Текст книги "500 ответов педиатра. Как вырастить здорового ребёнка? Настольная книга для осознанных родителей"

Регресс в приучении к горшку. Почему?

Уже научившись, ребенок перестал ходить на горшок, игнорирует его, или случаются постоянные «аварии»?

Первое – нужно, чтобы ребенка осмотрел педиатр. Он назначит анализы и убедится, что причина не физическая (например, инфекция).

Когда медицинские причины исключены, то можно предположить, что есть некие факторы стресса и ребенок просто так реагирует на изменение окружающей обстановки:

• Впервые пошел в сад / новый воспитатель / новая няня

• Рождение брата или сестры

• Серьезное заболевание ребенка или члена семьи / смерть близкого

• Переезд y Конфликты / развод родителей

• Отпуск / поездка

Что делать?

• Определите причину: спросите ребенка, если он разговаривает. Если причина в новом члене семьи, выделите время, когда вы будете только вдвоем со старшим. Если это детский сад, побудьте первое время с ним или сократите время пребывания в группе.

• Продолжайте высаживать ребенка сами, когда ему нужно в туалет.

• Если он не против, напоминайте ему.

• Малышей постарше подбадривайте: «У тебя все получится!» Успех подкрепляйте похвалой, аплодисментами, наклейками на горшок.

• Если регресс длится долго, стоит пересмотреть готовность ребенка к горшку. Возможно, на время придется убрать горшок совсем.

Аптечка

Что должно быть в аптечке?

• Активированный уголь – универсальный энтеросорбент на случай различных отравлений. Он неэффективен спустя час после отравления. Однократная доза – 1–2 г/кг массы тела. Можно применять другой энтеросорбент.

• Перевязочный материал: бинты, пластыри, кровоостанавливающая губка, жгут, медицинский клей, мазь с антибиотиком, маленькие ножницы, пинцет.

• Термометр. Лучше использовать цифровой. Не используйте ртутный термометр: он очень легко разбивается, а токсичные пары ртути опасны. Самая точная температура – ректальная; вторая по точности – на лбу (кроме наклеек на лоб).

• Солнцезащитные средства и средства для защиты от мороза (колд-крем для лица и рук, колд-стик для губ).

• Сосудосуживающие капли для носа, подходящие по возрасту.

• Физиологический раствор в маленьких (по 5–10 мл) и больших тубах (для промывания носа, полоскания).

• Спиртовой раствор.

• Жаропонижающие, болеутоляющие средства – для детей подходят только ибупрофен и парацетамол. Дозировки приведены в приложении[5]5
  См. по QR-коду, размещенному в конце книги.


[Закрыть].

• Растворы электролитов пониженной осмолярности (менее 245 ммоль/л) для оральной регидратацити при обезвоживании, рвоте, диарее. Подходят: хумана электролит, адиарин, регидрон био и другие.

• Антигистаминные.

• Крем с содержанием цинка для обработки опрелостей.

• Репелленты (подробнее в разделе «Защита от насекомых»).

• Антисептики в виде спреев, салфеток для обработки рук при отсутствии условий для мытья.

• Если в вашей семье у кого-либо встречались тяжелые аллергические реакции, в вашей аптечке должен быть адреналин. Из-за неудобства его хранения и введения существует прекрасный аналог для таких случаев – шприц-ручка Эпипен: она может храниться в обычной аптечке и не вызывает трудностей с использованием. Эпипен дорого стоит и труднодоступен к покупке в России, но если у вас есть такая возможность, то обязательно приобретите.

Рахит

– У нас рахит: лысый затылок, ребенок потеет… И нам увеличили дозу витамина D. 

– А рентген, анализы?

– А рентген не назначали. И анализы мы пока не сдавали.

Знакомо? Какое-то нашествие рахита! Но это абсолютно не рахит. Давайте разберемся!

Вытирание волос на затылке – признак рахита?

Выявление только симптомов нарушения деятельности вегетативной нервной системы (потливость, беспокойство, раздражительность), а также лысого затылка (ребенок постоянно лежит и крутит головой, его пушковые волосы не могут удержаться под таким натиском и выпадают – кстати, этот симптом не имеет никакого медицинского значения: позже они отрастут) не являются основанием для постановки диагноза, как это было принято ранее.

Также диагноз не может основываться на таких симптомах, как позднее прорезывание зубов, позднее закрытие большого родничка, отставание в статикомо-торном развитии.

