Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"

Очень похожи на корь заболевания энтеровирусной природы. При энтеровирусной инфекции яркая пятнистая сыпь может появляться так же, как и при кори, после 2–3-дневного катарального периода. В выраженных случаях сыпь захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. Этапности высыпания нет. Сыпь исчезает через 3–4 дня, не оставляя следа в виде пигментации и шелушения.

Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы (высыпания) – заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта. При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется сыпь в виде небольших везикул диаметром 1–3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Могут появляться герпетические высыпания.

Клиническая диагностика энтеровирусных инфекций до настоящего времени несовершенна. Даже при выраженных формах диагноз устанавливают лишь предположительно.

Серьезную помощь в диагностике может оказать выявление вирусов Коксаки с помощью серовирусологического исследования (повышение титра антител в парных сыворотках).

При скарлатине сыпь появляется через 1–2 дня после катаральных симптомов и интоксикации (повышения температуры, ухудшения самочувствия, рвоты, боли при глотании). Наблюдаются яркая гиперемия зева, увеличение миндалин и лимфоузлов. Сыпь появляется сначала на теплых влажных участках кожи: в паху, в подмышечных впадинах, на спине. С некоторого расстояния сыпь выглядит как однородное покраснение, но если приглядеться, то можно увидеть, что она состоит из красных пятен на воспаленной коже. Основным элементом сыпи является точечная розеола размером 1–2 мм, розового цвета, в тяжелых случаях – с синюшным оттенком. Центр розеол обычно окрашен более интенсивно. Выстояние точек над уровнем кожи лучше заметно при боковом освещении и определяется на ощупь («шагреневая кожа»). Розеолы расположены очень густо, их периферические зоны сливаются и создают общую гиперемию кожи.

Локализация скарлатинозной сыпи весьма типична. Она всегда гуще и ярче в подмышечных впадинах, локтевых, паховых и подколенных сгибах, внизу живота и на внутренних поверхностях бедер (в паховом треугольнике). На лице сыпи как таковой не видно, она представляется в виде покраснения щек. Носогубный треугольник остается бледным, на его фоне бросается в глаза яркая окраска губ.

В складках кожи шеи, локтевых, паховых и коленных сгибов появляются темные полоски, не исчезающие при надавливании, они обусловлены образованием мелких петехий, появляющихся вследствие повышенной ломкости сосудов.

Для скарлатины характерны сухость кожи и часто зуд. Типичным считается белый дермографизм – белые полосы на гиперемированной коже после проведения по ней тупым предметом.

При скарлатине могут встречаться и другие разновидности сыпи:

1) милиарная в виде мелких, величиной в 1 мм, пузырьков, наполненных желтоватой, иногда мутной жидкостью;

2) розеолезно-папулезная сыпь на разгибательных поверхностях суставов;

3) геморрагическая сыпь в виде мелких кровоизлияний, чаще на шее, в подмышечных впадинах, на внутренней поверхности бедер.

Следует учитывать, что при наличии указанных разновидностей одновременно имеется и типичная точечная сыпь.

Сыпь остается яркой 1–3 дня, затем начинает бледнеть и к 8–10-му дню болезни исчезает. Температура снижается и к 5–10-му дню болезни нормализуется. Одновременно изменяются язык и зев. Язык вначале густо обложен, со 2–3-го дня начинает очищаться и к 4-му дню принимает характерный вид: ярко-красная окраска, резко выступающие увеличенные сосочки («малиновый язык»). «Малиновый язык» остается до 10–12-го дня болезни. Изменения зева исчезают медленнее.

После побледнения сыпи начинается шелушение. Чем ярче была сыпь, тем оно отчетливее. На лице и шее шелушение обычно отрубевидное, на туловище и конечностях – пластинчатое. Крупнопластинчатое шелушение появляется позднее и начинается от свободного края ногтя, затем распространяется на концы пальцев и дальше – на ладонь и подошву.

Скарлатина – одна из возможных форм заболеваний, вызываемых обыкновенными стрептококками. Обычно ею болеют дети от 2 до 8 лет. Носителями инфекции служат не только больные скарлатиной, но и больные ангиной, а также носители стрептококков.

