Текст книги "Разум самоубийцы. Почему молодые люди решают умереть"

Э. С. Ш.: Как вы думаете, что это была за боль?

Отец: Я могу опираться лишь на то, что он сказал нам в своем прощальном письме. Он писал, что его боль невыносима и почти его не покидает. Он сравнил ее с кинжалами, пронзающими его тело.

Э. С. Ш.: Это описание природы боли. Чем она была вызвана?

Отец: Чем вызвана? Вы имеете в виду боль одиночества или боль покинутости? Я знаю, что Артур впал в депрессию после нашего с женой развода[32]32
  Похоже, что у отца Артура совершенно отличный от жены взгляд и на детей, и на воспитание, и на семью в целом. Он намного более легкий и позитивный человек. Возможно, развод родителей был для Артура таким болезненным, потому что он утрачивал в какой-то мере общение с отцом, который был к нему более мягок и принимал его.


[Закрыть]. Потом он был в депрессии в старших классах, когда замечательно провел выходные в лагере, а затем попытался покончить с собой, потому что его жизнь снова оказалась лишена радости. После своего развода он опять впал в депрессию, хотя, как я позднее узнал, в семейной жизни он был несчастлив. Затем он расстался со своей девушкой, которая, как мне казалось, была его настоящей любовью, его второй половиной. Может, это она рассталась с ним. Периодически он отталкивал ее. В предсмертной записке он написал что-то вроде: «Я мог бы вернуться к тебе, и ты подарила бы мне полгода радости, но я знаю, что я снова причинил бы тебе боль, а ты слишком много для меня значишь». Я не думаю, что его боль была вызвана покинутостью, одиночеством, непоследовательностью или отсутствием достижений. Это была боль от постоянной депрессии, и она не уходила, что бы он ни делал. Этот демон был внутри него все время.

Э. С. Ш.: Это была боль пессимизма?

Отец: Нет, пессимисты думают, что они подведут семью или не справятся с работой.

Э. С. Ш.: Была ли это боль дисфории, противоположностью эйфории? При дисфории кажется, что весь мир во тьме.

Отец: Я бы сказал, что боль была вызвана неспособностью получать удовольствие. Даже когда Артур хорошо проводил время, он рассуждал так: «Я улыбаюсь, но не чувствую себя по-настоящему хорошо». В записке он говорил, что ему стало сложно функционировать. Я думаю, он боялся потерпеть неудачу, совершить большую ошибку. Еще он боялся, что окружающие узнают о его проблемах и отвернутся от него. Если он больше не мог быть врачом, что ему оставалось делать? Продавать обувь? Чем он мог заняться? В конце концов, он достиг высокого уровня. Он считал, что если окружающие узнают о его проблемах и трудностях с принятием решений, то ему не разрешат работать дальше. Если бы он принял неверное решение и кто-нибудь умер, его тайна была бы раскрыта. Я думаю, что дело было в этом. В моих словах есть смысл?

Э. С. Ш.: Вы говорите очень важные вещи. Я еще не слышал, чтобы кто-то высказывался на эту тему настолько точно.

Отец: В записке было сказано, что он не видит себя 50-, 60– или 70-летним человеком, испытывающим постоянную боль. Вы спрашивали меня, чем была вызвана боль, и я считаю, что он боялся совершить серьезную ошибку, о которой всем стало бы известно. По этой причине он был таким скрытным. Мы с ним обедали по воскресеньям. Я приезжал в город и ждал Артура у его дома. Обычно он звонил мне первым, но, если он был слишком занят, я звонил ему сам. Сначала он был студентом медицинской школы, затем интерном, затем студентом юридического факультета, поэтому неудивительно, что он был очень занят, перегружен и подавлен. Я вовсе не считаю, что он преувеличивал. Когда он звонил мне, мы встречались, и это случалось почти каждую неделю. Мы просто разговаривали как отец и сын, говорили о пациентах и коллегах. Мне кажется, мы прекрасно проводили время. Наша встреча обычно длилась около часа, пока Артур не говорил: «Что ж, мне пора». И я отвечал ему: «Хорошего дня, Артур. Береги себя!» Он никогда не рассказывал мне о своей боли. Что касается записок, то у нас есть не только его предсмертная записка. За год или два до смерти он написал еще шесть или восемь страниц, где рассказывал о той поездке в лагерь и первой попытке убить себя, вызванной нежеланием возвращаться от радости к боли. Я даже не догадывался, насколько все серьезно. Мне казалось, что он был счастлив до поступления в медицинскую школу, и я предполагал, что с ним все в порядке. Теперь я понимаю, что его мать и сестры знали больше. Одной из его сестер было известно о его попытке суицида, но Артур заставил ее хранить это в секрете.