Рахит – это всегда костные изменения.

• Податливость костей черепа при пальпации.

• Реберные «четки» – утолщения ребер в местах перехода кости в хрящевую часть.

• Гаррисонова борозда – расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением в области диафрагмы (это видно, поэтому торчащие ребра у детей – что является нормой – часто принимают за рахит; важна именно борозда!).

• Гиперплазия лобных и теменных бугров (в народе – «рожки»).

• Гипотония мышц (от умеренной до выраженной – «лягушачий живот»).

• При тяжелых формах рахита – западение переносицы, олимпийский лоб, куриная грудь, грудь сапожника, деформация позвоночника, «браслеты» (утолщения эпифизов костей предплечья), «нити жемчуга» (утолщения фаланг пальцев).

Как подтвердить рахит?

Чтобы поставить диагноз «рахит», обязательно должно быть проведено рентгенологическое исследование и анализ крови (а именно – на витамин D, кальций сыворотки, фосфор сыворотки, щелочную фосфатазу, парат-гормон). Поставленный «на вид», «на глаз», «на ощупь» диагноз «рахит» неправомочен! Это основная мысль, которую я хотела донести. Искать признаки рахита у своего ребенка самостоятельно не надо – это оставьте своим докторам.

Может ли ребенок получать витамин D от солнечного света?

Солнечный свет не является постоянным источником витамина D. Есть множество факторов, которые препятствуют его выработке: проживание в северных регионах, высокий уровень загрязнения воздуха, облачность, защита одеждой и SPF-кремами (рекомендуется всем детям для профилактики рака кожи), темный тип кожи. Степень влияния этих факторов невозможно учесть, поэтому ребенку (да и взрослому) необходим профилактический прием витамина D.

Сколько витамина D давать?

Профилактические дозы витамина D следующие (это относится ко всем здоровым детям, которым не требуется лечение витамином D):

• 1–12 месяцев – 1000 МЕ/сут

• 1–3 года – 1500 МЕ/сут

• старше 3 лет – 1000 МЕ/сут

Для европейского севера России дозировки повышены:

• 1–6 месяцев – 1000 МЕ/сут

• Все остальные возраста – 1500 МЕ/сут.

Дозировки указаны вне зависимости от вида вскармливания и не требуют пересчета.

Какой витамин D лучше?

Важно, чтобы препарат, который вы выберете, был лекарственным препаратом, а не БАДом. БАДы не имеют никакого контроля качества – в каплях может быть несоответствующая дозировка, дополнительные вещества или вообще другое вещество. В России это Вигантол, Аквадетрим, ДеТриФерол.

Нужно ли пить увеличенные дозы витамина D при слишком большом родничке?

Нет, витамин D не влияет на закрытие родничка. Это ошибочное мнение, как и то, что при маленьком или точечном родничке витамин D отменяют или не дают.

Когда в норме закрывается родничок?

Обычно родничок закрывается к 1,5 годам. Однако бывает, что закрытие родничка задерживается. При отсутствии какой-либо клиники и нормальной НСГ это является вариантом нормы, как точечный родничок при рождении.

Зависимости между размерами большого родничка и скоростью его закрытия нет.

ОРВИ

Симптомы ОРВИ неспецифичны (лихорадка, насморк, кашель, чихание слабость, потеря аппетита и т. д.), и очень редко можно сказать, какой именно инфекцией вызвана ОРВИ. Но практически всегда определять возбудителя не требуется.

Как лечить?

• Даем обильное питье.

• Сбиваем температуру.

• Проветриваем помещение. Обязателен доступ свежего воздуха.

• Увлажняем воздух. Лучше всего для этих целей использовать увлажнитель. Следить за микроклиматом в доме желательно не только в период болезни, но и – особенно – в отопительный период (нормальная влажность воздуха – 40–60 %). Когда человек болеет, его слизистые пересыхают, и он вдвойне нуждается в увлажнении воздуха. Если у вас нет увлажнителя, могут подойти мокрые полотенца и влажная уборка.

• Промываем нос. Если нос забит и не дышит, используем гипертонические растворы для носа чередуя их с изотоническим; если насморк жидкий – изотонические. У маленьких детей допустимо использовать резиновые груши или соплеотсосы.

• Чтобы облегчить симптомы, поможет дыхание теплым паром в душе или ванной (но не паровые ингаляции!)

