению ее потребности к наказанию…»

До 60-х годов психоаналитические работы по рассматриваемому вопросу или в той или иной мере его касающиеся (например, Arkin, 1960; Brenner, 1959; Cessio, 1956, 1958, 1960a, 1960b; Eidelberg, 1948; Feigenbaum, 1934; Greenbaum, 1956; Homey, 1936; Ivimey, 1948; Lewin, 1950; Riviere, 1936; Salzman, 1960), как нам кажется, мало что добавили к нашему знанию и пониманию механизма этой реакции, основывающемуся на определении Фрейда; скорее они способствовали лишь расширению этого понятия, в результате чего оно стало употребляться в различных значениях. Среди работ, посвященных НТР, следует особо отметить необычайно содержательную статью Олайника (Olirtick, 1964), в которой автор рассматривает многие неправильные трактовки этого явления, распространенные среди психоаналитиков. Его также беспокоит тенденция среди исследователей расплывчато трактовать это понятие – в частности, Олайник пишет: «Этот термин нередко применяется по отношению к любому ухудшению состояния пациента во время лечения, что в значительной степени сводит на нет тщательные клинические наблюдения многих предшествующих исследователей». Олайник говорит о «мнимой» НТР, где этот термин используется для обозначения реакции пациента на ошибку в технике проведения психоанализа, когда психотерапевт раскрывает пациенту его бессознательные желания раньше, чем последний будет подготовлен соответствующим образом к такому восприятию. В результате подобной преждевременной положительной интерпретации состояние пациента ухудшается, но это ухудшение вовсе не является НТР в том виде, как ее описывал Фрейд. Далее, Олайник утверждает, что НТР следует рассматривать как особый вид негативизма. Он прослеживает происхождение негативистской установки до стадии ранних лет жизни больного и связывает ее с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мстительной агрессивности и жажды противоречия.

Наблюдается все шире распространяющаяся тенденция связывать происхождение НТР с трудностями в отношениях раннего периода жизни пациента. Ряд авторов (например, Asch, 1976; Lampl-de-Groot, 1967; Limentani, 1981; Olinick, 1964, 1970, 1978) привлекают внимание к тому, что предрасположение к этой реакции наблюдается у пациентов, проявляющих регрессивное стремление к слиянию с внутренне подавленным образом матери, одновременно (амбивалентно) любимой и ненавидимой. В частности, Лиментани (Limentani, 1981) пишет о боязни пациентов вновь испытать психическую боль, ассоциируемую с травматическими переживаниями детских лет жизни. Представляется весьма вероятным, что чувство вины, испытываемое при мысли о разрыве связи с лицом, связанным с переживаниями раннего детства, играет важную роль в появлении негативной терапевтической реакции. Эти тесные внутренние связи могут носить мазохистский характер, являть эффект само-наказания, и последующее наступление НТР окажется отражением потребности укрепить еще больше мазохистскую, наносящую себе самому ущерб связь с объектом (Loewald, 1972). Неспособность пациента индивидуализироваться и отделить себя от людей, с которыми связаны детские переживания, – вот то явление, на которое в последние годы стали обращать внимание некоторые авторы (например, Mahler, 1968; Mahler, Pine & Bergman, 1975). В некоторых работах при рассмотрении НТР в качестве шкалы отсчета используется фактор отделения-индивидуализации (например, Valenstein, 1973; Asch, 1976; Grunert, 1979; Roussillon, 1985).

Аш (Asch, 1976), описывая НТР, привлекает внимание к связи между существованием мазохистских отношений в детстве и получением нарцистического удовлетворения:

«Пациент, детство которого проходило под эгидой родителя, идеализировавшего страдания с отсутствием удовлетворения, и который впоследствии интроецировал эти аспекты образа любимого родителя, будет проявлять тенденцию к сопротивлению улучшениям в ходе анализа и особенно к сопротивлению интерпретациям, способным удалить препятствие к удовольствиям. Как только система морали интегрирована, соблюдение ее не только устраняет чувство вины, оно также дает нарцистическое удовлетворение, получение которого может стать целью само по себе».