Э. С. Ш.: Как вы считаете, было бы жестокостью со стороны матери Артура забрать его из медицинской школы или с юридического факультета и поместить в психиатрическую больницу?

Отец: Думаю, да. Это не показалось бы жестокостью разве что психиатру и психологу, которые попытались бы разобраться в жизни этого замечательного молодого человека. Артур сказал своей сестре: «Я слишком умен, чтобы меня держали в больнице. Я сбегу оттуда через пару дней. В любом случае я буду делать то, что захочу, поэтому даже не пытайтесь положить меня в больницу». Опять же, если я и злюсь на кого-то, так это на высокообразованных и опытных специалистов. Артур тоже не был пустым местом. Он был прекрасным, очень особенным человеком.

Э. С. Ш.: Что специалисты должны были сделать?

Отец: Они должны были понять, что этот человек способен навредить себе, и помочь ему.

Э. С. Ш.: Вы имеете в виду, что они должны были спасти его?

Отец: Нет. По моему мнению, им следовало сделать то, что могло бы изменить ситуацию. Я предпочитаю верить, что Артура нельзя было спасти, потому что мне от этого легче. Он был настолько глубоко погружен в свои проблемы, что никто не смог бы ничего сделать. Артур просто нашел способ покончить со всем. Однако это не значит, что у меня нет повода злиться и обвинять специалистов в некомпетентности. Главная задача психотерапевта[33]33
  На самом деле, успех терапии только на 50 % зависит от специалиста. Но на 50 % он зависит и от пациента. Так что Артуру тоже нужно было от себя проделывать определенную работу.


[Закрыть] – помочь человеку жить дальше. И психотерапевт Артура с ней не справился. Это просто невероятно. Вы знаете, что он перестал принимать препараты приблизительно за полгода до смерти, и из-за этого он переживал все виды депрессии. Примерно за 2–3 недели до смерти он сказал мне: «Папа, сейчас меня ничего не радует. Мне не нравится учеба, не нравятся девушки – ничто не приносит мне радость». На это я ответил: «Просто подожди немного, Артур. Ты и глазом моргнуть не успеешь, как встретишь подходящую девушку. Тебе станет легче, просто потерпи немного». Еще он сказал: «Когда я нахожусь на свидании с девушкой и она спрашивает меня, каково быть врачом или адвокатом, мне хочется ответить: „Черт возьми, мне это не нравится“. Однако я не могу этого сказать и какое-то время притворяюсь, говоря ей, что мне нравится быть врачом и адвокатом. Как делают все люди». Теперь я понимаю, что мне следовало спросить его: «Может, ты хочешь лечь в больницу? Или пойти к психотерапевту?»

Э. С. Ш.: Это были табуированные вопросы, не так ли?

Отец: Не знаю. Я мог спросить, чем я могу ему помочь. Я не знаю. Однако он наверняка ответил бы, что сам позаботится о себе.