Если ребенка лихорадит более 4 дней, симптомы без улучшения наблюдаются более 10 дней или улучшаются / проходят, а затем опять возвращаются или ухудшаются, малыш требует дообследования и тщательного наблюдения врача.

Больное горло

Вирусы являются наиболее частой причиной боли в горле, но также ее могут вызывать стрептококки группы А (это требует назначения антибиотиков).

Иногда отличить стрептококковую ангину от вирусного заболевания бывает сложно, но если у вас есть такие подозрения, обратитесь к врачу для проведения дополнительного обследования.

Признаки, которые указывают на то, что болезнь, скорее всего, вызвана вирусом: сопутствует кашель, насморк или конъюнктивит, охриплость голоса.

Признаки, которые указывают на то, что, скорее всего, это стрептококковая ангина: боль в горле началась очень резко, боль при глотании, лихорадка, красные и опухшие миндалины, иногда с белым налетом или прожилками гноя, увеличенные передние шейные лимфоузлы.

Чем облегчить боль в горле?

• Давайте сосать кусочки льда, фруктовое мороженое и леденцы (леденцы – только детям старше 4 лет).

• Полощите горло соленой водой или солевыми растворами (NaCl); морской водой, если ребенок умеет.

Эпиглоттит

Воспаление надгортанника – это редкое, но очень серьезное заболевание. Надгортанник предотвращает попадание пищи и жидкости в трахею. При эпиглотитте он инфицируется бактериями Haemophilus influenzae типа B.

Начинается заболевание как обычная ОРВИ – с боли в горле и лихорадки. Боль в горле усиливается и становится очень интенсивной. Появляется шумное дыхание, ребенок не может глотать, у него обильно текут слюни. В положении лежа симптоматика усиливается.

Если у вашего ребенка есть какие-либо симптомы, немедленно вызывайте скорую: эпиглоттит прогрессирует очень быстро и вызывает серьезные последствия.

Не заглядывайте в горло ребенку! Осмотр может спровоцировать рефлекторный ларингоспазм и привести к обструкции дыхательных путей! Нельзя ингалировать, нельзя провоцировать беспокойство – любые негативные манипуляции могут привести к асфиксии. Не укладывайте малыша в положение лежа. Транспортировать его можно только в положении сидя.

Для профилактики заболеваний, вызванных гемофильной палочкой (ХИБ), доступна специальная вакцина.

Кашель

Кашель почти всегда обусловлен стеканием слизи (соплей) по задней стенке глотки или раздражением из-за сухости дыхательных путей при ОРВИ. Значит, нужно разбираться с насморком и увлажнять слизистые (пить, включать увлажнитель).

Сколько может длиться насморк или кашель в норме?

До 10–14 дней, но с постепенным улучшением самочувствия и снижением выраженности симптомов.

Нужны ли муколитики при кашле? Когда можно? Почему нельзя?

Муколитики не нужны никому, если кашель обусловлен описанным выше. А для детей раннего возраста они очень опасны и противопоказаны!

Муколитик увеличивает и разжижает мокроту, которую ребенок не в состоянии откашлять в силу своих возрастных особенностей. Слизь накапливается, развиваются застойные явления в легких, повышается вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции, возрастает вероятность осложнений. Также эффективность муколитиков по сравнению с простым обильным питьем не доказана.

Муколитики нужны для облегчения отхождения густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты (например, при бронхите, пневмонии, некоторых генетических заболеваниях).

Какой кашель требует лечения?

Во всех перечисленных случаях нужно обратиться к врачу:

• кашель длительный (при ОРВИ в норме может сохраняться до 2 месяцев) или усиливается,

• утяжеляется на фоне улучшения состояния;

• приступообразный, лающий кашель;

• кашель возник не на фоне ОРВИ;

• кашель сопровождается свистящим дыханием, участием вспомогательной мускулатуры (на ребрах, шее, раздуванием крыльев носа).

Нужны ли противовирусные? Эффективны ли интерфероны?

В принципе, можно написать одно предложение и на этом остановиться: Все противовирусные средства против ОРВИ неэффективны. Не принимайте их и не давайте своим детям! За исключением препаратов против гриппа (например, осельта-мивира, занамивира). Во всех остальных случаях это бесполезно.

Во время болезни вырабатываются наши собственные интерфероны, которые – в отличие от тех, что закапывают в нос, едят и ставят в разные места, – эффективны.

