Текст книги "Нейропсихолог в реабилитации и образовании"

Таким образом, как показывает психологический анализ первой группы методов, они действительно эффективны в решении задачи восстановления общей и вербальной коммуникации больных.

А. Методы, воздействующие на речь через другие познавательные процессы

У всех больных с афазией, независимо от ее формы, имеет место нарушение зрительных предметных представлений (Цветкова, 1972; Калита, 1976). Поэтому нами была разработана система методов, общей задачей которых является преодоление этих дефектов гностической сферы и восстановление связей между образом и словом. Эта система включает строгую последовательность и взаимосвязь методов: I)классификация предметных изображений; 2) рисунок; 3) узнавание сенсибилизированных изображений (рисунков больных). Эти три метода составляют содержание одного группового занятия.

Эти методы можно применять как на индивидуальных, так и на групповых занятиях. Психологические особенности применения этих методов на групповых занятиях заключаются в том, что совместное выполнение отдельных действий больными по классификации предметов или по рисованию формирует общую групповую деятельность больных, в которой реализуется социальная сторона речи, с одной стороны, и ее опора на групповой продукт образного мышления (узнавание рисунков) – с другой.

Процедура применения системы методов. Как указывалось выше, система методов включает три основные части:

Классификация. В этой части применяется групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки, изображающие эти предметы, а также классификация предметных изображений (или реальных предметов) по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т.п.). Необходимость этой подготовительной фазы вызвана тем, что, как уже отмечалось выше, у всех больных с афазией страдает сфера зрительных образов – представлений по типу сужения их объема, обеднения и трудностей актуализации. Поэтому и возникает задача их растормаживания путем оживления всех возможных вербальных и невербальных связей слова.

Как правило, использование в занятии реальных предметов положительно влияет на общий эмоциональный фон занятия, повышая вербальную коммуникацию больных, так как больные всегда реагируют на характеристики конкретных предметов (их цвет, форму, материал, стоимость и т.д.), пытаются обсудить их, дать оценку. Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентаций (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой – оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций (Коган, 1962; Цветкова, 1972, 1975).

С другой стороны, картинки позволяют расширить отработанный лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации. Следует отметить, что в этой части занятия учитывается и используется лексический и грамматический материал, отработанный с больными на индивидуальных уроках. Например, на индивидуальном занятии шла тема – «посуда». На групповом занятии на тему «подарки» внимание больного обращается на то, что различные предметы посуды могут быть хорошим подарком женщине. Больной выбирает ряд картинок с изображением посуды, называет их, вспоминает (с помощью группы) еще несколько предметов посуды, которые можно подарить.

Необходимо подчеркнуть, что метод классификации позволяет принимать активное участие в работе группы даже больным с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием экспрессивной речи, так как формой ответа может быть не только называние предмета, но и выбор соответствующей картинки. Очень часто больные с грубыми дефектами речи прибегают к жестовой речи, пантомиме, изображая определенный предмет, который пытались угадать остальные члены группы. И, наконец, этот метод, как и другие методы в этой системе, переключает внимание больного с речевой деятельности на предметную, создавая тем самым благоприятные условия для актуализации непроизвольных форм речи.

Приведем пример.

Выписка из протокола группового занятия от I.X.I975 г.

Тема занятия: подарки к празднику.

Группа состоит из 6 больных: больной Лаз., 75 лет, инженер, комплексная моторная афазия легкой степени выраженности; больной С., 72 года, инженер, акустико-мнестическая и семантическая афазии легкой степени выраженности; больной Г., 55 лет, инженер, акустико-мнестическая и семантическая афазии легкой степени выраженности; больной Зав., 47 лет, инженер, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности; больной Гор., 57лет, административный работник, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности; больной И., 38 лет, электрик, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности.

Вначале все члены группы обсуждают, в каких случаях дарят подарки. Начинают обсуждение хорошо говорящие больные, но постепенно в нее вовлекаются и больные с грубыми нарушениями речи.

Лаз.: День рождения… ю-би-ей, и-ме-нины.

С.: Круглые числа.

Лаз.: Семь-десят… лет… летие.

Г.: Серебрянная свадьба, золотая.

С.: Крестины.

Г.: Или, допустим, 5 раз женился.

Гор.: Ну это!.. (жест неодобрения).

Зав.: Девушка… всегда.

Г . ( исправляет): Восьмого марта.

Лаз. (не соглашается): А Новый год?… и т.д.

Педагог: А теперь рассмотрим эти предметы и картинки и решим, что можно подарить женщине, а что мужчине.

Больные перебирают и рассматривают предметы на столе.