7
Консультация доктора Роберта Э. Литмана

История гласит, что для доктора Литмана мы с Норманом Фарбероу устроили «вербовочную» коктейльную вечеринку в одном из ресторанов Лос-Анджелеса. Норман поинтересовался у Боба, хочет ли он еще выпить, а я в этот момент спросил Боба, не желает ли он стать главным психиатром Центра профилактики суицида в Лос-Анджелесе, развитием которого мы тогда активно занимались. Боб согласился (мы до сих пор не знаем, почему он это сделал: из любви к рому или к суицидологии). Доктор Литман родился в 1921 году в Миннесоте и получил образование в Миннесотском университете. Он окончил докторантуру в Психоаналитическом институте Южной Калифорнии и на протяжении многих лет был блестящим, эффективным, практичным, продуктивным и мотивирующим главным психиатром Центра профилактики суицида. Он также был президентом Американской ассоциации суицидологии. В недавнем прошлом он перенес тяжелую операцию на сердце, и ему едва хватило энергии, чтобы написать этот комментарий. Однако он сделал это из любви ко мне и, что самое важное, из неугасающего стремления получить как можно больше знаний на тему суицида. Когда мне трудно, я обращаюсь к нему за советом.

В 1960-х годах мы с коллегами из Центра профилактики суицида в Лос-Анджелесе обозначили суицид как кризис, и нашей моделью лечения была кризисная интервенция. Мы считали пресуицидальное состояние преходящей пертурбацией, следующей за травмой или потерей, особенно если пациент потерял или боялся потерять нечто очень ценное. Мы подчеркивали необходимость оказания помощи в этот ограниченный по времени стрессовый период, чтобы запустить естественный процесс выздоровления. Значительная часть нашей клинической работы заключалась в разработке круглосуточной телефонной службы кризисной помощи, а также программы по предоставлению клиентам ограниченного количества консультаций в Центре профилактики суицида, если в том возникала необходимость. Телефонная служба сразу стала настолько популярна, что аналогичные сервисы начали появляться по всему миру.

Мы интересовались, что стало с нашими клиентами после того, как они обратились в телефонную службу психологической помощи. Оказалось, что после двух лет работы службы смертность в результате суицида среди наших клиентов составляла около 1 %. Психологические вскрытия показали, что, когда эти (ныне покойные) люди обращались на линию, они уже имели хронические психиатрические заболевания и были суицидально настроенными в течение многих лет. Когда их спрашивали, какая стрессовая ситуация побудила их обратиться в службу психологической помощи, они часто отвечали: «Никакая. Я просто от всего устал(-а)». Им было сложно сказать точно, когда они стали задумываться о суициде. Хотя они звонили, чтобы получить поддержку, они часто не хотели принимать ту помощь, которую им предлагали. Как правило, в анамнезе у этих людей были долгие годы хронического или рецидивирующего суицидального поведения в рамках саморазрушительного образа жизни. Они находились в хронической депрессии. Некоторые из них неоднократно пытались покончить с собой. У многих были болезненные личные отношения. Алко– и наркозависимость тоже были распространены. Их суицидальное поведение было результатом не столько кризисов, сколько повторяющихся моделей поведения. Мы поняли, что план лечения этих людей должен включать постепенный отказ от саморазрушительного поведения. Чтобы обеспечить безопасность таких клиентов, нам не следовало прибегать к активным вмешательствам. Самым эффективным вмешательством был поиск стабильного и продолжительного способа лечения.

В типологии суицида Артур – представитель хронически суицидально настроенных людей, которые имеют талант и возможности хорошо устроиться в жизни, но в то же время являются своими злейшими врагами. Артур мог бы обратиться в кризисный центр и поговорить со специалистом, или туда могли бы позвонить его родственники. Мы часто работали с такими пациентами в Центре профилактики суицида, и у нас есть записи разговоров с ними. Мужчина требует: «Назовите хотя бы одну причину, по которой мне следует продолжать жить». Женщина говорит: «Я знаю, что в моей жизни происходят и хорошие события, но этого мало».

ИССЛЕДОВАНИЕ, ПОСВЯЩЕННОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМУ ВСКРЫТИЮ, ПОКАЗАЛО, ЧТО 25 % ЛЮДЕЙ, СОВЕРШИВШИХ САМОУБИЙСТВО, РАНЕЕ ПРОХОДИЛИ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, НО ПРЕРВАЛИ ЕГО.

