Текст книги "Нейропсихолог в реабилитации и образовании"

Проблема организации групповых занятий должна занять важное (наравне с методами) место в работе афазиолога-реабилитатора. Эта проблема включает целый ряд вопросов, правильная постановка и решение которых имеет прямое отношение к эффективности восстановительного обучения и реабилитации больных с афазией. Сюда относятся четыре группы вопросов:

1. Принципы организации группы.

2. Принципы отбора методов группового обучения.

3. Принципы отбора вербального и невербального материала для обучения больных.

4. Психологические и дидактические принципы организации проведения занятий.

Ниже кратко остановимся на анализе каждой из этих групп вопросов.

Принципы организации группы включают ряд важнейших вопросов: так, при формировании терапевтических групп больных с афазией возникает прежде всего проблема гомогенности или гетерогенности терапевтической группы по форме афазии и степени выраженности афазических дефектов. Этот вопрос выделен J. Voinescu и V. Debrota (1972) как одна из проблем, с которой сталкивается психолог при формировании психотерапевтической группы. Гомогенная группа – это группа, либо состоящая из больных с одной формой афазии, либо из больных с одинаковой степенью выраженности афазических дефектов; гетерогенная группа – это группа, в которую входят больные независимо от формы и степени тяжести афазии. Основываясь лишь на собственных наблюдениях и не анализируя причин этого явления, авторы делают вывод, что гетерогенные группы отрицательно сказываются на реабилитации. Эта же проблема возникала и у нас при формировании терапевтических групп. Проведенный нами специальный «обучающий эксперимент» дает основание сделать вывод о том, что по степени выраженности афазии желательно объединять в одну группу больных с легкой и средней, средней и тяжелой степенями выраженности. Объединение же больных с легкой и грубой степенями выраженности афазии ведет к тому, что «легкие» больные подавляют больных с грубыми речевыми нарушениями.

«Обучающий эксперимент» показал также, что наиболее эффективными являются занятия, проводимые в группе больных с одинаковой степенью выраженности речевых дефектов, так как, во-первых, в такой группе легче устанавливается взаимопонимание и взаимодействие, во-вторых, такой состав группы позволяет эффективно использовать однородный по объему и сложности вербальный и невербальный материал и, в-третьих, в такой группе больных создается больше предпосылок для возникновения соревнования, которое, как указывалось выше, является важным фактором, повышающим мотивацию к речевой коммуникации. Далее, наш эксперимент показал также, что при организации группы необходимо учитывать и другие факторы, такие как пол, возраст и культурный уровень больных, важна и количественная характеристика группы.

Формирование однородных по полу групп создает дополнительные возможности для дифференциации тем занятий, а в смешанной по полу группе часто создается благоприятный эмоциональный фон.

Оптимальная численность больных в группе не должна превышать 5–6 человек.

В зависимости от способа формирования группа может быть открытой, состав которой меняется по мере поступления или выхода больных, и закрытой (постоянной по составу). Последняя имeeт более прочную структуру и позволяет постепенно усложнять тематику групповых занятий от более частотных к менее частотным (от темы «Магазин» к темам «Подарки», «Медицина», «Ателье», «Животные»).

При отборе методов групповых занятий необходимо, прежде всего, учитывать степень выраженности речевых нарушений у больных, входящих в малую терапевтическую группу. В нашей лаборатории разработана методика учета степени выраженности афазии и эффективности ее преодоления (Цветкова, Ахутина, Полонская, Пылаева, 1979; Пылаева, 1979). По этой шкале нами измеряется степень выраженности афазии.

Для больных с негрубо выраженными речевыми дефектами рекомендуются следующие методы: беседа во всех ее модификациях (особенно тематические беседы); драматизация; речевые игры; кинометодика (второй вариант); все неречевые методы.

Для больных с грубо выраженным дефектом речи рекомендуются: беседа только в качестве вспомогательного метода для овладения больными и закрепления лексики в системе с другими методами; классификация предметных изображений; рисунок; узнавание сенсибилизированных изображений; речевые игры; кинометодика (первый вариант); все неречевые методы.

В тех случаях, когда практика реабилитационной работы не позволяет дифференцировать группу по степени тяжести речевого дефекта, возможно применение тех методов, которые адекватны для обеих групп.

При отборе материала должны учитываться следующие принципы: простота и доступность материала, адекватность материала форме и степени выраженности афазии; лингвистическая и психологическая частотность вербального материала; его фонетическая, грамматическая и семантическая сложность; незначительный объем материала (вербального и невербального), его четкая семантическая направленность. Учет первых трех требований позволит создать для больных такие условия, в которых им будет легче актуализировать и применить в обучении доступные им языковые средства, а учет четвертого принципа позволит сузить поле поиска языковых средств и направить его.

