Текст книги "500 ответов педиатра. Как вырастить здорового ребёнка? Настольная книга для осознанных родителей"

Когда нужна неотложная помощь?
Красные флаги

• Частота дыхания ребенка до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30 дыхательных движений в минуту.

• Одышка, кряхтящее, стонущее дыхание. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие мышц шеи.

• Синюшность кожи, носогубного треугольника, конечностей; пятнистая кожа.

• Сыпь, особенно если она по типу кровоизлияний в кожу – геморрагическая. Существует проба со стаканом: приложите прозрачный стакан на пятно и немного придавите; если сыпь не исчезает и не бледнеет, она геморрагическая. Когда будете вызывать скорую помощь, обязательно расскажите о характере сыпи.

• Любая нехарактерная для ребенка поза, которую он упорно занимает.

• Некупируемая лихорадка или лихорадка с температурой выше 40º C. Лихорадка у младенцев младше 3 месяцев, даже если внешне они выглядят здоровыми.

• Грудной ребенок не берет грудь или смесь.

• Нарушено сглатывание слюны; много слюны; одышка, которая усиливается.

• Изменение сознания: вялость, заторможенность/ возбуждение, особенно если они возникли не на фоне высокой температуры или других причин, которые могли бы это объяснить, и не проходят.

• Признаки обезвоживания: запавшие глазные яблоки, липкие или сухие яркие слизистые оболочки, отсутствие слез при плаче, многократная рвота или стул. У малышей – западение большого родничка, выраженное учащенное сердцебиение, слабый пульс, синюшность или серость кожного покрова, снижение или отсутствие мочеиспусканий.

• Признаки мультисистемного воспалительного синдрома (ниже).

• Головная боль, тошнота, рвота.

• Для грудных детей – запрокидывание головы и упорное поджимание ног к животу.

Мультисистемный воспалительный синдром (МСВС)

Отдельного внимания заслуживает ковид. Не сама коронавирусная инфекция, потому что в большинстве случаев у детей она протекает как ОРВИ, но ее осложнение – мультисистемный воспалительный синдром. Он очень опасен и коварен.

Я напишу о том, что должны знать родители и когда надо бить тревогу.

Симптомы обычно появляются через 2–6 недель после заражения SARS-CoV-2 – даже у тех, у кого было легкое или даже бессимптомное течение. У большинства перенесших этот синдром детей нет тяжелых сопутствующих заболеваний, то есть заболеть может каждый.

Немедленно вызовите врача или скорую помощь, если при текущей лихорадке (>38º С продолжительностью >24 часов) у вашего ребенка есть два и более из этих симптомов:

• Боль в животе

• Красные воспаленные глаза, конъюнктивит

• Диарея y Головокружение, низкое артериальное давление

• Сыпь на коже абсолютно любой формы – может быть похожа на сыпь при других заболеваниях; отечность лица, стоп, ладоней, их покраснение и уплотнение

• Поражение слизистой рта (покраснение, воспаление, растрескавшиеся губы)

• Рвота

Синдром опасен не только в острый период, но и после. Прежде всего, поражаются сосуды, иногда – коронарные артерии (у сердца). Ранние проявления – это миокардит (эндокардит, перикардит) с сердечной недостаточностью и аритмии. Позже могут формироваться аневризмы (выпячивания в стенке сосуда), и из-за них может возникнуть тромбоз, тампонада сердца или инфаркт.

МСВС по клинической картине очень похож на болезнь Кавасаки. Это тоже крайне серьезно и требует немедленного обращения за медицинской помощью! Поэтому после выписки (или если вы перенесли заболевание дома) нужно обязательное наблюдение кардиолога и педиатра с регулярными исследованиями. Если вам этого не обеспечили, позаботьтесь о себе сами.

Что такое «белая лихорадка»? Что делать?

