Текст книги "Сердечно-сосудистые заболевания: справочник пациента"

Глава 20. Экстрасистолия

Экстрасистола – это внеочередное сокращение сердца. Экстрасистолия – заболевание, характеризующееся более или менее частым возникновением экстрасистол. Оно распространено довольно широко. Если обследовать любого, даже хорошо чувствующего себя человека, проведя суточный мониторинг его сердечного ритма, то более чем в половине случаев можно зарегистрировать экстрасистолы. Не всегда они могут давать о себе знать, но в некоторых случаях экстрасистолы способны доставлять пациентам много неприятных минут. Выявлена интересная закономерность: как правило, чем менее опасны экстрасистолы, тем больше ощущений они вызывают. Так, например, при остром инфаркте миокарда экстрасистолы для пациентов могут быть практически незаметными, хотя их появление при этом заболевании ухудшает прогноз. Напротив, безобидные экстрасистолы, вызванные общей невротизацией, например при переутомлении на работе или конфликтах в семье, сопровождаются бурными жалобами и создают у пациентов впечатление, что они тяжело больны.

Причин, вызывающих экстрасистолию, довольно много. Практически любое заболевание сердца и любое неблагоприятное воздействие на организм могут явиться причиной этого состояния. Инфаркт миокарда, пороки сердца, заболевания щитовидной железы и легких часто бывают фоном, способствующим развитию экстрасистолии. Провоцирующими факторами выступают переутомление, употребление алкогольных напитков или наркотиков, прием некоторых лекарств, особенно мочегонных и симпатомиметиков, которые назначаются для лечения бронхиальной астмы. Иногда, особенно у молодых людей, выявить причину заболевания не удается.

Экстрасистолы проявляют себя перебоями в работе сердца, большими паузами между волнами пульса, ощущением переворота в грудной клетке. Обычно эти симптомы сопровождаются тревогой, а если возникают ночью, заставляют проснуться. В отличие от мерцательной аритмии, которая характеризуется совершенно неритмичным пульсом, при экстрасистолии пульс ритмичен, лишь иногда наблюдаются паузы между сердечными ударами, например «выпадает» каждая четвертая пульсовая волна. Иногда при экстрасистолии возникают ощущения, похожие на те, которые человек испытывает при прыжке с трамплина или езде на американских горках. Не всегда пациенты связывают эти симптомы с заболеваниями сердца.

Однажды ко мне обратился пациент, который жаловался на периодически возникающее ощущение «замирания под ложечкой». Больной говорил, что оно напоминает чувство, возникающее при поездке вниз на скоростном лифте. Его ЭКГ была нормальной, но в ходе суточного мониторинга сердечного ритма выявлены предсердные экстрасистолы, появление которых совпадало по времени с появлением неприятных ощущений. У пациенты выявлена также гипертоническая болезнь. Ему назначен препарат из группы бета-блокаторов, который вскоре снизил артериальное давление до нормы и полностью ликвидировал экстрасистолы.

К сожалению, не всегда лечение экстрасистолии быстро приводит к нормализации самочувствия. Чаще всего проблема назначения плановой терапии при этом заболевании решается долго, методом проб и ошибок. Более того, побочные эффекты от противоаритмических препаратов могут быть опаснее, чем сама экстрасистолия. Поэтому вопрос назначения лекарств при этом заболевании сложен и решается индивидуально. Со всей определенностью можно сказать лишь одно – при этом заболевании нормализация образа жизни, полноценный отдых и сон, отказ от алкоголя и крепкого кофе всегда ведут к улучшению самочувствия.

Я наблюдаю пациента, который одно время жаловался на перебои в работе сердца. При обследовании у него выявлена предсердная экстрасистолия. На фоне полного отказа от алкоголя, кофе и крепкого чая экстрасистолы перестали его беспокоить. Но однажды его пригласили на мероприятие, где ему пришлось выпить немного алкоголя. Пациент не имел алкогольной зависимости и поэтому решил, что однократное нарушение режима ему не повредит. Буквально через несколько часов, ночью, он проснулся от частых перебоев в работе сердца, которых не испытывал более года.

Несколько проще обстоит дело с лечением однократно возникшего приступа учащения экстрасистолии. Самопомощь в этом состоянии включает в себя следующие мероприятия:

1. Нужно сесть или лечь, постараться успокоиться. Вспомните, что чем тяжелее ощущения при аритмии, тем она безопаснее. Выпейте 40 капель корвалола или валокордина.

2. Примите 4 таблетки аспаркама или панангина. Этот препарат содержит противоаритмические компоненты в легкоусвояемой форме, что позволяет быстро и безопасно снять нарушение ритма.

