Текст книги "Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник"

Антигистаминные средства местного действия используются для лечения совершенно определенной разновидности насморка – насморка аллергического.

Теория:

возникновение аллергических реакций во многом связано с тем, что под действием некоторых веществ (аллергенов) в человеческом организме вырабатываются определенные биологически активные вещества, которые, в свою очередь, приводят к развитию аллергического воспаления. Веществ этих десятки, но наиболее активным из них является гистамин. У здорового человека гистамин находится в неактивном состоянии внутри совершенно определенных клеток (так называемые тучные клетки). При контакте с аллергеном тучные клетки высвобождают гистамин, что приводит к возникновению симптомов аллергии. Симптомы эти весьма разнообразны: отеки, покраснения, сыпи, кашель, насморк, спазм бронхов, снижение артериального давления и т. д.

Уже довольно давно врачи используют лекарства, способные воздействовать на обмен гистамина. Как воздействовать? Во-первых, уменьшать количество гистамина, которое высвобождают тучные клетки, и, во-вторых, связывать (нейтрализовать) тот гистамин, что уже начал активно действовать. Именно эти лекарственные средства и объединены в группу антигистаминных препаратов.

Существует огромное количество антигистаминных средств для приема внутрь (подробный рассказ о них – 2.6.) и совсем немного таких, которые действуют местно.

Наиболее известны азеластин и левокабастин. Препараты используются в виде назальных спреев, эффективны при лечении аллергического насморка, применяются два раза в день. Эффект после введения развивается уже через 15–20 минут. Что характерно: эти средства значительно уменьшают количество слизи, но почти не действуют на отек, поэтому при заложенности носа практически не помогают.

Еще один антигистаминный препарат – лоратадин, применяется в виде назального геля: его наносят на слизистую оболочку носа 2–4 раза в сутки.

В очередной раз обращаем внимание: и азеластин, и левокабастин, и лоратадин используются не для лечения насморка вообще, а для лечения насморка аллергического. Поставить диагноз аллергического насморка может только врач, поэтому антигистаминные препараты местного действия не имеют никакого отношения к самолечению.

Препарат, оказывающий специфическое влияние на железы слизистой оболочки дыхательных путей вообще и носовых ходов в частности, подавляя их (желез) секреторную активность.

Говоря другими словами, препарат «высушивает» слизистую оболочку носа, уменьшая общее количество слизи. Из механизма действия ипратропия бромида логично следует, что он помогает лишь тогда, когда имеет место избыточное количество слизи. При выраженном отеке слизистой оболочки (заложенности носа) использование препарата бессмысленно.

Ипратропия бромид назначают детям старше 6 лет при инфекционном и аллергическом насморке. Вводят в носовые ходы в виде раствора, два раза в сутки.

Мы уже знаем, что в возникновении аллергических реакций особую роль играют тучные клетки – именно они являются вместилищем гистамина и именно они высвобождают гистамин, обусловливая развитие аллергического воспаления.

Некоторые препараты оказывают специфическое воздействие на мембраны тучных клеток, снижая количество свободного гистамина и уменьшая таким образом чувствительность к аллергенам дыхательных путей вообще и слизистой оболочки носа в частности.

С учетом механизма действия эти препараты относятся к так называемым стабилизаторам мембран тучных клеток. На сегодняшний день стабилизаторы мембран тучных клеток реально представлены двумя лекарственными средствами, очень близкими друг к другу по строению: кромоглициевая кислота и недокромил натрия. Эти средства получили объединяющее название «кромоны».

Особенности кромонов:

• не имеющая аналогов безопасность применения и практически полное отсутствие побочных эффектов – можно использовать в любом возрасте, много месяцев и даже лет подряд;

• не только лечебная, но и профилактическая активность, т. е. лекарства этой группы особо показаны тогда, когда встреча с аллергеном только предстоит: скоро амброзия зацветет, а мы уже пшикаем (к цветению готовы);

• действуют кратковременно, поэтому применяются часто – 3–4 раза в сутки;

• эффект от лечения начинается не сразу, а, как правило, через 10–14 дней, поэтому кромоны не помогают непосредственно тогда, когда вдруг стало плохо. Но они усиливают действие других, «быстрых» лекарств;

• кромоны используются для лечения аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, глаз. Это в обязательном порядке следует учитывать, поскольку одно и то же лекарственное средство, под одним и тем же названием может выпускаться в виде глазных капель, капель или спрея для введения в носовые ходы, в виде аэрозоля.