Артур долгое время лечился у нескольких психотерапевтов, а также у психиатра, назначившего ему препараты. Психотерапия и лекарства были эффективными. Чтобы обнажить сложную паутину причинно-следственных связей, нужно понять, почему за полгода до суицида Артур отказался от лечения, приносившего свои плоды. В предсмертной записке Артур говорит, что он прервал лечение, потому что оно приносило лишь временное облегчение и боль все равно вернулась бы. Извинившись перед людьми, которые любили его и хотели ему помочь, он решил избежать дальнейшей боли и покончить с собой.

Что главная причина самоубийства Артура: психологическая боль (психоболь) или неспособность/нежелание терпеть эту боль и бороться с ней? Шнейдман считает, что в основе суицида и мыслей о нем всегда лежит психологическая боль и, чтобы предотвратить самоубийство, ее необходимо облегчить. По моему мнению, психологическая структура отказа от помощи имеет большее значение и именно на нее нужно обращать внимание в первую очередь, чтобы предотвратить суицид. Как врач, Артур понимал: миллионы людей страдают от депрессии и испытывают облегчение благодаря лечению, однако он чувствовал, что его боль отличается от той, что испытывают другие, и его дальнейшая судьба будет не такой, как у этих людей. Ему казалось, что он обречен уникальным образом. В таком типе мышления есть что-то грандиозно нарциссическое. Сказав охладевшей к нему девушке, что, если она не вернется к нему, он покончит с собой, Артур проиллюстрировал склад ума суицидально настроенного, но талантливого и расчетливого человека: «Будет либо так, как хочу я, либо никак».

Занимаясь лечением таких пациентов, я стараюсь больше узнавать об их мечтах и фантазиях, чтобы направить их нарциссическое внимание на их воображаемые версии себя. Смысл в том, чтобы сделать бессознательное, обусловливающее фантазии, сознательным. Я стараюсь заинтересовать таких пациентов их мечтами и плодами воображения, чтобы пробудить в них любопытство к самим себе и отсрочить конец (суицид). Как только у меня появляется такая возможность, я стараюсь убедить их попробовать антидепрессанты. Главной фантазией Артура была фантазия о том, что его спасет идеальная красавица, которая будет сексуально удовлетворять его и наполнять его жизнь смыслом.

Доктор Шнейдман тактично задает вопросы о сексуальности Артура. Бывшая жена призналась, что у них не было секса до свадьбы и что потом они занимались любовью очень редко. Очевидно, Артур оказался разочарован тем, что жена его не возбуждала, и в итоге они развелись. Ситуация повторилась с очень привлекательной девушкой, которую он пытался соблазнить. Однако, когда их отношения переросли в нечто большее, Артур, похоже, этого не ценил.

Интервью с психотерапевтом не предоставляет нам много информации о сексуальных фантазиях Артура. Мастурбировал ли он? Что он представлял, поступая в медицинскую школу? Он писал записки и хотел общаться. Вполне возможно, что опытный суицидолог-психотерапевт смог бы отложить суицид Артура на неопределенный срок. Возможно, Эд Шнейдман в его лучшие годы подарил бы Артуру «исцеление» на 5 или даже 10 лет. К сожалению, каждый психотерапевт может работать со строго ограниченным числом суицидально настроенных пациентов в конкретный момент. Очень важно, чтобы личная жизнь психотерапевта не страдала, поскольку лечение таких пациентов – это марафон, который может быть крайне изнурительным. Как только появляется усталость, результаты лечения сходят на нет.

Было время, когда я оказывал психологическую помощь студентам-медикам. Мне было сложно лечить студентов, на которых лежало бремя ожиданий семьи и преподавателей. Я счел важным использовать командный подход к лечению суицидально настроенных пациентов, а потому обсуждал тех клиентов, у которых риск суицида был очень высок, с коллегами, и они очень мне помогали.