3. Если нет противопоказаний, примите 20–40 миллиграммов анаприлина. Если принять его под язык, он подействует быстрее, но вызовет онемение под языком, которое будет беспокоить примерно сутки. Анаприлин противопоказан при аллергии на этот препарат, бронхиальной астме и обструктивном бронхите, низком артериальном давлении и редком пульсе (менее 60 ударов в минуту). Если есть сомнения, лучше его не принимать или предварительно посоветоваться с лечащим врачом.

В большинстве случаев применение этой схемы позволяет купировать приступ. В случае ее неэффективности необходим вызов скорой или неотложной помощи.

Помните, что приведенная схема лечения действует лишь при экстрасистолии (и предсердной, и желудочковой), но не эффективна при других нарушениях ритма, в частности при мерцательной аритмии. Если вы сомневаетесь в диагнозе или перебои возникли впервые, необходима консультация врача. Она тем более необходима, если экстрасистолия сопровождается болью в грудной клетке, головокружением, резким снижением артериального давления.

Прогноз при экстрасистолии определяется исключительно тем фоном, на котором она возникла. Иначе говоря, если обследование не выявило тяжелого заболевания сердца, то экстрасистолия безопасна. При наличии ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт), пороков сердца, заболеваний легких и щитовидной железы экстрасистолия может провоцировать более тяжелые нарушения ритма – мерцательную аритмию, желудочковую тахикардию, которые, правда, тоже излечимы. Опыт наблюдения пациентов, страдающих экстрасистолией, показывает, что при правильно подобранном лечении и ведении здорового образа жизни такие больные могут долгие годы чувствовать себя хорошо.

Резюме

• Экстрасистола – это внеочередное сокращение сердца, которое может оставаться не замеченным пациентом либо вызывать ощущение переворота в области сердца, замирания в груди. При измерении частоты пульса экстрасистолия проявляет себя продолжительной паузой между пульсовыми волнами – повторяющимся «выпадением», например, каждого третьего удара.

• Причины экстрасистолии – любые заболевания сердца, щитовидной железы и легких. Они могут встречаться и у здоровых людей. Провоцирующие факторы – утомление, алкоголь, использование мочегонных средств и препаратов для лечения бронхиальной астмы.

• Плановое лечение экстрасистолии – сложная задача, которой занимается только врач. Препараты могут давать побочные эффекты, порой более опасные, чем сама болезнь.

• Лечение приступа экстрасистолии, если вы уверены, что это именно она, а не более тяжелое нарушение ритма, требует приема корвалола, аспаркама или панангина, а при отсутствии противопоказаний и анаприлина.

• Сами по себе экстрасистолы безопасны. При наличии фонового заболевания (инфаркт, тиреотоксикоз) прогноз зависит от его тяжести.

Глава 21. Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия является темой отдельного разговора и обычно в популярных книгах не рассматривается. Тем не менее я хотел бы дать читателям информацию об этой болезни. Сведения о ней чрезвычайно важны. Правильные действия пациента, у которого возник приступ аритмии, снижают риск осложнений до минимума. Напротив, игнорирование заболевания или неправильная тактика ведут к инвалидности и смерти. Поэтому прочитайте внимательно эту главу. По степени важности информации она стоит, пожалуй, на втором месте после главы, посвященной нестабильной стенокардии.

Итак, что такое мерцательная аритмия? Помните, в главе 1 вы прочитали, что в норме импульс, вызывающий сокращение сердца, зарождается в синусовом узле, затем распространяется по предсердиям к атриовентрикулярному узлу и далее переходит на желудочки. При мерцательной аритмии синусовый узел временно отключается, а импульсы беспорядочно циркулируют по предсердиям. Это приводит к нерегулярности сокращений желудочков, что легко заметить при обычном подсчете пульса или измерении АД. Пульс становится совершенно неритмичным, напоминая чередованием больших и малых промежутков между ударами азбуку Морзе. Какую-либо закономерность проследить невозможно. Этим мерцательная аритмия отличается от экстрасистолии, когда на фоне ритмичного пульса «выпадает», например, каждая четвертая пульсовая волна.

Хаотичная циркуляция импульсов по предсердиям приводит к тому, что они перестают сокращаться.

Это создает условия для формирования в предсердиях тромбов, которые попадают в кровоток и могут вызвать закупорку артерий головного мозга, нижних конечностей, кишечника. Одной из основных причин инсульта является именно мерцательная аритмия. Она повышает риск возникновения этого заболевания в 10 раз.

Каковы причины мерцательной аритмии? Их можно разделить на предрасполагающие и провоцирующие. К первой группе относят заболевания, которые часто осложняются мерцательной аритмией: нарушение функции щитовидной железы, пороки сердца (нарушения функционирования клапанов сердца, особенно митрального), хронические заболевания легких и атеросклеротический кардиосклероз. Эти причины разными путями приводят к нарушению электрической однородности миокарда предсердий. В них появляются условия для беспорядочной циркуляции электрических импульсов, которые и приводят к нарушению ритма.