Хотелось бы добавить, что пациент может ощутить страх утраты так называемого «нарцистического всемогущества», потерю ощущения, что он является хозяином в собственном доме, если он примет улучшения, наступившие в результате интерпретации. Ибо такое улучшение означает потерю независимости и самоконтроля, что, в конечном счете, приводит к утрате самоуважения (Kernberg, 1975; de Saussure, 1979; Brandschaft, 1983).

Когуг, развивая свою теорию психологии самости, пришел к выводу, что пациент, страдающий нарциссизмом, испытывал в раннем детстве «дефицит» в своих объект-отношениях, а Брандшафт, вслед за Когутом, связывает НТР с неспособностью пациента развивать и поддерживать «связную и сильную» самость. Он пишет о потребности пациентов с уязвимой самостью поддерживать связь с аналитиком, воспринимаемым как вечно терпящая неудачи фигура, и считает, что именно это и лежит в основе НТР.

Проявление НТР у пациентов, склонных к депрессии, становится темой ряда публикаций, начиная с 1936 года (Riviere, 1936; Horney, 1936; Gero, 1936; Lewin, 1950–1961; Olinick, 1970). Отмечается, что для некоторых пациентов, как это ни парадоксально, успех в лечении представляется отходом от или утратой «идеального» состояния, связанного с определенными жесткими требованиями совести. Вероятно, именно с этой потерей «идеального» состояния и связано появление депрессии (Sandler & Joffe, 1965). Дальнейшая, хотя и не столь прямая связь между НТР и депрессивным состоянием, может быть прослежена, судя по нашему собственному клиническому опыту, до появления у ряда пациентов, склонных к такой реакции, симптомов, направленных на то, чтобы уклониться или помешать наступлению депрессивного состояния. Появление таких симптомов описано в литературе в связи с появлением психогенных болей (Sandler & Joffe, 1967).

Со времени публикации книги Мелани Клейн «Зависть и благодарность» (Klein, 1957) все большее значение в развитии и патологии придается зависти и связанной с ней деструктивностью. Подчеркивается роль зависти в появлении НТР у пациентов, страдающих нарциссизмом и с пограничными состояниями (Begoin & Begoin, 1979; Kernberg, 1975; Rosenfeld, 1975; Segal, 1983; Spillius, 1979). Пациент может завидовать способности аналитика делать правильные интерпретации и негодовать по этому поводу и, как следствие этого, испытывать желание разрушить власть аналитика, проявляя НТР. Интересно отметить, что это напоминает идею, выдвинутую Хорни в 1936 году. Кернберг (Kernberg, 1975) пишет о том, что пациенты, склонные к нарциссизму, испытывают желание нанести поражение аналитику, «подорвать усилия других людей помочь им, даже и в тех случаях, когда им самим угрожала бы гибель в ходе этого процесса».

Баранджер (Baranger, 1974) дает хорошее изложение взглядов Мелани Клейн на НТР:

«В своей работе „Зависть и благодарность“ Мелани Клейн приводит доводы в пользу того, что в основе НТР всегда лежит зависть, ибо проблема НТР всегда возникает именно в тот момент, когда аналитик обретает уверенность в том, что он понимает пациента, а последний разделяет эту уверенность. С помощью НТР анализируемый разрушает успех аналитика и одерживает над ним верх. Это последний плацдарм пациента, ведь в конце концов он все-таки оказывается в состоянии нанести удар психоаналитику, хотя бы даже и ценой собственной неудачи».