В настоящее время большинство больных скарлатиной лечатся дома. Госпитализацию проводят по эпидемиологическим показаниям (когда необходимо изолировать больного из закрытого коллектива), а также при тяжелых формах.

Псевдотуберкулез – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, поражением тонкой кишки, печени и суставов. Источником инфекции являются мыши. После употребления в пищу зараженных продуктов (сырых овощей) и воды через 8–10 дней повышается температура тела, которая сопровождается повторными ознобами, тошнотой, рвотой. Характерны гиперемия лица, конъюнктив, ладоней и подошвенной поверхности стоп. Язык покрыт серо-белым налетом, после очищения от налета напоминает скарлатинозный «малиновый язык».

Сыпь на коже появляется на 1–6-й день болезни, чаще между 2-м и 4-м днем. Сыпь мелкоточечная, обильная, располагается преимущественно на сгибательной поверхности рук, боковых частях туловища и на животе в области паховых складок. Наряду с мелкоточечной сыпью иногда наблюдаются мелкопятнистые элементы, в основном вокруг крупных суставов (лучезапястных, локтевых, голеностопных), или геморрагии в виде отдельных точек или полос в естественных складках кожи и на боковых поверхностях грудной клетки. Сыпь исчезает чаще к 5–7-му дню болезни, реже остается до 8–10 дня. После ее исчезновения нередко появляется пластинчатое шелушение.

Одновременно с побледнением сыпи улучшается состояние больных, температура снижается довольно быстро.

Основными отличиями от скарлатины являются отсутствие или меньшая выраженность типичной для скарлатины ангины и лимфаденита. Сыпь при псевдотуберкулезе тоже отличается от мелкоточечной однородной скарлатинозной частым полиморфизмом: наряду с точечной имеется мелкопятнистая и папулезная. Для псевдотуберкулеза характерен симптом «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп), это отличие от скарлатины. Частые для псевдотуберкулеза изменения органов пищеварения тоже не свойственны скарлатине.

Клинически диагноз устанавливается редко. Обычно он подтверждается результатами лабораторных исследований (бактериальный посев и обнаружение антител в РПГА).

Высыпания при ветряной оспе представлены пятнами и пузырьками (везикулами). Начало болезни острое. У более старших детей и у взрослых могут быть головная боль и общее недомогание за день до появления сыпи. Но маленький ребенок не замечает таких симптомов. Без нарушения общего состояния при повышении температуры тела (или даже при нормальной температуре) на коже различных участков появляется сыпь. Первые пузырьки появляются обычно на волосистой части головы, лице, но могут быть и на туловище, конечностях. Какой-либо определенной локализации нет. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует. Развитие ветряночных пузырьков очень динамично. Сначала возникают красные пятнышки; в ближайшие часы на их основании образуются пузырьки диаметром 3–5 мм, наполненные прозрачной жидкостью (их часто сравнивают с каплей росы). Они однокамерные и при проколе спадаются.

Пузырьки располагаются на неинфильтрированном основании, иногда окружены красным ободком. На 2-й день поверхность пузырька становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать.

В последующие дни образуются корочки, которые постепенно (в течение 7–8 дней) подсыхают и отпадают, не оставляя следа на коже.

Характерен полиморфизм сыпи: на ограниченном участке кожи можно одновременно видеть пятна, папулы, пузырьки и корочки. В последние дни высыпания элементы сыпи становятся более мелкими и часто не доходят до стадии пузырьков.

У детей, преимущественно в раннем возрасте, одновременно или за несколько часов до появления первых пузырьков на коже нередко возникает продромальная сыпь. Она обычно сопутствует массовому высыпанию типичных пузырьков. Иногда это просто общая гиперемия кожи, иногда очень нежная эфемерная сыпь, иногда густая, яркая, похожая на скарлатинозную. Она держится 1–2 дня и полностью исчезает.