Большая проблема профилактики суицида заключается в том, что суицидально настроенных людей очень много, а ресурсы их лечения с помощью психотерапии ограничены. По этой причине мы обращаемся за помощью к психофармакологии.

8
Консультация доктора Жерома Мотто

Доктор Мотто окончил резидентуру[34]34
  Программа резидентуры – обязательный компонент получения медицинского образования в США, идентичный ординатуре в Российской Федерации.


[Закрыть] по направлению «психиатрия» в Университете Джонса Хопкинса в 1950-х годах. Более 30 лет он руководил отделением для суицидальных пациентов в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он был профессором психиатрии, а с 1991 года является почетным профессором. Кроме того, он опубликовал 85 работ о суициде и его профилактике. Доктор Мотто был президентом Американской ассоциации суицидологии. Его называют одним из лучших врачей в стране, и, по моему мнению, он один из лучших суицидологов всех времен. Доктор Мотто – образец цельности и профессиональной мудрости, а также автор самых полных клинических отчетов.

Событие

Речь пойдет о суициде Артура, 33-летнего европеоидного врача-адвоката. Его смерть в ночь с воскресенья на понедельник наступила в результате передозировки препаратов. В день самоубийства он проводил время с лучшим другом и отцом. Ни друг, ни отец не заметили в его поведении ничего, что могло бы указывать на его намерения. Артур оставил длинную предсмертную записку, которую начал писать в ночь с субботы на воскресенье. Записка свидетельствует о том, что все, кто знал Артура, не зря описывали его как любящего и красноречивого человека. Он адресует слова поддержки своим друзьям и родственникам, умоляя их радоваться, что ему больше не больно.

Предыстория

Рост и развитие Артура не были нормальными. Он родился в семье среднего достатка: его отец работал врачом, а мать была домохозяйкой. У Артура было две младших сестры и брат, который был на два года старше. Хотя мать описывала его как очень милого маленького мальчика, к двум годам у него начались страшные истерики. Он кричал, визжал и отказывался слушаться. До трех лет он почти не говорил, но затем сразу стал изъясняться предложениями. В детском саду он обычно вел себя очень хорошо, но иногда мог терять над собой контроль, в результате чего однажды он сбил с воспитательницы очки. Такие эпизоды могла вызвать малейшая провокация, и мать Артура с годами поняла, что он слишком остро реагировал на все, что его расстраивало. До семи или восьми лет он не умел читать, а до девяти – сосал палец, из-за чего ему потребовалось ортодонтическое лечение. Такое поведение свидетельствовало о серьезном дистрессе. Лучший друг Артура вспомнил, как в семь лет тот сказал ему: «Однажды я убью себя». В то же время он был творческим ребенком, любил работать руками и с интересом изучал окружающую среду. Он всегда соперничал со старшим братом, который был физически и интеллектуально более одаренным. В раннем детстве брат часто дразнил Артура, который был убежден, что отец любит старшего сына больше, чем его.

У Артура были четко структурированные пищевые привычки. По словам его отца, он ел в основном мясо и картофель и терпеть не мог овощные салаты. Он осознавал странность своего пищевого поведения и смущался его. В 10 лет он пришел к матери в слезах и сказал: «Почему я не могу есть пиццу, как другие дети? Что со мной не так?»

Ранний школьный опыт Артура был настолько болезненным, что к третьему классу, то есть к восьми годам, он стал дважды в неделю ходить на психотерапию. «Один из самых злых детей, что я видел», «физически неуправляемый», «один из самых сложных детей, с которыми мне доводилось работать» – вот как охарактеризовал Артура его психотерапевт. Однако лечение шло хорошо, и после того, как Артуру стало значительно лучше, оно было прекращено.

