Текст книги "500 ответов педиатра. Как вырастить здорового ребёнка? Настольная книга для осознанных родителей"

Что за белые пятна на зубах ребенка?

Белые пятна на зубах являются признаком того, что зуб теряет кальций и минералы, которые делают его крепким. Это начальная стадия кариеса.

Существует ли профилактика кариеса?

Конечно! Это:

• Регулярная чистка зубов минимум 2 раза в день в домашних условиях. После вечерней чистки можно только пить воду.

• Профессиональная чистка и фторирование (используется фторсодержащий лак, который наносится вокруг каждого зуба и быстро затвердевает; процедура безопасна и безболезненна) в среднем раз в полгода (зависит от состава и состояния зубов: некоторым детям потребуется чаще).

• Рациональное и сбалансированное питание, ограничение сладкого.

• Чистка зубов после сладкого, а еще лучше – после каждого приема пищи. Это очень полезная привычка, которая пригодится во взрослом возрасте.

• Не позволяйте детям пить сахаросодержащие напитки в течение длительного времени (мусолить поильник с соком).

• Не укладывайте ребенка спать с бутылочкой или едой.

• Если ваш ребенок ходит с поильником в течение дня или пьет ночью, в нем должна быть только вода.

• Научите ребенка пить из обычной кружки как можно раньше и только за столом во время еды (любые напитки, кроме воды) – так меньше шансов, что напиток останется вокруг зубов. К тому же, из чашки невозможно пить лежа.

• Используйте фторсодержащую зубную пасту с первого зуба. y Ограничьте прием пищи и напитков в течение дня до 3 приемов пищи и 2 перекусов. Не позволяйте постоянно что-то таскать.

Влияет ли грудное вскармливание на зубы после года?

Да. Какими бы чудодейственными способностями не обладало грудное молоко, в нем содержится сахар (молочный сахар – лактоза), который распадается на обычную глюкозу и галактозу. А распад углеводов, как известно, начинается уже в слюне.

Эти факторы с большой вероятностью приведут к кариесу:

• ночные бесконтрольные кормления, когда ребенок висит на груди и использует ее как соску и способ продления сна;

• дневные кормления беспорядочные, и их много; y основная еда – не обычная, а грудное молоко (не хватает нутриентов);

• уже существует благоприятная база – налет или кариес.

Поэтому:

• убираем беспорядочные ночные кормления (желательно совсем);

• убираем беспорядочные и частые дневные кормления;

• основные приемы пищи (все калории) ребенок получает с общего стола, куда входит еда кусочками;

• вечером чистим зубы после вечернего кормления грудью, если оно есть. После чистки зубов – только вода.

И кормим в свое удовольствие – столько, сколько хочет мама и ребенок, без вреда для зубов.

До завтрака или после?

После! Если чистить зубы до завтрака, остатки пищи будут оставаться у ребенка во рту, особенно если пища была липкой и сладкой. Это благоприятная среда для формирования кариеса.

Однако чистить зубы до завтрака – лучше, чем ничего! Например, если ребенок завтракает в саду, а не дома, никогда не пропускайте утреннюю чистку.

После приемов пищи приучите ребенка выпивать стакан чистой воды и полоскать зубы.

Запоры

Запоры – частая жалоба на приеме у педиатра.

Это, несомненно, сказывается на самочувствии малыша и качестве жизни всей семьи – особенно мамы. Давайте посмотрим, как можно помочь.

Что такое запор?

Для диагностики функционального запора используются Римские критерии, которые включают следующие позиции, независимо от возраста ребенка:

• две или менее дефекации в неделю;

• один и более эпизодов недержания в неделю (после того, как ребенок приучился к горшку);

• чрезмерная задержка стула в анамнезе;

• дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием;

• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;

• большой диаметр каловых масс в анамнезе.

У некоторых детей старше одного месяца, находящихся исключительно на грудном вскармливании, может происходить только одно опорожнение кишечника в неделю – и это тоже является вариантом нормы, если стул мягкий, ребенок стабильно набирает вес и регулярно прикладывается к груди.