Раньше в отечественной медицине (этот атавизм сохраняется даже сейчас) было принято делить лихорадку на «красную» (кожа розовая, теплая, выделяется пот) и «белую» (холодные конечности, озноб). В иностранной литературе такой градации нет. На самом деле, «белая лихорадка» – это первая стадия лихорадки, и это нормально (но всегда следим за красными флагами!).

• Даем жаропонижающие в нужной дозировке по весу, даже если температура не очень высокая.

• Согреваем руки и ноги; растираем их шерстяной тканью, руками; даем грелку, можно погреть в тазу.

• Даем теплое питье.

• Не раздеваем ребенка, если ему холодно или его знобит!

• Также нельзя использовать обтирания водой: в этом случае мы добьемся только усиления спазма сосудов.

Фебрильные судороги. Что делать?

У детей от 6 месяцев до 5 лет лихорадка может вызвать фебрильные судороги. У ребенка может появиться странное выражение лица, затем он напрягается или дрожит/дергается, закатывает глаза и перестает реагировать на окружающее. Выглядит это очень пугающе, особенно для тех, кто никогда не слышал о фебрильных судорогах.

Обычно они кратковременны и длятся около минуты или менее. К счастью, этот страшный эпизод не несет в себе опасности и никак не сказывается на здоровье ребенка. Но при впервые возникших фебрильных судорогах необходимо обратиться за помощью[7]7
  Подробнее см. в главе «Первая помощь».


[Закрыть].

Если возникли фебрильные судороги, это означает, что теперь так будет каждый раз?

Если судороги возникли в возрасте до 1 года, вероятность повторения – около 50 %; если после года – около 30 %. Также склонность к фебрильным судорогам может передаваться по наследству.

Нужны ли антибиотики при ОРВИ?

Антибиотики действуют только на бактерии (например, при стрептококковой ангине), но абсолютно не действуют на вирусы. Антибиотики не нужны, даже если насморк с густой слизью зеленого или желтого цвета, при большинстве болей в горле, при бронхите, гриппе и т. д. Прием антибиотиков в этих случаях не поможет, но вызовет побочные эффекты, которые могут причинить вред.

Принимайте антибиотики строго по назначению врача! В той дозировке, в которой назначил врач. Никогда не делитесь антибиотиком и не принимайте чужие – эти лекарства могут не подойти в вашем случае. Большинство пациентов пьют антибиотик с максимально широким спектром действия, потому что он помог кому-то или ему же в прошлый раз.

Если вам назначили антибиотик и через 48 часов не стало лучше, сообщите об этом своему врачу.

В чем главная опасность бесконтрольного применения антибиотиков?

Устойчивость к противомикробным препаратам является одной из самых серьезных проблем здравоохранения во всем мире.

Устойчивость возникает, когда микробы (бактерии и грибы) больше не реагируют на лекарства, действовавшие на них раньше. Они не погибают и продолжают расти. Секрет их успеха в том, что они отлично адаптируются под изменения окружающей среды и размножаются очень быстро, а новые поколения клеток получают лучшие качества, чем родительские.

Устойчивость к противомикробным препаратам – это естественный эволюционный процесс: бактерии и грибы постоянно находят новые способы избежать воздействия антибиотиков и противогрибковых препаратов. А мы, применяя их бесконтрольно, лишь ускоряем этот процесс. Новый антибиотик придумать очень и очень сложно: последний антибиотик придумали еще в 2015 году, а резистентность микробов растет с каждым днем (без преувеличения).

Скорее всего, рано или поздно мы придем к тому, что было в доантибиотическую эру, когда люди умирали от простых инфекций. Уже сейчас из-за устойчивости бактерий ежегодно умирает около 100 тысяч человек. Уже сейчас существуют микроорганизмы, которые изменились настолько, что их тяжело или невозможно вылечить даже самыми новейшими антибиотиками, и они относятся к внутрибольничным инфекциям, то есть могут вызвать заболевание у уже ослабленных людей, которые поступили в больницу совсем не из-за инфекции

(например, люди с ослабленной иммунной системой).