Г.: Медальон.

С. (исправляет): Кулон.

Г.: Цепи не хватает.

И. жестом и смехом показывает, что Г. ошибся.

Г . ( исправляет сам себя): Цепочки.

Зав.: Вазы.

Г.: Шампанское и немного коньяку.

Гор. (возмущенно): Нет, это не надо.

Зав.: Не дарят коняк… платок.

Г . ( насмешливо): Носовой.

Общий смех.

Зав. (показывая картинку): Галстук.

Гор.: Нет, не надо.

И т.д.

Рисунок. Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, предлагает больным бумагу и карандаши, рассаживает их за разные столы, просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). Больной должен вспомнить и воспроизвести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные в первой части занятия. Следует отметить, что не для всех больных эта задача является одинаково доступной. Больные с грубыми, как правило, комплексными нарушениями речевых функций испытывают при этом большие затруднения, иногда отказываются от задания. В таком случае педагог помогает больному, дает дополнительные объяснения, начинает рисунок или выполняет весь рисунок вместе с больным, а в некоторых случаях вновь раскладывает перед больным несколько картинок, превращая задачу рисования по памяти в более легкую задачу выбора и копирования изображений. Характерно, что через 1–2 занятия с применением этого метода у таких больных появляется возможность рисовать по памяти без опоры на наглядные образы. Как правило, больной дает отчетливую положительную эмоциональную реакцию на расширение своих возможностей, и педагог поддерживает ее, одобряя и поощряя больного в присутствии других членов группы.

Узнавание сенсибилизированных изображений. И, наконец, в третьей части занятия проводится распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, что способствует закреплению отработанной лексики. При этом больные могут опять пользоваться картинками: если больной не может произнести данное олово, но узнает, что было изображено на рисунке, он находит аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользуются также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово. Возможность использовать в качестве ответа выбор аналогичной картинки позволяет и в этой части занятия принимать активное участие больным с грубыми дефектами или полным отсутствием экспрессивной речи. Таким образом, при применении данного варианта метода рисунка осуществляется последовательное упрочение связи зрительного образа предмета с его словесным обозначением с постепенным расширением смысловых связей слова, расширением и упрочением сферы зрительных представлений и последующим переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень. Эта система методов дает широкие возможности использования различных модификаций. Так, например, больным можно предложить кодировать (зашифровывать) рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым, или рецептов различных блюд. Затем остальные члены группы должны расшифровать эти рисунки, т.е. декодировать рисунки в речевые высказывания, узнать, какой смысл заключен в рисунке.

В отличие от описанного выше этот вариант способствует актуализации не только слова, но и фразы.

<…>

Описанная система методов, адресуясь непосредственно к процессам зрительного восприятия, к зрительным предметным представлениям, к мысленным операциям, создает благоприятные условия для восстановления речи и, прежде всего, ее коммуникативной и номинативной функции, для восстановления активного словарного запаса.

Б. Трудотерапия

Известно, что сложные целенаправленные бытовые и трудовые действия часто сопровождаются специфической речевой активностью в виде побуждающих, оценивающих, поясняющих и коррегирующих восклицаний и реплик. При этом наиболее ярко выступает социальная природа речи в форме диалога и групповой речи. Поэтому в комплекс мероприятий, направленных на восстановление коммуникативной функции речи методом групповых занятий, необходимо включать трудовые действия больных, коллективный труд.

Следует подчеркнуть, что трудовая деятельность позволяет объединять в одну группу больных с различной степенью выраженности речевого дефекта, так как продуктивность и качество труда больного не зависят от степени сохранности его речи. Трудовая полезная деятельность способствует самоутверждению больного, помогает ему найти свое место в коллективе, создает положительный эмоциональный фон, что вторично положительно воздействует на речевую коммуникацию больных.

В специальных реабилитационных отделениях или центрах, разумеется, трудотерапия должна занять одно из важнейших мест в системе реабилитации больных с афазией. Однако все формы трудовой деятельности должны иметь научное обоснование, разработанную методику и процедуру их реализации. Без этих условий трудотерапия может оказать не положительное, но отрицательное влияние на решение реабилитационных задач. В условиях же неврологических, нейрохирургических лечебных отделений возможности организации трудотерапии резко ограничены. Однако те виды трудовой деятельности, которые мы описываем, удобны именно в этих условиях, апробированы и сказались эффективными. В различных конкретных условиях виды трудовых занятий могут отличаться от описанных ниже. Но все виды трудовых операций должны отвечать некоторым требованиям: они должны объединять группу на основе общих интересов; создавать положительный эмоциональный фон; приносить конкретную пользу: больные должны знать, что они выполняют нужную работу; они не должны быть обременительны, монотонны и трудно выполнимыми.

