Текст книги "Справочник акушера-гинеколога"

Кроме того, противозачаточные пилюли, содержащие низкое количество эстрогена, снижают вероятность развития рака яичников и матки, а также предотвращают возникновение кист яичников, болезненных менструальных периодов (дисменореи) и фиброзных мастопатий.

Если вы относитесь к тем женщинам, менопауза у которых проходит с обычными симптомами, наиболее вероятным и легким из них будут приливы. Правильно подобранное лечение облегчает состояние уже на 3—4-й неделе. Очевидно, что раздражительность, которая появляется у некоторых женщин во время менопаузы, обусловлена ухудшением сна и обильным потоотделением по ночам. Однако настоящей причиной рассеянности, раздражительности, перепадов настроения и прочих эмоциональных нарушений является все тот же низкий уровень эстрогенов в организме.

Безусловно, психоэмоциональные расстройства во время менопаузы достаточно неприятны, однако они не требуют специального лечения сильнодействующими лекарственными препаратами. Надо помнить, что депрессия как психическое заболевание развивается очень редко, и не стоит путать его с беспричинной тоской, усталостью, нежеланием работать, подавленностью и пр. После окончания менопаузы все психоэмоциональные нарушения у женщин проходят, а стресс, беспокойство и раздражительность у них встречаются одинаково часто по сравнению с женщинами детородного возраста. Депрессия как психическое заболевание во время менопаузы может развиться только в том случае, если к этому были предпосылки в пременопаузе.

Если у вас частые и интенсивные «приливы», делайте записи об их дате, времени, длительности и интенсивности. Отмечайте обстоятельства, предшествующие им (что вы ели, пили, делали). Это поможет выработать правильную линию поведения для их профилактики.

К счастью, перепады настроения, раздражительность, хандра – явления временные, сохраняющиеся короткое время и с ними легко справиться. Кстати, исследования американских ученых последних лет доказали, что во время менопаузы память и сообразительность у женщин не ухудшаются. Напротив, с возрастом отмечаются пусть и небольшие, но значимые улучшения показателей этих процессов.

Аномалии, пороки развития и расположения половых органов

Аномалия – это отклонение развития органа от нормы, не вызывающее существенного нарушения его функций. Грубые нарушения в строении органа или полное отсутствие органа относятся к порокам развития и приводят к нарушению функции органа или организма в целом.

Причинами аномалий и пороков развития половых органов являются:

✓ воздействие вредных факторов (интоксикации, высокие и низкие температуры, химические и радиоактивные вещества, алкоголизм, табакокурение, наркомания, токсикомания родителей и др.) на организм эмбриона;

✓ хромосомные и генные мутации;

✓ отягощенная наследственность;

✓ возраст родителей старше 35 лет.

Все аномалии и пороки развития половых органов делятся на три группы:

✓ с отсутствием менструации и невозможностью половой жизни (при аплазии матки и влагалища);

✓ с нарушением оттока менструальной крови (полным или частичным) и образованием гематокольпоса, гематометры;

✓ без нарушения оттока менструальной крови.

Аномалии и пороки развития внутренних половых органов, существующие без нарушения оттока менструальной крови, протекают бессимптомно и длительно не диагностируются у женщин, не живущих половой жизнью. Основными проявлениями этих пороков являются затруднения при половой жизни, бесплодие или привычное невынашивание беременности.

При наличии порока, препятствующего оттоку менструальной крови, патология проявляется в период полового созревания девочки в начале менструации. Отмечаются аменорея, периодические боли внизу живота. При ректальном исследовании отмечается наличие тугоэластического образования в малом тазу.

Аномалии и пороки развития влагалища

Аплазия влагалища – полное отсутствие органа. Она относится к врожденным порокам формирования влагалища. Причиной ее возникновения является нарушение развития каудальных отделов мюллеровых (парамезонефральных) протоков. Наряду с отсутствием влагалища, при этой патологии отмечается недоразвитость других органов половой системы (яичников, маточных труб и матки). Проявляется эта патология, помимо отсутствия влагалища, определяемого при гинекологическом обследовании, аменореей, невозможностью половой жизни.

Лечение аплазии влагалища хирургическое. Производят создание искусственного влагалища из участков рядом расположенных органов и тканей: кожного лоскута малых половых губ, участка сигмовидной кишки, брюшины малого таза. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению применяют бескровный кольпопоэз – при помощи специального аппарата (кольпоэлонгатора) производят постепенное растяжение кожи преддверия влагалища (в течение 20 дней).