У детей до 4 лет для постановки диагноза необходимо наличие двух или более вышеупомянутых критериев в течение хотя бы 2 недель. Диагноз устанавливает врач при: тщательном сборе анамнеза, данных обследования и исключении других причин, которые могут вызывать запор.

Наиболее важным аспектом является мягкость кала, которая оценивается по педиатрической Бристольской шкале[1]1
  См. по QR-коду, размещенному в конце книги.


[Закрыть](нормой являются 3 и 4 тип).

Симптомы тревоги, или красные флаги запора, которые исключают его функциональный характер

• начало запоров в возрасте менее месяца

• отхождение мекония (первого кала новорожденного ребенка) позднее 48 часов

• болезнь Гиршпрунга у родственников

• лентовидный стул

• кровь в стуле

• отставание в физическом развитии

• лихорадка

• рвота с желчью

• аномалии щитовидной железы

• вздутие живота

• перианальный свищ

• аномальное расположение ануса

• отсутствие анального или кремастерного рефлекса

• уменьшение силы/тонуса, рефлексов нижних конечностей

• пучки волос в области позвоночника

• ямка на крестце

• сильный страх во время осмотра ануса

• анальные рубцы

Чем помочь ребенку?

Лечение запоров – это диетотерапия, некоторые режимные моменты и, по необходимости, медикаментозное лечение. Диетотерапия зависит от вида вскармливания.

Малыши: Функциональные запоры у детей на грудном вскармливании не являются показанием для перевода на смешанное или искусственное питание.

При искусственном вскармливании обязателен режим кормления. Могут быть использованы смеси серии «Комфорт»; смеси, содержащие камедь рожкового дерева, лактулозу, адаптированные кисломолочные продукты.

При запорах, обусловленных аллергией к белкам коровьего молока, назначаются высокогидролизованные или аминокислотные смеси. Независимо от характера вскармливания, детям с запорами нужно предлагать воду в объеме одного кормления, распределяя ее в течение суток.

Введение прикорма при запорах целесообразно начинать с овощного пюре из брокколи, цветной капусты (позже тыквы), содержащих большое количество клетчатки, с последующим добавлением растительного масла. Фруктовое пюре предпочтительно из чернослива, слив, абрикосов.

Дети старше года: убедитесь, что ребенок пьет достаточно воды. При нехватке воды, организм забирает ее из кишечника, делая кал более густым и сухим.

Убедитесь, что ребенок получает достаточно клетчатки – не менее 5 порций фруктов и овощей каждый день (также клетчатку содержат бобовые и цельнозерновые продукты).

Важно обеспечить малышу регулярную безболезненную дефекацию, поэтому при отсутствии эффекта от диеты ее необходимо сочетать с лечебной терапией: через рот (разрешены препараты лактулозы с рождения, полиэтиленгликоля – с 6 месяцев) и/или ректально (очистительные или микроклизмы с рождения, глицериновые свечи с 3 месяцев). Все препараты должны использоваться по назначению врача!

Измените позу в туалете: дети часто неправильно сидят (повисшие или скрещенные ноги). Самый подходящий туалет для детей – это горшок: в такой позиции расслабляются мышцы и выпрямляется аноректальный угол, что облегчает дефекацию. Если вы используете сиденье для унитаза, используйте подставку под ноги, чтобы сохранить физиологичную позу.

Применение пробиотиков является предметом дискуссии. Но рутинное использование пре– и пробиотиков, а также массивной лекарственной терапии при запорах не рекомендовано.

Высаживание

Этот метод позволяет бороться с запорами у малышей самым естественным и эффективным способом. Также при нем очень хорошо отходят газы.

Делается это очень просто. Берем малыша под коленками спиной к себе и прижимаем ножки к животу. Это можно делать над пеленкой, над раковиной, над ванной – там, где вам захочется. Создается физиологичная поза (как на горшке) и необходимое давление в животе, что облегчает дефекацию.

Делать это можно после сна, перед кормлением. После кормления – не стоит: малыш срыгнет все, что съел.

Если ребенок еще не держит голову, то можно положить его себе на руку, на локтевой сгиб.

Младенческая дисхезия

Это состояние часто встречается у детей до 9 месяцев и характеризуется симптомами натуживания и плача перед выходом мягкого стула. Дисхезия обусловлена нарушением координации между повышением давления и расслаблением мышц тазового дна. При этом других медицинских проблем у малыша нет. Это состояние не требует лечения!

