Текст книги "Нейропсихолог в реабилитации и образовании"

Кроме описанных выше социально-психологических феноменов, характеризующих межличностное взаимодействие больных в малой терапевтической группе, для нахождения способов оптимизации групповой реабилитации нам представляется необходимым проанализировать мотивы деятельности больных с афазией в группе, ибо всякая деятельность есть, прежде всего, процесс, побуждаемый и направляемый мотивом. В соответствии с этой задачей мы проанализировали результаты проведенного обучающего эксперимента (по описанным выше методам) в свете тех аспектов теории деятельности А.Н. Леонтьева (1971, 1977), которые касаются мотивов деятельности человека, с целью выявить специфику и условия проявления мотивов, действующих в группе больных.

А.Н. Леонтьев выделяет две основные функции и соответственно два вида мотивов: функцию побуждения к деятельности («мотивы-стимулы») и функцию смыслообразования («смыслообразующие» или «ведущие» мотивы), выражающую «значение отражаемого для самого субъекта, его, как мы говорим, личностный смысл» (Леонтьев, 1971, с. 20).

Малая терапевтическая группа больных с афазией есть общность взаимодействующих друг с другом людей с целью достижения общей осознаваемой цели – преодоления нарушения речи и восстановления возможностей вербальной коммуникации. Реабилитация как ведущий смыслообразующий мотив деятельности каждого больного приобретает, как нам представляется, новое качество в ходе групповых занятий, становясь групповым смыслообразующим мотивом.

Важно отметить, что все действия больных направлены на реализацию деятельности, отвечающей этому ведущему, групповому мотиву, и сопровождаются возникновением и коммуницированием эмоций, функция которых, по А.Н. Леонтьеву (I97I), заключается в отражении отношений между мотивами и реализацией деятельности, отвечающей этим мотивам. Одним из условий восстановительного обучения является наличие у больного устойчиво доминирующих, ведущих мотивов.

Характерно, что мотивы могут побуждать человека и опосредованно, через сознательно поставленную цель или принятое решение (Божович, 1972). В таком случае побуждающая функция мотива может вступить в конфликт с непосредственным желанием субъекта, и он нередко заставляет себя действовать в соответствии с поставленной целью даже вопреки своему непосредственному желанию.

Примеры таких ситуаций мы наблюдаем и в малой терапевтической группе больных с афазией, когда, например, больной заставляет себя принимать участие в групповой деятельности (скажем, в групповом рисунке, хотя он и не любит рисовать), побуждаемый сознательно поставленной целью восстановления вербальной коммуникации. В этом случае мотив превращается в осознаваемый «мотив-цель» (А.Н. Леонтьев, 1977).

Анализ групповых занятий с помощью описанной выше «шкалы учета динамики реабилитации больных» позволяет выделить наряду с ведущим смыслообразующим мотивом, общим для всех членов группы, ряд мотивов-стимулов, играющих роль дополнительных побуждающих факторов для коммуникации, нередко очень сильных.

Это, прежде всего, мотив взаимопомощи, имеющий, как нам кажется, очень большое значение для групповой интерактивации и стимуляции общей и речевой активности больных с афазией. Желание помочь, подсказать товарищу нередко приводит к тому, что даже больные с полным или почти полным отсутствием спонтанной речи спонтанно произносили слово (а иногда и фразу) в ситуации взаимодействия и помощи другому больному. Так, один больной, страдающий грубой афферентной моторной афазией, отказывался читать на индивидуальных занятиях из-за грубых дефектов чтения, но он начинал читать слова, когда в ситуации группового киноурока другой больной, читающий текст к кадру диафильма, искажал или не мог прочитать слова. Нередко больные с очень грубыми речевыми дефектами и резко сниженными возможностями вербальной коммуникации, желая помочь товарищу, прибегали к жестам, пантомиме или искали картинку, соответствующую данному слову.

Наиболее отчетливо фактор взаимопомощи проявлялся при применении метода драматизации, когда все больные подавали реплики своему товарищу, играющему определенную роль. Кроме того, одной из форм проявления фактора взаимопомощи являлось стремление больных поощрить успех товарища одобрительными репликами, типа: «Так», «Вот правильно», или «Во!», «Надо же, все знает».

Характерно, что относительно хорошо говорящие больные, попадая в одну группу с больными, страдающими грубыми речевыми нарушениями, начинали говорить медленнее, чем обычно, четче выговаривали слова, иногда даже проявляли некоторую тенденцию к затушевыванию различий в речевом уровне разных больных. В ходе групповых занятий подобные «сильные» больные нередко принимали на себя роль педагога, помогая и подсказывая другим больным, активно поощряя их.

