Текст книги "Справочник акушера-гинеколога"

Неотложные состояния

К неотложным состояниям в гинекологии относят:

1) кровотечения при:

✓ неполном аборте;

✓ трубной беременности;

✓ апоплексии яичника (разрыв персистирующего фолликула, располагающегося рядом с кровеносным сосудом, разрыв кисты желтого тела);

2) осложнения опухолей половых органов:

✓ перекрут ножки опухоли (кисты или кистомы яичника);

✓ разрыв капсулы опухоли;

✓ омертвение (некроз) фиброматозных узлов и кровоизлияния в них;

3) воспалительные заболевания:

✓ пиосальпинкс (гнойное воспаление маточной трубы);

✓ пиоварум (гнойное воспаление яичника);

✓ тубоовариальная опухоль (опухоль воспалительного происхождения, исходящая из маточной трубы и яичника, под общей капсулой накапливается гнойное содержимое);

✓ пельвиоперитонит;

✓ перитонит;

4) заболевания других органов:

✓ острый аппендицит;

✓ непроходимость кишечника вследствие спаечной болезни и опухоли;

5) осложнения, возникшие после перенесенных оперативных вмешательств:

✓ кровотечения из операционной раны (вследствие асептического воспаления, ослабления лигатуры, из неушитого кровеносного сосуда);

✓ инфекционные осложнения (абсцессы, воспалительные процессы, сепсис).

ИНТЕРЕСНО

Открытие в 1926 г. первого в мире Института гематологии и переливания крови в Москве привело к значительному повышению эффективности лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии, относящихся к неотложным состояниям.

Особенности клинической картины неотложных состояний в гинекологии:

✓ они возникают среди полного здоровья (острое начало) или вследствие осложнения хронического заболевания, о котором женщина не знала.

✓ внутренние половые органы расположены в непосредственной близости с другими органами малого и большого таза, поэтому медицинская помощь должна оказываться гинекологом совместно со смежными специалистами (хирургом, урологом, терапевтом).

✓ основными симптомами неотложных состояний в гинекологии являются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины, кровотечение (внутреннее или наружное), обморочное состояние, тошнота, рвота, падение артериального давления (шок, коллапс).

Принципы лечения неотложных состояний:

✓ минимальный объем времени на этап приема больной в стационар;

✓ перед операцией необходимо определить группу и резус-принадлежность крови;

✓ сразу производят катетеризацию центральной вены;

✓ одновременно проводят анестезиологические и реанимационные мероприятия;

✓ инфузионную терапию начинают с нормализации микроциркуляции и восполнения кровопотери. Затем продолжают введение белковых препаратов, электролитов, декстранов. Инфузионная терапия не прекращается и в послеоперационном периоде: производятся коррекция объема циркулирующей крови (восполнение кровопотери), кислотно-щелочного и электролитного состояния, нормализация свертывающей способности крови;

✓ необходимо перед операцией опорожнить желудок;

✓ производится динамический контроль за состоянием свертывающей и противосвертывающей систем крови и их коррекция препаратами фибриногена, плазмой крови;

✓ доступ к брюшной полости осуществляют путем нижнесрединной лапаротомии – к ее достоинствам относятся быстрота выполнения, максимальный обзор, доступность для исследования и манипуляций на большинстве органов брюшной полости. Косметические разрезы более травматичны, чаще образуются гематомы;

✓ при наличии гнойного разлитого перитонита после удаления гнойных образований проводят широкое дренирование брюшной полости и боковых каналов;

✓ во время операции обязательно проводят ревизию органов брюшной полости, особенно при удалении кисты или кистомы (решается вопрос о доброкачественности ново-образовательного процесса) – осматривают кишечник, печень, желудок, малый таз;

✓ перед ушиванием брюшной стенки обязательно производят счет использованных салфеток и инструментов.

Изменение положения внутренних половых органов

Изменение положения внутренних половых органов происходит на фоне различных заболеваний и может привести к осложнениям, тяжелым последствиям. Выявляется эта патология при гинекологическом осмотре, ультразвуковом и рентгенологическом исследовании.

Поворот и перекручивание матки вокруг продольной оси при фиксированной шейке матки.

Причины. Наблюдается при одностороннем воспалении крестцово-маточных связок, приводящем к их укорочению, при наличии опухолевого процесса в малом тазу (опухоль располагается кзади и сбоку от матки). Причиной этого состояния являются односторонние объемные образования яичника (киста, кистома) или подбрюшинно расположенная миома матки.

Лечение заключается в устранении причинного фактора.

Элевация матки – смещение матки вверх.

Причины. Возможна физиологическая элевация матки при полном мочевом пузыре и прямой кишке. Причиной патологической элевации матки являются объемные образования придатков матки, гематомы и другие патологические процессы в малом тазу.

