Текст книги "Еда для радости. Записки диетолога"

Существует массовое заблуждение о том, что весом можно легко манипулировать в любую сторону. Знакомая жалуется мне в телефонном разговоре, что потеря 15 кг (примерно 17 % массы тела) и сохраняющийся в течение года стабильный вес вместе с нормальным уровнем сахара крови ее не устраивают: надо любой ценой худеть дальше. Мне не удается убедить ее, что это фантастический результат, которым стоит гордиться, а главное – работать дальше над его удержанием.

Мозг и желудочно-кишечный тракт с помощью сенсорных проводящих путей, нервных клеток, нейромедиаторов, гормонов и пищевых молекул либо включают зеленый свет для утоления голода – и тогда мы едим, – либо создают чувство насыщения, и мы останавливаемся, как машины на красный. Организм автономно регулирует вес, изменяя метаболизм в сторону увеличения или уменьшения расхода энергии. Для каждого из нас характерен свой собственный установочный вес (set-point) и объем жировых запасов, не обязательно совпадающие с гламурными стандартами. Набор веса связан с устойчивым положительным энергетическим балансом, когда потребление энергии с едой длительно превышает ее расход. При этом установочный вес постепенно растет. Когда человек садится на диету, пытаясь похудеть, при снижении жировых запасов включается режим экономии: замедляется обмен веществ, меняется синтез сигнальных молекул, управляющих голодом и насыщением, уменьшается активность. Организм яростно борется против снижения массы тела: глобально это вопрос выживания.

Метаболическая адаптация, которая проявляется бóльшим снижением основного обмена и экономией энергии, чем это можно было бы ожидать после похудения, отражает интересный феномен – организм сопротивляется потере веса, но легко возвращает потерянные килограммы. Так происходит у подавляющего большинства людей; этот эффект носит название “йо-йо” в честь известных игрушек, упорно возвращающихся в исходное положение. Экономия энергии все еще сохраняется спустя три – пять лет после снижения веса. Исходя из этого, нет никакого смысла худеть к лету, “лишние три килограмма” обычно не лишние, а разумный план питания и движения – это навсегда. Людям с нормальным весом не стоит играть с огнем и вмешиваться диетами и голоданием в работу нейроэндокринных систем регуляции массы тела. Мы же не ковыряемся отверткой в компьютере, надеясь, что после этого он заработает еще лучше?

Как и при любых хронических заболеваниях, лечение ожирения – это долгое партнерство между мотивированным пациентом и компетентным врачом-специалистом. Как пишет мировой эксперт по лечению ожирения профессор Арья Шарма из Университета Альберты: “Если у человека накапливается избыточное или патологическое количество жира, которое отрицательно влияет на его здоровье, то от этого не существует панацеи. Эффективные виды лечения нельзя прекратить, так как проблема появится вновь.

Ожирение ведет себя так же, как и все остальные хронические заболевания: мы можем изменить его течение или даже устранить его проявления с помощью поведенческих, медикаментозных или хирургических вмешательств, но когда лечение прекращается, вес обычно возвращается; бывает, что и с избытком”.

Это значит, что мы должны трезво и прагматично подходить к вопросам снижения веса. Оно важно не само по себе, а лишь в контексте улучшения здоровья и качества жизни. Хорошая новость заключается в том, что комплексные медицинские программы, которые обеспечивают умеренное снижение веса на 5–10 % и последующее его поддержание на этом уровне, работают. Такая программа должна разрабатываться индивидуально на базе международных клинических руководств и состоять из трех этапов: фазы сбора информации и обследования, фазы снижения веса, фазы поддержания сниженного веса. Последняя часть у людей с ожирением занимает всю оставшуюся жизнь. Если же вам предлагают волшебную быструю диету, просто помните, что такие вмешательства эффективны лишь кратковременно и почти наверняка приведут к последующему набору веса.

Возмущенный читатель моей первой книги писал в отзыве: “Автор верит в устаревшую и никем не доказанную теорию, что к потере или набору веса приводит простой дисбаланс между количеством съеденных и потраченных калорий”. Я не знаю, что в мире фантазий и грез заменяет закон сохранения энергии, но в реальности полученные из еды глюкоза, жирные кислоты и другие пищевые молекулы в ходе многоступенчатых биохимических реакций разлагаются до углекислого газа и воды. Выделяющаяся при этом энергия запасается в форме универсальных макроэргических молекул АТФ (аденозинтрифосфата).

