Текст книги "Нейропсихолог в реабилитации и образовании"

Нейропсихолог в реабилитации и образовании

Антонина Андреевна Цыганок

1948–2007

Редакционная группа сборника

Асмолов Александр Григорьевич – доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии личности факультета психологии МГУ, Москва

Ахутина Татьяна Васильевна – доктор психологических наук, профессор, заведующая лабораторией нейропсихологии факультета психологии МГУ, Москва

Битова Анна Львовна – дефектолог-логопед, президент РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва

Герасименко Ольга Анатольевна – педагог, член правления РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва

Глозман Жанна Марковна – доктор психологических наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ, Москва

Дименштейн Роман Павлович – педагог, председатель правления РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва

Константинова Ирина Сергеевна – психолог, секретарь Экспертного совета РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва.

Содействие и техническая поддержка

Казарновский-Кроль К.В., Кибрик А.А., Ларикова И.В., Мальгинов Ф.М., Туркельтауб Н.А.

От редакционной группы

Составители и авторы посвящают этот сборник памяти Антонины Андреевны Цыганок.

А.А. Цыганок внесла в теорию и практику комплексной помощи детям с нарушениями развития вклад, который невозможно переоценить. Ее широкая эрудиция в смежных областях знания, интерес к новым идеям и выдающиеся человеческие качества сделали ее одним из ведущих специалистов в этой сфере.

Антонина Андреевна была талантливым ученым, всю жизнь сохранявшим живой интерес к еще не разгаданным тайнам развития и функционирования мозга и к людям, которым она помогала. Она была необыкновенно доброжелательна, даже бережна к коллегам и всегда готова на практике помочь проверке и развитию новых идей. Дело, которым она занималась, ее ви́дение проблем было принципиально междисциплинарным, и высокопрофессиональные консультации Антонины Андреевны и участие в обсуждениях очень ценились коллегами смежных специальностей, от студентов до профессоров.

Вся жизнь А.А. Цыганок связана с факультетом психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Антонина Андреевна окончила университет в 1972 году, но осталась на факультете – сначала в аспирантуре, затем в лаборатории нейропсихологии: лаборантом, младшим, а потом старшим научным сотрудником. Ее работа вначале была посвящена проблемам исследования речи при афазии, и на эту тему в 1984 году она защитила кандидатскую диссертацию. А.А. Цыганок получила и описала новые интересные данные о механизмах понимания речи и их нарушениях при афазии, об особенностях личности больных с афазией, специфике восприятия музыки и эмоциональных состояний. Почти двадцать лет ее жизни были посвящены помощи больным с поражениями мозга, разработке и применению новых методов реабилитации на базе Клиники нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Затем научные и практические интересы Антонины Андреевны обратились к детям с отклонениями в развитии.

Доклад в лаборатории нейропсихологии. 1978 г.

Будучи одним из создателей детской нейропсихологии, последние 18 лет А.А. Цыганок успешно разрабатывала теоретические основы, создавала и развивала практику комплексной помощи детям с отклонениями в развитии. Все эти годы она была научным руководителем и Председателем Экспертного совета Центра лечебной педагогики. Под руководством Антонины Андреевны Цыганок реализован на практике междисциплинарный подход, обеспечивающий эффективное взаимодействие профессионалов разных профилей в процессе диагностики и коррекционной помощи детям; показаны уникальные возможности междисциплинарной команды специалистов, включающей нейропсихолога, и определены его функции при работе в составе такой команды.

Хотя основным научным и научно-практическим интересом Антонины Андреевны Цыганок всегда оставался нейропсихологический подход к изучению индивидуально-психологических особенностей детей, имеющих проблемы «пограничного» уровня, она принимала постоянное участие в оказании помощи детям с самыми разными проблемами, включая выраженные отклонения в развитии.

А.А. Цыганок руководила реализацией ряда инновационных проектов, нацеленных на отработку основных принципов интеграции детей с проблемами развития и трудностями обучения в образовательной среде обычных сверстников. В рамках этого направления были выделены и изучены типичные группы детей, обучающихся в массовой школе, с точки зрения имеющихся у них проблем развития и обучения. На основе нейропсихологического анализа особенностей психической сферы сформулированы рекомендации по обучению детей с различными типами проблем; подготовлены рекомендации по созданию вариативных программ, позволяющих детям с выраженными трудностями постепенно наращивать образовательные возможности, а педагогам осуществлять индивидуализированный подход в рамках общего урока. Под руководством А.А. Цыганок на базе Центра лечебной педагогики отрабатывалась модель службы социально-психологической помощи детям с острой школьной дезадаптацией.

