Текст книги "Человек. Образ и сущность 2015. Гуманитарные аспекты. Человек ощущающий: Перцепция в современном гуманитарном знании"

Первая из них основана на приеме олицетворения. Боль воспринимается и описывается как нападающий на тело враг, чьи атаки могут быть отбиты («masculine foe» – букв. «враг мужского пола») (с. 60).

Второй «важной метафорой» (с. 62) автор называет такой тип концептуализации, при котором боль воспринимается как «вещь-в-себе», способная разрушать целостность тела. В данном случае боль осмысляется по аналогии: «Это нож, который режет, собака, которая кусает, огонь, который обжигает» (с. 62).

Третью группу в классификации автора составляют температурные метафоры. Боль, по ее наблюдению, отождествляется с жаром: она есть огонь или солнце, она «обжигает», «жжет», «испепеляет». Температурная метафора может манифестироваться такими лексическими единицами и их сочетаниями, как «fire» («огонь»), «smoke» («дымиться»), «scorch» («обжигать»), «red-hot lava» («раскаленная докрасна лава»), «hot lead» («горячий свинец»), «hot stove» («горячая печь») (65).

Четвертую группу составляют метафоры веса или цвета. Боль описывается как «тяжесть», как вспышка красного или багрового света.

Все вышеописанные метафоры являются универсальными средствами концептуализации болевого ощущения, сохраняющимися на протяжении многих столетий. В то же время автор обращает наше внимание на то, что метафорика боли со временем может претерпевать изменения. Эти изменения, по мнению автора, объясняются действием трех основных факторов: 1) изменений в представлениях о физиологии тела; 2) изменений в окружающей человека среде; 3) смены идеологических установок.

Автор описывает и случаи упадка метафор, связывая этот процесс с действием нескольких факторов. Первым из них является упадок классического образования с обязательным изучением древнегреческого и латыни, приводящий к изъятию из дискурса классических метафор. Так, Дж. Свифт использует образ фаларийского быка – древнего инструмента пыток, в котором человек сжигался заживо. С отказом от классического образования данная метафора стала непонятной и потому неприемлемой. Автор отмечает спад в употреблении метафор пытки (torture) в связи с изживанием соответствующей социальной практики. Вторым фактором является всеобщая урбанизация, которая привела к изъятию из дискурса боли образов природы и животных. Наиболее представительная группа метафор, пережившая «катастрофическое падение» (с. 81), связана с религией. В XVIII в. боль часто концептуализировалась как «черт» или «дьявол»; человек, испытывающий боль, находился «в аду». По мнению автора, упадок религиозных метафор привел к исчезновению позитивного образа боли. В религиозных практиках боль считалась необходимым условием для очищения души, и ее предписывалось принимать с благодарностью. С упадком религиозных метафор боль стала восприниматься не как предупреждение, испытание и подготовка к загробной жизни, а как нечто, с чем нужно бороться.

Автор рассматривает также вопрос о групповой вариативности в употреблении метафор боли. По его убеждению, метафорика боли определяется гендерной, этнической и конфессиональной принадлежностью человека, его физическим окружением, социальным контекстом и статусом. Образовательный статус человека позволяет ему использовать метафоры из разнообразных литературных источников, а профессиональная принадлежность позволяет использовать профессиональный жаргон. В качестве примера действия этнического фактора автор приводит характерные приемы описания боли в Индии: пациенты, страдающие раком, описывают боль как «постоянно жалящего скорпиона» или «укус тысячи кобр» (с. 84). Влияние гендерного фактора проявляется в том, что мужчины чаще прибегают к механической метафоре, а женщины ссылаются на опыт деторождения.

Подводя итог, автор отмечает, что язык боли, вопреки распространенному мнению, богат и разнообразен. Язык боли имеет историю, и описания болевого ощущения всегда исторически и культурно обусловлены. «Люди приходят в мир, который создан не ими; они должны ориентироваться в этом мире, и они делают это, используя не только уже существующие метафорические инструменты, но и свою способность образно создавать другие концептуальные домены из своего телесного опыта. Эти метафоры не просто отражают боль, но играют важнейшую роль в ее конструировании, в рамках контекстов социального взаимодействия» (с. 87).