Исследования, которые вы можете встретить, организованы фармкомпаниями и проведены на очень маленькой выборке. Они простые, незатратные, основаны на наблюдении случаев. Типа таких: «У 12 детей острый период сократился на 2 дня» – это условно. Я и сама проводила подобные исследования в студенчестве и выступала с ними на конференциях. Как вы понимаете, ничего общего с обширными рандомизированными контролируемыми исследованиями у них нет. Этих препаратов не встретишь за рубежом, потому как нет доказанной эффективности, она не проверена исследованиями.

Невозможно стимулировать иммунитет препаратами подобного рода! Иммунитет стимулируется только болезнью или прививкой. ОРВИ нельзя также профилактировать таблетками и прочим. Вы можете укрепить организм лишь закаливанием. Но хочу вас расстроить: когда ваш домашний ребенок пойдет в садик, он все равно будет болеть вирусными инфекциями, пока его иммунитет не адаптируется и не научится. И это нормально!

Интерфероны и правда эффективны, но только в инъекционной форме и не для ОРВИ, а для заболеваний посерьезнее (например, вирусные гепатиты, рак, рассеянный склероз).

Чем сбивать температуру? И какую температуру сбивать?

Температуру у детей снижают только парацетамолом или ибупрофеном (но не их комбинацией!).

Препараты рассчитывают по весу ребенка:

• ибупрофен – 10 мг/кг,

• парацетамол – 15 мг/кг.

Максимальная суточная доза:

• 60 мг/кг – для парацетамола,

• 30 мг/кг – для ибупрофена[6]6
  См. по QR-коду, размещенному в конце книги.


[Закрыть].

Парацетамол можно принимать каждые 4–6 ч в разовой дозе (15 мг/кг), но не более 4 раз в течение 24 ч. Максимальная суточная доза:

• для детей в возрасте 12–17 лет – 1000 мг;

• для детей в возрасте от 6 до 12 лет – 800 мг;

• для детей младше 6 лет доза зависит от возраста и массы тела ребенка.

Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела c интервалами между приемами препарата 6–8 ч. Удобнее всего пользоваться сиропами, если у ребенка нет аллергической реакции них.

Динамику температуры необходимо оценивать не ранее, чем через час. Положительным эффектом считается снижение температуры хотя бы на один градус: то есть если у ребенка была температура 39,5, а после приема жаропонижающего стала 38,5, это значит, что препарат работает – температура сбивается.

Условная граница, при которой нужно снижать, считается температура 38,5º C. Но всегда нужно ориентироваться на самочувствие ребенка: если ему комфортно при температуре 38,5, он активен и в хорошем настроении, можно подождать еще. И наоборот: если ему тяжело при 38, он лежит и капризничает, то ждать не стоит.

Какие средства нельзя или не нужно использовать для детей?

• Капли и спреи с антибиотиком. Не работают на вирусах, а при бактериальных инфекциях не создают нужной концентрации и поэтому бесполезны, только нарушают нормальную микрофлору. При бактериальной инфекции нужна системная антибиотикотерапия.

• Фитопрепараты. В большинстве своем запрещены для детей. Не имеют доказанной эфективности и безопасности и очень часто вызывают аллергические реакции.

• Люголь. Агрессивный неэффективный препарат, который может вызывать ожоги слизистой, усугубляя болевой синдром.

• Нафтизин. Устаревший, токсичный препарат, быстро вызывает привыкание. Смертельно опасен при передозировке.

• Нимесулид. Запрещен для детей.

• Различные комбинации парацетамола и ибупрофена (типа Ибуклина). Запрещены для детей. Не имеют бóльшей эффективности, чем монопрепарат, но дают бóльшую нагрузку на печень.

• Мази с эвкалиптом, эфирными маслами, травами и т. д. Растирание такими мазями может привести к обструкциям бронхов, ожогам и аллергическим реакциям. И это неэффективно!

• Паровые ингаляции с использованием горячей картошки, эфирных масел, трав. Опасны ожогами дыхательных путей, а также переворачиванием содержимого по неосторожности.

• Ингаляции через небулайзер веществами, не предназначенными для этого: минеральной водой, эфирными маслами и другими. Так делать нельзя: все это попадает прямиком в легкие! В инструкции к препарату обязательно должен быть указан способ введения «ингаляционный», а если это физраствор, он должен быть открыт только что.