В предыдущих главах акцент делался на межличностных аспектах аналитической ситуации. Рассматривая НТР, Олайник (Olinick, 1970) пишет, что «хотя НТР можно рассматривать в терминах интрапсихических, относящихся к одному лицу, в действительности для ее возникновения требуется присутствие еще одного лица… НТР подразумевает поиски другого лица, который смог бы выступить в роли наказующего». Это высказывание, очевидно, подразумевает аналитическую ситуацию, в которой могут возникнуть контрпереносные реакции у аналитика (глава 6). Олайник пишет, что «контрпереносы происходят у всех психоаналитиков и имеют тенденцию появляться в ответ на возникновение у пациента НТР». Переносные и контрпереносные аспекты этой реакции привлекают внимание многих авторов (Asch, 1976; Limentani, 1981; Loewald, 1972; Olinick, 1964, 1970; Spillius, 1979). Негативные терапевтические реакции могут вызывать у аналитика чувство разочарования и подвергать испытанию его аналитическую нейтральность и, следовательно, могут рассматриваться как один из способов вызвать или спровоцировать ответную реакцию у аналитика на поведение пациента. Лангс (Langs, 1976) указывает на то, что обычно при анализе пациент реагирует на интерпретацию таким образом, что она получает статус ценностной для аналитика. В случае же НТР, однако, пациент подрывает ситуативную динамику, лишая интерпретацию какой-либо ценности для психоаналитика.

Поскольку склонности к НТР связаны скорее со свойствами характера индивида и не являются ситуативным действием в психоаналитическом процессе, эта парадоксальная реакция на перспективу выздоровления или успеха вполне возможна и в других клинических ситуациях. Ее появления можно ожидать у пациентов в любой области медицины; при этом может обнаружиться, что в прошлом у таких пациентов наблюдались случаи подобной «негативной» реакции на собственные успехи и достижения.

Следует отметить, что есть и другие причины ухудшения состояния пациента в ситуациях, когда было достигнуто его заметное улучшение, и все это может не подпадать под понятие «НТР» в том виде, в каком ее описал Фрейд. Например, в период завершения лечения может произойти временное возвращение симптомов заболевания. Это может иметь место и в других лечебных ситуациях, помимо лечения психоанализом, например, когда с больным обсуждается выписка из больницы или прекращение курса лечения в поликлинике. В некоторых случаях это может объясняться выработавшейся в ходе печения зависимостью больного от врача. Другая причина этого – страх возвращения болезни после прекращения лечения, который реализуется в ухудшении состояния еще до окончания курса лечения.

НТР представляется авторам четко проявляющимся клиническим явлением, наступление которого не обязательно связано с ошибочно выбранным методом лечения или неудачными действиями лечащего врача. Мы вновь подчеркиваем, что в ухудшении состояния пациента может быть замешано множество причин, которые не имеют отношения к НТР.

Понимание механизма этой реакции и конкретного типа характера, склонного к ее нахождению, имеет широкое клиническое применение. Так, например, оно может заставить врача проявить особую осторожность, когда он собирается предложить «отдохнуть» пациенту, подверженному депрессивным состояниям и испытывающему чувство вины, в манере реагировать которого очевидна склонность к НТР. Появившееся в результате чувство вины такого пациента может спровоцировать сильные боли и наступление депрессии, вплоть до суицидальных попыток.

В психоаналитической литературе, посвященной рассматриваемому вопросу, вырисовываются два направления использования понятия НТР. Первый из них состоит в затуманивании специфических особенностей данной реакции и связывании ее с более общими винами сопротивления и «негативистскими установками» или с мазохизмом в его разнообразных формах. Хотя благодаря такому подходи было улучшено наше понимание сопротивления, специфичность)той реакции состоит в том, что это процесс, подразумевающий в том или ином варианте «шаг вперед», а затем – отступление назад. Мы придерживаемся мнения, что необходимо проводить различие между рассматриваемой реакцией и общим понятием сопротивления и сохранить термин «негативная терапевтическая реакция» в том его значении, которое ему изначально придавал Фрейд, описывая его как двухступенчатый процесс. Однако Руссильон (Roussillon, 1985) достаточно убедительно показал, что НТР состоит не из двух стадий, а из трех. Это – (1) улучшение состояния пациента, ведущее к (2) выражению аналитиком своего удовлетворения по поводу (1), вслед за которым наступает (3) ухудшение состояния пациента. При этом сама реакция рассматривается как явление переноса. Мы, конечно, можем размышлять о том, что отдельные фазы НТР могут совершенно отдельно от любой другой патологии отражать переживания детства, связанные с поощрением, ожиданием или оптимизмом, за которыми так или иначе следовало разочарование.