АРТУР ПРОЯВЛЯЛ НЕПРИЯЗНЬ К МАТЕРИ, КОТОРАЯ ПОДАЛА НА РАЗВОД, КОГДА МАЛЬЧИКУ БЫЛО 10 ЛЕТ. ПОСЛЕ РАССТАВАНИЯ РОДИТЕЛЕЙ ВРАЖДЕБНОСТЬ АРТУРА УСИЛИЛАСЬ, ОДНАКО ОН СЛИШКОМ ЗАВИСЕЛ ОТ МАТЕРИ И В СТРЕССОВЫХ СИТУАЦИЯХ ВСЕГДА ОБРАЩАЛСЯ К НЕЙ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ.

Психотерапевт Артура считает, что при формировании связи между ними что-то пошло не так, и эта проблема со временем не исчезла. Мать воспринимала поведение Артура как его способ справиться с разочарованием. Во время ежедневных истерик мальчика приходилось физически удерживать. Во взрослой жизни Артур редко встречался с матерью, хотя с отцом они виделись регулярно. Отец думал, что мать была слишком строга со всеми их детьми, но та, в свою очередь, считала, что более 30 лет без остатка посвящала себя заботе об «особенном человеке с очень сложной жизнью».

После того как в 12 лет Артур получил пятерку с плюсом за школьный проект, его успеваемость, а также отношения с одноклассниками и учителями значительно улучшились. По этой причине никто не ожидал, что в 14 лет Артур, проведя замечательные выходные в лагере, предпримет серьезную попытку суицида путем передозировки «Тайленола». Позднее Артур объяснил, что после чудесных выходных он не мог вернуться к повседневным мучениям в школе, где часто задумывался о самоубийстве. Хотя, по его словам, никто не был с ним жесток, он считал себя изолированным и одиноким. После попытки суицида Артур стал снова ходить к психотерапевту и почувствовал себя лучше: он блестяще окончил школу и завел множество друзей.

Хотя матери Артура неофициально сообщили, что у ее сына расстройство обучения, когда тот еще учился в школе, проблема с восприятием информации на слух была выявлена только в колледже. Ему приходилось учиться посредством чтения. Несмотря на свою особенность, он стал членом престижного студенческого братства, а затем с отличием окончил медицинскую школу и юридический факультет. Хотя Артур признавал свои успехи, он был склонен преуменьшать свои академические способности и даже связывать факт поступления в медицинскую школу с тем, что его жена, которая на тот момент уже была студенткой, замолвила о нем словечко.

Во время обучения в медицинской школе он позвонил своему психотерапевту, чтобы начать третий период психотерапии после перерыва в несколько лет. Он находился в депрессии и неадекватно воспринимал себя как студента и будущего врача. Артур также боролся с сильным чувством вины, связанным с несчастливым браком. Ему казалось, что он поспешно женился из-за неуверенности в себе и желания, чтобы рядом был хоть кто-то.

Хотя в этот период лечения у него были мысли о суициде, Артур все же смог пережить расставание с женой и последующий развод. Он принимал антидепрессанты (по его мнению, они были очень эффективными), окончил медицинскую школу и начал отношения с новой девушкой. Когда терапия снова была прервана, психотерапевт описал Артура как хорошо функционирующего человека, самооценка которого заметно улучшилась. Позднее, при телефонном разговоре, Артур сказал ему, что хорошо себя чувствует и что в его жизни все нормально, хотя его лучший друг заметил, что Артур сочетал назначенные ему препараты с «какими-то таблетками из больницы и инъекциями петидина или чего-то подобного».

Отношения Артура с его новой девушкой развивались по той же траектории, что и с бывшей женой. После года, проведенного вместе, он заявил, что больше не чувствует себя счастливым, и расстался с ней. Однако он так сильно скучал по своей девушке, что через две недели позвонил ей с просьбой снова сойтись, и она согласилась. За этим последовала череда расставаний и воссоединений: Артур инициировал расставание, умолял принять его назад, а через несколько месяцев он снова чувствовал недостаток радости и разрывал отношения. Девушка явно беспокоилась о нем, но ее раздражали постоянные угрозы Артура убить себя, если она не вернется к нему. Со временем расставания стали для нее менее травматичными, и она поняла, что Артур рано или поздно покончит с собой независимо от того, будут они вместе или нет. Наконец она сказала ему, что так больше продолжаться не может. После очередного расставания они так и не сошлись, хотя Артур периодически ей звонил.