Наряду с мотивом взаимопомощи в групповых занятиях действует и мотив «соревнования», связанный со стремлением к самоутверждению в группе, желанием заслужить одобрение товарищей, повысить общий эмоциональный фон в группе. Этот фактор проявился наиболее отчетливо в ситуации викторин и игр, когда ведущий мотив деятельности – реабилитация – смещался на цель выполняемого действия: победить в соревновании, проявить себя в нем с наилучшей стороны. Это способствовало увеличению речевой активности, уменьшался латентный период вербальной реакции, увеличивался темп речи, вербальная продукция больных также улучшалась в качественном отношении. Так, например, во время игры в «речевое домино», когда больные стремились найти оригинальные связи слов, больная, страдающая грубой комплексной моторной афазией со спонтанной речью на уровне отдельных слов, подложила карточку, изображающую дом, к рисунку буханки хлеба и произнесла правильную фразу: «В избе пахнет хлебом», значительно превышающую ее обычный уровень вербальной коммуникации. Другая больная, страдающая сходными нарушениями речи, в этой игре подкладывает изображение коровы к рисунку холодильника и говорит: «Купила ножки… коровы… варила холодец… в холодильник». Одной из форм проявления фактора соревновании является стремление больных привносить в занятия шутки, остроты, юмористические моменты (с помощью жеста, отдельных слов, коротких фраз), что, в свою очередь, переводит коммуникацию на непроизвольный уровень и тем самым способствует повышению общей речевой активности больного.

Данные проведенного обучающего эксперимента позволяют вычленить кроме мотивов-стимулов, побуждающих коммуникацию больных, и некоторые условия, способствующие реализации функций мотивов.

К числу таких условий можно отнести, во-первых, возникновение «проблемной ситуации», когда, например, ответ не ясен и происходит групповое его угадывание. Примером такой ситуации является применение метода рисования и последующего угадывания сенсибилизированных изображений (рисунков больных), когда каждый член группы стремится предложить свою, по возможности смешную, альтернативу ответа. Аналогичной является ситуация рассогласования ожидаемого ответа с репликой, данной больным, например, при применении метода драматизации. В этом случае нередко все больные одновременно подключались к диалогу.

Одним из условий расширения возможностей коммуникации больных с афазией является также использование наглядных средств: реальных предметов и картиночного материала. Это особенно важно для больных с грубой степенью выраженности афазии, у которых возможной формой коммуникации становится выбор соответствующей картинки, что, в свою очередь, часто способствует произнесению нужного слова.

Важным условием побуждения к коммуникации является также и выбор аффективно окрашенных тем для занятий. Так, внутри темы: «Медицина», наибольший коммуникативный эффект, как в беседе, так и при драматизации, вызывает вопрос о давлении: каждый больной пытается рассказать, какое у него бывает давление и как он себя при этом чувствует. Все больные активизируются, если в ходе занятия разговор касается их близких, при этом нередко возникают возможности даже фразовой речи. Например, во время занятия на тему «В ателье» один больной, у которого спонтанная речь почти отсутствовала, на вопрос о том, шьет ли его жена, ответил фразой: «Нет, она боится… немного, мелкое». Очень хорошо больные реагируют на «кулинарные» темы, с удовольствием обсуждают рецепты любимых блюд, меню обеда в ресторане и т.д. При этом легко актуализируются низкочастотные и трудные по фонетической структуре слова.

И, наконец, возвращаясь к тому, о чем мы говорили вначале, можно заключить, что одним из важных условий, способствующих повышению мотивации к коммуникации у больных с афазией, является благоприятный социально-психологический климат в малой терапевтической группе, способствующий возникновению мотива взаимопомощи, взаимной поддержки и обеспечивающий социальное приятие каждого больного как члена данной малой группы. Создание и поддержание такого благоприятного климата – одна из важнейших задач психолога, проводящего групповые занятия.

Итак, в процессе групповой реабилитации больных с афазией в малой терапевтической группе формируются мотивы, побуждающие и стимулирующие их деятельность по восстановлению общей и вербальной коммуникации и способствующие преодолению у них отрицательных личностных установок. Побудительная сила этих мотивов во многом зависит от применяемых методов групповых занятий, от создания оптимальных условий для коммуникации больных с афазией.