Антонина Андреевна Цыганок была научным руководителем первых в стране интегративных детских садов – экспериментальных площадок, созданных Центром лечебной педагогики совместно с московской системой образования, где вместе с обычными детьми воспитываются дети с различными нарушениями развития. В ходе эксперимента показана высокая эффективность корректной реализации интегративного подхода, разработаны принципы формирования смешанных групп, обеспечивающие успешность интеграционного процесса.

Она руководила также рядом проектов, направленных на преодоление интолерантности в семьях таких детей и вокруг них, формирование навыков толерантности и партнерского взаимодействия с другими семьями, окружающим обществом и управленцами государственных структур, укрепление активной жизненной позиции в реализации права ребенка на образование, реабилитацию и интеграцию в обычном социуме.

А.А. Цыганок руководила крупным проектом «Развитие лечебной педагогики в России», в рамках которого поддержано большое число организаций, оказывающих помощь детям с нарушениями развития в различных регионах России и в Украине, проведено обучение специалистов и команд специалистов образовательных и реабилитационных учреждений, а также организаторов образования из многих городов России современным подходам и методам помощи детям с нарушениями развития, проведен ряд межрегиональных семинаров.

Антонина Андреевна Цыганок – автор и соавтор около 100 публикаций, редактор первых пяти выпусков научно-практического сборника «Особый ребенок: исследования и опыт помощи», руководитель многих курсовых и дипломных работ.

Представленный сборник довольно широк по тематике затронутых вопросов, и это прямое следствие междисциплинарного характера проблем, которыми занималась А.А. Цыганок.

К первому разделу отнесены работы в области афазиологии, посвященные когнитивно-личностным изменениям при поражениях мозга и методам реабилитации речи при афазии. Эти работы до настоящего времени не утратили своей актуальности, представленные в текстах результаты исследований и методические рекомендации будут интересны каждому любознательному читателю от студента до практикующего профессионала.

В Центре лечебной педагогики. 1995 г.

В статьях второго раздела рассматривается широкий круг вопросов помощи детям с нарушениями развития и их семьям, отражающий интересы и направления практической деятельности А.А. Цыганок в период с 1989 по 2007 год. Работая на стыке новейшей теории и передовой практики, она оказывала решающее влияние на результаты работы всего Центра лечебной педагогики, на построение системы помощи детям в Центре. Глубокое понимание проблем ребенка и возможных путей их преодоления, обширный клинический опыт и личный опыт помощи детям с самыми разными нарушениями развития обусловили большую практическую ценность публикуемых работ.

В третьем разделе сборника помещен список основных публикаций Антонины Андреевны Цыганок.

Сборник завершают воспоминания родных, друзей и коллег, которым выпало счастье тесно общаться с этим выдающимся ученым и замечательным человеком. Она обладала удивительным даром дружбы и несла тепло и поддержку в жизнь всех, кто с ней соприкасался. О том, каким человеком была А.А. Цыганок, о ее роли в жизни других людей рассказывается в воспоминаниях.

При подготовке работ к печати редакционная группа руководствовалась принципом крайне бережного отношения к текстам, сохраняя оформление иллюстраций, ссылок и списков литературы так, как это было в первоисточниках.

Надеемся, что эта книга будет интересна многим читателям (в том числе психологам, дефектологам, педагогам и другим специалистам) и даст представление о человеке и ученом, уважаемом и любимом всеми, кому посчастливилось с ней общаться…

Афазиология

Когнитивно-личностные изменения при афазии

Badania Lingwistyczne nad Afazja3 – Warszawa: Ossolineum, 1978, p. 69–74.

Наша работа представляет собой попытку исследования механизмов и структуры нарушения понимания речи при афазии.

Нарушение сложного многоуровневого процесса понимания речи давно привлекает к себе внимание многих исследователей, занимающихся изучением афазии.