Почему меня должна волновать устойчивость к антибиотикам, если я и мой ребенок здоровы?

На самом деле, устойчивость к противомикробным препаратам может возникнуть у любого человека в любое время. Понятно, что у некоторых групп людей риск выше, но никто не знает, окажемся ли мы сами или наши родные когда-нибудь в этой группе.

Нужны ли пробиотики после или во время антибиотиков?

Микробиом вашего ребенка после приема антибиотиков должен восстановится сам по себе, если он ест здоровую пищу.

Многие ферментированные продукты содержат пробиотики (например, йогурт, кефир, квашеная капуста, хлеб на закваске). Этого вполне достаточно! А пребиотики содержатся в основном в продуктах с высоким содержанием клетчатки (стручковый горох, спаржа, цельнозерновые крупы, бананы, лук и чеснок).

Пробиотики и пребиотики в форме капсул, таблеток, порошка или жидкости существуют только в виде добавок (БАД) и не регулируются законодательством.

Это значит, что нет никаких официальных указаний, что принимать, как долго и есть ли доказанный эффект.

Гомеопатия эффективна?

На сегодняшний день нет никаких подтверждений, что гомеопатия работает. Единственное, когда гомеопатические препараты могут работать, – только эффект плацебо. В 2017 году Комиссия Российской Академии наук (РАН) по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований выпустила меморандум, в котором официально признала гомеопатию лженаукой. Лечение сверхмалыми дозами различных веществ, применяемое в гомеопатии, не имеет научных оснований. Гомеопатия официально не признана ни в одной стране мира.

В 2017 году опубликован Кохрейновский обзор (Cochrane Library – большая база данных систематических обзоров и клинических исследований). Проведено 8 исследований (с участием 1562 детей), в которых пероральные гомеопатические средства сравнивали с плацебо или стандартными профилактикой и лечением респираторных инфекций у детей. Во всех исследованиях рассматривали инфекции верхних дыхательных путей. Во всех исследованиях умеренного качества гомеопатические препараты не продемонстрировали полезных эффектов, или же они были незначительны. Также авторы не уверены в отношении безопасности, поскольку сведения о нежелательных явлениях не были представлены должным образом.

Главная опасность гомеопатии в том (я сейчас не столько об ОРВИ, сколько в общем), что ее использование в качестве альтернативы нужным и эффективным лекарствам очень опасно для пациентов, как и методы народного лечения или лечения, как сейчас модно, различными БАДами.

Мой ребенок очень часто болеет. У него иммунодефицит?

В среднем ребенок болеет 4–8 раз за год, но многие дети (которые ходят в детский сад или те, у кого есть старшие братья или сестры) болеют 10–12 раз в год. То есть болеть каждый месяц – это нормально, с иммунной системой все в порядке.

Что должно насторожить? Когда нужно бить тревогу и искать причину?

• более 2 пневмоний в год / более 4 отитов в год / более 2 синуситов в год y более 2 месяцев безрезультатного приема антибиотиков

• абсцессы

• постоянный кандидоз

• длительные диареи или рецидивирующие кишечные инфекции y инфекции, вызванные нетипичной микрофлорой (Pneumocystis, Pseudomonas, Aspergillus и др.) y случаи первичных иммунодефицитов в семье или случаи детских смертей по этой или по неизвестной причине

• аутоимунные заболевания у ребенка

Как видите, все довольно серьезно. Просто «часто болеющий ребенок» никак не попадает под картину иммунодефицита. Если у ребенка имеется 2 и более этих пунктов, необходимо обратится к иммунологу (или педиатру, чтобы он направил вас для дальнейшего обследования).

Ребенок часто болеет. У него аденоиды 2 степени. Удалять ли?

Степень гипертрофии аденоидов не является критерием для удаления. Существуют определенные показания к удалению аденоидов – это не зависит от их степени.