Колики

К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей относятся кишечные колики. Они встречаются у 20 % малышей первого года жизни.

В последней редакции Римских критериев для практикующих врачей было исключено «правило трех», которое вы могли видеть на всевозможных сайтах: больше 3 часов в день, более 3 дней в неделю, более 3 недель. Исключили, поскольку научная обоснованность таких критериев ставится под сомнение.

В настоящее время критериями диагностики являются:

• возраст ребенка на момент начала и окончания – менее 5 месяцев;

• регулярные и длительные периоды плача, беспокойства и раздражительности возникают без очевидной причины, а значит, не могут быть предотвращены или прекращены лицами, ухаживающими за ребенком;

• отсутствие недостаточности питания, нарушений роста и развития, лихорадки и других проявлений заболеваний.

Обычно кишечные колики проявляются в первые недели жизни ребенка, достигают кульминации в 4–6 недель и постепенно уменьшаются, исчезая к 4–5 месяцам. Вечерние часы – наиболее типичное время возникновения.

К симптомам относят: резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица. Ноги ребенка согнуты и приведены к животу, возникают трудности с отхождением стула и газов.

Облегчить состояние поможет приложить что-то теплое к животу – теплая пеленка или (т. к. она очень быстро остывает) грелка (сейчас их очень много: в виде игрушек или поясков, с гелем или вишневыми косточками, на любой вкус и для любых финансовых возможностей). Если вы используете резиновую грелку, проверяйте ее температуру и не кладите необернутой – это опасно, может случиться ожог!

Поможет и тепло любимого родственника: можно положить малыша голым животиком к своему голому животу. Тепло, удобство и родной запах помогут ему и вам пережить эту неприятность.

Препараты симетикона не доказали свою эффективность в лечении коликов.

Газы (метеоризм, симптом избыточного газообразования)

Их бывает трудно отличить от коликов. Обычно газообразование сопровождается вздутым животиком и интенсивным отхождением воздуха.

К тому же, в отличие от коликов, причина и механизм их возникновения понятны. Предполагают, что некоторые продукты в рационе кормящей матери могут вызывать газообразование.

Если вам кажется, что вы видите четкую взаимосвязь, то уберите продукт на некоторое время и, если ситуация не улучшилась, верните обратно. Ваш рацион должен оставаться полноценным и разнообразным!

Наиболее вероятная и значимая причина, вызывающая газы у малышей, – это неправильное кормление: заглатывание большого количества воздуха во время еды.

• Если малыш на искусственном вскармливании, попробуйте замедлить скорость потока молока посредством различных бутылочек и сосок. Благо, сейчас на рынке их великое множество: антиколиковые, наклонные, с клапанами AirFree или вентилируемым дном. Дайте смеси отстояться после приготовления – сразу после взбалтывания в ней много пузырьков и газов.

• Прерывайтесь во время кормления (хотя некоторые дети такое очень не любят). После кормления делайте малышу отрыжку.

• Выполняйте простые упражнения: ножки к животику (лежа на спине), велосипед. Давайте малышу проводить больше времени на животике.

• Препараты симетикона безопасны, но исследования показывают, что они малоэффективны.

Дисбактериоз

Когда у малыша болит живот, несчастные родители, измученные ежедневным плачем, начинают носить его по докторам, а «добросовестные» врачи выписывают анализ кала на дисбактериоз, и – о чудо! – находят что-нибудь, не вписывающееся в норму лаборатории, и ставят данный диагноз. И начинается: бактериофаги, пробиотки, адсорбенты, а то и антибиотики. Многим эта ситуация знакома.

Но диагноза «дисбактериоз» не существует не только в развитых странах, но в российском классификаторе болезней МКБ-10!