Другое направление развития НТР состоит в том, чтобы расширить понимание его динамики и патологических факторов, помимо чувства вины. Как мы показали в этой главе, существует множество различных причин для возникновения НТР. Поэтому, хотя термин «негативная терапевтическая реакция» следует сохранить для описания конкретной реакции, сведение объяснения этой реакции к действию чувства вины, конечно, слишком сужает сам термин.

Глава 9
Отреагирование

Из всех клинических понятий, рассматриваемых в данной книге, отреагирование (acting out), вероятно, подверглось наибольшему смысловому изменению и расширению с тех пор, как оно было впервые использовано Фрейдом (Atkins, 1970; Boesky, 1982; Erard, 1983; Freud, 1905e[1901]; Holder, 1970; Infante, 1976; Langs, 1976; Thomae & Kaechele, 1987). Блос (Bios, 1966) пишет о неразберихе, связанной с этим понятием, так:

«…Само использование понятия „отреагирование“ перегружено различными значениями и ссылками. Достаточно четкое определение этого термина, сформулированное тридцать лет назад, когда отреагирование в процессе анализа признавалось законной анализируемой формой сопротивления, к настоящему моменту оказалось значительно расширенным, в результате чего в него были включены различные виды отклоняющегося (деликвентного) поведения, различные патологии и импульсивные действия. Такое расширение понятия фактически привело к его терминологической непригодности. Теперь я ощущаю себя человеком, пробирающимся наощупь сквозь подлесок разросшегося понятия в поисках просвета для более широкого обзора».

В настоящее время существует тенденция (среди психоаналитиков и других исследователей) включать в этот термин целый ряд импульсивных, антиобщественных, представляющих социальную опасность действий, часто безотносительно к ситуации, в которой такие действия возникают. Иногда это понятие используется в уничижительном смысле для выражения неодобрения действиям пациентов и даже своих коллег. Анализ опубликованной за последнее время литературы на эту тему показывает значительное разнообразие в использовании этого термина. Единственным на наш взгляд звеном, объединяющим это разнообразие, является согласие авторов относительно того, что рассматриваемое ими явление, называемое «отреагированием», имеет бессознательные детерминанты.

Путаница с употреблением понятия «отреагирование» связана в настоящее время отчасти и с переводом самого немецкого слова, первоначально использованного Фрейдом. В 1901 году в работе «Психопатология обыденной жизни» Фрейд употребил разговорный немецкий глагол «handeln» (действовать) в описании «ошибочных» действий или парадоксов, которые, как можно было предположить, имели бессознательный смысл. В 1905 году, однако, описывая историю болезни своей пациентки по имени Дора, он применил в конкретном техническом смысле слово «agieren», также означающее «действовать», но с несколько более эмфатическим (выразительным) подтекстом. «Agieren» было переведено на английский как «acting out» – «действие наружу». Возможно, этот перевод и, в частности, добавление частицы «out» – «наружу» – способствовали изменению значения этого термина в английской и американской литературе. Так, Беллак пишет: «Фрейд впервые использует понятие „отреагирование“ в работе „Психопатология обыденной жизни“ (здесь Беллак смешивает термины „handeln“ и „agieren“). Далее он описывает почти все типы клинически важных действий как ту или иную разновидность „отреагирования“ (1965). Приравнивание „handeln“ и „agieren“ можно обнаружить также у Гринейкр (Greenacre, 1950) и Рексфорда (Rexford, 1966).