Метаболизм – это серии химических превращений в каждой клетке, благодаря которым поглощенная нами еда превращается в топливо для всех процессов жизнедеятельности. Часть энергии при этом рассеивается в виде тепла, что позволяет поддерживать температуру тела. Чудес не бывает: либо мы тратим энергию, полученную с пищей, либо она запасается (в основном в форме жира). И это нормально – все живые организмы умеют запасать энергию, чтобы выжить, когда пища недоступна.

Причины, по которым развивается хронический дисбаланс энергии, сложны, многочисленны и не всегда очевидны. Именно поэтому обывательским советом “меньше жрать и больше двигаться” тут никак не обойтись. У меня есть пациенты с солидным весом, которые физически активнее, чем я: ни одна из особенностей поведения не может объяснить всех случаев ожирения. Продолжая цитировать Арью Шарму: “Признание того, что ожирение является заболеванием со сложной психосоциобиологией, может помочь дестигматизировать его таким же образом, как это произошло с депрессией, когда о ней стали говорить как о проблеме «биохимии мозга» (что, между прочим, применимо и к большинству случаев ожирения)”.

Обычно в наборе веса принято обвинять плохую наследственность и страшные гормоны. Действительно, существуют эндокринные заболевания и генетические мутации, при которых повышенная масса тела – один из многочисленных симптомов. У пациентов с эндокринным ожирением имеются характерные внешние признаки и жалобы, которые позволяют заподозрить определенное заболевание. Бывает, что пациенты приходят на прием уже с громадными распечатками анализов на все гормоны, какие только существуют в лаборатории. Так делать не следует: избыточные обследования не помогают диагностике, а только создают лишнюю тревогу.

Список исследований, которые рекомендуются пациенту с ожирением согласно международным клиническим руководствам, не такой уж большой. Они помогают выявить заболевания, которые могут быть причиной повышенного веса, и те, что сопутствуют этому состоянию. Обычно рекомендуется исследовать:

• уровень глюкозы крови натощак для оценки углеводного обмена;

• липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности) для исключения дислипидемии;

• уровень печеночных ферментов для исключения неалкогольной жировой болезни печени;

• количество тиреотропного гормона для оценки работы щитовидной железы;

• содержание мочевой кислоты, поскольку при ее высоких значениях увеличиваются риски мочекаменной болезни и подагры.

Врач может назначать дополнительные исследования, если его что-то насторожит у конкретного пациента. Например, некоторым пациентам проводят специальную лекарственную пробу, чтобы исключить синдром Кушинга.

Многие анализы, популярные в последнее время, не требуются при ожирении и никак не влияют на лечение. Нет нужды измерять содержание инсулина, лептина или грелина. Без необходимости не нужно проводить биоимпедансометрию: правильного измерения обхвата талии вполне достаточно для диагностики абдоминального ожирения. Генетическое тестирование не входит в рекомендации по обследованию при ожирении. Вопреки заявлениям предлагающих его коммерческих фирм, оно не поможет персонализировать диету или физические нагрузки. Пройдя такой тест, вы получите стандартные рекомендации здорового рациона с небольшими вариациями. Анализ на пищевую непереносимость с IgG4 представляет собой в чистом виде псевдодиагностику: это просто очень дорогой способ узнать, что вы едите. Он не может и не должен использоваться для составления индивидуального плана питания.

На самом деле нет, но существуют наследственные заболевания, при которых дефект одного гена сопровождается с раннего возраста не только развитием ожирения, но и рядом других особенностей. К счастью, такое случается крайне редко. Одну из генетических мутаций, связанных с нарушением синтеза гормона сытости лептина, я подробно описала в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”.