Когда ребенок рождается, его желудочно-кишечный тракт стерилен. Затем он проходит по родовым путям, получая микрофлору матери. Потом пьет молоко, продолжая заселение своего кишечника бактериями. Количество микроорганизмов и их соотношение в желудочно-кишечном тракте у каждого человека свое: у каждого из нас 500–1000 видов различных бактерий. Микрофлора человека постоянно колеблется: в зависимости от микробов внешней среды, приема антибиотиков и совсем немного – от еды. И нет единых общепринятых норм: никто не знает, что и в каком возрасте должно там быть. Нет – потому что эти нормы никому не нужны: от состава микробиома кишечника ничего не зависит. Исключение составляют, конечно, кишечные инфекции, но тогда мы видим яркую клиническую картину и ищем уже конкретного возбудителя.

Второй момент: наши бактерии имеют свойство быстро размножаться, особенно в благоприятных условиях. То есть пока вы собрали кал ребенка, пока отнесли его в лабораторию (а многие несут и на следующий день: «А что делать, если ребенок опорожняется только вечером, а лаборатория уже закрыта?»), пока он постоял в лаборатории, подождал своей очереди… Понимаете, к чему я веду? Сколько и чего может там вырасти за это время!

Поэтому такое обследование бессмысленно, дорогостояще и трудозатратно для родителей: попробуй собери утренний кал и отнеси его в лабораторию в течение 2 часов! Лечение тоже бессмысленно, а то и вредит. Бактериофаги переварятся, адсорбенты бесполезны в этом случае, а пробиотики не доказывают своей эффективности (антибиотики – без комментариев: они как раз нарушат баланс микрофлоры ребенка, которая еще только формируется).

Если ребенок не получает антибиотики, не страдает тяжелыми заболеваниями иммунной системы, не перенес только что кишечную инфекцию, никаких проблем с микрофлорой у него нет!

Симптомы, которые обычно приписываются дисбактериозу кишечника (периодические боли в животе, метеоризм, расстройства стула с наклонностью к поносам, запорам или их чередованию), в действительности служат проявлением младенческой колики, младенческой дисхезии, функционального запора, функциональной диареи или синдрома раздраженного кишечника (старше 4 лет), реже – скрыто протекающей лактазной недостаточности – то есть заболеваний, приведенных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Правда, ли что зеленый цвет кала говорит о нарушении в работе желудочно-кишечного тракта?

Нет, кал вашего ребенка может быть разноцветным! Это зависит от вида вскармливания и продуктов, которые ест ребенок. Даже при ОРВИ цвет кала может меняться. Это все абсолютно нормально!

Но в этих случаях вы должны обязательно обратиться к врачу:

• Красный цвет – примесь крови, если ребенок не ест и не пьет ничего красного.

• Черный цвет – со временем кровь в ЖКТ меняет цвет на черный. Исключение – первый кал – меконий (он и должен быть черным: это не патология). Также черный цвет могут давать препараты железа, вишня, черешня, некоторые другие продукты и лекарства (необходимо смотреть инструкцию к препаратам: данный эффект указан в разделе «Побочное действие»).

• Белый цвет (светло-серый, бледно-желтый): если билирубин по какой-то причине не поступает в желудочно-кишечный тракт, то кал не будет иметь окраски. Это серьезный симптом!

Диарея

Диарея – частый симптом различных болезней (даже ОРВИ могут сопровождаться легкой диареей!). В большинстве случаев диарея у детей вызывается вирусами. Другие причины – бактерии, паразиты, изменения в питании (например, употребление большого количества фруктового сока или очень жирной пищи), пищевые отравления или аллергия на продукты, непереносимость лактозы, а также прием некоторых лекарств.

Что можно считать диареей?

Три и более водянистых или очень жидких стула. Но у детей, находящихся на грудном вскармливании, бывает сложно определить диарею: до 2 месяцев они могут испражняться после каждого кормления (норма на искусственном вскармливании – до 4 раз в день). Если стул внезапно увеличился в объеме и стал более жидким, обратитесь к вашему педиатру! Дополнительные симптомы (слизь, кровь, неприятный запах, изменение поведения, лихорадка) также могут быть признаками диареи.

Легкая диарея без рвоты

Часто проходит через 2–3 дня сама по себе. Большинству детей не стоит менять диету или давать растворы электролитов. Но если вы замечаете, что после приема смеси или молока у ребенка вздут живот или повышено газообразование, скажите об этом своему педиатру.