После этого для возникновения приступа остается лишь дождаться провоцирующих факторов. К ним относятся стрессы, злоупотребление алкоголем, крепким кофе, прием мочегонных, неблагоприятные погодные условия, переутомление, фазы луны… Все факторы перечислить невозможно. Иногда приступы возникают без видимых причин.

Заметить аритмию, как правило, несложно. Она ощущается как дискомфорт в грудной клетке и учащенное неритмичное сердцебиение. Эти симптомы, особенно возникшие впервые, являются поводом для срочного вызова «скорой помощи». У вас есть только 48 часов. Если за это время ритм не будет восстановлен, в предсердиях образуются тромбы, которые могут вызвать инфаркт любых органов.

Купирование приступа осуществляется обычно с помощью новокаинамида или кордарона. Эти препараты в большинстве случаев действуют достаточно эффективно.

Если же они не помогут, ритм восстанавливают в условиях стационара с помощью электрического разряда. Эта процедура называется электроимпульсной терапией. Она безболезненна (осуществляется под наркозом), безопасна и высокоэффективна.

После введения противоаритмических препаратов обычно пациенты чувствуют облегчение, ощущение неритмичного сердцебиения проходит. Но это не всегда означает купирование приступа. Помните, восстановление ритма – качественный, а не количественный процесс. Приступ должен быть купирован полностью, что приводит к появлению четкого ритмичного пульса. Если этого не произошло, опасность образования тромбов в предсердиях сохраняется.

Один из моих пациентов, наблюдающийся по поводу гипертонический болезни, поехал на дачу. Вечером он колол дрова, затем выпил около 200 граммов водки и вскоре лег спать. Ночью он проснулся от учащенного сердцебиения. Приехавшая бригада «скорой помощи» диагностировала первый в жизни больного приступ мерцательной аритмии.

После введения новокаинамида частота пульса снизилась почти до нормы, но аритмия сохранялась. Бригада уехала. Это обычная тактика «скорой помощи» – новокаинамид может проявить свое действие в течение 6 часов, находиться рядом с больным все это время не обязательно. Если приступ не проходит, пациенты обычно вызывают бригаду повторно по истечении этого срока.

Больной чувствовал себя хорошо до вечера следующего дня, когда вновь появился легкий дискомфорт в груди, намного меньше выраженный, чем в начале приступа. Утром следующего дня больной попросил меня снять ЭКГ, которая выявила продолжающийся приступ мерцательной аритмии. Больной был экстренно госпитализирован, проведена электроимпульсная терапия, после чего ритм был восстановлен. Приступы не рецидивировали. Наблюдение продолжается.

Через 48 часов купировать приступ уже поздно, за это время тромбы успеют сформироваться. Стенки предсердий, вновь начавшие сокращаться, выталкивают их в кровоток. Чтобы растворить тромбы, больному на 3–4 недели назначают препарат, уменьшающий свертываемость крови (обычно варфарин). Затем проводится плановая электроимпульсная терапия, и если ритм удается восстановить, прием варфарина продлевают еще на 3 недели. Дело в том, что нормализация ритма не всегда совпадает с восстановлением сократимости миокарда предсердий, иногда они начинают работать несколько позже, чем происходит нормализация ЭКГ.

Если приступ не удается купировать, мерцательная аритмия переходит из приступообразной (пароксизмальной) формы в постоянную. Эта патология лечится с большим трудом и требует серьезного подхода как от лечащего врача, так и от пациента.

Профилактика приступов представляет собой сложную проблему. Нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек и другие немедикаментозные меры бывают эффективны не всегда. Они не устраняют предрасполагающие факторы аритмии. Сложность медикаментозной профилактики заключается в том, что препараты для предотвращения аритмии приходится принимать постоянно, а они обладают серьезными побочными эффектами. Наиболее эффективными препаратами для предотвращения приступов являются кордарон фирмы Санофи и соталекс фирмы Бристоль Майерс.

Хирургические методы при мерцательной аритмии лечения редко дают положительный эффект. Они необходимы лишь при наличии дополнительных проводящих путей, которые можно выявить с помощью электрокардиографии. В подавляющем большинстве случаев хирургия при мерцательной аритмии не применяется.

Резюме

• Пароксизмальная мерцательная аритмия – заболевание, проявляющее себя приступами учащенного неритмичного сердцебиения.

• Причины заболевания – патология щитовидной железы, пороки сердца, обструктивные заболевания легких и атеросклероз коронарных артерий. Провоцирующие факторы – стресс, алкоголь, кофе, мочегонные препараты.