Остановимся теперь на вопросе, изменяется ли личность больного в ходе восстановительного обучения, включающего как индивидуальные, так и групповые занятия. Если же личность претерпевает изменения, то в чем они выражаются.

Для решения поставленных задач мы использовали метод «полярных профилей». Применительно к нашим целям нами была модифицирована методика, предложенная для изучения личности больных с афазией С.А. Дорофеевой (1975).

В эксперименте применялась шкала, состоявшая из oтрезков прямой длиной 10 см. Конечные точки отрезков обозначали полярные качества, точки на отрезках – степень выраженности этих качеств. При обработке результатов измерялось расстояние от точек до полюсов. Личностные качества больных оценивались их родственниками по следующим параметрам: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим. Оценка производилась дважды: первая отражала личные качества больных до заболевания, вторая – после перенесенного инсульта.

В работе был получен вывод, подтверждающий, что у всех больных, страдающих афазией в результате сосудистой патологии, как реакция на болезнь отмечаются изменения личностных качеств, которые проявляются в неврозоподобных расстройствах разной степени выраженности.

Наша модификация метода шла по двум направлениям. Во-первых, учитывая, что основной задачей реабилитации было восстановление коммуникативной функции речи, мы выбрали те характеристики личности, которые наиболее связаны с вербальной коммуникацией и, следовательно, могут отражать ее динамику, и, во-вторых, так как шкалирование производили сами больные, а не их родственники, мы давали такие определения измеряемых качеств, которые были бы доступны пониманию больных с афазией, т.е. давалось развернутое описание каждого качества с применением нескольких синонимов. Например: «Я очень раздражительный, не умею сдерживаться, меня все возмущает и раздражает» – «Я очень сдержанный, умею сдерживаться, держать себя в руках, не раздражаюсь».

Изучение изменений личностных характеристик проводилось по четырем шкалам: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим, коммуникативность.

Больные методом самооценки должны были оценивать свои качества по предложенным шкалам, опираясь на полярные выражения предложенных качеств. Например, испытуемым предлагались для полярных выражений (два утверждения) качества «счастье», напечатанных в одной строке по краям листа бумаги: «Я самый несчастный» и «Я самый счастливый». Между этими утверждениями помещались 7 отрезков прямой с «0» на центральном отрезке, куда больной помещал себя в случае, если не мог оценить предложенное качество личности или же считал, что оба полярных качества у него выражены одинаково. Вправо и влево от нуля располагались следующие оценки: «слабо», «средне», «сильно».

Соответственно этим оценкам, поставив крестик на одном из отрезков, испытуемый определял степень выраженности у него предложенного для оценки качества личности.

Из данного примера протокола видно, что испытуемый считает себя «средне» несчастным человеком, т.е. он оценивает себя как человека несчастного, но считает, что это качество может быть выражено сильнее, чем у него в настоящее время.

Подобное шкалирование проводилось дважды – при поступлении больного в стационар для прохождения курса восстановительного обучения и при выписке. Таким образом, мы могли наблюдать, как изменяется оценка больным самого себя под влиянием системы методов восстановительного обучения, направленного на восстановление речи и других психических функций больного.

Исследование проводилось лишь с теми больными, которые могли точно понять задание. Во время эксперимента педагог оказывал помощь больным в чтении и осуществлял постоянный контроль понимания ими заданий.

Было проведено исследование в начале и в конце цикла восстановления 22 больных с различными формами афазии, прошедших полный курс восстановительного обучения. По данным двух исследований строились графики, на основании которых делались заключения относительно динамики личностных качеств больного в ходе восстановительного обучения (рис. 5).

На рисунке приведены результаты исследования больной К. Они очень показательны. Мы видим значительную положительную динамику качеств больной по всем шкалам (сдвиг графика в сторону положительного полюса), кроме шкалы отношения к окружающим. Больная в конце курса реабилитации стала оценивать себя как более активную, общительную, повысился фон ее эмоционально-волевой сферы.

При применении метода полярных профилей были получены следующие результаты:

– положительная динамика изменений личности наблюдалась у 64% больных, у 22% больных не наблюдалось заметных изменений в сфере личностных качеств, у 14% – отмечалась отрицательная динамика личности;

– при повторном шкалировании в конце курса восстановительного обучения самооценка больных становилась более определенной, больные гораздо реже помещали себя в «0»;

– наибольшая положительная динамика отмечалась в сфере коммуникативности (шкала коммуникативности), положительный эффект отмечался у 80% испытуемых;

– у 70% больных положительная динамика выражена в сфере активности (шкала активности);

– наибольший разброс результатов отмечался при исследовании по шкале отношения к окружающим – здесь в равной степени отмечалась динамика с любым знаком;

– самыми устойчивыми в нашем случае оказались те качества личности, которые мы обозначили в шкале «эмоционально-волевая сфера».