Хотя для большинства людей невозможно найти определенный “ген ожирения”, наследственность влияет на то, сколько мы весим. Огромное количество генов играет роль в энергетическом обмене и, следовательно, может воздействовать на массу тела. Если один из родителей страдает ожирением, шансы унаследовать его составляют от 40 до 70 %. У однояйцевых (гомозиготных) близнецов, которые воспитывались в приемных семьях, вес и ИМТ были близки к аналогичным показателям биологических родителей и брата (или сестры) из близнецовой пары.

Однако масса тела – это всегда продукт взаимодействия генов и окружающей среды. Эпидемиологи из Калифорнийского университета изучали генетические особенности людей с предрасположенностью к избыточному весу. Индекс риска повышенного веса рассчитывали как сумму 29 генетических полиморфизмов, связанных с ИМТ. Корреляция между реальным ИМТ и индексом генетического риска была сильнее у более молодых участников, которые выросли среди изобилия калорийной еды и напитков.

Появляется все больше доказательств того, что экологические и пищевые воздействия в критические периоды развития могут оказывать значительное воздействие на вес и метаболические параметры в дальнейшей жизни, особенно если организм “запасливый”. Некоторые гены не работают постоянно, а включаются или выключаются под влиянием значимых внешних факторов. Механизмы, которые регулируют активность генов, изучает эпигенетика. Теперь мы знаем, что факторы внешней среды влияют на многочисленные гены, от которых зависит масса тела, еще до рождения. Как избыточное, так и дефицитное питание матери во время беременности воздействует на активность генов плода, повышая его шансы на лишний вес в будущем.

Зимой 1944/45 года Западная Голландия голодала. Чтобы наказать гражданское население за забастовки, саботаж и партизанскую активность, немецкие оккупационные власти прекратили поставки продовольствия. То есть совсем. Паек из хлеба и картофеля сначала сократился до 1000 ккал, а затем еще был урезан. Люди ели луковицы тюльпанов и все равно тысячами умирали от истощения. Голод закончился сразу после освобождения Нидерландов в мае 1945 года.

Эта трагическая ситуация – полгода тотального недоедания в стране, которая ни до ни после голода не испытывала, – создала уникальную возможность для медицинских исследований. Изучалось, каким образом голод, пережитый внутриутробно, отразился на здоровье во взрослой жизни. Это называется метаболическим программированием – условия внешней среды, вроде доступности питательных веществ, влияют не только на развитие эмбриона, но и задают метаболические параметры на всю последующую жизнь. Если во время пренатального развития эмбрион столкнулся с дефицитом энергии и питательных веществ, он усвоит, что еды мало и необходимо запасти каждую крошку.

Самыми серьезными последствия голода оказались для эмбрионов, которые пережили его в первом триместре внутриутробного развития. В последующей жизни эти люди значительно чаще сверстников имели ожирение и дислипидемию, шизофрению и депрессию, в два раза большее их количество страдало ишемической болезнью сердца. Независимо от триместра воздействия, в когорте “детей голодной зимы” чаще развивался и сахарный диабет 2 типа. Есть предположение, что такому метаболическому программированию способствовала абсолютная доступность еды, пришедшая на смену голоду после окончания оккупации.

Были и другие интересные находки. Возможно, внутриутробное голодание посредством эпигенетических механизмов оказывает влияние и на следующее поколение. Женщины с экономным эпигенотипом из-за того, что они внутриутробно пережили недоедание, рожают детей, более подверженных метаболическим нарушениям. “Эффект бабушки” (не путать с эффектом бабочки) требует дальнейших исследований.

В детстве нам всем объяснили, что еда – слишком ценный ресурс, чтобы ее выбрасывать. Преступно оставлять еду на тарелке, пока дети в Африке голодают. Хороший ребенок – тот, кто доедает. Вы давно выросли, но продолжаете доедать всегда и везде: в ресторане, за детьми, в гостях. Дочь купила себе дорогущие мюсли и не ест? Вы терпеть не можете мюсли, но выбрасывать еду вы не любите еще больше. Пусть окружающие оценят вашу самоотверженность. Вы обязаны съесть все!