Так, в афазиологии хорошо известна сенсорная форма нарушения понимания речи, а также дефекты понимания, возникающие при акустико-мнестической и семантической афазиях. При сенсорной афазии дефекты фонематического слуха ведут к распаду звукового состава воспринимаемого слова. У больных с акустико-мнестической афазией расстройства понимания речи связаны с нарушением слухо-речевой памяти [3]. В основе нарушения декодирования сложных смысловых схем речи при семантической афазии лежит расстройство сложного симультанного гнозиса.

До недавнего времени большинство исследователей считали, что дефекты речи у больных с моторными афазиями касаются лишь устной, экспрессивной ее стороны, не затрагивая импрессивной речи. Однако в настоящее время все чаще высказывается мнение о том, что понимание речи при этих формах афазии также страдает. По мнению А.Р. Лурия [4], глубокий распад артикуляторных схем, в норме включенных в акт слухового восприятия, может вызвать вторичные нарушения понимания слов. В работе В.М. Когана [2] есть указания на возможность нарушения понимания значений слов при моторной афазии. Распад речи под влиянием первичного дефекта может привести к вторичным расстройствам понимания при моторной афазии, отмечает Э.С. Бейн [1]. Наиболее подробно вопрос нарушения понимания речи у больных, страдающих моторными (афферентной и эфферентной) афазиями, был изучен одним из авторов этой работы совместно с Э.В. Ахметовой [9]. В исследовании авторы показали, что понимание речи страдает при моторных афазиях, при этом дефекты понимания были обнаружены на всех речевых уровнях – слова, предложения, текста [9].

В нашей работе мы поставили задачу исследования механизмов и структуры нарушения понимания речи на уровне отдельного слова при разных формах афазии, уделяя особое внимание дефектам понимания, встречающимся при моторных афазиях.

Мы предположили, что решение специальной задачи – изучения расстройства процесса понимания слова при каждой форме афазии – позволит нам ответить и на общий вопрос: является ли симптом нарушения понимания слова частным симптомом, присущим лишь той или иной форме афазии, или же генеральным, имеющим общие звенья в структуре, механизмах и клинических проявлениях при любой афазии, независимо от ее формы.

Методика эксперимента, выбранная нами для решения поставленных задач, состояла из двух опытов: в первом исследовалось понимание слов, обозначающих предметы (существительных), во втором – понимание слов, обозначающих действия (глаголов). Экспериментальным материалом служили группы слов, в каждую из которых кроме основного слова-стимула входило слово, близкое основному по звучанию, слово, близкое ему по значению, и нейтральное слово, далекое по звучанию и значению от основного. Предъявлялись 20 таких групп для существительных и 10 для глаголов. Индикатором понимания служил метод выбора картинки – перед испытуемым помещалась картинка с изображением, соответствующим основному слову-стимулу, и пустая карточка, которую нужно было показывать, когда звучащее слово не соответствовало лежащей перед испытуемым картинке.

Степень нарушения понимания измерялась по двум параметрам: во-первых, фиксировалось латентное время реакции (время понимания – время, проходящее с момента предъявления стимула до реакции испытуемого), и, во-вторых, проводился анализ допускаемых ошибок – неадекватных реакций.

Перед началом работы с больными эксперимент был проведен на 10 взрослых здоровых испытуемых. Слова, которые вызывали трудности или сомнения у данной группы испытуемых, были исключены из эксперимента. Среднее время понимания не превышало 1 сек.

В эксперименте принимали участие 16 больных, которые на основании клинических заключений нейропсихологов были разделены на 6 групп: по 3 больных входили в группы с семантической, акустико-мнестической, сенсорной, афферентной и эфферентной моторными афазиями, также был исследован 1 больной с динамической афазией.

Анализ полученных результатов позволил выделить следующие типы ошибок: 1) грубое отчуждение смысла слова, когда больной при предъявлении нейтрального слова выбирает картинку, 2) ошибки по типу нарушения звукоразличения, 3) ошибки по типу семантической близости.

Результаты эксперимента приведены в таблицах 1 и 2.

При предъявлении задания на понимание существительных у больного с динамической афазией лишь несколько, по сравнению с нормой, затянут поиск картинки, ошибок же он не допускает.