В главе четвертой – «Религия» – исследуется влияние религиозных воззрений на переживание болевого ощущения. Существующие в Великобритании и Америке католическая и протестантская «версии христианства» (с. 91) подчеркивают высшее, божественное предназначение боли. Интерпретация этого предназначения может быть различной, но в любом случае признается, что боль не может быть лишена смысла. В главе рассматриваются основные теологические толкования боли: боль как результат совершенного греха, руководство к добродетельному поведению, стимул к личностному развитию и средство спасения. Верующим предписывалось принять четыре взаимосвязанных постулата: невыносимая боль есть дар Божий и должна приниматься с благодарностью; она должна осознанно использоваться как средство духовного очищения и возрождения; она необходима для того, чтобы страдающий человек понял свое положение в этом мире; страдалец получит благословение, если он сможет стоически перенести боль, ибо тем самым он повторяет страдания Христа (с. 105).

Особое внимание автор уделяет проблеме болевого воспитания детей в рамках христианской теологической традиции. При плохом питании, частых эпидемиях, наличии множества травмоопасных ситуаций в быту (приготовление пищи на открытом огне, например), несоблюдении правил гигиены, физического труда на вредных производствах дети с раннего возраста постоянно подвергались болевому воздействию, и религиозные трактаты предписывали обучать их стоически переносить боль без жалоб и недовольства. Формирование «правильного» болевого поведения было также призвано подготовить человека к возможному хирургическому вмешательству, которое при отсутствии анестезии было неизменно сопряжено с физическим страданием.

Религиозный язык боли, как пишет автор, богат метафорами. В отличие от светских нарративов, теологическая литература представляет позитивный образ боли: пока испытывающий боль человек без сопротивления подчиняется Божьей воле, боль делает необходимую работу. Боль не разрушительна, а созидательна. Библейские стихи, гимны, проповеди и молитвы служат талисманами, которые успокаивают, излечивают страдающего и предвещают ему радость в загробном мире. Для верующих покорность и смирение перед волей Отца Небесного означают воздаяние как в этой жизни, так и в следующей.

В главе пятой – «Диагноз» – рассматривается вопрос о клинической ценности словесных описаний боли, предоставляемых пациентами. Автор ставит перед собой задачу показать, что клинический взгляд на функции и надежность нарративов боли претерпел существенные изменения за последние 300 лет.

В течение всего обозначенного автором периода многие врачи заявляли, что нарративы боли обладают диагностической ценностью, поскольку они помогают точно локализовать ощущение и установить источник и причину страдания.

В медицинских учебниках обычно содержались рекомендации о том, как осуществить перевод метафорического описания боли в точный, медицински корректный диагноз. Эти рекомендации оказывались особенно полезны в тех ситуациях, когда врач не мог обследовать пациента физически (например, тот находился далеко от больницы и не имел возможности приехать).

Автор упоминает первый известный в истории опросник боли, составленный Константином Херингом в 50-х годах XIX в. Он представлял собой список прилагательных и других дескрипторов, призванных помочь пациенту с описанием симптомов (sticking, piercing, rending, throbbing, perforating, pulling, drawing, pinching, snatching, gnawing, cutting, griping, burning, obtusely prickling, crawling, itching, tickling, numb и др.) (с. 134). В этот же период издавались труды, в которых приводились подробные описания симптомов различных заболеваний, и предметом гордости многих врачей была способность поставить точный диагноз на основании приводимых пациентом описаний.

Позже, однако, врачи перешли к оценке объективных симптомов болезни, и живые нарративы боли утратили свое значение, уступив место сухой медицинской терминологии. Отмечается тенденция к увеличению удельного веса латыни в диагностическом дискурсе: если в 70-х годах XVIII в. около 70% всех диагнозов ставились на английском языке и лишь пятая их часть была на латыни, к началу следующего столетия около 80% диагнозов были на латыни и лишь 1% – на английском языке. Причины такого поворота многие исследователи видят в развитии медицинских технологий, которые позволяли поставить более точный диагноз, основываясь на объективных данных (появление стетоскопа, изобретение анальгетиков, развитие микробиологии, химии и т.д.).

В медицинских дискурсах XIX в. часто звучит мысль о трудности интерпретации физического страдания. Обычно указывались три основные проблемы: «сложность человеческого тела, ненадежность пациентов и трудности, свойственные языку» (с. 137).