• Рецидивирующие отиты

• Стойкое затруднение носового дыхания, когда ребенок здоров. Постоянное дыхание ртом, нарушение прикуса и лицевого скелета

• Частый и длительный насморк (почти всегда), который не является аллергическим

• Остановки дыхания во сне

• Ухудшение слуха

Профилактика ОРВИ

Очень важный этап для профилактики респираторных заболеваний, особенно в эпидсезон и период коронавируса!

• Обязательно частое мытье рук. Например, научите ребенка правильно мыть руки и петь песенку Happy birthday to you для контроля длительности – 2 раз достаточно.

• Ежедневно очищайте и дезинфицируйте места частого прикосновения: дверные ручки, кнопки унитаза, пульты, столешницы, выключатели света, ручки смесителя, клавиатуру, раковины и туалеты.

• Научите ребенка не прикасаться к глазам, носу и рту немытыми руками.

• Избегайте тесного контакта с людьми, у которых ОРВИ, а также мест скопления большого количества людей.

• Привейте ребенка рекомендуемыми по возрасту вакцинами, а также, что немаловажно, привейтесь сами для большей безопасности вашего ребенка.

• Если вы или ваш ребенок заболели, останьтесь дома.

Прививки

Чтобы понять, как работают вакцины, давайте сначала разберемся, как работает иммунитет в естественной среде.

В организм человека попадает какой-то патоген (вирус, бактерия, грибок или паразит). Начинает работать наша иммунная система: в любом инфекционном агенте (патогене) есть особая составляющая – антиген, и при его попадании в организм нами начинают вырабатываться антитела. Антитела можно сравнить с солдатами: в нашем организме их тысячи! На каждый антиген – свои особенные антитела. Запускается целый каскад реакций, и антитела (солдаты) идут уничтожать патоген (чужака). На это нужно время, в течение которого человек восприимчив к патогену и может заболеть.

После того как организм выработал антитела, он создает клетки памяти. Эти клетки остаются живыми даже после того, как антитела расправятся с патогеном. Это тоже клетки иммунной системы, они запоминают антиген, и при следующей встрече с ним наш организм очень быстро создаст своих солдат, отреагирует незамедлительно и защитит от болезни.

Конечно, иммунная система – безмерно сложный механизм, и в ней гораздо больше процессов, чем я описала. Но для понимания смысла вакцинации этого достаточно.

Что происходит при вакцинации?

В организм вводится очень маленькая, неопасная (она не может вызвать болезнь) часть того самого патогена (антиген), а в новых вакцинах – программа для выработки антигенов. Этого достаточно, чтобы иммунная система начала вырабатывать антитела, то есть вести себя так, как будто бы встретилась с настоящим патогеном! И если организм столкнется с настоящей инфекцией, иммунная система уже будет «обучена» – будет знать, как бороться. Человек или не заболеет совсем, или перенесет заболевание в легкой форме.

Коллективный иммунитет – почему это важно?

Мы с вами существа социальные: живем и общаемся с очень разными людьми. Есть некоторые категории людей, которым прививки нельзя делать по медицинским показаниям (например, это больные онкологическими заболеваниями, или лица с иммунодефицитом, или люди с сильными аллергическими реакциями на какие-либо компоненты вакцины, или недоношенные малыши). Такие люди не только не могут быть вакцинированы, но и могут оказаться более восприимчивыми к инфекциям. Для них очень опасно (смертельно опасно) сталкиваться с некоторыми инфекциями.

Когда большинство людей привито, они с большой вероятностью защищены от этих заболеваний: действует коллективный иммунитет. Общество или не болеет совсем, или болеет не часто и в легкой форме. И таким образом, эти люди в большей безопасности, у них меньше шансов повстречаться с инфекцией.

Заботьтесь о ближних – вакцинируйтесь, если у вас нет противопоказаний! Судьба настолько непредсказуема, что любой из нас может оказаться в этой категории людей.

Календарь прививок

В 2020 году Союз Педиатров России выпустил идеальный календарь детских прививок[8]8
  См. по QR-коду, размещенному в конце книги.