В качестве материала на групповых занятиях с больными могут быть использованы: реальные предметы, картинки с изображением предметов и ситуаций, разнообразный вербальный материал (слова, фразы, тексты), диафильмы (с титрами и озвученные), пластинки и магнитофонные записи.

Материал не должен вызывать отрицательных эмоциональных реакций (не рекомендуется использовать буквари, учебники для начальной школы, различные детские картинки и т.д.).

Психологические и дидактические принципы организации и проведения групповых занятий в терапевтической группе предусматривают ряд требований: а) чередование различных форм деятельности больных в ходе одного занятия для повышения его эффективности; б) двигательная активность больных – не рекомендуется проводить все занятия за столом, необходимо подключать двигательную активность (простые физические упражнения, ритмические движения под музыку и т.д.). Даже перемена места больных способствует снятию утомления, напряжения, произвольности; в) активный отдых больных в процессе занятий (паузы, заполненные чтением стихов, занимательных рассказов, анекдотов, рассматриванием альбомов, прослушиванием музыки, двигательной активностью); г) средняя длительность группового занятия не должна превышать одного часа. Частота проведения – не реже 2–3 раз в неделю.

Требования к педагогу. Проведение групповых занятий требует специальной подготовки педагога-реабилитатора (афазиолога). От психолога зависит создание у больного правильного отношения к себе, не как к инвалиду, а как к больному, временно лишенному возможности пользоваться речью. Присутствие психолога в группе может рассматриваться как важный психотерапевтический фактор.

В групповых занятиях педагог-психолог должен сыграть решающую роль в сплочении группы для успешной социореадаптации больных. Он должен активно направлять ход занятий, так как обычно такие больные бывают недостаточно активны, речевые средства общения у них частично или даже полностью отсутствуют. Педагог должен устанавливать и длительно удерживать контакт с больными, стимулировать и активизировать, поощрять их к работе в группе, к вступлению в контакт с членами группы, к восстановительному обучению. В других случаях, а именно в группе, где участвуют больные с легкой степенью выраженности речевых дефектов, психолог может только направлять ход занятия и контролировать ситуацию, занимая положение равноценного участника группы.

Психолог должен умело распределять внимание и вести «фронтальную» работу со всей группой, а не с отдельными ее членами. Индивидуальная работа должна быть сведена до минимума. Таким образом, психолог-реабилитатор должен быть, прежде всего, хорошим специалистом, обладающим широкими знаниями нейропсихологии, психологии, дидактики, лингвистики, способным творчески работать при общении с больными, умеющим объединить больных в группу для решения общих групповых задач, создать благоприятную эмоциональную атмосферу в группе, от которой во многом зависит эффективность занятия. Педагог должен уметь стимулировать общую и речевую активность больных с учетом их личности и особенностей речевого дефекта, незаметно организовать взаимопомощь и взаимодействие больных в группе.

Как указывалось выше, групповые занятия, благодаря влиянию группы, коллектива, могут стать важным звеном в восстановленииком-муникативной функции речи и преодолении изменений личности, возникающих на основе функциональных и органических поражений мозга у больных с афазией.

Однако малая группа больных – или малая терапевтическая группа – феномен малоизученный. Поэтому, чтобы обеспечить эффективное влияние группы на реабилитацию больных и восстановление речи, необходимо изучить различные характеристики и механизмы малой группы.

С этой целью нами исследовались некоторые феномены социального происхождения, касающиеся характера межличностных отношений больных в группе, лидерства, степени сплоченности и факторов, способствующих сплочению группы, повышению мотивации к групповому взаимодействию.

В социальной психологии под малой группой понимается малочисленная «общность взаимодействующих друг с другом людей во имя достижения сознаваемой цели, общность, которая объективно выступает как субъект действия» (Социальная психология, 1975).

Такие малые группы различаются по своему количественному и качественному составу, по времени функционирования, по форме организации и характеризуются ролевой структурой и степенью сплоченности группы, их социально-психологическим климатом, межличностными взаимоотношениями, наличием лидера и формами его взаимоотношений с другими членами группы и т.д.