На слизистых оболочках одновременно с сыпью на коже появляются пузырьки, которые быстро размягчаются, превращаясь в язвочку с желтовато-серым дном, окруженную красным ободком. Чаще это 1–3 элемента. Заживление происходит быстро.

Ветряная оспа может протекать при нормальной или субфебрильной температуре, но чаще наблюдается температура в пределах 38–38,5 °С.

Температура достигает максимума во время наиболее интенсивного высыпания пузырьков: с прекращением появления новых элементов она снижается до нормы. Общее состояние больных в большинстве случаев нарушается нерезко. Продолжительность болезни – 1,5–2 недели.

Источником ветряной оспы являются больные ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Больной опасен с начала высыпания пузырьков и до 5 дней после появления последних элементов сыпи. После этого, несмотря на наличие подсыхающих корочек, больной не заразен.

От момента заражения ветряная оспа проявляется между 11-м и 21-м днем. Больного изолируют дома до 5-го дня, считая от конца высыпания.

Нельзя забывать и о таком заболевании, как туберкулез. Он в состоянии поражать практически любой орган или систему органов. Одной из форм туберкулеза является туберкулез кожи. Различают несколько форм этого заболевания.

Папуло-некротические туберкулиды часто сопутствуют генерализации туберкулеза. Образуются узелки величиной до горошины бледно-розового, а затем коричневого цвета с центральным вдавлением, которое после некротизации заживает с образованием беловатого рубчика. Излюбленная локализация – ягодицы, наружные поверхности верхних и нижних конечностей; затем – туловище, лицо. Высыпание исчезает в течение 6–8 недель. Следует дифференцировать туберкулиды с ветряной оспой (см. выше).

Лихеноидный туберкулез (лишай золотушный) обычно встречается у детей. На коже туловища возникают множественные, величиной с булавочную головку бледно-желтые или бледно-красные узелки с небольшим шелушением. Излюбленная локализация – кожа спины, груди, живота; элементы располагаются большими группами. Исчезают бесследно.

Заболевание часто сопутствует другим формам туберкулеза, вне этого диагноз труден, так как высыпания похожи на таковые при красном плоском лишае и других заболеваниях.

Вирус ветряной оспы может вызывать также опоясывающий лишай. Опоясывающим лишаем чаще болеют взрослые в возрасте 40–70 лет, преимущественно перенесшие ранее (чаще в детстве) ветряную оспу. Заболеваемость повышается в холодное время года.

Болезнь начинается остро, с подъема температуры, симптомов общей интоксикации и резко выраженных жгучих болей в месте будущих высыпаний. Через 3–4 дня (иногда через 10–12 дней) появляется характерная сыпь. Локализация болей и сыпи соответствует пораженным нервам (чаще межреберным) и имеет опоясывающий характер. Вначале возникают инфильтрация и гиперемия кожи, на которой затем сгруппированно появляются пузырьки, заполненные прозрачным, а затем и мутным содержимым. Пузырьки засыхают и превращаются в корочки. При появлении высыпаний боли становятся обычно менее интенсивными.

Больного опоясывающим лишаем во избежание распространения ветряной оспы изолируют.

В отличие от ветряной оспы при опоясывающем лишае сыпь мономорфная (можно одновременно видеть только пятна либо только пузырьки) и отмечаются резко выраженные боли в области межреберных нервов.

Оспоподобная сыпь встречается и при таком заболевании, как везикулярный риккетсиоз. Инфекция передается через укус клещом, возможно внесение возбудителя с остатками раздавленных клещей самим человеком в кожу или слизистую оболочку глаз и полости рта. Больные люди опасности не представляют.

Сначала на месте укуса отмечается язва величиной от 2–3 мм до 1 см, расположенная на плотном основании. Дно язвы покрыто черно-коричневым струпом, вокруг – венчик ярко-красной гиперемии.