Атрезия влагалища – отсутствие естественного отверстия в девственной плеве девочки. Аномалия может быть полной или частичной. При атрезии влагалища в верхней части отсутствуют своды влагалища, шейка матки располагается в клетчатке таза. При аналогичной патологии в средней или нижней части влагалища происходит скопление менструальной крови выше (в том числе в полости матки с образованием гематометры). Отмечаются аменорея, периодически возникающие боли внизу живота и пояснице. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового и гинекологического исследований, зондированием влагалища.

Лечение патологии хирургическое.

Атрезия девственной плевы – заращение девственной плевы. Выявляется в период полового созревания, с началом менструаций, когда в результате отсутствия условий для оттока менструальной крови из влагалища происходит формирование гематокольпоса. Заполненное кровью влагалище имеет шаровидную форму, над ним при ректальном исследовании определяется плотная матка небольших размеров. При гинекологическом осмотре определяются отсутствие отверстия в девственной плеве, ее синюшный цвет и набухание. Скопление крови во влагалище проявляется отсутствием менструации (ложная аменорея), болями внизу живота и пояснице. Если препятствие оттоку крови не устраняется, формируются гематометра и гематосальпинкс.

Лечение заключается в выполнении крестообразного разреза девственной плевы.

Дополнительное замкнутое влагалище располагается в одном из сводов основного влагалища и определяется в виде тугоэластического образования. Дополнительное влагалище сообщается с каналом шейки матки, откуда во время менструации в него поступает менструальная кровь, иногда в большом количестве (в этом случае во время менструации отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей). В результате отсутствия оттока крови происходит нагноение содержимого дополнительного влагалища, что сопровождается появлением гноевидных выделений из половых путей.

Лечение заключается в опорожнении полости и иссечении стенок дополнительного влагалища.

Срединная продольная перегородка влагалища может быть различной протяженности и часто делит влагалище на две неравные части.

Хирургическое лечение проводят только в том случае, если перегородка во влагалище препятствует нормальной половой жизни.

Аномалии и пороки развития матки

Существуют следующие аномалии и пороки развития матки: удвоение матки, шейки матки и влагалища (uterus didelphus); однорогая матка с нормально развитым влагалищем (uterus unicornus versus, vagina simplex); двурогая матка с двумя шейками и нормальным влагалищем (uterus bicornis bucalis, vagina simplex); однорогая матка со вторым рудиментарным рогом и нормальным влагалищем (uterus unicornis cum cornu rudimentario, vagina simplex), полная перегородка тела и шейки матки (uterus septus); неполная перегородка тела матки (uterus subseptus).

Один из редких пороков развития женских половых органов возникает при синдроме Рокитанского – Кюст-нера. В этом случае отмечается частичная или полная аплазия матки и влагалища в сочетании с нормально развитыми маточными трубами и яичниками. При отсутствии препятствия оттоку менструальной крови порок развития матки не лечат. При одностороннем нарушении оттока менструальной крови проводят хирургическое лечение, направленное на удаление дополнительного влагалища и функционирующего рога матки. При наличии внутриматочной перегородки или двурогой матки, являющихся причиной бесплодия, назначают соответствующую операцию.

Аномалии положения матки

В норме у здоровой женщины в репродуктивном периоде жизни, не беременной и не кормящей грудью, при нахождении ее в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке матка располагается в центре полости малого таза, на одинаковом удалении от крестца, лобкового симфиза и боковых стенок малого таза. Матка находится в положении anteversio-anteflexio – ее дно не выступает выше плоскости входа в малый таз и обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – кзади и книзу, между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди.

Стойкое неправильное положение внутренних половых органов возникает вследствие наличия у женщины воспалительных процессов, опухолевых образований, спаечного процесса в малом тазу, аномалий и пороков развития половых органов, а также травм в области таза.

Перегиб матки кпереди (hyperanteflexio uteri) от срединной оси тела. При этом состоянии отмечается чрезмерный перегиб матки кпереди, вследствие чего между ее телом и шейкой образуется острый угол (менее 70°).

Основными причинами возникновения этого состояния являются воспалительные процессы половых органов и других органов малого таза, половой инфантилизм. Патология сопровождается нарушениями менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, опсоменорея, альгодисменорея), бесплодием.

Диагноз ставят на основании гинекологического осмотра – определяются резко отклоненная кпереди нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов.

Лечение этой патологии заключается в устранении ее причины. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты.

ИНТЕРЕСНО

Прародителями гинекологии считаются древнегреческие врачеватели Книдской школы. Они проводили влагалищное обследование, выполняли манипуляции на шейке матки (расширяли ее канал с помощью инструмента), вводили лекарства в маточную полость и др.