За 2–3 недели до смерти Артур признался отцу, что он больше не может получать удовольствие от чего-либо. Отец связал это состояние ангедонии с тем, что несколько месяцев назад Артур перестал принимать препараты. Он просил сына потерпеть и убеждал его, что все изменится к лучшему.

Поздно вечером в пятницу Артур позвонил своей девушке и опять умолял ее вернуться к нему. Он угрожал убить себя, если она откажется. Она приняла его угрозу всерьез, поскольку неоднократно это слышала, но после часового разговора Артур пообещал не совершать суицид. Утром в субботу она позвонила ему, желая «удостовериться, что все в порядке». Артур был в «нормальном состоянии», пребывал в хорошем настроении и планировал встречу с лучшим другом. В воскресенье Артур снова встретился с другом и пообедал с отцом, а затем принял смертельную дозу препаратов. Предварительно он написал предсмертную записку.

Проблема

Проблема весьма необычна. У нас нет вопросов о причине смерти (очевидно, это была передозировка), виде смерти (задокументировано, что это самоубийство) или даже мотиве, которым руководствовался Артур (желание избавиться от невыносимой боли). Мотивы Артура были описаны в предсмертной записке и подтверждены словами его близких людей. Проблема скорее в том, чтобы отыскать источник мотивации, постоянное ощущение или антиципацию рецидива невыносимой эмоциональной боли. В разговоре с сестрой Артур сравнил эту боль с гвоздями, которые каждую секунду вбивают во все тело, а в разговоре с девушкой – с лежанием на коврике из игл. Использование страдающим человеком подобных фраз настолько нетипично, что поиск их правдоподобного объяснения – это сложная задача, которую не облегчает тот факт, что Артур мучился с раннего детства.

Этиологический взгляд

Очевидно, что боль, от которой Артур в итоге избавился, появилась у него в возрасте двух лет. Его близкие люди с уверенностью заявляют, что он родился с ней. Психотерапевт объяснил ее как следствие «биологической и физиологической уязвимости», а психиатр называл ее биологическим проклятьем, снять которое было невозможно. Диагностический термин, который лучше всего объясняет его поведение и опыт, – это «ранний детский аутизм». Впервые описанный Каннером, он характеризуется широким спектром поведенческих симптомов[35]35
  Лео Каннер, впервые описавший ранний детский аутизм (его также называют синдромом Каннера) в 1943 году, был моим руководителем в резидентуре в Университете Джонса Хопкинса в 1953 году, когда я обучался детской психиатрии.


[Закрыть]. Эти симптомы, как правило, сводятся к тому, что к трем годам человек начинает жить в своем мире, что заметно влияет на его взаимодействие с внешним миром. В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам IV» перечислены такие признаки раннего детского аутизма, как задержка речи, агрессивность и вспышки гнева (особенно у маленьких детей). Гиперчувствительность, преувеличенная реакция на сенсорные раздражители (прикосновения, звуки, свет, запахи), а также аномалии питания, например готовность потреблять лишь определенные продукты, тоже признаки этого отклонения.

Специалисты считают, что гиперчувствительность к раздражителям может объяснять, почему аутичные люди пытаются стать частью окружающего мира, но при этом снова и снова отстраняются от него. Для них окружающий мир является чрезмерно стимулирующим, и, поскольку такие люди крайне чувствительны, они вынуждены уходить в себя. Такая острота восприятия называется расстройством сенсорной интеграции. Один из аспектов чувствительности к прикосновениям был описан следующим образом: «Одежда раздражает кожу так сильно, будто изнутри к ней пришиты металлические скребки». Вполне возможно, что это расстройство может быть связано с описаниями боли, данными Артуром.