Лечение – устранение основного заболевания.

Опущение и выпадение внутренних половых органов – такое положение матки, при котором шейка матки располагается ниже спинальной плоскости, проведенной через ости седалищных костей. Выпадение внутренних половых органов может быть частичное (из половой щели видна только шейка матки) и полное (матка выходит полностью).

Причины. К патологии приводит травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность при разрывах не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды; слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении. Причиной выпадения внутренних половых органов могут быть атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте. Часто опущение и выпадение матки возникают у женщин с ретрофлексией матки. При опущении матки происходит опущение стенок влагалища, при ее выпадении – их выворот. Опущение и выворот стенок влагалища приводят к опущению и выпадению тесно связанных с ними мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).

Классификация выпадения внутренних половых органов по Малиновскому:

I степень – опущение половых органов – отмечается опущение матки, наружный зев ее шейки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.

II степень – неполное выпадение половых органов – шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки располагается выше.

III степень – полное выпадение половых органов – вся матка располагается ниже половой щели.

Клиническая картина. Беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение опорожнения кишечника и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово– и лимфообращения, легко вправляется при горизонтальном положении больной.

Лечение. При опущении матки применяют диетотерапию, витаминотерапию, лечебную гимнастику, водные процедуры. Женщина переводится с тяжелой работы на более легкую. При частичном и полном выпадении внутренних половых органов проводят хирургическое лечение – фиксацию органов.

Проблемы воспроизведения потомства и их решение

Бесплодие

Бесплодным считается брак, при котором беременность не наступает в течение 2 лет регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Бесплодие бывает как женским, так и мужским, причем частота их встречаемости практически равна.

Женское бесплодие может возникать в силу разных причин, и в связи с этим выделяют несколько его форм: трубно-перитонеальное, эндокринное, иммунологическое и связанное с анатомическими особенностями половых органов.

Трубное бесплодие встречается почти в половине случаев.

Причины. Его причинами служат перенесенные воспалительные заболевания яичников и маточных труб (сальпингит, сальпингоофорит), которые приводят к образованию спаек. Спайки вызывают сращение стенок маточных труб, что препятствует выходу яйцеклетки в полость матки и ее оплодотворению сперматозоидом. В настоящее время воспалительные заболевания придатков матки зачастую протекают скрыто, без выраженных симптомов, незаметно для женщины. Очень часто спайки в маточных трубах образуются после перенесенной гонореи.

ВНИМАНИЕ!

К бесплодию нередко приводят искусственные аборты, особенно неоднократные. Выскабливание внутренней оболочки матки в области впадения в нее маточных труб приводит иногда к формированию в этом месте спаек.

Перенесенные хирургические вмешательства на органах малого таза зачастую приводят к образованию массивных спаек.

Гормональные изменения в организме могут привести к нарушению перистальтики маточных труб – волнообразных движений стенок маточных труб, ускоряющих продвижение яйцеклетки в полость матки. Поэтому яйцеклетка просто не успевает встретиться со сперматозоидом и погибает.

Трубное бесплодие могут вызывать новообразования, которые сдавливают маточные трубы снаружи. К ним относятся опухоли матки и яичников, кишечника. К развитию этой формы бесплодия часто приводит эндометриоз. Очень редко непроходимость маточных труб бывает врожденной.

Диагностика. Существует несколько методов для определения проходимости маточных труб. К ним относят гидротубацию – введение в маточную трубу под давлением какой-либо лекарственной жидкости, хромогидротубацию – введение в этот орган красящих веществ. Более точным методом диагностики трубного бесплодия является метросальпингография – введение в маточную трубу рентгеноконтрастных препаратов с последующим рентгеновским исследованием. Оптимальным методом диагностики этой патологии является эндоскопия, когда через небольшой разрез внизу живота вводится специальный инструмент (эндоскоп), позволяющий точно определить расположение и протяженность спаечного процесса в маточной трубе. При этом возможны неотложное исправление некоторых дефектов и восстановление проходимости маточной трубы. Однако для эндоскопии имеются определенные противопоказания, в том числе тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, острые инфекционные заболевания, сахарный диабет и др.

Лечение. Медикаментозная терапия включает назначение противовоспалительных средств, антибиотиков и препаратов, повышающих иммунитет. Местно вводят вещества, которые расплавляют спайки (трипсин, лидазу и др.). Используют в лечении физиотерапию (ультразвук, диатермию, электрофорез, бальнеотерапию– лечебные ванны).

Если перечисленные методы лечения неэффективны, показано хирургическое лечение. После операции проводят медикаментозную и физиотерапию.

Эндокринное бесплодие. Этот тип бесплодия связан с гормональными изменениями в организме, которые нарушают процессы овуляции, оплодотворение яйцеклетки и прикрепление плодного яйца к стенке матки.