Отклонение тела матки кзади от срединной оси тела (retroflexio uteri). При этом между телом и шейкой матки образуется угол, открытый кзади. Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию матки. Причиной фиксированной ретрофлексии матки является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного заболевания или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия матки наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки при астеническом телосложении женщины (тонком костном скелете, удлиненной грудной клетке, опущении внутренних органов), инфантилизме, после родов, как следствие резкого похудения (при тяжелых заболеваниях, нерациональном питании).

Наличие подвижной ретрофлексии матки, как правило, протекает без клинических проявлений. Фиксированная ретрофлексия матки не имеет специфических клинических проявлений. Больную, как правило, беспокоят жалобы, характерные для заболевания, являющегося причиной неправильного положения матки (воспалительного процесса или эндометриоза). Длительно существующая ретрофлексия матки нередко приводит к опущению половых органов (вследствие постоянного давления петель кишечника на переднюю поверхность матки). При вагинальном осмотре отмечается отклонение тела матки кзади, шейка матки расположена кпереди.

При подвижной ретрофлексии матка легко приводится в нормальное положение при бимануальном исследовании. Попытки вернуть в нормальное положение матку, находящуюся в фиксированной ретрофлексии, приводят к возникновению резких болей и нередко к нарушению функций тазовых органов.

Лечение проводят при наличии у больной жалоб на нарушения менструального цикла, болей в крестце и нижних отделах живота, при половом акте. При наличии эндометриоза показано специфическое лечение (см. соответствующую главу). Если причиной ретрофлексии матки стал воспалительный процесс в малом тазу, то назначают терапию, направленную на устранение его последствий. При этой патологии применяют гинекологический массаж, физиотерапию, гимнастику, витаминотерапию, санаторно-курортное лечение.

Нарушения полового развития

Период полового созревания у девочек начинается в 10–13 лет и продолжается до 16–17 лет. В это время активно развивается женский организм, появляются вторичные половые признаки, устанавливается менструальный цикл, появляется способность к зачатию и возможность деторождения.

Задержка полового развития

Задержка полового развития (ЗПР) – это отсутствие вторичных половых признаков (оволосения лобка и увеличения молочных желез) к 13 годам и отсутствие менструаций или редкие нерегулярные менструации к 15 годам.

Причины ЗПР разнообразны. Так, она может быть связана с заболеваниями органов, регулирующих наступление полового созревания организма, а именно некоторых отделов головного мозга (гипофиза и гипоталамуса) и яичников.

ЗПР может быть следствием перенесенного менингита, энцефалита, травм и операций на головном мозге, тяжелых инфекционных и опухолевых заболеваний или стать одним из проявлений некоторых наследственных или врожденных нарушений строения головного мозга. Также она возможна при нарушениях обмена веществ (например, сахарном диабете), тяжелых болезнях сердца, печени, почек, при ожирении, а также голодании, в том числе вынужденном, когда здоровые девочки-подростки начинают чересчур увлекаться низкокалорийными диетами, безосновательно приписывая себе лишний вес.

ЗПР может возникать из-за стрессов, сопровождающих переутомление или конфликтные ситуации. Тревожное ожидание девушкой первой менструации, сравнение себя с подругами, у которых менструальный цикл уже установился, еще больше усугубляют ситуацию. В этом случае могут помочь беседа с мамой или обращение к психотерапевту, ведь небольшая задержка срока первой менструации может быть просто вариантом нормы.

Задержка полового развития может быть связана с нарушениями работы яичников. Для этого типа ЗПР характерно значительное несоответствие физического и полового развития возрасту девушки. Это более редкая патология, которая может быть связана с недоразвитием внутренних половых органов из-за хромосомных аномалий и может проявляться в нескольких поколениях.

Иногда ЗПР вызвана недоразвитием внутренних половых органов по причине неблагоприятных факторов, действовавших на мать этой девочки во время беременности. К таким неблагоприятным воздействиям относятся радиоактивное облучение, контакт с вредными химическими веществами, прием некоторых лекарственных препаратов и др.

Итак, поводом обращения к гинекологу должны послужить отсутствие у девочки первой менструации к 15 годам, отсутствие вторичных половых признаков (увеличения груди, оволосения лобка) к 13 годам, отсутствие менструаций спустя 3 года после появления вторичных половых признаков и несоответствие веса и роста девочки ее возрасту.

Гинеколог может направить ребенка к другим специалистам (невропатологу, эндокринологу, генетику) для выяснения причины задержки полового развития. Лечение этого состояния зависит от его причины.