Эти ценности и установки, ярче всего описанные в книге Марины Аромштам “Белый верх – темный низ”, давно уже не актуальны. Еда доступна, даже готовить не обязательно, потому что в любом супермаркете можно купить коробки из серии “открой, разогрей и съешь”. Речь о еде глубокой переработки – это продукты и блюда промышленного производства, которые содержат максимум насыщенных жиров и трансжирных кислот, сахара, соли, а иногда и всего сразу. Поскольку эти питательные вещества нужны для выживания, такая еда кажется нам вкусной. Никакой низкокалорийный сыроедческий тортик не заменит эклер, потому что мозг не обманешь. Вторая отличительная черта продуктов глубокой переработки – низкая питательная и биологическая ценность: в них мало витаминов, макро– и микроэлементов, клетчатки и фитонутриентов. Слишком много энергии в скромном объеме – вот основная проблема такой еды. Ее практически не нужно жевать, вы можете съесть чуть ли не дневную порцию полагающихся вам калорий за один присест и даже не почувствовать этого. Особенно если жевать, глядя одним глазом в смартфон.

Тот очевидный факт, что значительное количество еды высокой энергетической плотности в рационе способствует перееданию, неплохо изучен в исследованиях. Специалисты одного из ведущих подразделений Национальных институтов здравоохранения США в мае 2019 года опубликовали любопытное РКИ, где определяли потребление добровольцами энергии в зависимости от того, какой план питания им назначили. Было два варианта: готовая еда глубокой переработки или блюда, которые готовили из необработанных продуктов. В исследовании приняли участие 20 человек, однако они постоянно находились в клинике, поэтому их питание и энергетические траты строго контролировались. Все участники имели стабильный вес и получали трехразовое питание: они могли есть столько, сколько пожелают.

Как показало исследование, фастфуд был не более привлекателен по вкусовым качествам, чем обычная еда. В то же время еда глубокой переработки съедалась существенно быстрее. Самый главный результат – “группа переработанной еды” потребляла каждый день в среднем на 500 ккал на человека больше, чем контрольная группа. Интересно, что рацион из продуктов глубокой переработки был в полтора раза дешевле.

Это исследование хорошего дизайна не противоречит и другим работам. В авторитетном источнике – The Journal of the American Medical Association (JAMA) – опубликована работа о том, что подростки с избыточным весом в дни посещения ресторанов быстрого питания дополнительно потребляли более 400 ккал.

И все же я не призываю вас полностью отказаться от фастфуда и еды глубокой переработки: чем сильнее запреты, тем больше хочется их нарушить. В современном мире игнорировать такую еду практически нереально, разве что вы собираетесь в ближайшее время переселиться в глухую деревню и перейти на натуральное хозяйство. Однако повседневным выбором должна стать еда с минимальной промышленной обработкой. Стоит отдавать предпочтение не красивым баночкам и коробочкам, а реальной еде.

Если будете в Лондоне, зайдите в один из пабов сети Wetherspoon. Это симпатичные заведения с большими порциями, где ко многим традиционным блюдам бесплатно подают пиво. Для меня интереснее всего было читать их меню, где обозначена калорийность блюд. Получилось наглядное обучение: официанты носили мимо подносы, а я оценивала размеры порций. Как вам гурманский бургер в 919 ккал, к которому подают картошку фри (еще 600 ккал) и луковые кольца (еще 338 ккал)? Вполне реально за один присест съесть дневную порцию калорий, как это сделал работник лондонского метро за соседним столом. Знаменитые fish and chips (треска в кляре и картошка фри) с зеленым горошком потянули в меню на 1236 ккал. Мы разделили порцию на двоих и вполне наелись.

Глобальные изменения в продовольственной системе направлены на то, чтобы стимулировать рост потребления. Таким образом, избыточное пассивное получение энергии с удобной и дешевой едой – предсказуемый для рыночной экономики результат. Увеличение калорийности пищевых продуктов и размеров порций, взлетевшие до небес продажи сладких газировок, еда глубокой переработки вместо домашних обедов, дефицит движения и сна поддерживают рост ожирения во всем мире.

В конце 2018 года исследователи из Университетского колледжа Лондона опубликовали работу о том, какие особенности домашней среды способствуют набору веса у детей, уже имеющих наследственную предрасположенность к ожирению. По сути, это было исследование взаимодействия генов и окружающей среды. В нем приняли участие 925 пар близнецов, треть из которых были однояйцевыми (гомозиготными). Изучались четыре группы факторов: питание, родительские практики кормления, физическая активность, экранное время и воздействие.