Причины. Основной причиной этого типа бесплодия является отсутствие овуляции, связанное с нарушением работы органов, регулирующих функцию яичников. Таким образом, яйцеклетка не созревает, поэтому зачатие невозможно.

Следует настороженно относиться к длительному (до 17–18 лет) ненаступлению у девушек менструаций (истинная аменорея). Вызывают опасения также редкие, скудные или короткие менструации. Эти признаки могут свидетельствовать о наличии у больной хромосомных заболеваний (синдрома Шерешевского – Тернера, адреногенитального синдрома и др.). Кроме невозможности забеременеть, они часто проявляются внешними признаками (такими, как высокий рост, мужской тип телосложения, повышенное оволосение на лице и теле).

Привести к бесплодию может также воздействие на эндокринные железы неблагоприятных факторов в допубертатном (предподростковом) возрасте (например, тяжелых инфекционных заболеваний, интоксикаций, ионизирующего излучения и т. п.). Эндокринное бесплодие вызывают нарушения функции щитовидной железы, нервно-психические изменения и другие патологические процессы.

На способность женщины к зачатию ребенка влияют неблагоприятные факторы современной цивилизации, постоянные стрессовые ситуации. Они вызывают в организме нарушения нервных процессов и работы эндокринных желез, ответственных за наступление беременности. Непрерывно существующее эмоциональное напряжение влечет за собой и постоянное ожидание новых стрессовых ситуаций, подрывает уверенность женщины в благополучном зачатии и течении беременности. Менструальный цикл нарушается, возникают признаки предменструального синдрома (ПМС), изменяется характер менструаций (они становятся болезненными, скудными, редкими), и не каждой менструации предшествует выход из яичника зрелой яйцеклетки, способной к оплодотворению. В итоге формируется бесплодие.

Диагностика. Кроме традиционных методов диагностики (жалобы больной, история жизни женщины, гинекологический осмотр), используют специальные тесты для определения функции эндокринных желез.

Для определения функции яичников изучают уровень половых гормонов в крови и моче, исследуют под микроскопом кусочки слизистой оболочки матки, поскольку при нормальной работе яичников ее строение подвергается изменениям в зависимости от фазы менструального цикла. На протяжении нескольких менструальных циклов исследуют базальную температуру, шеечную слизь, уровень половых гормонов в крови. Это позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии у женщины овуляции.

В зависимости от предположительной причины бесплодия, исследуют содержание гормонов надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса, прямо или косвенно регулирующих работу яичников, в крови. «Увидеть» яичники позволяют ультразвуковые и эндоскопические методы исследований. Иногда правильная диагностика и лечение фоновых заболеваний, явившихся причиной бесплодия, позволяют восстановить детородную способность женщины.

Лечение. Лечение эндокринного бесплодия зависит от его причин. В случае, если выявлена недостаточная выработка гормонов той или иной эндокринной железой, назначают заместительную терапию соответствующими гормональными препаратами. Дозы лекарственных препаратов врач подбирает индивидуально для каждой больной. Кроме того, широко применяют физиотерапевтические процедуры: электрофорез лекарственных средств, диатермию, иглорефлексотерапию, лазерную терапию.

Иммунологическое бесплодие – оно является не до конца изученной проблемой.

Причины. Одной из возможных причин развития у женщин иммунологического бесплодия служит выработка во влагалище, канале шейки матки или эндометрии особых соединений – антител, действие которых направлено против сперматозоидов. Эти антитела повреждают их, делая неполноценными, неспособными к оплодотворению яйцеклетки. Образование антител вызывают имеющиеся в сперме другие, чужеродные для женского организма вещества – антигены. Причины выработки антител до конца не изучены.

Если женщина перенесла половую инфекцию либо ей проводились выскабливание матки, установка внутриматочной спирали или гинекологическая операция, то ее организм начинает вырабатывать антитела как защитный фактор, на случай повторного «вторжения извне».

Но не только антитела могут оказывать повреждающее действие на сперматозоиды. Организм защищается от чужеродных частиц (к которым причисляются и сперматозоиды) путем их поглощения во влагалище и полости матки специальными клетками, усилением сокращений матки для выброса спермы обратно во внешнюю среду или разрушением зародыша, если он все же образовался. Следует помнить о том, что антитела к сперматозоидам способны вырабатываться и в мужском организме, поскольку любой организм направлен на уничтожение чужеродных ему частиц. Антитела в большом количестве производятся организмом в реабилитационный период после травм, хирургических операций или инфекционных заболеваний. Попадая в сперму, они вызывают склеивание сперматозоидов между собой, что препятствует их продвижению к яйцеклетке и оплодотворению.