Пациентка, которую Фрейд называет Дорой, прервала лечение после трех месяцев и, анализируя впоследствии данный случай, Фрейд объясняет этот внезапный срыв тем, что он не сумел заметить перенос на него пациенткой своих чувств по отношению к сыгравшему в ее жизни в прошлом значительную роль господину К… Фрейд пишет: «Этот перенос застал меня врасплох. Из-за некоторых качеств во мне, напомнивших Доре господина К., она отомстила ему за то, что, как она считала, он обманул и покинул ее. Таким образом, она отреагировала существенную часть своих воспоминаний и фантазий вместо того, чтобы дать возможность выявить их во время лечения» (Freud, 1905e [1901]). Здесь отреагирование было связано с переносом и с сопротивлением и рассматривалось как замена воспоминаний. Пациентка не вспомнила прошлое и не проявила его в своих свободных ассоциациях, а вместо этого отыграла саму память.

Наиболее подробное обсуждение этого понятия содержится в посвященной технике психоанализа статье Фрейда «Воспоминания, повторения и проработка» (Freud, 1914g). Здесь отреагирование очень близко связано с ситуацией клинического психоаналитического лечения. Как и в случае с Дорой, отреагирование использовано для обозначения действий, которые пациент производит как субституцию своих воспоминаний: «…пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и подавил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями. Он воспроизводит ситуацию из прошлого не в виде воспоминания, а в виде действия – он повторяет ее, не зная, что он ее повторяет… Например, пациент не обнаруживает воспоминаний о том, что когда-то возмущенно и критически относился к власти родителей, вместо этого он направляет свое возмущение и иронию на лечащего врача».

Далее, Фрейд делает предположение, что отреагирование есть один из способов запоминания, проявляющийся во время психоанализа. Он обращает внимание на то, что перенос также может рассматриваться как «частица повторения», и что перенос и отреагирование есть одно и то же, когда пациент повторяет прошлое таким образом, что вовлекает в него и личность психоаналитика (например, когда пациентка влюбляется в аналитика). Однако он также связывает отреагирование с сопротивлением. «Чем сильнее сопротивление, тем более интенсивно отреагирование будет заменять воспоминания… Если по мере прохождения анализа перенос становится враждебным или не в меру интенсивным и, следовательно, нуждается в подавлении, воспоминания немедленно оборачиваются отреагированием».

Фрейд различает отреагирование в аналитической ситуации и вне анализа. Обе эти формы рассматриваются как следствие аналитической работы и лечебной ситуации. Внутри анализа перенос дает возможность для отреагирования, и это может быть единственным способом, когда подавленные воспоминания с самого начала находят свою дорогу на поверхность. Отреагирование вне психоанализа связано с потенциальной опасностью и для лечения, и для пациента, но зачастую его совершенно невозможно предотвратить, и вмешательство в таком случае не всегда желательно. Фрейд замечает при этом, что аналитик пытается защитить пациента от возможных последствий, связанных с отреагированием, заставляя последнего обещать, что во время лечения тот не будет принимать никаких важных решений, могущих повлиять на его жизнь. Он добавляет, однако:

«… в то же самое время психотерапевт стремится сохранить личную свободу пациента в той мере, в какой это совместимо с такими ограничениями – он также не мешает и осуществлению маловажных намерений пациента, даже если они и достаточно нелепы – не следует забывать, что фактически только благодаря собственному опыту и ошибкам человек учится действовать осмысленно. Есть такие люди, которых никто не может удержать во время лечения от участия в каких-то нежелательных предприятиях, и которые лишь впоследствии становятся готовыми и доступными для анализа. Иногда также случается, что неподчиненные инстинкты начинают управлять психикой пациента еще до того, как психоаналитик сумел впрячь их в поводья переноса, или узы, связывающие пациента с лечением, оказываются недостаточно крепкими и разрываются пациентом в ходе повторяющегося действия» (Freud, 1914g).

Поскольку курс лечения психоанализом сейчас является более длительным, чем раньше, просьбы к пациенту воздержаться от принятия жизненно важных решений (например, вступления в брак) во время прохождения курса лечения делаются В менее жесткой форме или вообще не делаются.