В малых группах больных с афазией, естественно, имеет место ряд феноменов, характерных для малой группы в норме, но вместе с тем имеются и отличия. Во-первых, малые терапевтические группы – это, прежде всего, группы больных людей, людей, страдающих нарушениями речи, и основным видом их деятельности в группе является восстановительное обучение, а целью – восстановление общей и вербальной коммуникации; во-вторых, они искусственно созданы на время пребывания людей в лечебном учреждении; в-третьих, эти группы малочисленны: состав их не превышает 5–7 человек (хотя малая группа в норме по данным социальной психологии может насчитывать до 20 человек). Далее, состав группы различен по возрасту, профессиям, образовательному уровню, жизненным интересам, семейному положению и т.д. И, наконец, с самого начала в малой терапевтической группе имеется формальный лидер – педагог.

В социальной психологии для исследования социально-психологических характеристик малых групп используются многочисленные методы. Для решения наших задач наиболее адекватным явился метод Р. Бейлса (Bales, 1964), который позволяет дать качественную и количественную оценку группового взаимодействия в процессе решения определенной задачи. Однако этот метод был взят нами лишь за основу. Его схема предполагает соответственно наличие определенных единиц действия и уровней участия в них различных членов группы. Из 12 категорий системы Р. Бейлса половина относится к действиям, направленным на решение проблемы, а вторая половина категорий характеризует эмоциональную сферу членов группы. Эта схема предназначена для исследования групп здоровых людей. Имея дело с группой больных с афазией, необходимо учитывать качественную их специфику, возникающую из-за дефектов речи и из-за разницы целей поведения в нормальной и терапевтической группах. Поэтому у больных с афазией встречаются такие категории действия, которые отсутствуют в системе Р. Бейлса и которые свойственны именно больным с речевой патологией (например, больной принимает «роль педагога», «некритичен к себе»).

Исходя из этого и для отражения динамики эмоционально-волевой сферы, речи, а также и невербальных форм коммуникации, мы существенно модифицировали схему Бейлса, изменив и способ протоколирования. В схеме была заменена часть реакций, внесены новые виды реакций. При новом способе протоколирования отдельно учитывались все вербальные (слова и предложения) и невербальные (поведенческие и эмоциональные) реакции, содержание каждой реакции, ее направленность, т.е. отмечалось, к кому обращается больной (к группе, педагогу или к другому больному). Такая форма протоколирования позволяла одновременно качественно и количественно проанализировать поведение всех членов группы по следующим параметрам: I) по числу речевых, поведенческих и эмоциональных реакций всех больных в отдельности в течение всего занятия; 2) по объему речевой продукции; 3) по количественным данным о направленности вербальных и невербальных реакций больных; 4) по частоте проявления поведенческих и речевых реакций, относящихся к разным категориям модифицированной схемы. По последним двум параметрам можно судить о структуре межличностных отношений больных.

Нами были проанализированы качественные и количественные характеристики всех реакций больных из 5 групп, с которыми было проведено 43 занятия. Экспериментальный материал показал, что в малой терапевтической группе особенно значимыми оказались такие характеристики группы, как социально-психологический климат, лидерство, сплоченность, межличностные взаимоотношения, поскольку все это оказывает значительное влияние на формирование правильных личностных установок, что, в свою очередь, способствует восстановлению речи в ее активной форме и преодолению дефектов личности.