Признание важности языковой составляющей привело к возобновлению ранее предпринятых попыток создания системного опросника боли. Наибольшую известность приобрел опросник Макгилл, созданный Р. Мелзаком и У. Торгерсоном в 1971 г., который включал в себя 102 дескриптора боли, распределенных по классам и категориям (сенсорные, аффективные и количественные свойства боли). Основное достоинство опросника заключалось в том, что он «узаконил употребление повседневных слов» (с. 148) для вербализации болевого ощущения. В связи с обсуждаемым опросником автор делится тремя наблюдениями. Первое из них заключается в том, что многие дескрипторы боли оказываются культурно-специфичными и не могут быть переведены на другие языки (автор ссылается на неудачные попытки перевода на финский, японский и тайский языки). Второе наблюдение касается широкого использования опросника в клинической практике в Великобритании и США. Медики, как представляется, исходят из того, что они имеют дело с монокультурными и моноязыковыми сообществами, в то время как в реальности дело обстоит совсем иначе, и помимо исконных национальных меньшинств (валлийцев, шотландцев и т.д.) существуют многочисленные сообщества иммигрантов. Эти сообщества с высокой степенью вероятности используют другие образные средства обозначения боли. В качестве примера автор приводит описание двух типов головной боли у латиноамериканцев, проживающих в США («dolor de cabeza» – «головная боль» и «dolor del cerebro» – «мозговая боль»), а также у сингалезцев, различающих боль, которая может быть локализована в голове и спине («emma»), и боль, локализуемую в глазах, ушах, зубах и горле («rudava») (с. 152). На основании этих данных автор приходит к выводу, что опросник Макгилл отнюдь не универсален, и опросники боли должны создаваться дифференцировано для каждой отдельной культуры.

Третье наблюдение связано с тем влиянием, которое опросник Макгилл оказал на способы вербализации ощущений пациентами. Данный опросник прескриптивен по своей сути и существенно сужает спектр лексических средств, используемых в реальной жизни для коммуникации болевого опыта. На смену пространным и связным описаниям боли пришел список прилагательных. Этот канонизированный список оказал огромное влияние не только на способы вербализации, но и на опыт переживания болевых ощущений. Автор ссылается в связи с этим на работу К. Кроуфорд. По ее наблюдениям, после 1975 г. в научной литературе по фантомной конечности дескрипторы Мелзака стали активно вытеснять ранее используемую терминологию. В речи пациентов традиционные дескрипторы wrinkled, swollen, glowing, dry, furry также заменяются предложенными Мелзаком терминами lancinating, lacerating, knifing, smarting, dreadful и wretched. Последствия такого перехода гораздо более глобальны, чем можно было бы предположить, поскольку официальная терминология Мелзака способствовала конструированию боли там, где изначально ее не было (многие ампутанты описывали свои ощущения скорее как приятные, чем болезненные). Фантомные конечности стали болеть после того, как пациенты перешли на язык боли. Тем самым, как заявляет Дж. Бурк, опросник Макгилл стал выполнять идеологическую функцию, используясь в качестве инструмента конструирования боли.

Автор ссылается и на другие опросники боли, которые составлены не в текстовом формате. Примером является визуальная шкала, на которой схематически изображаются лица (от улыбающегося до плачущего). Пациенту предлагается указать на то изображение, которое в наибольшей степени соответствует его ощущениям. Такие опросники оказываются наиболее эффективными при работе с детьми и иммигрантами, не владеющими языком.

В главе шестой, озаглавленной «Жест», автор рассматривает возможности невербальной коммуникации болевого ощущения. Автор вводит понятие «жестовых языков» («gestural languages»), используя его как объединяющее для физиологических реакций (выпот, бледность, мышечное напряжение), мимики и паралингвистичеких вокализаций (стонов и вскриков) (с. 160).

Автор указывает на важность жестовых языков как источника информации о качественных и количественных параметрах болевого ощущения. Все тело выступает в качестве семиотического инструмента, предоставляя окружающим возможность оценивать чужую боль. Автор подчеркивает, что, подобно языку, жесты боли также обладают исторической и культурной спецификой. С самого рождения человек наблюдает за мимикой и движениями окружающих его людей и воспроизводит их. Его учат специальному болевому поведению. Выражения лица и жесты закрепляются в социуме и «канонизируются». И так же как люди учатся стонать и гримасничать, они учатся интерпретировать эти сигналы, когда наблюдают их у других людей.

В главе приводятся данные из различных документальных источников, свидетельствующие о том, что болевые жесты признавались полезными для пациента, облегчая его страдания, и рассматривались как «естественные для тела средства выражения» (с. 163). Кроме того, жестовые языки функционировали как инструмент социального взаимодействия, вызывая у окружающих сочувствие к страданиям человека. Жесты могут быть полезны также с диагностической точки зрения, поскольку опытный врач может определить по ним характер боли. Автор указывает на попытки формализации вокальных жестов (в частности, отображение мелодики стонов на нотном стане) в середине XIX в.

Внимание к жестовым языкам характерно для так называемого гуманистического стиля врачевания, в отличие от технократического, основывающегося на «объективных» показателях.