Имеется ряд исследований, свидетельствующих о том, что кромоны эффективны не только при аллергическом, но и при вирусном воспалении дыхательных путей. Однако, несмотря на безопасность и очень частое использование, кромоны однозначно являются лекарствами, выбор и тактику применения которых определяет только врач.

Особые парные железы человека – надпочечники – вырабатывают множество самых разнообразных гормонов. Структура надпочечников неоднородна, в ней выделяют два вещества – мозговое и корковое.

В мозговом веществе вырабатывается такой известный гормон, как адреналин. С корковым посложнее: в нем образуются три группы гормонов, весьма различных по структуре и свойствам. Во-первых, половые гормоны (андрогены), во вторых, гормоны, регулирующие работу почек, прежде всего обмен натрия и калия (альдостерон, дезоксикортикостерон и др. – их называют минералкортикоидами), и наконец, третья группа – глюкокортикостероиды (кортизол, кортизон, кортикостерон).

Глюкокортикостероиды выполняют множество физиологических функций: регулируют артериальное давление, влияют на углеводный и минеральный обмен, на работу костного мозга, на другие гормоны (щитовидной железы, половые, гормоны роста, инсулин).

Очень важной и особо актуальной в рамках нашего разговора функцией глюкокортикостероидов является их способность влиять на работу иммунной системы, на аллергические реакции, на воспалительные процессы.

Противовоспалительная и противоаллергическая активность глюкокортикостероидов широко используется в фармакотерапии. Множество препаратов – синтетических аналогов естественных гормонов – активно применяются как для системного, так и для местного воздействия на организм человека.

Под словосочетанием «топические[101]101
  Топический собственно и означает местный – от греч. topos – место, положение.


[Закрыть] стероиды[102]102
  Стероиды – общее название большой группы биологически активных веществ. К ним и относятся стероидные гормоны. Понятие «топические стероиды» – не вполне научное, но употребляется довольно-таки часто, обозначая, как нам теперь уже понятно, местно используемые противовоспалительные гормоны.


[Закрыть]» подразумевают местные глюкокортикостероиды – гормоны, главным свойством которых является способность проявлять чрезвычайно сильный местный противовоспалительный и противоаллергический эффект, но практически не всасываться при этом в кровь и не оказывать общего воздействия на организм. Для лечения аллергического насморка эти препараты впервые были применены в 1960 г.

Местные глюкокортикостероиды – самые сильные из всех существующих противоаллергических средств. Они эффективны именно при аллергическом воспалении, но чрезвычайно опасны при воспалении инфекционном, ведь механизм действия противовоспалительных гормонов состоит в том, что они подавляют реакции системы иммунитета. Одно дело «отключить» иммунный ответ на действие аллергена, и совсем другое – воспрепятствовать защите организма от микробов. Неудивительно, что при насморке инфекционном (вирусном, бактериальном) топические стероиды противопоказаны, поскольку могут способствовать распространению и активизации инфекции.

Помимо аллергического воспаления, существует еще одно состояние, при котором появляются реальные показания к использованию топических стероидов – это медикаментозный ринит, тот самый, который возникает при длительном применении сосудосуживающих средств.

В настоящее время список реально используемых топических стероидов для интраназального применения включает в себя 6 препаратов.

Все они обладают очень схожими фармакологическими эффектами, умеренно отличаются друг от друга фармакодинамическими показателями, но могут существенно отличаться ценой. Преобладающей лекарственной формой является назальный спрей, но есть и капли, и аэрозоль.

Перечень топических стероидов совсем небольшой, но общее количество лекарственных средств, относящихся к группе кортикостероидных гормонов, достаточно велико. Названия некоторых препаратов широко известны – гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон… Но обратите внимание: для местного применения они за редким исключением[103]103
  Исключение – лечение глазных болезней. Биодоступность гидрокортизона, входящего в состав глазной мази, или дексаметазона (в составе глазных капель) невелика. Почему это так важно – см. в следующем абзаце.


[Закрыть] не используются!

Принципиальная особенность топических стероидов состоит в том, что они обладают очень низкой биодоступностью (см. 1.6.1.1.), т. е. оказывают преимущественно местное действие, практически не проникая в системный кровоток и не проявляя, таким образом, системного воздействия на организм человека.

Низкая биодоступность современных топических стероидов обусловлена тремя факторами:

• незначительным всасыванием из ЖКТ (любые препараты, введенные в нос, в определенном количестве попадают в глотку и частично проглатываются);

• практически полным превращением в неактивные соединения при первом прохождении через печень (см. 1.6.1.1.);

• способностью особых тканевых ферментов разрушать ту небольшую часть препарата, которая все-таки всосется со слизистой оболочки.