Прежде всего остановимся на вопросе о лидерстве в терапевтических группах. Для выдвижения на роль лидера группы человек должен обладать определенной совокупностью личных социально-психологических качеств: высоким уровнем инициативы и активности, заинтересованностью в достижении групповых целей, общительностью и личной привлекательностью, а также пользоваться авторитетом в группе. Лидерство является результатом одновременно как объективных факторов (интереса, цели, потребности и задачи группы в конкретной ситуации), так и субъективных (индивидуально-типологические особенности индивида как инициатора групповой деятельности) (Парыгин, 197I). Однако в терапевтических группах больных с афазией субъективный фактор, способствующий выдвижению одного члена группы на роль лидера, в отличие от объективного, который, видимо, не претерпевает изменений, носит специфический характер. Наши группы состоят из больных, у которых нарушена речь, причем в разной степени выраженности. Поскольку общение является одним из важнейших видов деятельности в наших группах, а речь является главным средством и способом общения, то оказалось, что лидером в терапевтических афазических группах становится, как правило, больной с более сохранной речью. Кроме того, анализ результатов эксперимента показал, что этот фактор, характеризующий групповое взаимодействие в терапевтических группах, претерпевает изменения. Оказалось, что в большинстве групп в начале групповой реабилитации педагог стоит на первом месте по общему числу обращений к нему всех членов группы. Это можно объяснить тем, что на первых занятиях педагог является основным лицом, влияющим на сплоченность группы, так как в начале цикла занятий педагог сочетает в себе качества руководителя и формального лидера. Именно педагог стимулирует больных, по мере необходимости распределяет роли, помогает найти нужное решение. Такое сочетание качеств (руководителя-лидера) является основной специфической чертой положения педагога-психолога в малой терапевтической группе больных с афазией. Спустя несколько занятий больные лучше узнают друг друга: оценивают личные качества других членов группы, их степень речевых нарушений, возникают личные симпатии, и количество обращений к педагогу снижается в полтора-два раза. При этом одновременно растет количество обращений к другим членам группы в отдельности и к группе в целом, т.е. происходит сплочение группы, возникает новая важная характеристика группы. Во всех группах независимо от степени тяжести речевых нарушений больных, входящих в группы, психолог всегда выступал как член группы, учитывал мнение других членов группы, консультировался с группой при проведении занятий, все задания давал в форме предложений, а не указаний. Таким образом, он сочетал в себе качества официального руководителя и демократического лидера. Устойчивого (универсального) лидера среди больных в наших терапевтических группах не оказалось. Однако можно говорить о ситуативном или функциональном лидере, т.е. об одном из больных, который становится временно лидером. Функция контроля за ходом выполнения задания, принадлежащая обычно педагогу, временно переходила к этим больным. Такой больной, будучи заинтересован в выполнении задания, напоминал своим товарищам о пропущенном ими ходе в игре, например жестом, либо словом, т.е. выполнение функции контроля за деятельностью группы переходило от педагога к ситуативному лидеру.

Анализ результатов эксперимента показал, что существуют специфические факторы, которые способствуют выявлению лидера в терапевтической группе. Одним из таких факторов является наличие больного, чаще других оказывающего помощь другим членам группы при нахождении правильного решения или правильного ответа в ходе занятий. Другим фактором является наличие в группе больного с легкой степенью выраженности афазических дефектов, который часто становится ситуативным лидером. Присутствие такого больного является условием, стимулирующим речевую активность больных и повышающим уровень сплоченности группы, о котором мы судим не только по увеличению количества реакций больного вообще, но главное – по увеличению количества обращений к другим больным и к группе в целом.

Проведенное исследование показало, что наличие в группе лидера эффективно влияет не только на сплочение группы, способствуя проявлению большей активности всех членов группы, но и на создание в ней положительного психологического климата. Остановимся более подробно на этой характеристике малой терапевтической группы.

Благоприятный социально-психологический климат в малой терапевтической группе является важнейшей предпосылкой обеспечения социального приятия каждого больного как полноценного члена данной терапевтической группы и способствует преодолению отрицательных личностных установок больного, восстановлению его общей и речевой активности, отвечая таким образом основным задачам восстановительного обучения больных с афазией на групповых занятиях. Благоприятный климат группы определяется благожелательным характером взаимоотношений и ее положительным эмоциональным настроением. Следует учитывать, что все больные с афазией приходят на групповые занятия с целью восстановления речи, с верой в положительный эффект восстановления. Именно это и заставляет их активно включаться в деятельность группы. Поэтому в целом для всех больных характерны положительные эмоции. Некоторые больные любят пошутить, вызвать смех группы, а это, в свою очередь, способствует оживлению других больных, которые начинают стремиться к контакту. Поощрение со стороны группы и отдельных ее членов также вызывает положительные эмоциональные реакции у больных. Негативные эмоциональные реакции в виде формального отношения к групповой деятельности, ухода от задания носят единичный характер. Примером этого являются те случаи, когда отдельные больные начинают отвлекаться, активно избегать всяких контактов. В ходе групповой реабилитации возможны постепенное преодоление негативизма, повышение активности больного и переход к продуктивной работе. Негативные личностные установки постепенно исчезают. Таким образом, анализ поведенческих реакций (вербальных и невербальных) и эмоциональных реакций всех членов группы в ходе групповых занятий позволяет говорить о положительном влиянии группы (ее благоприятного социально-психологического климата, межличностного взаимодействия) на эмоциональный настрой, на преодоление отрицательных личностных установок и выработку адекватных мотивов, направленных на восстановление речи.

Перейдем теперь к рассмотрению проблемы межличностных взаимодействий в малой терапевтической группе и сплоченности группы.