Обесогенная (способствующая ожирению, от англ. obesity – “ожирение”) среда увеличивала риск высокого ИМТ до 89 %. Для детей, живущих в более здоровой среде, риск оказался тоже не нулевым, но существенно меньшим – 39 %. К защитным факторам исследователи отнесли количество, разнообразие и доступность овощей и фруктов, к обесогенным – те же самые характеристики в отношении сладких газировок и калорийных снеков. Эмоциональное кормление (когда едой регулируют отрицательные эмоции ребенка), инструментальное кормление (пища как награда), регулярная еда перед телевизором также способствуют перееданию. Напротив, поддержка и организация физической активности, а также планирование питания создают более здоровую домашнюю среду.

Исследование показывает, что доступность физической активности и создание условий для нее – значимые элементы здоровой среды. Причем это верно не только в отношении детей. В метаанализе сорока пяти исследований оценивали взаимосвязь между физической активностью и генетическим риском ожирения у взрослых. Оказалось, что у людей, имеющих варианты гена FTO[3]3
  FTO – ген белка, ассоциированного с ожирением (англ. Fat mass and obesity-associated protein). (Прим. ред.)


[Закрыть], связанные с более высоким ИМТ и окружностью талии, риск развития ожирения снижался благодаря физическим нагрузкам. По-видимому, движение защищает от ожирения независимо от генетической предрасположенности к последнему.

Вот только нам больше не нужно двигаться. Огромное количество приспособлений и удобств – автомобили, лифты, эскалаторы, автоматические двери, мобильные телефоны, интернет-магазины – почти не оставляют шанса быть активными в повседневной жизни. Еще век назад подавляющее большинство людей было занято в промышленности или в сельском хозяйстве, и им не были нужны дополнительные нагрузки. Сейчас, чтобы достаточно двигаться, мы должны продумать и запланировать это. Согласно уже упоминавшемуся мною исследованию ЭССЕ-РФ, 39 % его участников физически не активны. Я подозреваю, что в общей популяции эта цифра еще выше.

Современные рекомендации по поводу движения – не менее 150 минут в неделю аэробных нагрузок вроде быстрой ходьбы, танцев, езды на велосипеде или любых других. Чтобы получить дополнительные преимущества для здоровья, ВОЗ рекомендует 300 и более минут аэробной активности средней интенсивности в неделю. Это по силам каждому из нас. Подробнее о том, как сделать физические нагрузки частью повседневной жизни, я писала в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”.

Жирафы спят тридцать минут в день, отрезками по пять минут. Слонам достаточно четырех часов. Дельфины могут выключить половину мозга и закрыть один глаз, что позволяет им спать и бодрствовать одновременно. В мире ограниченных ресурсов, где легко стать чьей-то добычей, сама идея сна абсурдна. Роскошный шестнадцатичасовой сон могут позволить себе разве что хищники вроде тигров или, наоборот, мелкие животные вроде летучих мышей, у которых есть безопасное укрытие.

Человек – животное социальное, и у него все сложнее. Столько всего необходимо успеть, а в сутках по-прежнему 24 часа! Вместо сна можно смотреть сериалы, общаться или работать. По данным Национального фонда сна, количество взрослых американцев, которые спят меньше семи часов в сутки, за последние сорок лет увеличилось с 16 до 37 %. Сокращение сна может иметь отрицательные метаболические последствия: Американская ассоциация сердечных заболеваний называет нарушения продолжительности или качества сна факторами риска ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследования на здоровых добровольцах с нормальным весом показали, что при ограничении сна в крови повышается уровень гормона грелина, который усиливает аппетит, и падает уровень лептина, который аппетит снижает. У испытуемых наблюдалось более сильное чувство голода, а самой желанной для них оказалась калорийная еда с высоким содержанием простых углеводов. В моей практике было два случая, когда пациенты ели устрашающие количества сладкого, чтобы продуктивно работать. Оба раза это оказалось связано с нарушением цикла сна и бодрствования и депривацией сна. Пилотное исследование, опубликованное в The American Journal of Clinical Nutrition, показывает, что увеличение продолжительности и улучшение качества сна, возможно, снижает потребление простых углеводов.