В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам IV» говорится еще об одной диагностической проблеме, имеющей отношение к опыту Артура. В подростковом или раннем взрослом возрасте люди с расстройствами аутистического спектра, способные осознавать собственное психическое нездоровье, могут впасть в депрессию из-за наличия у себя серьезных психических нарушений. Артур был особенно уязвим, учитывая, что у его матери и бабушки была склонность к депрессии. Он выражал это рационально: «Я понимаю, что мои проблемы были вовсе не временными, как я предполагал. Наоборот, они постоянны. Они внутри меня. Я не могу спрятаться от них или затмить их успехами».

Очевидно, что патология Артура, как ее ни назови, сочеталась с сильными сторонами его личности, ведь он обладал незаурядным интеллектом и проницательностью. Наблюдая за его попытками преодолеть трудности, окружающие описывали его как решительного, красноречивого, сострадательного, забавного, приятного, доброго, трудолюбивого, любящего и заботливого человека. Это можно считать доказательством того, что его жизнь прошла не зря, хотя она и была короткой и болезненной.

Врачебный взгляд

Два врача, которые занимались лечением Артура, называли его сложным пациентом с неоднозначным прогнозом. Его состояние быстро улучшалось после начала лечения, и Артура выписывали с условием дальнейшего ограниченного наблюдения. Психотерапевт работал с ним в кризисные периоды, которые случались в 8, 15 и 28 лет, а психиатр встречался с ним три раза в течение пяти месяцев, когда Артуру было 28 лет. Похоже, что Артур не проходил лечение на протяжении двух с половиной лет до смерти, хотя он время от времени принимал препараты. Возникает два вопроса: «Следует ли регулярно наблюдать за хронически склонным к суициду человеком, пусть и стабильным, вместо того, чтобы ждать очередного кризиса? И, если препараты были действительно настолько эффективными, почему Артур, по словам отца, не принимал их в течение последних шести месяцев перед смертью?»

Основная концепция лечения суицидально настроенных людей заключается в следующем: самоубийства следует ожидать, если уровень психической боли человека превышает его болевой порог.

Таким образом, уровень и порог боли требуют непрерывного мониторинга, поскольку они оба склонны к колебаниям. В данной ситуации уровень боли Артура мог резко повыситься после отказа его девушки вернуться к нему в ночь с пятницы на субботу – в ту же ночь он приступил к написанию предсмертной записки. Также болевой порог мог снизиться из-за невидимого, но очень важного фактора самоубийства у высокофункциональных людей – эмоциональной усталости. Если ее не снять, прошлые стрессы заставляют усталость нарастать, что постепенно снижает болевой порог до тех пор, пока уровень боли его не превысит. В таких случаях самоубийство происходит, казалось бы, неожиданно. В день самоубийства Артур показался всем совершенно нормальным – его бывшей девушке, отцу и лучшему другу. Сестра объяснила это так: «Он просто не мог больше это терпеть».

Девушке Артура досталась важнейшая роль из тех, что играют значимые люди человека в жизни суицидально настроенного взрослого. В предсмертной записке Артур сказал: «Я тону. Тону в океане. Я чувствую, что только она может спасти меня».

Еще один элемент в ситуации Артура – это вероятность того, что его аутистическое расстройство препятствовало интроекции значимых отношений, которые оказывают существенное стабилизирующее воздействие на эмоциональную жизнь. Этот важный элемент, называемый чувством связности, не осознается нами. Для Артура приносящие радость отношения, как правило, были преходящим опытом. Это объясняет его прохладные отношения с матерью и даже его экзистенциальный нигилизм, выраженный в следующих словах: «Жизнь почти ничего для меня не значит, она скучна. Если я не вижу в ней смысла, зачем прилагать усилия?»

Клинические трудности, связанные с расстройством Артура и его влиянием на мышление, чувства и поведение, загнали бы в тупик даже самых опытных врачей. Специалисты, работавшие с ним, помогли ему пережить сложные кризисные ситуации. К сожалению, к ним не обратились за помощью, когда наступил последний кризис.