Результаты исследования были сопоставлены с данными, полученными по «методу учета динамики речи», разработанному в нашей лаборатории (Цветкова, Ахутина, Полонская, Пылаева, 1979; Пылаева, 1979) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты сравнения динамики личности с динамикой речи в ходе реабилитации

Примечание: «+» обозначает положительную динамику процесса, «–» – отрицательную, «о» – отсутствие динамики.

Как видно из таблицы 2, знак динамики речи и личности, как правило, совпадает, т.е. при положительной динамике восстановления речевых процессов больные отмечают у себя и положительную динамику личностных качеств. Отрицательная динамика или ее отсутствие в речи ведет к отрицательному изменению в сфере личностных качеств или же динамика личности также отсутствует.

Таким образом, наше исследование показало, что в ходе восстановительного обучения, осуществляющего комплексное и «системное воздействие» на психическую сферу больного, отмечается положительная динамика некоторых качеств его личности, повышается активность больного, его коммуникативные способности. Указанные изменения положительно влияют на восстановление нарушенных речевых функций больного.

Проведенные экспериментальные и практические групповые занятия с больными, страдающими афазией, дают полное основание говорить о высокой продуктивности этой формы восстановительного обучения. Групповые занятия выступали в качестве метода, апеллирующего, с одной стороны, к личности больного, его эмоционально-волевой сфере, а с другой – к социальным аспектам речи, к коллективным формам их реализации.

Современные представления о коммуникативной функции речи как социальном продукте межличностных общений в группе, в коллективе, появляющейся в результате активной направленности речевого поведении человека на выражение своих мыслей, намерений, состояний, реализуются в групповых занятиях с больными посредством специальных, адекватных этим представлениям методов, приводя к значительному реабилитационному эффекту.

Социальное и психологическое воздействие на заболевшего человека, на его нарушенную речь методом групповых занятий оказалось эффективным в восстановлении способности больных к общению с окружающими людьми, в преодолении дефектов личности. Эксперименты показали, что в ходе занятий у больных значительно улучшалась речь. Улучшения проявлялись: в росте активного словаря и частотной фразеологии, в изменении темпа речи (появлялась «беглость» в диалоге), в преодолении феномена «страха речи», в формировании активной позиции в речевой ситуации и др. Помимо решения специальных задач по восстановлению у больных речи, ее коммуникативной функции, групповые занятия способствовали восстановлению и других форм коммуникации: во взаимосвязи с речью жест, мимика, эмоционально-выразительные формы речи выступали в групповых занятиях не в замещающей речь функции, а в сопровождающей ее, усиливая тем самым эффект коммуникации.

Групповые занятия оказывали и общее психотерапевтическое влияние на больного человека. Эффект этого влияния проявлялся в снижении тревожности, в исчезновении фобии речи, в улучшении общего эмоционального состояния больных, в повышении работоспособности и др. Положительные изменения в эмоционально-волевой сфере больного, его личности, восстановление коммуникативных способностей – все это вело к формированию правильных психологических установок, притязаний.

Настоящая работа показала значительную положительную роль не только методов групповых занятий, но и роль самой группы как важнейшего положительного механизма системного воздействия на личность больного, на его речевой дефект. Оказалось, что малая терапевтическая группа наряду с известными для нормальной малой социальной группы механизмами и характеристиками имеет и свои специфические механизмы воздействия на личность члена группы. Различные формы взаимодействия членов группы – сотрудничество, взаимопомощь, соревнование – оказались хорошими методами преодоления дефектов вербальной коммуникации и личности больных с афазией. Таким образом, и сама группа с ее особыми механизмами воздействия на ее членов, и групповые методы обучения, учитывающие социальный характер речи и личности больного и обеспечивающие системное воздействие на дефект через воздействие на разные стороны психической сферы, – все это позволяет нам получить значительный системный эффект восстановления не только речи, но и других психических процессов, состояний.

Это дает основание рассматривать терапевтическую группу больных с афазией первичной средой (после семьи), облегчающей переход больных в нормальную социальную среду и являющейся кратчайшим путем перехода больных к вербальной коммуникации, к общению с окружающими людьми.