[Закрыть]. Рекомендованный график вакцинации включает прививки от 18 наиболее актуальных инфекций: к уже существующим в национальном календаре 12 вакцинам добавлены прививки против ротавирусной инфекции, ветряной оспы, менингококковой инфекции, вирусного гепатита А, клещевого энцефалита, папилломавирусной инфекции, а также обязательная прививка от гемофильной инфекции типа b для всех младенцев первых лет жизни. Представленный график иммунизации объединил в себе основу действующего календаря прививок РФ, в который добавлены современные вакцины, предусмотрев безопасное и эффективное их сочетание при одновременном введении.

С 20 декабря 2021 года вступил в силу новый документ – «Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Что изменилось?

• Вакцинация от гемофильной инфекции теперь проводится всем детям, а не только из групп риска.

• Третья ревакцинация от полиомиелита теперь будет проводиться в 6 лет, а не в 14, как было раньше.

• Три вакцинации и первая ревакцинация от полиомиелита будут проводиться инактивированной вакциной, а последующие ревакцинации – живой.

• В календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям внесена вакцинация от коронавирусной инфекции подростков с 12 до 17 лет. Она будет проводиться добровольно по письменному заявлению одного из родителей.

• Допускается введение любых вакцин (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок и по эпидемическим показаниям, в один день разными шприцами в разные участки тела.

Прорезывание зубов, атопический дерматит, анемия, перинатальная энцефалопатия – повод для медотвода?

Все противопоказания к прививкам регулируются документом «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок».

Все медотводы делят на постоянные, временные и ложные.

Перечень постоянных медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок:

Временные противопоказания:

• Острые инфекционные заболевания

• Острые неинфекционные заболевания

• Обострение хронических заболеваний

Плановые прививки проводятся через 2–4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и других прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

Прорезывание зубов не является поводом для отвода от прививок, но иногда сопровождается насморком или заложенностью носа и температурой, что очень похоже на легкое ОРВИ. Прививку можно делать сразу же после нормализации температуры.

Аллергические заболевания являются скорее показанием, чем противопоказанием к вакцинации, поскольку у таких детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Прививки проводят в период ремиссии. Если полной ремиссии достичь не удается, выберите с вашими педиатром и аллергологом наиболее удачное время и обсудите возможность лекарственной защиты.

Анемия – нетяжелая, алиментарного генеза – не должна быть причиной отвода от прививки. Тяжелая анемия – это временное противопоказание, которое требует выяснения причины, лечения и выбора времени для дальнейшей вакцинации.

Перинатальная энцефалопатия – собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза. Ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот диагноз кочует из карточки в карточку: врачи или просто переписывают, или таким образом обозначают непрогрессирующие остаточные расстройства (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др.). Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП и другими подобными состояниями.

Нужны ли анализы перед прививкой?

Нет. Если ваш ребенок здоров, перед прививкой необходим осмотр педиатра, который принимает решение о возможности вакцинации.

Манту – это прививка?

Нет. Реакция Манту – это первичный скрининг на туберкулез. Если организм инфицирован микобактериями туберкулеза, то становится чувствительным к повторному введению антигенов, и реакция Манту это покажет.

Болезнь может развиться менее чем за год после контакта с больным туберкулезом, и заметить ее проявления у детей иногда бывает очень сложно. Именно поэтому так важно проводить регулярную диагностику!

Если ребенок вакцинирован от туберкулеза, ему проводят пробу Манту с 12 месяцев до 8 лет – 1 раз в год, с 8 до 18 лет – диаскин тест 1 раз в год.

Невакцинированным: реакция Манту, начиная с 6 месячного возраста, – 2 раза в год до 8 лет, с 8 до 18 лет – диаскин-тест 2 раза в год.

Если ребенок по каким-либо причинам не был привит БЦЖ в течение 2 месяцев после рождения, перед прививкой обязательна проба Манту, чтобы убедиться, что за это время не произошло инфицирование. Для допуска на вакцинацию проба должна быть отрицательной.