Взгляды Фрейда по рассматриваемому вопросу остались в значительной мере неизменными и в последних публикациях на эту тему (Freud, 1920g, 1939a, 1940a [1938]) и совершенно очевидно, что он последовательно рассматривал отреагирование как клиническое психоаналитическое понятие, связанное весьма специфически с психоаналитическим лечением (см. также A. Freud, 1936). Отход от первоначального толкования, изложенного в работах Фрейда, начался в последовавшей психоаналитической литературе достаточно рано, причиной чего явилось несколько факторов. Перечислим некоторые из них.

1) Замечания, сделанные Фрейдом, брались вне контекста и использовались для значительного расширения этого понятия. Рассматривая вопрос о том, что пациент повторяет в условиях сопротивления, Фрейд замечает: «Теперь мы можем попытаться ответить на вопрос, что же на самом деле воспроизводит пациент или что он отыгрывает. Ответ заключается в том, что он повторяет все, что пробилось из источников подавляемого в его манифестную личность, – то, что запрещалось сознанием и было результатом патологических черт его характера. Он также повторяет в ходе лечения все симптомы своей болезни» (Freud, 1914g). Из вышесказанного не следует делать вывод, что повторение и отреагирование – это одно и то же, хотя отреагирование и является формой повторения. Не следует также считать, что указание Фрейда исключает отреагирование из клинического контекста.

2) Перевод немецкого «agieren» в английское «acting out»[3]3
  в русском отреагирование или отыгрывание (прим. ред. перевода)


[Закрыть] привел к тому, что некоторые авторы ограничивают это понятие отреагированием только вне ситуации аналитического процесса. Это привело к появлению термина «acting in» («в-реагирование») для обозначения некоторых аспектов того, что Фрейд считает относящимся к понятию отреагирования в рамках психоанализа (Zeligs, 1957; Rosen, 1965; Eidelberg, 1968), хотя термин «в-реагирование» употребляется весьма редко.

3) Тенденция расширить психоаналитическую теорию до общей психологии (Hartmann, 1939, 1944, 1964) привела к пересмотру клинических понятий и преобразованию их в психологические термины более общего характера. Этой тенденции, безусловно, способствовали неоднократные замечания Фрейда, что явления, наблюдаемые при психоаналитическом лечении, можно наблюдать и вне его. Такая попытка придать клиническим понятиям более общий смысл может привести к тому, что они в какой-то степени утратят свою клиническую точность. Этот вопрос уже обсуждался в связи с переносом (глава 4), те же соображения, по-видимому, можно отнести и к отреагированию.

4) Понятие отреагирования было выработано в контексте применения психоаналитического метода в лечении взрослых пациентов, в основном, страдавших неврозом, которые рассматривались как люди, способные придерживаться основных технических правил свободной ассоциации. При использовании психоанализа для лечения больных с серьезными психическими отклонениями, психопатов, подростков и детей возникали новые технические проблемы и это привело к расширению данного понятия. Из-за сходства между импульсивными аспектами поведения пациентов в вышеуказанных группах и действиями пациентов-невротиков в результате отреагирования (под воздействием психоанализа) возникло сильное искушение считать всякое импульсивное поведение отреагированием (A. Freud, 1968).

5) Отреагирование рассматривалось Фрейдом как особый вид сопротивления, который может иметь нежелательные последствия как для пациента, так и для хода лечения. Видимо, исходя из этого, его коллеги и последователи сделали естественный шаг к тому, чтобы применять этот термин чаще к «нежелательному» поведению в общем его понимании, чем к другим видам поведения. Доведя эту тенденцию до крайности, некоторые исследователи стали относить к отреагированию всякое действие, нежелательное с общественной или моральной точек зрения.