• Спреи для горла для детей младше 3 лет. Очень опасно развитием бронхоспазма или стеноза.

• Гомеопатические препараты. На сегодняшний день нет никаких подтверждений, что гомеопатия работает. Про них – отдельный вопрос.

• Препараты серебра (протаргол, сиалор). Нещадно сушат слизистую, неэффективны при вирусах. Функции серебра в организме неизвестны, а применение таких препаратов опасно развитием аргирии (серебро накапливается в тканях и окрашивает их в сине-голубой цвет). Они могут нарушать всасывание некоторых антибиотиков и гормонов. Нет исследований об эффективности серебра в лечении насморка в авторитетных исочниках (Pubmed, Cochrane и так далее). FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) считает, что препараты серебра неэффективны и небезопасны.

• Аспирин. У детей может вызвать синдром Рея (Рейе) – очень редкое, но серьезное заболевание, которое вызывает острую энцефалопатию и печеночную дисфункцию.

• Иммуномодуляторы (Деринат, Иммунал, кагоцел, ИРС-19, арбидол, Имудон, Ингавирин, Цитовир, Бронхомунал и т. д.). Исследований ни по одному показанию нет, препараты-пустышки.

• Анальгин (метамизол натрия). В 0,8 % случаев при употреблении развивается агранулоцитоз (снижение содержания гранулоцитов в крови ниже 0,5 %, которое в 7–25 % случаев заканчивается летально даже при наличии медицинской помощи), поэтому запрещен во многих странах.

• Поливитамины. Их прием без дефицитов – бесполезная штука, а при дефицитах концетрация витаминов очень маленькая.

• Антигистаминные при ОРВИ. Их эффективность абсолютно не доказана, отек слизистой при ОРВИ они не убирают, т. к. действуют на тучные клетки и гистаминовые рецепторы, которые в патогенезе ОРВИ не участвуют.

• Бады – ирландский мох, эхинацея и прочий список непонятных веществ. Это очень опасно! Мы не можем предсказать, как поведет себя тот или иной препарат в организме. Кроме того, бады никак не проверяются и не контролируются: теоретически в банке может быть что угодно.

• Мирамистин в горло, нос, ингалятор. Мирамистин – это дорогой антисептик, непредназначенный для вышеперечисленного. Используйте его для обработки ран. Хлоргексидин в виде антисептика ничуть не хуже!

• Фурацилин (нитрофурал) небезопасен и включен в список токсических веществ в США. Предположительно является канцерогеном для человека.

• FDA не рекомендует применять для детей до 2 лет антигистаминные, деконгенсанты, противокашлевые и отхаркивающие средства.

Зеленые сопли – значит, нужен спрей с антибиотиком?

Нет! Цвет соплей ничего не значит. В начале заболевания из носа выделяется прозрачная слизь, через 2–3 дня она может измениться на белую, желтую или зеленую. Это нормально! Спреи с антибиотиком не создают должной концентрации в носу, а только снижают местный иммунитет и нарушают микрофлору, а поэтому антибиотики (если они действительно нужны) должны использоваться системно. И не будем забывать, что большинство ОРЗ – это вирусные инфекции, а антибиотики на вирусы никак не действуют.

Что делать, если заболело ухо?

Обязательно нужен осмотр врача с отоскопией, желательно – ЛОР-врача. Если болевой синдром выражен, применяйте обезболивающие (парацетамол, ибупрофен), рассчитанные по весу. Капать в ухо ничего нельзя! Если повреждена барабанная перепонка, капли могут привести к глухоте. А разрешенные при перфорации капли не обезболивают.

Можно ли заболеть от переохлаждения?

Можно! Системное длительное переохлаждение вызывает снижение иммунитета. Холодный воздух остужает кровь и возникает спазм сосудов, который сушит носоглотку, поэтому слизистая дыхательных путей становится беззащитной перед инфекцией. И если ребенок где-то проконтактирует с инфекцией (до или после), вероятность заразиться возрастает в разы.

Другая ситуация: может активироваться собственная флора организма в хронических очагах инфекции (например, при хроническом тонзиллите). Без шапки возможность системного переохлаждения возрастает, потому что на голове и шее много кровеносных сосудов, которые находятся близко к коже.

Чтобы не возникало переохлаждений, ребенок должен быть закален и одет по погоде.