Появляются головная боль, озноб, слабость, боли в мышцах. Лихорадка длится обычно 5–7 дней. Сыпь появляется на 2–4-й день лихорадки, имеет вначале пятнисто-папулезный характер, через 1–2 дня в центре большинства сыпных элементов возникает пузырек, затем превращающийся в пустулу с образованием корочки (характерный полиморфизм сыпи). Сыпь в виде отдельных элементов наблюдается на туловище, конечностях, распространяется на волосистую часть головы. При заражении через слизистые оболочки могут наблюдаться конъюнктивит и афтозный стоматит.

Везикулярные и папуло-везикулярные элементы на коже бывают при чесотке. Диагноз обычно не вызывает трудностей. Заболевание сопровождается сильным зудом, особенно по ночам. Зуд вызывает расчесы, обычно осложняющиеся вторичной инфекцией. Чесотка вызывается чесоточным клещом. Повышенная потливость, загрязнение кожи могут способствовать внедрению клеща при контакте с больным или его вещами.

В той точке, где клещ вошел под кожу, виден пузырек. Чаще сыпь имеет вид мелких красных папул (как мак) или пузырьков. Наиболее частая локализация высыпания – подошвы и ладони, ягодицы, сгибательные поверхности предплечий, живот, внутренняя поверхность бедер. При недостаточном гигиеническом уходе чесотка осложняется пиодермией и распространяется по всему кожному покрову. На теле больного чесоткой видны чесоточные ходы, которые имеют вид серых и изогнутых линий.

Иногда туберкулез кожи приходится дифференцировать с сифилисом. При отсутствии лечения первичного сифилиса наступает вторичный период, для которого характерны высыпания на коже и слизистых оболочках. Высыпные элементы в этом периоде характеризуются значительным полиморфизмом: могут быть розеолы, папулы, пустулы, лейкодерма.

Важно знать, что даже без лечения указанные высыпания рано или поздно полностью и обычно без следа исчезают. Однако исчезновение сыпи ни в коем случае не означает выздоровления, ибо заболевание обязательно вскоре проявится новой вспышкой высыпаний (вторичный рецидивный сифилис).

Таким образом, весь вторичный период сифилиса протекает циклически, т. е. старые высыпания сменяются латентными. На протяжении всего срока вторичного периода (до 5–6 лет) у одного и того же больного может быть несколько подобных рецидивов. Если больной и в этой стадии не будет лечиться или будет лечиться неаккуратно, то сифилис перейдет в свой третичный период.

Характер сыпи несколько отличается в свежий вторичный период от рецидивного. Так, при свежем периоде розеолезная сыпь обильна, разбросана на больших участках тела и не сливается, а при рецидивах – более крупная, но чаще скудная, с тенденцией к слиянию и группировке с образованием дуг, полуколец, колец и др. При поздних рецидивах и более злокачественном течении сифилиса появляются гнойничковая (пустулезная) сыпь и лейкодерма (белесоватые пятна, образующие как бы кружевной воротник на шее – «ожерелье Венеры» – и в меньшем количестве отличающиеся на верхней трети туловища).

Диагностика сифилиса складывается из учета анамнеза, данных клинического обследования и лабораторного исследования (РМП, РСК, РПГА, ИФА, РИФ).

Различные высыпания на коже имеют место не только при инфекционных заболеваниях, но также и при аллергических состояниях. Различные по клинической картине аллергические поражения кожи развиваются в результате врожденной повышенной чувствительности организма к аллергенам (медикаментам, пищевым продуктам, растениям и др.). Чаще всего симптомокомплекс аллергозов укладывается в рамки дерматита, крапивницы, экземы.

Это заболевание из группы аллергодерматозов, возникающих как реакция в ответ на самые разнообразные раздражители (аллергены). Появляется от укусов насекомых, соприкосновения с крапивой, медузой, некоторыми гусеницами, а также при развитии индивидуальной сверхчувствительности к ряду медикаментов (антибиотикам, сульфаниламидам, амидопирину и др.), пищевых продуктов (шоколаду, землянике, клубнике, яйцам, грибам, рыбным консервам и др.), при воздействии низких и высоких температур, солнечной радиации, механических факторов (сдавление, трение), при желудочно-кишечных интоксикациях и т. д.