По мнению автора, жестовые языки обладают особой ценностью при диагностике патологических состояний у детей на до-вербальной стадии их развития, а также животных.

Глава седьмая – «Чувствительность» – посвящена проблеме расовых и этнических предрассудков в оценке способности ощущать боль. Автор указывает, что на протяжении длительного времени бытовало представление о том, что многие народы (в частности, представители негроидной расы, а также коренные народы Австралии и жители многих азиатских стран) обладают сниженной чувствительностью к боли. Это представление бытовало в англо-американской врачебной практике вплоть до ХХ в. и влияло как на отношение к пациентам, так и на качество оказываемой им медицинской помощи. Автор упоминает о некоторых философских теориях, согласно которым высокая чувствительность связывалась с уровнем развития мозга, а наиболее развитым считался мозг европеоида. С другой стороны, существовало представление о слабо развитой способности переносить боль у семитов и жителей Южной Европы, что объяснялось их моральной неполноценностью и неспособностью контролировать эмоции (с. 197). Подобные теории, по мнению автора, связаны с общими представлениями о цивилизационном развитии: «цивилизованный человек» обладает повышенной чувствительностью к боли. Одна из причин этого явления виделась во все большем распространении анальгетиков, которые избавляли человека от необходимости терпеть острую боль и обостряли чувствительность к ней.

Автор описывает, как в разное время способность ощущать боль связывалась с преобладанием в организме определенного гумора (гуморальная теория), темпераментом человека (теория четырех темпераментов), особенностями строения черепа (френология). Ученые пытались обнаружить корреляции между болевой чувствительностью и родом деятельности, классовой и половой принадлежностью, уровнем развития умственных способностей и другими характеристиками.

В начале ХХ в. стало принято различать восприятие боли и реакцию на боль. «Цивилизованный белый образованный человек может быть весьма восприимчив к боли, но силой воли он способен замаскировать свою реакцию на нее» (с. 206). В отличие от него, необразованный темнокожий дикарь мог стоически выносить сильную боль, но не потому, что он контролировал свою реакцию, а потому что он по природе своей не чувствовал боль так сильно, как белый человек.

Автор показывает, как представления о болевой чувствительности влияли на бытующие медицинские практики. Наиболее наглядным примером является педиатрия. На протяжении большей части XVIII и XIX вв. младенцы считались весьма чувствительными к боли, однако начиная с 70-х годов XIX в. и вплоть до 80-х годов ХХ в. в медицине бытовало представление о полной неспособности маленьких детей чувствовать боль. В результате множество крайне болезненных процедур, включая хирургические вмешательства, проводилось без анестезии.

Еще одним аспектом проблемы, которого касается автор, является болевая чувствительность эмбриона. Данный вопрос носит политический характер и обычно обсуждается в контексте проблемы абортов. Автор приводит разные точки зрения касательно сроков возникновения болевой чувствительности у человеческого эмбриона.

В главе обсуждаются и «когнитивные факторы», влияющие на восприятие боли. Автор указывает на роль воображения, эмоционального состояния человека и мотивации в переживании болевого ощущения.

Глава восьмая называется «Сочувствие». Автор описывает многочисленные болезненные процедуры, которым подвергались и до сих пор подвергаются пациенты, и задается вопросом о том, испытывает ли врач сочувствие к их страданиям. На протяжении столетий врачей обвиняли в бесчувствии, эмоциональной отстраненности, садистских и даже каннибалистских наклонностях, в том, что они воспринимают пациентов как «биологический» или «учебный» материал. И если в XVIII в. одной из основных врачебных добродетелей считалась способность испытывать сочувствие к своему пациенту, столетие спустя наиболее верным способом демонстрации гуманности была признана отстраненность. «Человек чувствующий превратился в человека ученого» (с. 240). Автор ищет истоки этого изменившегося отношения в господствующей философии соответствующего периода, подробно описывая теории «симпатии», возникшие в XVIII в. и пронизывавшие все научные дискурсы, включая медицинские (Д. Хьюм, Дж. Крофорд, Дж.У. Орд и др.). В XVIII в. быть «чувствующим человеком» означало быть «безупречным человеком» (с. 248), и врач был обязан быть таковым не только в силу своей профессии, но и в силу своего высокого социального статуса. Автор отмечает, что в то время врачу предписывалось выражать свои чувства по отношению к пациенту («врач подходил к своему пациенту с сердцем, переполненным состраданием») (с. 253). Позднее требование эмоциональной близости с пациентом было снято. Это не означает, что врачи стали менее сочувственно относиться к чужому страданию, однако изменилась модель сочувственного поведения. Автор настаивает на том, что необходимость открытого сочувственного отношения к пациенту была продиктована отсутствием эффективных средств снятия боли, и в этой ситуации именно способность врача убедительно сыграть роль сочувствующего человека была решающим фактором в исцелении пациента. По мере совершенствования диагностики и развития медицинских технологий важность эмоционального контакта с пациентом уменьшалась. «Акцент сместился с “исцеления” (процесса, предполагающего комплексное взаимодействие между пациентом и врачом) на “лечение” (действие, которое врач выполняет над пациентом)» (с. 255). Врачи фокусируются не столько на пациенте, сколько на болезни, не столько на страдающем человеке, сколько на клиническом случае. Автор указывает и на роль анальгетиков в увеличении эмоциональной дистанции между врачом и пациентом: проводя операции на бесчувственном пациенте, врачи не сталкиваются с необходимостью наблюдать его страдания и не включаются в процесс эмоционально. Тем не менее автор отмечает, что в настоящее время по-прежнему актуальны дискуссии о степени эмоциональной вовлеченности врача в излечение пациента. Дж. Бурк упоминает У. Ослера, который сформулировал принцип «симпатия без сентиментальности» (с. 260), и приводит выдержки из разных источников, в которых содержатся рекомендации по установлению «правильных» отношений с пациентами. Их общий смысл сводится к тому, что врач должен уметь видеть в пациенте личность, но не должен погружаться целиком в его переживания; в противном случае он окажется не в состоянии выполнять свои обязанности как врач.