Так как ведущим и смыслообразующим мотивом групповой деятельности больных с афазией является восстановление речи, работа, выполняемая ими на групповых занятиях, должна способствовать, прежде всего, реализации этого мотива. Поэтому одной из форм трудотерапии в условиях стационара может быть изготовление методик для индивидуальных и групповых занятий.

Задачами этой формы трудотерапии должны быть:

– организация группового взаимодействия;

– растормаживание речи на непроизвольном уровне в ситуации трудовой деятельности.

Больные под руководством педагога находят необходимые предметные изображения, вырезают или срисовывают их, наклеивают на картон, при этом они оказывают друг другу посильную помощь, объединяются для выполнения определенных операций. Педагог должен осуществлять лишь общее руководство деятельностью больных, приходить на помощь лишь при возникновении таких трудностей, с которыми не может справиться вся группа сообща, так как чрезмерная помощь и опека со стороны педагога могут препятствовать возникновению ситуаций, побуждающих больных к речевой активности, снижать потребность в общении.

В тех случаях, когда терапевтическая группа объединяет больных без грубых двигательных расстройств, можно использовать более сложные виды трудовой деятельности: например, вязание или шитье (для женщин), столярные работы, в некоторых случаях починка и налаживание аппаратуры в лаборатории и др. (для мужчин).

Кроме этого, рекомендуется на трудовых занятиях проводить подготовку проведения праздников. Организация и проведение праздников открывают широкое поле для разнообразных форм трудовой деятельности: изготовление елочных украшений, подарков родным и друзьям, выпуск стенной газеты с рисунками и заметками больных, которые не только бы отражали жизнь больных в клинике, но и другие события, праздничное оформление комнаты и др. В процессе проведения праздника – это приготовление блюд, сервировка стола и различные организационные формы работы. Все эти формы труда в значительной мере способствуют как восстановлению речи, так и преодолению изменений личности больных. Остановимся на этом подробнее.

Метод организации проведения праздников по существу реализует привычную и радостную для человека ситуацию приема гостей или пребывания в гостях. Это важная психологическая характеристика метода создает благоприятные условия для актуализации способов вербального и невербального общения, возникающего на основе: I) совместных трудовых действий по организации праздника; 2) планирующей деятельности; 3) обсуждения этих действий.

Поэтому организация праздников в условиях терапевтической группы способствует не только сплочению группы, более близкому знакомству ее членов, сближению больных с педагогами, но и оживлению речевых автоматизмов, которые обязательно появляются у больных в процессе такого общения – как при подготовке, так и при проведении праздника, восстановлению общей и речевой активности, восстановлению языковых средств, непосредственно связанных о трудовыми и другими формами действий больных в заданной ситуации; преодолению изменений личности.

В организации праздника принимают участие все больные, которые входят в группу в данное время. Кроме того, в этом занятии должны принимать участие и все педагоги, которые проводят групповые в индивидуальные занятия.

Для организации праздников больные – члены терапевтической группы – заранее распределяют обязанности (роли) между всеми членами группы, в том числе и педагогами. Например, установка елки, ее украшение, подготовка программы праздника, его музыкальное оформление (подбор пластинок, пленок), оформление комнаты к празднику, сервировка стола, приготовление чая или кофе. Больные должны чувствовать себя свободно, непринужденно, необходимо создать такую ситуацию, в которой бы роль и доля участия педагога заметно не отличались от других членов группы. Однако педагоги должны внимательно, но незаметно для группы наблюдать за больными, стимулировать и направлять беседу, групповую речь, вовлекать всех больных в процесс общения. Рекомендуется, чтобы к празднику больные с помощью педагогов готовили друг другу, своим родным и знакомым небольшие подарки, писали поздравительные открытки. Удачной формой этого метода является празднование дней рождений членов группы.

Важной психологической характеристикой этого метода является также актуализация и реализация групповой речи, которая способствует восстановлению коммуникативной функции речи и является одним из способов ее реализации.