Каковы психологические механизмы терапевтической группы, обеспечивающие эффективность решения сформулированных задач (восстановление вербальной и невербальной коммуникации, преодоление изменений личности)? Прежде всего, – это общение людей, которое наряду с предметно-практической деятельностью современная психология рассматривает в качестве важнейшей детерминанты психических процессов и состояний, совместная практическая, учебная деятельность. Все эти виды деятельности, реализуясь в группе, порождают различные виды взаимодействий членов группы (соревнование, взаимопомощь и др.).

Именно поэтому можно думать, что групповые занятия при правильной их организации, при научном обосновании их методов, при обязательном их взаимодействии с индивидуальной формой обучения могут стать сильным фактором, способствующим мобилизации всех резервов как в психической сфере, так и в работе головного мозга.

Литература

1. Ахутина Т.В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. – М., 1975.

2. Ахутина Т.В., Полонская Н.Н., Цветкова Л.С. Нарушение актуализации слов у больных с афазией. – Вестник Московского университета (серия «Психология»). – 1977. – № 4.

3. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. – Л., 1964.

4. Бехтерев В.М. Коллективная рефлексология. – Петроград, 1921.

5. Божович Л.И., Богонадежина Л.Б. (Ред). Изучение мотивации поведения детей и подростков. – М., 1972.

6. Брусиловский Л.С. Музыкотерапия. В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент, 1979.

7. Вольперт И.В. Психотерапия. – М., 1972.

8. Глозман Ж.М. Нейропсихологический и нейролингвистический анализ грамматических нарушений речи при разных формах афазии. Канд. дисс. – М., 1974.

9. Дорофеева С.А. Особенности психических реакций у больных с сосудистыми афазиями. – Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1975. – № 8.

10. Калита Н.Г. О природе и механизмах нарушения номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии. Канд. дисс. – М., 1976.

11. Калита Н.Г., Пылаева Н.М. Аудио-визуальная методика восстановления речи у больных с комплексной височной и семантической афазиями. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., I975.

12. Коган В.Л. Восстановление речи при афазии. – М., 1962.

13. Леонтьев А.Н. Потребности, мотивы и эмоции. (Конспект лекций). – И., 1971.

14. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. – М., 1977.

15. Лурия A.Р. Травматическая афазия. – М., 1947.

16. Лурия A.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ предикативной структуры высказывания. В кн.: Теория речевой деятельности. – М., 1968.

17. Мясищев Р.Н., Годзинер А.Л. Влияние музыки на человека по данным электроэнцефалографических и психологических показателей. – Вопросы психологии. – 1975. – № I.

18. Парыгин Б.Д. Основы социально-психологической теории. – М., 1971.

19. Полонская Н.Н. Использование аудио-визуальной методики для восстановления речи у больных с моторными формами афазии. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1975.

20. Пылаева Н.М. Разработка и применение системы методов оценки нарушения и восстановления речи при афазии. Канд. дисс. – М., 1979.

21. Теплов Б.М. Психология музыкальных способностей. – М.–Л., 1947.

22. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. – М., 1972.

23. Цветкова Л.С. Аудио-визуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1975.

24. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение больных с афазией. В кн.: Психология и медицина. – М., 1978.

25. Цветкова Л.С. Социопсихологический аспект реабилитации больных с афазией. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1979.

26. Цветкова Л.С, Ахутина Т.В., Полонская Н.Н., Пылаева Н.А. Метод точной оценки эффективности восстановления речи у больных с афазией. Там же.

27. Цветкова Л.С, Глозман Ж.М. Аграмматизм при афазии. – М., 1978.

28. Цветкова Л.С, Цыганок А.А. Нарушение понимания слова при разных формах афазии. – Вестник Московского университета (серия «Психология»). – 1977. – № 2.

29. Aronson M., Shatin L., Cook J. Socio-psychotherapeutic approach to the treatment of aphasic patients. Journ. Sp. Hear. Disord., 1956, 21, pp. 352–364.

30.Bales R.F. Interaction process. N.Y., 1964.

31. Podolsky E. Musictherapy N.Y.1954

32. Schlanger B. Group Therapy procedures with aphasics. Journ. Sp. Hear. Disord. 1966, v.12, n. 4a.

33. Schlanger P., Schlanger B. Adapting role playing activities with aphasic patients. Journ. Sp. Hear. Disord, 1970, v. 35

34. Voinescu J., Debrota V. Psychotherapeutic aspects of rehabilitation in aphasia. Rev. Roum. de Neurologia, 1972, n.9.