Во всех других группах больных отчетливо выражено нарушение понимания слов, обозначающих предметы.

Таблица 1. Нарушение понимания существительных

Грубее всего понимание слов-существительных страдает при сенсорной афазии, что выражается в затянутом времени понимания и в высоком проценте ошибок. Очень трудны для понимания слова, близкие по значению, высок также процент ошибок по типу звуковой близости. Больные этой группы при предъявлении каждого из четырех слов группы могут показывать одну и ту же картинку, воспринимая как одинаковый звуковой состав различных слов. Следующей по степени выраженности нарушения понимания значений слов является акустико-мнестическая афазия. Здесь также преобладают ошибки по типу семантической близости. Процент ошибок по звуковому типу меньше, чем при сенсорной афазии, хотя такие ошибки также имеют место. При семантической афазии обнаружены трудности в понимании лишь тех слов, которые близки друг другу по значению.

Дефекты в понимании значений слов обнаружены и при моторных афазиях. Грубые артикуляторные расстройства речи у больных с афферентной моторной афазией приводят не только к вторичным дефектам отождествления некоторых звуков, но и к изменению семантических связей между словами. В этой группе также преобладают ошибки по типу семантической близости, но имеют место и ошибки в понимании слов, близких по звучанию. При эфферентной моторной афазии также ведущими являются ошибки по типу семантической близости, незначительны трудности в понимании слов, близких по звучанию.

Таблица 2. Нарушение понимания глаголов

Сравнение результатов первого и второго опытов приводит нас к выводу, что понимание слов, обозначающих действия, при разных формах афазии нарушается грубее, чем понимание существительных. Этот факт проявляется, во-первых, в увеличении времени поиска картинки, то есть перешифровка слова-глагола требует больше времени по сравнению с существительным, во-вторых, в увеличении количества ошибок, хотя тенденции в распределении количества неадекватных реакций по типам такие же, как и в первом опыте.

Больной с динамической афазией не допускал ошибок в первом опыте. При выполнении задания на понимание глаголов у больного значительно увеличилось время поиска картинки, в 11% случаев больной допустил ошибки. «Глагольная слабость» у больных с динамической афазией связывается исследователями с дефектами внутренней речи [3], [4], [6], [7]. Можно думать, что в основе нарушения понимания слов при этой форме афазии также лежат расстройства внутренней речи.

Произведенное нами на основании количественных показателей распределение форм афазии по степени тяжести нарушения понимания слова и по типам допущенных ошибок составило следующую картину.

По степени тяжести дефектов понимания, что выражалось в общем количестве допущенных ошибок, больные распределились следующим образом: динамическая афазия – 11% ошибок, эфферентная моторная – 15%, семантическая – 15,6%, при остальных формах афазии расстройства понимания выражены грубее: афферентная моторная – 23,6% ошибок, акустико-мнестическая – 34%, сенсорная – 58%.

Распределение форм афазии по ошибкам звукового типа произошло следующим образом: динамическая – 0, семантическая – 0, эфферентная моторная – 3%, афферентная моторная – 5,3%, акустико-мнестическая – 6,5%, сенсорная – 19%.

Аналогично распределение форм афазии и по ошибкам семантического типа: динамическая – 10%, эфферентная моторная – 10,5, семантическая – 14,6, афферентная моторная – 15,3%, акустико-мнестическая – 20%, сенсорная – 27%.

Из описанных распределений видно, что более грубые нарушения понимания слова обнаруживают афазии, возникающие при поражении постцентральных афферентных систем коры головного мозга. Значительный процент в этой группе афазий составляют ошибки звукоразличения (литеральные парагнозии). Эти данные позволяют сделать вывод о нарушении понимания речи в случаях указанных афазий в звене звукоразличения из-за дефектов акустического и кинестетического анализа звуков на сенсомоторном уровне. Вторично возникают дефекты понимания на более высоком уровне, где происходит выбор не звука, а слова из ряда слов одного семантического поля.

Что касается другой группы афазий – динамической, эфферентной моторной и семантической – то здесь практически не нарушено звено звукоразличения, или сенсомоторный уровень организации понимания речи, но нарушение выбора слов из семантического поля выражено отчетливо, ошибок по семантическому типу (вербальных парагнозий) в 10 раз больше ошибок по звуковому типу (литеральных парагнозий). В первой группе афазий количество вербальных парагнозий лишь в 2 раза превышает число литеральных парагнозий.