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие (ППР) – это наступление полового созревания у девочек до 8 лет и у мальчиков до 10 лет. Его причинами, как правило, являются нарушения работы желез внутренней секреции, отвечающих за половое созревание.

Врачи выделяют несколько типов ППР:

✓ изосексуальное, когда половое созревание соответствует полу ребенка;

✓ гетеросексуальное, когда появляются вторичные половые признаки противоположного пола.

Также выделяют истинное и ложное ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии у девочки появляются вторичные признаки женского пола, появление которых связано с изменениями в отделах головного мозга, отвечающих за половое созревание, – в гипофизе и гипоталамусе. Частыми причинами этих изменений являются повреждения головного мозга во время беременности и родов матери девочки. Их могут вызвать токсикоз беременности, асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность. В течение первого года жизни свое неблагоприятное влияние на организм девочки могут оказать инфекции, особенно менингит и энцефалит, отравления, опухоли мозга.

ППР этого типа может протекать в полной или неполной форме. Для полной формы ППР характерно появление в раннем возрасте всех вторичных половых признаков (увеличение молочных желез, оволосение на лобке, фигура женского типа) и менструаций. При этом половое развитие девочки происходит в обычной последовательности, но очень рано и быстрыми темпами. Для таких детей характерен очень быстрый рост. К 10 годам они могут вырасти до 150–155 см, но затем рост полностью прекращается. При этом конечности кажутся слишком короткими по сравнению с туловищем.

Неполная форма ППР характеризуется тем, что у девочки появляются вторичные половые признаки до 8 лет, но менструации не наступают. Они появляются к 10–11 годам, т. е. почти к обычному сроку.

Ложное преждевременное половое развитие связано с заболеваниями яичников, такими, как опухоли и фолликулярные кисты. Эта форма ППР начинает проявляться появлением кровянистых выделений из влагалища, похожих на менструацию, при полном отсутствии вторичных половых признаков. После излечения заболевания яичников эти явления исчезают. При появлении у девочки признаков ППР необходима консультация детского гинеколога, а лечение этого состояния зависит от его причины.

Гетеросексуальный тип преждевременного полового развития встречается очень редко и характеризуется появлением у девочки признаков мужского пола. Это состояние связано с избыточным образованием в организме мужских половых гормонов – андрогенов, поэтому заболевание часто называют адреногенитальным синдромом. Он проявляется тем, что к 10 годам у девочки появляются волосы на верхней губе и подбородке, интенсивно растут волосы на груди и животе, фигура напоминает мужскую, с широкими плечами и узкими бедрами, клитор может значительно увеличиваться в размерах и напоминать пенис.

Своевременное обращение к врачу может полностью исправить ситуацию. Применение гормональных препаратов приведет к появлению женских вторичных половых признаков и наступлению менструаций, а в дальнейшем – к нормальной беременности и родам.

Очень редко у девочек после 16 лет нет ни вторичных половых признаков, ни менструаций. Такое состояние называют отсутствием полового развития. Оно может возникать при удалении яичников у девочки до 10 лет или редких врожденных пороках развития, частота которых составляет 1 случай на 10–12 тыс. новорожденных.

К истинному ППР относят очень редко встречающуюся конституциональную форму ППР. Причины ее неясны, так как никаких нарушений в строении и работе головного мозга не обнаруживается. Эта особенность организма передается по наследству по женской линии. Описаны случаи, когда в нескольких поколениях подряд женщины стремительно созревали к 9—10 годам, а уже в 15–20 лет теряли способность к деторождению.

Гермафродитизм

Этому заболеванию присуще наличие как мужских, так и женских половых органов. Причинами являются генетическая мутация, нарушения в системе хромосом, когда участок мужской Y-хромосомы перемещается на женскую Х-хромосому. Как наследуется этот порок развития, неизвестно.

Основное проявление гермафродитизма – это двойственность строения половых органов. В основном встречается вариант, когда половые органы развиты по мужскому типу с расщеплением мошонки. Возможно наличие и яичников, и яичек, либо так называемого овотестиса, когда ткани яичка и яичника присутствуют в одном органе. Причем яичко располагается в мошонке или паховом канале, а яичник – в брюшной полости. Чем больше ткани в яичке, тем вероятнее, что оно опустится в мошонку. Могут наблюдаться спонтанные менструации.

При исследовании содержимого яичек обнаруживается, что в них не происходит образование сперматозоидов, а вот строение яичников нормальное. Лечение гермафродитизма чаще хирургическое, в зависимости от того, какие половые железы доминируют в организме, какие возможности имеются для пластики половых органов, а также избрания гражданского пола пациентом. При необходимости проводят гормональную коррекцию.