Некоторые важные моменты касательно применения топических стероидов:

• из всех препаратов, используемых в настоящее время, самой низкой биодоступностью – 0,1 % – обладает мометазон;

• топические стероиды применяются главным образом в двух лекарственных формах: в виде дозированного аэрозоля и назального спрея;

• действие топических стероидов развивается постепенно и медленно нарастает, достигая максимума в течение недели, иногда даже дольше. Неудивительно, что при выраженном аллергическом отеке слизистой оболочки носа в первые дни лечения врачи рекомендуют сочетать использование стероидов с сосудосуживающими препаратами;

• наиболее распространенными побочными эффектами является жжение в носу, зуд, сухость. При использовании аэрозолей эти эффекты встречаются намного чаще, чем при лечении назальным спреем. Отсюда убежденность ряда исследователей в том, что побочные проявления связаны, скорее, с действием фреона, входящего в состав аэрозоля, нежели непосредственно с влиянием самих стероидов;

• выраженность побочных эффектов можно уменьшить, если через некоторое время после введения стероидов закапывать в носовые ходы масляные капли;

• тактику применения топических стероидов (кратность применения, дозы, длительность курса лечения, выбор лекарственной формы) определяет только врач!

Лекарства, вводимые в носовые ходы, имеют разные механизмы действия и решают разные задачи (или одну задачу, но разными способами). Понятно ведь, что использование масляных капель никоим образом не отменяет необходимости применения сосудосуживающих средств.

Многие фармацевтические компании выпускают комбинированные препараты – готовые лекарственные формы (капли, спреи, гели), в которых сочетаются несколько лекарств, дополняющие и усиливающие лечебные эффекты друг друга.

Типичные примеры таких комбинаций приведены в таблицах.

Готовые комбинированные препараты – достижение современной фармацевтической промышленности. В то же время, сотворить (придумать и сделать) комбинацию лекарств можно практически в любой аптеке. Сейчас этим занимаются всё реже и реже, в большинстве аптек рецептурные отделы (где создают лекарства по рецептам врачей) просто отсутствуют.

Однако существует огромное количество рецептов капель в нос, и лекарства по этим рецептам готовят до настоящего времени. Окончательный продукт получил полуофициально-народное название сложные капли в нос, или просто сложные капли.

В подавляющем большинстве случаев представляют собой либо воду, либо раствор некого антисептика, например, фурацилина, к которому добавляются в разных пропорциях и разных комбинациях сосудосуживающие средства (адреналин, эфедрин, мезатон), противовоспалительные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон), местные обезболивающие лекарства (новокаин, дикаин, кокаин), противоаллергические препараты (димедрол), масла (оливковое, ментоловое, эвкалиптовое), антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды), витамины (аскорбиновая кислота, тиамин) и т. д. и т. п.

В течение многих десятилетий сложные капли были непременным атрибутом лечения насморка. Понятно, что не любого насморка, а того, что требовал обращения к врачу и, соответственно, похода в аптеку. У каждого доктора, у каждого аптекаря были свои, фирменные, так сказать, рецепты. Обращаем внимание на слово «были»: ведь в настоящее время для абсолютного большинства цивилизованных стран «сложные капли» – понятие историческое.

Никто уже не использует для капанья в нос адреналин и эфедрин (есть средства активнее и безопаснее), времена, когда в любой аптеке продавался кокаин, закончились, подверглась суровому осуждению практика капания в нос антибиотиков[104]104
  Здесь следует заметить, что в историческом плане именно массовое применение сложных капель с растворами антибиотиков сыграло ведущую роль в формировании массовой устойчивости бактерий к ранее высокоактивным препаратам.


[Закрыть], противовоспалительные гормоны используются лишь при лечении аллергического насморка.

Тем не менее можно обратить внимание на два варианта сложных капель, сохранивших свою актуальность до настоящего времени.

1 Капли, включающие в себя препарат под названием «протаргол» – антисептическое средство на основе солей серебра. По мнению большинства фармакологических справочников, эффективность протаргола невелика, но ряд врачей и родителей с этим не согласны, поэтому протаргол продолжает эпизодически применяться, главным образом, в ситуациях, когда лечится затянувшийся насморк вирусно-бактериального или бактериального происхождения.