Вывод о нарушении разных уровней организации процесса понимания речи при разных формах афазии совпадает с имеющимися в литературе данными о дефектах экспрессивной речи у больных с афазией. При динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях страдает также более высокий уровень порождения и реализации высказывания.

Наше исследование показало, что нарушение понимания слова сопровождает различные формы афазии, но структура расстройств имеет свои специфические особенности в зависимости от лежащего в основе афазии первичного дефекта.

К общим чертам нарушения понимания слова при всех формах афазии относится, прежде всего, более выраженное нарушение понимания глаголов по сравнению с существительными, а также дефекты понимания близких по значению слов.

Важным для понимания природы афазии является предположение о нарушении перешифровки значений слов как решающем признаке распада понимания речи при афазии.

Литература

1. Бейн Э.С., Овчарова П.А. Клиника и лечение афазий. – София, 1970.

2. Коган В.М. Восстановление речи при афазии. – М.: Изд. ЦИЭТИН, 1962.

3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – М.: Изд. МГУ, 1969.

4. Лурия А.Р. Травматическая афазия. – М.: Изд. АМН СССР, 1947.

5. Морозова Н.Г. Воспитание сознательного чтения у глухонемых школьников. – М.: Учпедгиз, 1953.

6. Рябова Т.В. Психологический и нейропсихологический анализ динамической афазии. Дисс., 1970.

7. Цветкова Л.С. Исследование нарушения предикативной функции речи при динамической афазии. В сб. «Психологические исследования». – М.: Изд. МГУ, 1969.

8. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. – М.: Педагогика, 1972.

9. Цветкова Л.С., Ахметова Э.В. Нарушение понимания речи при моторной афазии. В сб. «Психологические исследования в практике врачебно-трудовой экспертизы». – М.: Изд. ЦИЭТИН, 1972.

L.S. Cwietkowa, A. A. Cyganok

Ozaburzeniu rozumienia słów w różnych formach afazji. Streszozenie

Praca poświęcona jest badaniu mechanizmów i struktury zaburzenia rozumienia mowy na poziomie oddzielnych słów w różnych formach afazji (badano 6 form afazji —według klasyfikaeji Łurii). Sprawdzono rozumienie rzeozowników i czasowników, bliskich brzmieniowo, a także bliskich semantycznie. Stwierdzono, że zaburzenie rozumienia słów jest objawem występującym we wszystkich formach afazji i polega przede wszystkim na gorszym rozumieniu czasowników w porównaniu z rzeczownikami, a także na trudności rozumienia słów bliskich znaczeniowo. W praey wypowiedziana jest hipoteza o zaburzeniu w różnych formach afazji różnych poziomów procesu rozumienia mowy. W afazji sensorycznej, akustyczno-mnestyeznej i ruchowej-aferentnej zaburzenie rozumienia słów związane jest z uszkodzeniem poziomu różnicowania dźwięków, tj. z zaburzeniem akustycznej i kinestetycznej analizy dźwięków na poziomie sensomotoryeznym. W afazji dynamicznej, ruchowej eferentnej i semantycznej uszkodzony jest wyższy poziom, tj. poziom wyboru słowa z pola semantycznego.

On impairment of word comprehension in various forms of aphasia. Summary

The paper deals with the problem of the mechanisms and patterns of speech comprehension difficulty at the level of isolated words in various forms of aphasia (examined were 6 forms of aphasia according to Luria's classification) . We were interested in the ability to understand nouns and verbs that sounded similarly or denoted related concepts.

The study showed that word comprehension difficulty is a symptom typical to aphasia, as revealed by a worse comprehension of verbs than nouns, and by miscomprehension of words with semantic similarity.

The hypothesis is proposed that different levels of the comprehension process are impaired in various forms of aphasia. For instance, in sensory, acoustic-mnestic, and afferent motor aphasias, word comprehension impairment is caused by difficulty at the level of sound discrimination, that is, acoustic and kinesthetic analysis of sounds at the sensory-motor level. In dynamic, efferent motor, and semantic aphasias, a higher level is disturbed, that of word selection in a semantic field.