Сном занимается и фундаментальная наука. В 2017 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине вручили “за открытие молекулярных механизмов контроля циркадных ритмов”. Циркадные ритмы – внутренние биологические ритмы организма с периодом около двадцати четырех часов. Этим биологическим часам подчинены важнейшие функции: терморегуляция, синтез гормонов, сон и бодрствование. Циклические колебания физиологических процессов заранее подготавливают организм к изменениям в окружающей среде: это важный механизм адаптации.

Если совсем упростить, то циркадные гены – это управляющая организация. Они включают и гасят активность тысяч других генов, регулирующих метаболизм клеток. С внутренними часами согласуется также чувство голода. Хронический дисбаланс циркадных ритмов связан не только с регулярным недосыпанием, но и с ночными сменами, когда нестабильными становятся и режим сна, и режим питания.

Существует заболевание, которое связывает воедино бессонницу и рейсы к холодильнику. Синдром ночной еды – расстройство пищевого поведения (РПП), где нарушение сна поддерживается и усугубляется неправильным режимом питания. При этом не менее четверти суточной энергии человек потребляет с пищей уже после ужина, а еще просыпается ночью, чтобы поесть. В работе норвежских исследователей, опубликованной в журнале JAMA, показано, что к шести часам вечера люди с синдромом ночной еды потребляли чуть больше трети калорий, в то время как контрольная группа съедала почти три четверти. С восьми часов вечера до шести утра ночные едоки получали с едой 56 % энергии, а контрольная группа – 15 %. У людей с этим пищевым расстройством отмечаются низкие уровни лептина и мелатонина ночью и более высокий уровень кортизола.

К дополнительным диагностическим критериям синдрома ночной еды относятся: утреннее отсутствие аппетита, сильное желание есть после ужина и ночью, нарушение сна, использование еды для того, чтобы заснуть или вернуться ко сну, подавленное настроение, особенно в вечерние часы. Для того чтобы разорвать этот порочный круг, стоит проконсультироваться с психотерапевтом или психиатром, а также с диетологом, которые знакомы с современными методами лечения РПП. Более распространенные проблемы со сном – бессонница и хроническая недостаточность сна.

Мне кажется, что забота о себе похожа на табуретку: четыре ее ножки – это полноценное питание, движение с удовольствием, достаточный отдых и качественный сон. Потребность в сне может быть разной для разных людей и меняется в течение жизни.

Американская академия медицины сна (AASM) рекомендует взрослым на регулярной основе спать по семь и более часов в сутки. Если вас настигла бессонница, прежде всего позаботьтесь о гигиене сна. Это простые правила, которые увеличивают продолжительность и улучшают качество сна.

• Спите столько, сколько необходимо, чтобы почувствовать себя отдохнувшими, а если проснулись, то вставайте. (Привет, мама, ты и тут была права!)

• Соблюдайте режим сна: время отхода ко сну и время пробуждения должно быть ежедневно одним и тем же.

• Не стоит заставлять себя спать.

• Кофе, чай и другие напитки с кофеином лучше употреблять в первой половине дня.

• Спальня должна быть темной, прохладной и тихой. И чтобы никаких напоминаний о работе и гаджетов!

• Перед сном избегайте использовать ноутбуки, планшеты, смартфоны, электронные книги, излучающие свет синего спектра, или применяйте специальные фильтры.

• Постарайтесь решить все проблемы до того, как ложитесь спать, или твердой рукой отложите их до завтра. (Если вы найдете способ, как всегда следовать этому совету, обязательно подели́тесь со мной.)

Все знают о джетлаге – нарушении биоритмов, связанном с быстрой сменой часовых поясов. Но существует и социальный джетлаг. Если в будни вы встаете по будильнику в 7 утра, а в выходные отсыпаетесь до обеда, то периоды сна и бодрствования сдвигаются. Каждую неделю вы как будто совершаете перелет со сменой часовых поясов. Поэтому окажите услугу своему организму – старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время в рабочие и выходные дни.