2 Капли, в качестве сосудосуживающего компонента включающие в себя отечественный препарат под названием «мезатон». Сложные капли с мезатоном начали применяться лет сорок назад и до настоящего времени активно используются, особенно врачами-отоларингологами, при лечении хронического насморка, при воспалительных процессах в ушах, слуховой трубе, придаточных пазухах носа.

Любопытный нюанс. Мы уже несколько раз упоминали фармакологическое средство под названием «фенилэфрин». Напомним, что у фенилэфрина есть две очень важные особенности: во-первых, это самый безопасный сосудосуживающий препарат системного действия и, во-вторых – самый безопасный для грудных детей сосудосуживающий препарат местного действия. Фармацевтические компании, представляющие фенилэфрин на отечественном рынке, позиционируют его как выдающееся достижение современной медицинской науки. Между тем фенилэфрин и мезатон – это одно и то же! Оказывается, наши отечественные отоларингологи вот уже сорок лет впереди планеты всей…

Описанный нами «нюанс» показательно иллюстрирует два вполне возможных и вполне реальных повода к тому, чтобы врач выписал рецепт сложных капель:

• во-первых, врач может не владеть информацией о том, что выписанные им сложные капли имеют готовый промышленный аналог;

• во-вторых, врач может сознательно выписать рецепт на сложные капли, поскольку препарат, приготовленный из отечественного мезатона, будет дешевле, чем продающийся в готовом виде, но из заморского фенилэфрина.

Ни один из упомянутых поводов не имеет к современной медицинской науке никакого отношения, что, впрочем, распространяется и на применение сложных капель в целом.

* * *

Тем не менее применительно к возможному назначению вашему ребенку сложных капель, хотелось бы еще раз обратить внимание на следующие принципиальные моменты:

• в выписанном рецепте не должно быть системных антибиотиков[105]105
  Еще раз напомним-объясним: системные антибиотики – это антибиотики, которые существуют в пероральных и парентеральных лекарственных формах.


[Закрыть]. Мнение ВОЗ, мнение медицинских ассоциаций всех цивилизованных стран однозначно: системные антибиотики категорически не должны использоваться местно (см. 2.7.2.6.);

• в выписанном рецепте не должно быть таких стероидных гормонов, как гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Мнение ВОЗ, мнение медицинских ассоциаций всех цивилизованных стран однозначно: упомянутые гормоны категорически не должны использоваться местно, поскольку обладают высокой биодоступностью, а следовательно, имеют выраженные системные эффекты;

• если в рецепте присутствует то, чего там не должно быть, это означает, что получаемая вами медицинская помощь не имеет к цивилизованной никакого отношения.

Итоги:

• современная медицина развитых стран не использует никаких сложных капель;

• существуют эффективные и целесообразные к применению комбинации препаратов местного действия для введения в носовые ходы. Эти комбинации выпускаются в готовом виде в удобных для применения лекарственных формах. Именно такой подход представляется оправданным, удобным, современным. И, исходя из этого подхода, сложные капли не имеют к лечению детей никакого отношения.

Эффект сосудосуживающих средств, как мы уже поняли (см. 2.3.1.3.), может проявляться не только при местном, но и при системном применении. Лекарство можно капать в нос и при этом глотать, но здесь возникают сложности с дозированием. Неудивительно, что фармацевтическая промышленность выпускает препараты, специально предназначенные для приема внутрь, – сосудосуживающие средства для системного применения. Специфика этих средств: из всех сосудов человеческого организма они сильнее всего действуют именно на сосуды слизистой оболочки носа.

Реально используются всего три препарата: псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и уже обсуждавшийся нами фенилэфрин.

Упомянутые лекарственные средства довольно-таки редко применяются изолированно. Намного чаще они входят в состав комбинированных препаратов (таблеток, сиропов, порошков), предназначенных для употребления, как пишут их производители, «при простудных заболеваниях». Стандартными составляющими таких препаратов является какое-либо противовоспалительное-жаропонижающее лекарство (НПВС), аскорбиновая кислота и «средство для устранения заложенности носа». А средств таких раз, два, три…

Многолетний опыт применения псевдоэфедрина и фенилпропаноламина убедительно доказал, что они действительно способны более-менее эффективно улучшать носовое дыхание, но, в то же время, имеют многочисленные побочные эффекты, связанные с риском повышения артериального давления, нарушения мозгового кровообращения и т. п. С учетом этого, лекарства, в любых количествах содержащие псевдоэфедрин и фенилпропаноламин, во многих странах мира в принципе запрещены для использования в детском возрасте и отпускаются в аптеках только по рецепту врача.