Диагностика. Методы определения иммунологического бесплодия основаны на выявлении антител против сперматозоидов в крови женщин и мужчин, в цервикальной (шеечной) слизи и сперме.

Лечение. Оно заключается в подавлении чрезмерной активности иммунной системы путем назначения больному гормональных препаратов – глюкокортикостероидов, либо небольшими дозами в течение 2–3 месяцев, либо очень высокими на протяжении 7 дней. В период лечения иммунологического бесплодия партнерам рекомендуется пользоваться презервативами в течение 6– 12 месяцев.

Методы репродукции человека

Если перечисленные методы лечения бесплодия длительное время не дают результатов, можно прибегнуть к современным радикальным методам зачатия, среди которых наиболее популярны экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и суррогатное материнство.

ЭКО – основная возможность иметь детей даже в том случае, если оба супруга бесплодны. Этот метод зачатия у женщин эффективен даже при удалении или полной непроходимости обеих маточных труб или отсутствии яичников. Если у мужчины недостаточно спермы или сперматозоидов в ней, это тоже не является препятствием для экстракорпорального оплодотворения. В этом случае сперму получают путем специальной небольшой операции.

В России метод ЭКО недостаточно распространен, что связано с его высокой стоимостью и проведением в ограниченном числе лечебных учреждений.

Перед применением ЭКО оба супруга должны пройти тщательное медицинское обследование на наличие возможных инфекций. Женщинам проводят ультразвуковое исследование внутренних половых органов, мужчинам делают спермограмму для определения состава спермы. Если у кого-то из супругов в роду отмечались наследственные заболевания, супружескую пару направляют на медико-генетическую консультацию.

После обследования приступают непосредственно к экстракорпоральному оплодотворению. Для этого в течение некоторого времени женщина под контролем врача принимает специальные гормоны, которые вызывают созревание в яичнике не одной, а сразу нескольких яйцеклеток. Потом под наркозом и контролем ультразвукового исследования женщине делают пункцию (прокол) яичника и получают эти зрелые яйцеклетки.

Затем у мужчины берут сперму. Если ее мало или в ней недостаточно (для естественного оплодотворения) сперматозоидов, то под наркозом ему также делают пункцию яичка и забирают сперматозоиды искусственным путем.

После этого в эмбрионологических лабораториях в специальном растворе яйцеклетку и сперматозоид соединяют. Обычно для этого берут сразу несколько яйцеклеток, чтобы увеличить вероятность оплодотворения при первой же попытке. Образовавшиеся при слиянии яйцеклеток и сперматозоидов эмбрионы подращивают в растворе в течение 2–4 суток, одновременно их тщательно изучают на возможное наличие грубых пороков в развитии и наследственных заболеваний. Затем 2–3 эмбриона через специальный эластический катетер вводят в полость матки. Оставшиеся эмбрионы хранят в специальных условиях.

После этой процедуры женщина может уйти домой и заниматься своими повседневными делами, избегая лишь значительных эмоциональных и физических нагрузок. Каждые 3 дня она должна приходить к врачу для определения в крови уровня гормонов, характерных для беременности. Через 12 дней проводится тест на беременность.

При первой процедуре ЭКО беременность наступает не всегда, поэтому она рассматривается лишь как первая попытка. Некоторым парам проводят более 10 процедур ЭКО, прежде чем наступает долгожданная беременность. Для повторных попыток часто используют оставшиеся после первой эмбрионы.

Роды при ЭКО проходят так же, как и в обычных условиях. Родившиеся дети ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем.

Суррогатное материнство. Принципы экстракорпорального оплодотворения применяют и в суррогатном материнстве, когда женщина сама по тем или иным причинам не может выносить ребенка. «Классическое» суррогатное материнство заключается в том, что эмбрион, образованный яйцеклеткой и сперматозоидом бездетной пары, вводится в матку другой женщине – суррогатной матери, которая вынашивает ребенка. Яйцеклетка или сперматозоид могут быть и донорскими. Супружеская пара ищет суррогатную мать среди родственников или же на платной основе среди других женщин. В случае платного суррогатного материнства женщина соглашается выносить и родить чужого ребенка за определенную сумму, между ней и бездетной супружеской парой заключается договор. Однако здесь затрагиваются сложные вопросы медицинской биоэтики, юридическая сторона суррогатного материнства в настоящее время слаба, поэтому не так уж редки случаи, когда суррогатная мать отказывается отдать рожденного ею чужого ребенка.

Суррогатная мать должна быть молодой здоровой женщиной до 35 лет, социально благополучной. Желательно, чтобы она была замужем и имела не менее двух детей, что предположительно поможет ей легче расстаться с рожденным ребенком. Супружеские пары с высоким уровнем доходов могут обратиться к зарубежным базам данных о суррогатных матерях, что позволит им получить желанного младенца с гораздо меньшим риском.