Отреагирование рассматривается Феникелем (Fenichel, 1945b) в связи как с явлениями, наблюдаемыми при лечении, так и с импульсивными тенденциями, связанными с личностью и патологией индивида. Он сравнивает тенденцию к импульсивным действиям с травматическим опытом, переживаемым ребенком в первый год жизни, считая, что этот опыт способствует появлению тенденции реагировать на неприятные ощущения резко и агрессивно. Он делает вывод о том, что травматические переживания в детстве могут привести к настойчивым попыткам одержать верх там, где когда-то человек проявил пассивную покорность в нанесших ему ущерб обстоятельствах. Интересно, что Феникель более четко, чем Фрейд, разграничивает понятия переноса и отреагирования, заявляя, что тенденция к отреагированию есть функция конкретного индивида и поэтому может рассматриваться в более широком контексте, нежели контекст психоаналитического лечения. Индивиды, проявляющие склонность к отреагированию, совершают его независимо от того, проходят они лечение психоанализом или нет. У всех у них наблюдается

«недостаточная способность разграничивать настоящее и прошлое, нежелание учиться, готовность подменять некоторые жесткие модели (схемы) реагирования адекватными реакциями на определенные стимулы. Но эти модели реагирования… не обязательно представляют собой реальные действия, – иногда они проявляются просто в эмоциональном отношении, и мы скорее назовем их „переносом“, если такое отношение касается определенных людей, и „отреагированием“, если делается вообще что-то, безотносительно в чей адрес».

Основное наблюдение Феникеля, – что некоторые люди проявляют более развитую способность выражать свои бессознательные импульсы в действии, нежели другие – представляется интересным, но сохранение им понятия «отреагирование» для таких импульсивных действий размывает связь, которая до этого существовала между отреагарованием и сопротивлением-переносом. Рассматривая отреагирование таким путем, он фактически разбирал совершенно другую тему, а именно обсуждение характера индивидов, склонных действовать под влиянием импульсов.

Гринейкр (Greenacre, 1950) также считает отреагирование явлением привычки, порождающим особые проблемы в терапевтической «технологии». Она определяет отреагирование как «особую форму памяти, при которой старые воспоминания вновь проигрываются в более или менее организованной и часто лишь слегка завуалированной форме. Это вовсе не четко осознаваемое визуальное или вербальное воспоминание, здесь отсутствует и сколько-нибудь ясное осознание того, что данная специфическая активность мотивируется памятью. Его поведение кажется самому субъекту вполне объяснимым и соответствующим ситуации». Эта последняя черта отреагирования, его «эго-синтонное» качество, подчеркивается и в большинстве последующих работ по данному вопросу (например, Blum, 1976; Greenson, 1966, 1967).

Связанные с развитием детерминанты привычных форм отреагирования рассматриваются также Гринейкр; к детерминантам, перечисленным Феникелем (Fenichel, 1945b), она добавляет «особую склонность к визуальной чувствительности, порождающую тенденцию к драматизации, и в большой степени бессознательную веру в магическую силу действия». Формулировки Гринейкр предполагают, что тенденция к привычному отреагированию есть в основном результат определенных расстройств в первые два года жизни. Связь между отреагарованием и переживаниями довербального периода жизни подчеркивается и во многих более поздних работах, особенно у последователей Мелани Клейн (например, Bion, 1962; Grinberg, 1968, 1987; Rosenfeld, 1965b; Meltzer, 1967), хотя эту точку зрения поддерживают и другие исследователи. Блюм (Blum, 1976) подчеркивает, что «травма, полученная в очень раннем детстве, способствует возникновению процесса отреагирования и его фиксации. Доэдиповы и превербальные травмы мешают выработке когнитивного и импульсивного контроля и могут привести к обязательному „изживанию“… Расстройства, связанные с развитием отделения-индивидуации (Mahler, 1968; Greenacre, 1968), предрасполагают к появлению последующего отреагирования, связанного с хрупкостью эго». Анастасопулос (Anastasopoulos, 1988) высказал мысль, что отреагирование, особенно в юношеском возрасте, может явиться выражением регрессии в способности к символизму, что приводит к снижению способности к абстрактному мышлению. Он также считает, что отреагирование есть выражение примитивной символической коммуникации.