Таким образом, на сегодняшний день практически единственным безопасным, безрецептурным, умеренно эффективным, но активно применяемым, в том числе и в детском возрасте, системным сосудосуживающим препаратом остается фенилэфрин. В то же время, многие врачи и фармацевты вполне справедливо утверждают, что его эффективность – действительно умеренная, и надо очень хорошо подумать: а имеет ли в принципе смысл рисковать и экспериментировать, особенно когда речь идет о детях.

2.4. Лекарственная помощь при кашле

По аналогии с «лечением насморка» отметим, что ситуация с «лечением кашля» схожая: кашель не лечат, лечат болезнь, которая привела к возникновению кашля. Есть нечто, раздражающее слизистые оболочки дыхательных путей и приводящее к образованию мокроты. Устраним это «нечто» – кашель прекратится. Не устраним, значит, будем кашлять, и никакие лекарства не помогут.

Очень важно понимать, что кашель – это не просто мешающий жить симптом, это основной, ключевой механизм активной очистки дыхательных путей. Отсюда следует главный принцип симптоматического лечения кашля – не устранять кашель, а повышать его эффективность!

Эффективность кашля определяется:

• способностью кашлять, т. е. силой кашлевого толчка и возможностью кашлять осознанно (усилием воли);

• качеством мокроты. Жидкая мокрота – откашляться легко, кашель эффективный; густая мокрота – откашляться очень трудно: кашляем, кашляем, кашляем, а все без толку…

Медицинская наука не имеет возможностей положительно влиять на способность кашлять. Поэтому ведущим, стратегическим направлением помощи при кашле является воздействие на качество мокроты, улучшение ее реологических свойств и повышение таким образом эффективности кашля.

Воздействие на реологию мокроты – это соблюдение двух важнейших организационных принципов помощи кашляющему ребенку:

• режим прохладного влажного воздуха – профилактика пересыхания мокроты и слизистых оболочек;

• обильное питье – поддержание и восстановление реологии мокроты путем обеспечения нормальной реологии крови.

Называть и обсуждать лекарственные препараты, оказывающие влияние на кашель, можно только после того, как реализованы сформулированные нами два главных правила. Сухо, тепло, отказывается от питья – ничего не поможет. Поэтому, прежде чем бежать в аптеку за «лекарствами от кашля», надо четко расставить приоритеты, понять, что первично (воздух и жидкость), а что вторично (микстуры, капли, сиропы, таблетки и т. п.).

* * *

Что могут лекарства?

• воздействовать на реологию мокроты: сделать ее более жидкой, менее вязкой; возможно это в двух вариантах: во-первых, влияние на ту мокроту, что уже образовалась (разжижение, размягчение), и, во-вторых, изменение свойств той мокроты, что продолжает образовываться, – в подавляющем большинстве случаев лекарства оптимизируют работу эпителиальных клеток, которые, собственно, и производят мокроту. Как следствие – количество мокроты увеличивается, но мокрота эта «правильная» – не густая, откашлять ее легко;

• уменьшить интенсивность воспалительного процесса в слизистых оболочках;

• улучшить работу реснитчатого эпителия;

• активизировать сократительную функцию бронхов;

• снизить возбудимость кашлевого центра в головном мозге;

• уменьшить чувствительность нервных окончаний, которые находятся в слизистых оболочках дыхательных путей, – раздражение этих окончаний, собственно, и вызывает кашель.

Возможности лекарств позволяют легко прийти к выводу, что есть два варианта действий:

1) убирать кашель, снижая возбудимость кашлевого центра и чувствительность нервных окончаний;

2) облегчать кашель и повышать его эффективность, улучшая реологию мокроты, работу реснитчатого эпителия, сократимость бронхов.

Двум вариантам действий соответствуют две группы лекарств, абсолютно разных по механизмам действия и смыслу применения, но, к огромному сожалению, воспринимаемых на бытовом уровне как одно и то же.

Первая группа – «лекарства от кашля», противокашлевые средства – те самые препараты, что кашель убирают.

Вторая группа – «отхаркивающие средства» – лекарства, кашель облегчающие. В качестве синонима понятия «отхаркивающие средства» в специальной литературе и даже в названиях лекарств можно встретить пугающее своей ученостью слово «экспекторанты»[106]106
  Экспекторация – процесс выведения мокроты из дыхательных путей. Экспекторант, соответственно – препарат, улучшающий (облегчающий) экспекторацию, что эквивалентно по смыслу отхаркивающему средству.


[Закрыть].