Музыка и ее применение на групповых занятиях

Музыка является одной из форм невербального общения. Она имеет социальный характер, и с ее помощью решается ряд задач, таких как передача информации, создание и передача эмоционального состояния, снятие напряжения и др. Из литературных данных широко известно о специфическом влиянии музыки на человека, его эмоционально-волевую сферу, физиологические и психические процессы (Бехтерев, 1921; Теплов, 1947; Вольперт, 1972; Мясищев и Годзинер, 1975; Брусиловский, 1979; Podolsky, 1954). Музыка нередко применяется и с терапевтическими целями: для снятия общего напряжения, релаксации (расслабления) больных, облегчения соматических нарушений функционального генеза (Брусиловский, 1979), с целями сплочения психотерапевтической группы больных с афазией (Aronson и др., 1956). Исследования показали, что восприятие музыки и ее терапевтическое влияние на больного человека зависят от ряда факторов: возраста человека, его интеллектуального уровня, развития, от индивидуальных особенностей личности, от уровня музыкального развития (Мясищев и Годзинер, 1975).

Мы применяли музыку в групповых занятиях как составную часть общей системы методов, направленных на восстановление вербальной коммуникации и преодоление дефектов личности у больных с афазией. Наши первые экспериментальные данные показали, что музыка эффективно может быть использована как в терапевтических целях, так и в целях восстановления общей вербальной коммуникации. Применяемые нами музыкальные методы были включены, во-первых, в систему речевых методов, направленных на растормаживание речи, поскольку музыка через воздействие на эмоциональную сферу влияет на восстановление характеристик коммуникативной функции речи как активность, намеренность, направленность; во-вторых, в систему методов, направленных на преодоление изменений личности пациента. Музыка применялась нами также и для снятия напряжения больных, их утомляемости в процессе занятий, для установления общего контакта с больными, для обеспечения взаимодействия членов группы в процессе занятия.

Музыка применялась нами либо в форме музыкальных методов: музыкальная викторина, концерт по заявкам больных, либо в форме музыкального сопровождения (фона) некоторых форм работы с больными – бесед, трудотерапии, ролевых игр и т.д., а также сопровождения отдыха больных.

К музыкальным методам и сопровождению групповых занятий следует подходить с осторожностью, поскольку не всякое музыкальное сопровождение приводит к положительному эффекту. Музыкальные произведения подбираются в зависимости от конкретных задач и тех требований, которым они должны отвечать. Музыкальные произведения должны также учитывать особенности личности больных, специфические особенности воздействия данного музыкального произведения.

Ниже мы опишем один из музыкальных методов, основной задачей которого является растормаживание речи.

«Музыкальная викторина»

В трудах многих афазиологов отмечено, что пение является эффективным методом растормаживания устной речи. Сопряженное и отраженное пение песен создает благоприятные условия для экфории отдельных слов или даже целых фраз из пропеваемых песен (Лурия, 1947; Бейн, 1964; Цветкова, 1972). Пропевание и восприятие знакомых мелодий остаются обычно сохранными при очень грубых нарушениях речи или полном ее отсутствии. В модифицированный нами метод – музыкальная викторина – применявшийся ранее для лечения психиатрических больных (Брусиловский, 1979), пение входит как его основа. Поэтому мы использовали этот простой и доступный для всех больных с афазией метод для групповых занятий, широко его применяли, особенно на начальных этапах групповой реабилитации.

Этот метод направлен на решение ряда задач: I) сплочение членов группы, 2) создание хорошего эмоционального фона занятия, 3) организация отдыха во время занятия, 4) растормаживание экспрессивной речи.

Для решения указанных задач используются такие характеристики этой формы деятельности субъекта, как эмоциональная насыщенность, упроченность функции пения, музыкальная память, способствующие актуализации вербального текста.

Материал занятия здесь, как и в других методах, имеет первостепенное значение. Песни следует подбирать с учетом возраста больных, их культурного уровня, места жительства (в городе или селе), интересов и склонностей. Перед применением этого метода предварительно выясняются (с помощью индивидуальных бесед с больными, его родственниками, на индивидуальных уроках) ряд вопросов: отношение к пению, любимые песни, композиторы, исполнители, жанр песен и т.д. С учетом этих данных подготавливается музыкальная программа групповых занятий. Желательно начинать занятие с той песни, которая хорошо знакома нескольким членам группы.

Процедура применения метода. Занятие состоит из трех частей. В первой части перед больными ставится задача узнавать песни, записанные на пластинку (или магнитофонную пленку), и объявляется соревнование на лучшего знатока песен. Педагог включает запись и выключает ее после первой музыкальной фразы. Больной, узнавший песню, должен продолжить ее со словами или без слов – одну мелодию. Если никто из больных не узнает песню, она включается вновь, и больные прослушивают более длинный отрывок.

Во второй части каждый больной должен сам загадать (пропеть) другим часть какой-либо песни, а остальные больные отгадывают ее так же, как и в первой части.

И, наконец, в третьей части педагог организует «концерт по заявкам». Больные должны сформулировать (вербально или пропеванием) свою заявку.