В заключительной главе работы – «Утоление боли» – рассматривается проблема использования средств и методов облегчения боли. Автор называет 1846 год – год изобретения анестезии – «решающим моментом в истории человеческого страдания» (с. 272). Автор отмечает, что средства утоления боли существовали и до этого периода, однако бытующие в обществе представления о боли и отношение к ней препятствовали широкому использованию эфира и других анестетиков. Существовали и сугубо научные препятствия, заключающиеся, главным образом, в неверных представлениях о действии болеутоляющих и анестетических средств на организм. Дуалистический витализм в физиологии связывал тело и душу воедино через чувствительность: разделение этих двух частей означало смерть. Иными словами, невозможно было представить жизнь без нервной раздражимости. Нужно было придерживаться антивиталистской концепции для того, чтобы совершить прорыв в использовании анестезии. Джон Сноу, например, заявил, что жизнь разделена на отдельные «слои», благодаря чему появляется принципиальная возможность сделать человека нечувствительным к боли, сохраняя у него дыхание и циркуляцию крови. Уже после того, как применение анестезии было одобрено и узаконено, она часто не применялась по нескольким причинам: 1) считалось, что некоторые люди, в особенности младенцы, не нуждаются в ней, поскольку они не испытывают боли; 2) анестезия была труднодоступна и несвоевременно доставлялась в больницы; 3) во время боевых действий катастрофически не хватало времени для применения анестезии в силу большого количества операционных больных; 4) пациенты боялись анестезии и отказывались от нее. Страх перед анестезией объяснялся медицинскими рисками, проблемами социального, морального и духовного плана.

В ХХ и ХХI вв. болеутоляющие стали одним из наиболее востребованных фармацевтических продуктов. Тем не менее проблема облегчения страданий больных во многом остается нерешенной. Наиболее уязвимы в этом отношении люди, страдающие неспецифическими хроническими заболеваниями, онкологические больные и пожилые люди. Отдельную группу составляют лица с низким уровнем дохода, которые не могут позволить себе оплачивать дорогостоящее лечение, включающее применение эффективных современных болеутоляющих. Существуют проблемы с подготовкой профессиональных анестезиологов, сложности с оценкой степени страданий больных, опасения медицинского характера (во многих случаях применение обезболивающих связано с риском; оно также затрудняет постановку диагноза), вероятность незаконного применения наркотических препаратов.

В заключении главы автор еще раз подчеркивает, что боль не возникает вследствие естественных физиологических процессов, но находится во взаимосвязи с социальным миром. «С самого момента рождения человек инициируется в культуры боли» (с. 300). Этот процесс включает в себя широкий спектр различных языковых игр, когнитивных процессов, аффективных практик и мотиваций. Боль – это такой тип события, который включает в себя не только ощущение, но и познание, аффект и мотивационный аспект. Будучи типом события, боль всегда имеет смысл для того, кто ее испытывает. Человек активно участвует в тех практиках, которые конституируют его боль. «Боль напоминает нам о том, что тело, разум и душа неразрывно связаны, находятся в постоянном диалоге» (с. 302).

А.В. Нагорная