Выражается крапивница внезапным появлением на коже множественных, сильно зудящих волдырей розовато-лилового оттенка, напоминающих волдыри от ожога крапивой. Появление их – результат остро возникающего ограниченного отека кожи, обусловленного повышением проницаемости кожных капилляров. Волдыри имеют различную величину, после слияния могут приобретать вид довольно крупных с фестончатыми краями бляшек.

При обширных высыпаниях на слизистой оболочке, особенно в области носоглотки (отек Квинке), возможны приступы удушья, что вынуждает применять трахеотомию. Поэтому в подобной ситуации необходимо ребенка срочно госпитализировать.

Появление экземы, так же как крапивницы, связано с аллергией.

Экзема имеет вид шершавых, загрубевших красных шелушащихся пятен. Если экзема только начинается или протекает в легкой форме, пятна бывают бледновато-розового или розовато-бежевого цвета. При тяжелой форме экземы пятна становятся темно-красными, зудят. Экзема мокнет.

По мере стихания воспалительных явлений количество пузырьков уменьшается, часть из них подсыхает с образованием корочек, а на пораженных участках появляется мелкое отрубевидное шелушение. Вследствие того что экзема развивается приступообразно, все элементы (пузырьки, мокнутие, корочки и шелушение) наблюдаются одновременно, что является наиболее характерным симптомом экземы (эволюционный полиморфизм). Заболевание сопровождается сильным зудом. В результате расчесов экзема осложняется вторичной инфекцией.

Наиболее частая локализация экземы – тыл кистей и лицо. Но экзематозный процесс имеет тенденцию к распространению, у отдельных больных он поражает значительные участки кожного покрова.

Существует профессиональная экзема, которая возникает в результате сенсибилизации кожи различными раздражителями: химическими, механическими, физическими. Преимущественная локализация – на тыле кистей, предплечье, лице и шее. От истинной экземы отличается менее выраженным полиморфизмом, отсутствием обострений и быстрым излечиванием при устранении соответствующего раздражителя.

К аллергозам относится и дерматит, который нередко симулирует экзему. Но в отличие от экземы дерматит после устранения причины заболевания обычно довольно быстро регрессирует и затем полностью исчезает, а экзема носит хронический характер, причем рецидивы возникают вне связи с первоначальной причиной заболеваний.

Дерматит возникает под влиянием различных факторов (химических, физических, термических, растительных, медикаментозных и других). Особенно часто вызывают дерматит щелочи, кислоты, лаки, краски, органические растворители, клей, масла, скипидар, эпоксидные смолы. Нередко причинами дерматита являются антибиотики, сульфаниламиды, йод, мышьяк, некоторые растения (примула, лютик, герань, морской плющ и др.).

Процесс сопровождается краснотой, отечностью, зудом, жжением, иногда даже болью. В тяжелых случаях в результате выраженной экссудации возможно появление пузырей, иногда довольно крупных, а при присоединении инфекции – пиодермий.

Лишаи – заболевания кожи, проявляющиеся пятнистыми или узелковыми высыпаниями. В зависимости от характера элементов возникло соответствующее название лишая.

Красный плоский лишай – хронический аллергический дерматоз. Клиника характеризуется плоскими малиново-красными узелками неправильной формы с центральным западением и восковидным блеском на поверхности. Расположение элементов рассеянное, но может быть и линейным с преимущественным появлением на сгибательных поверхностях верхних конечностей. У детей нередко возникают экссудативные формы с образованием пузырьков и пузырей. Наряду с папулами возможно формирование и других атипичных форм: кольцевидной, пигментной, атрофической. Одновременно с высыпаниями на коже поражаются слизистые рта и гениталий, где формируются серовато-опаловые точечные папулы. Диагноз обычно не вызывает затруднений из-за своеобразного внешнего вида папул и характерной локализации. Но иногда приходится дифференцировать красный плоский лишай с лишаем золотушным (см. туберкулез кожи). Лишай золотушный представлен сгруппированными узелками цвета нормальной кожи, располагающимися преимущественно на боковых поверхностях туловища у больных с положительной реакцией Манту.