Каков психологический механизм действия этого метода, к каким аспектам психической сферы и к каким психическим процессам он апеллирует? Этот метод направлен на актуализацию через музыку стихотворной речи, положенной на музыку, апеллирует к сохранному у этих больных восприятию музыки, к эмоционально-волевой сфере, к личности больного. Механизмом актуализации речи и является, с одной стороны, тесное взаимодействие речи и ее музыкального оформления, а с другой – оживление эмоциональной сферы больного, которая тесно связана с эмоционально-выразительной функцией речи. Восприятие любимой и знакомой мелодии ведет к оживлению эмоциональной сферы, эмоционально-выразительных форм речи, и все это создает условия для актуализации не только слов песни, но и других форм вербального общения.

Кроме того, при применении данного метода большое значение приобретает мотив соревнования, способствующий повышению вербальной и невербальной активности больных. Нередко больные, желая проявить свои знания, начинают произносить целые фразы не только из текста песен, но и о композиторе, исполнителе, фильме, где прозвучала эта песня, или своем отношении к ней. Больные подпевают друг другу, иногда исправляют мотив или слова, нередко возникает спор по поводу названия песни или фамилии исполнителя или композитора.

Приведем пример.

Выписка из протокола группового занятия от 3.II.1978 г.

Цель занятия: сплочение группы.

Группа состоит из 3 больных: больная К., 31 год, научный сотрудник, комплексная моторная афазия; больная А., 49 лет, преподаватель музыки, комплексная моторная афазия; больная Ч., 39 лет, врач, акустико-мнестическая и семантическая афазии. У всех больных афазия средней степени выраженности.

Педагог объясняет условия викторины, затем звучит песня из кинофильма «Бродяга».

Ч.: Индийская… Капур.

А.: Я-по-ска-я… «Бродяга».

Ч. (напевает строчку песни): Часы стали мои.

Остальные подпевают.

Педагог: А теперь послушайте новую песню (ставит пластинку с песней «День Победы»).

Ч. подпевает мелодию, но не совсем правильно.

А.: Победы… на-ра-ви-ца.

Ч.: Правда… хорошо?

А.: Ле-щен-ко.

Ч.: А я видела Лещенко, здесь Москва.

К. напевает песню правильно и получает очко.

Звучит песня из кинофильма «Коллеги».

Ч. (обращается к К., наиболее музыкальной в группе): Пой этот.

К.: Не знаю.

Ч.: Артист, он… и поет… и еще… фильм такой есть.

К.: Кол-леги.

А.: Ано-фри-ев.

Звучит песня «Аленушка».

А. (радостно): Ох, Аленушка… люблю.

Все вместе дружно поют эту песню…

Педагог: А теперь каждый из вас пусть загадает и напоет песню, а остальные будут угадывать. Ну, кто первый?

Ч.: Про зубы можно?

Все смеются.

А.: Много песен (никак не может выбрать).

Ч. (поет): Арши…ин… Ма-ла…а…лан.

Педагог: Ну тут уже угадывать нечего.

А. запевает мотив «Аленушки».

Ч.: Вот эта самая (указывает на пластинку, потом жалуется): У меня мужик на ноги наступил. (Вербальная парафазия – вместо «слон на ухо наступил».)

К. очень хорошо, со словами, без парафазий, поет «Утро туманное». Все с удовольствием слушают. Ободрившись, К. поет еще несколько романсов, другие подпевают.

Педагог: А теперь я загадаю (напевает мотив песни из мультфильма про крокодила Гену).

Все сразу угадывают и подпевают.

Анализ данного примера показывает, что метод «музыкальной викторины» эффективно способствует растормаживанию речи у больных с грубыми нарушениями экспрессивной речи, созданию положительного эмоционального настроя в группе и предпосылок для перехода к другим, более сложным видам групповой деятельности и вербальной коммуникации в группе больных с афазией.

Как мы уже отметили выше, метод «музыкальной викторины» используется не только как самостоятельный метод для решения собственных задач, восстановления речи, но и может быть применен в системе других методов в качестве метода психотерапии (музыкальные паузы, для отдыха больных, для перехода от одной части занятия к другой и др.). Например, в начале занятия для создания благоприятного эмоционального фона, рабочего настроения, или в середине для снятия напряжения, усталости.

* * *

Мы описали далеко не все методы, которые могут быть применены на групповых занятиях и которые применялись нами в экспериментальных и практических целях. Мы сделали лишь первую попытку показать эффективность групповых занятий, необходимость их введения в систему восстановительного обучения больных с афазией с целью восстановления речи, коммуникативной способности больных, а не только с целью преодоления негативных установок личности больных.