Межличностные отношения, как их определяет социальная психология, – это те непосредственные связи и отношения, которые складываются в реальной жизни между людьми в их общении, их роль особенно возрастает в условиях малых групп, в конкретной деятельности. Для повышения эффективности деятельности проводится их изучение и направленное изменение. В социальной психологии считается, что развитие взаимоотношений между людьми зависит от восприятия человека человеком, от привлекательности и влияния одних членов группы на других. С проблемой межличностных взаимоотношений тесно связана и проблема сплоченности группы. В процессе любой деятельности характер межличностных взаимоотношений претерпевает значительные изменения (возникают более тесные контакты, обусловленные социальными и психологическими факторами).

Межличностные взаимодействия и процесс сплочения группы больных в ходе групповых занятий стали одной из задач нашего исследования.

Анализируя протоколы групповых занятий, мы изучали вербальные, невербальные (поведенческие) и эмоциональные реакции всех больных по отношению друг к другу и к педагогу по двум параметрам – количественному (фиксируя количество различных видов реакций) и качественному (учитывались характер всех реакций по схеме учета динамики групповой реабилитации и преобладание тех или иных характеристик реакций у каждого больного в отдельности).

Все члены малой терапевтической группы являются участниками совместной деятельности, направленной на достижение общей цели – восстановление способности к коммуникации (преимущественно вербальной), в которой они все заинтересованы. На этом основании возникает тенденция к сплоченности группы. Наш опыт показал, что развитие межличностных отношений, установление тесных контактов между больными в малой терапевтической группе в дальнейшем (при выписке из больницы) способствует развитию контактов с другими людьми (соседями, знакомыми и др.), т.е. переходу больных из малой терапевтической группы в более широкую социальную среду. Данные, полученные в эксперименте, показывают, что в малых терапевтических группах наблюдается тенденция к росту межличностных взаимодействий, а также их качественное изменение. Анализ результатов позволил выявить ряд факторов, способствующих увеличению межличностного общения между больными в ходе групповых занятий. Так, оказалось, что в смешанной по полу группе большинство обращений обычно направлено к представителям противоположного пола. Так, присутствие в группе мужчин лишь одной женщины (помимо педагога) ведет к увеличению количества реакций со стороны лиц мужского пола. Например, на одном из занятий в группе, состоявшей из трех мужчин и одной женщины, из 46% всех межличностных взаимодействий 13,8% реакций направлено к женщине.

Вторым фактором увеличения межличностного взаимодействия является наличие в группе лидера из среды больных, поскольку лидер чаще всего спонтанно принимает на себя роль педагога– психолога, выступая в группе как помощник педагога, он следит за ходом деятельности группы, помогает другим, поощряет их и советует им. Естественно, что другие члены группы обращаются к нему за помощью, с вопросами. Лидерство, таким образом, является одним из факторов как развития группового взаимодействия, так и сплочения группы. Тем не менее основным лидером в группе остается педагог. С самого начала функционирования групп он стимулирует деятельность всех членов групп и сплачивает их. Задачей педагога является регуляция отношений между больными в группе (педагог должен не позволять достаточно хорошо говорящим больным подавлять речевую активность больных с грубым дефектом речи). В ходе занятий педагог стимулирует больных, предлагая им вопросы, задания, учитывая при этом степень их речевых нарушений и их речевые возможности. Одной из важнейших задач педагога является помощь группе в выделении собственного лидера.

Наши данные показали, что рост межличностного взаимодействия происходил в основном за счет увеличения помощи, оказываемой больными друг другу. Обычно больной с легкими речевыми дефектами, входящий в группу тяжелых больных, значительно активизирует свои речевые возможности, оказывая помощь всем больным. Если же в группу больных с легкими речевыми дефектами оказывался включен больной с грубой степенью выраженности афазии, все члены группы как бы берут над ним шефство, постоянно обращаются к нему с вопросами, подсказывают ему правильные ответы, сопереживают и ободряют его.

Таким образом, исследованные выше факторы действительно ведут к увеличению межличностного взаимодействия и, следовательно, способствуют восстановлению общей и вербальной коммуникации больных с афазией.

Исследование некоторых социально-психологических феноменов малых терапевтических групп, на которых мы остановились в данной части монографии, не исчерпывает всех проблем социального характера, имеющих место в группах больных с афазией.

Дополнительного исследования требуют сравнительный анализ эффективности разных методов, используемых в процессе групповых занятий (описанных выше), их влияние на характер межличностных взаимодействий больных, восстановление общей и вербальной активности. Видимо, целесообразно было бы провести сравнительный анализ эффективности различных систем методов, применяемых на групповых занятиях, что явится задачей дальнейших исследований.