Легкая диарея со рвотой

Некоторые дети плохо переносят коровье молоко. В таком случае лучше исключить его на некоторое время. Грудное вскармливание продолжается в обычном режиме.

Растворы электролитов следует давать в небольших количествах до прекращения рвоты. Для детей рекомендуют электролиты с пониженной осмолярностью. Не пытайтесь самостоятельно приготовить растворы в домашних условиях! Исключение лишь одно – вы в безвыходной ситуации. Все электролиты работают одинаково, ни у одного из производителей нет никаких преимуществ.

Тяжелая диарея? Необходим осмотр врача! Детям с водянистым стулом каждые 1–2 часа или чаще может потребоваться помощь в стационаре. Дети очень быстро обезвоживаются. При тяжелом обезвоживании может потребоваться введение жидкости через вену.

Во всех случаях внимательно следите за признаками обезвоживания. Обязательно обратитесь к врачу, если, кроме диареи, у вашего ребенка:

• лихорадка

• кровавый стул

• рвота, которая длится более 12 часов y рвота с зеленым цвета, с кровью или рвота «кофейной гущей»

• вздут живот

• отказ от еды и питья

• боль в животе

• сыпь или желтуха

Признаки обезвоживания:

• Снижение количества мочи (отсутствие мочи более 8 часов) происходит на ранней стадии обезвоживания. Иногда она приобретает темно-желтый цвет. Если моча светло-соломенного цвета, ребенок не обезвожен.

• Сухость языка и внутренней части рта. Сухие губы не означают обезвоживания!

• Сухость глаз или отсутствие слез, запавшие глазные яблоки.

• У младенцев – запавший родничок.

• Ребенок возбужденный, вялый, капризный. Если ваш ребенок бодро носится, он не обезвожен.

• Ребенок с тяжелым обезвоживанием становится очень слабым, ему тяжело даже стоять. У него может кружиться голова при попытке встать.

• Выраженное учащенное сердцебиение, слабый пульс, синюшность или серость кожного покрова.

Профилактика диареи

• Чаще мойте руки с мылом и используйте дезинфицирующие средства для рук.

• Не кормите ребенка в неизвестных общественных местах.

• Не давайте ребенку сырое непастеризованное молоко или другое продукты, которые могут быть заражены.

• Избегайте лекарств, когда они не нужны.

• Кормите ребенка грудью: грудное молоко содержит много веществ, которых нет в смесях и которые помогут защитить вашего ребенка от многих болезней и инфекций.

• Следите за питанием! Важно, чтобы ваш ребенок получал здоровую полезную еду.

• Вакцинируйте ребенка от ротавирусной инфекции.

Срыгивания

Все младенцы срыгивают. Но как узнать, является ли срыгивание нормой или это симптом заболевания?

Что это такое?

Срыгивание (или рефлюкс) – это перемещение содержимого из желудка в пищевод, а иногда – через рот или через нос.

Срыгивания у младенцев не считаются заболеванием и являются вариантом физиологической нормы. При этом ребенок не капризный, ему не больно срыгивать, он не напрягается, не испытывает рвотных позывов – словом, как будто не замечает этого.

Если желудок ребенка полон (как правило, при кормлении дети заглатывают много воздуха) или его положение резко изменилось (взяли малыша с горизонтальной поверхности и перевели в вертикальное положение), содержимое желудка давит на клапан в его верхней части. Этот клапан расслабляется и позволяет пище пройти в пищевод.

Срыгивания обычно начинаются на 2–3 неделе жизни. По мере созревания верхних отделов пищеварительного тракта они начинают угасать к 5–6 месяцам, а к 9–12 месяцам бесследно проходят.

Что способствует угасанию?

• Ребенок научился держать голову.

• Ребенок научился сидеть.

• Введение твердой пищи.

Красные флаги:

• Отказ от еды.

• Плачет и выгибает спину во время кормления. Кажется, что ему больно.

• Кровь или зеленоватый цвет при срыгивании.

• Раздутый, большой или твердый на ощупь живот.

• Любые дыхательные нарушения.

• Срыгивание сменилось рвотой; рвота фонтаном.

• Отсутствие или малая прибавка в весе, уменьшение частоты и количества мочеиспусканий и дефекаций.