• Главная опасность мерцательной аритмии – формирование тромбов в предсердиях, которые, отрываясь от их стенок, вызывают инсульты и другие опасные заболевания.

• Приступ мерцательной аритмии должен быть купирован в течение 48 часов. Это повод к вызову скорой помощи, особенно если аритмия возникла впервые.

• Приступ не может быть купирован частично. Ритм либо восстановлен, либо нет. Убедитесь в том, что пульс стал ритмичным. Малейшие сомнения – повод для повторного обращения к врачу и снятия ЭКГ.

Глава 22. Постоянная форма мерцательной аритмии

Сохранение синусового (нормального) ритма – большое благо для всех больных приступообразной формой мерцательной аритмии. Какие бы усилия ни пришлось приложить для снятия приступа, результат всегда их оправдывает. Снимать приступы аритмии, возникающие даже несколько раз в месяц, гораздо легче, чем осуществлять лечение постоянной формы мерцательной аритмии. К сожалению, восстановить ритм удается не всегда. Иногда это связано с поздним обращением к врачу – позже 48 часов от возникновения приступа. В других случаях попытки введения лекарств или даже электроимпульсная терапия не дают положительного эффекта, и мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Такая форма этого заболевания требует регулярного приема лекарственных препаратов и контроля анализов крови. При внимательном отношении к своему здоровью пациенты не испытывают значительных неудобств, постепенно привыкают к новому образу жизни и обычно долго сохраняют работоспособность и хорошее самочувствие.

Самым молодым пациентом, которого мне пришлось наблюдать, был 18-летний студент. Он случайно заметил неритмичность пульса, в связи с чем обратился за консультацией ко мне. После нескольких неудачных попыток восстановления ритма было принято решение о переходе на постоянную форму мерцательной аритмии. С тех пор прошло шесть лет. Пациент чувствует себя хорошо, несмотря на сохраняющуюся аритмию, работает и практически не ограничивает себя в физических нагрузках.

Больные старшего возраста (а обычно постоянная форма мерцательной аритмии возникает после 50–60 лет) должны принимать лекарства, действие которых направлено на:

• нормализацию частоты сердечных сокращений (при мерцательной аритмии она должна составлять от 60 до 80 ударов в минуту в покое и не более 120 при физической нагрузке);

• профилактику тромбозов.

Нормализация частоты сердечных сокращений

Как правило, частота сердечных сокращений у больных постоянной формой мерцательной аритмии, не получающих никаких препаратов для урежения ритма, превышает 120. Такая тахикардия быстро приводит к нарастанию симптомов сердечной недостаточности – появляются одышка, отеки на ногах, иногда бывает мучительное ощущение постоянного сердцебиения, к которому, впрочем, большинство больных со временем привыкает.

Бороться с тахикардией относительно несложно. Назначение дигоксина в сочетании с верапамилом или препаратами из группы бета-блокаторов надежно уменьшает частоту сердечных сокращений до нормы. Подбор дозы осуществляется только под наблюдением врача. Как правило, лечение одним дигоксином не дает достаточного эффекта, а назначение бета-блокаторов или верапамила без дигоксина субъективно переносится тяжелее – не уходит ощущение неритмичного сердцебиения. Именно поэтому применяется комбинация препаратов.

Помните, что бета-блокаторы нельзя принимать одновременно с верапамилом! Даже относительно кратковременный их совместный прием может привести к остановке сердца. Порознь эти препараты безопасны, если принимать их под наблюдением врача в терапевтических дозах.

Оптимальной комбинацией препаратов для нормализации частоты сердечных сокращений является сочетание 1/2–1 таблетки дигоксина в сутки с бета-блокатором, например с препаратом эгилок, 25–50 мг 2 раза в сутки с возможным увеличением дозы до 75–100• мг 2 раза в сутки. При наличии противопоказаний для приема бетаблокаторов назначается верапамил по 40–80• мг 3 раза в день.

Надо отметить, что в некоторых случаях частота сердечных сокращений при постоянной форме мерцательной аритмии довольно низкая. Чаще всего это встречается у пожилых людей. Если, несмотря на мерцательную аритмию, частота пульса без лечения составляет 60–70 ударов в минуту и менее, то препараты, замедляющие пульс, противопоказаны. В некоторых случаях назначают даже препараты, учащающие ритм, – коринфар 10• мг 3 раза в день или теопэк 1/4 таблетки 2–3 раза в день. Мой опыт лечения таких больных показывает, что при хорошей переносимости редкого сердечного ритма можно обойтись и без этих лекарств, ограничившись лишь препаратами для профилактики тромбозов.

Более 10 лет я наблюдаю пациента, страдающего постоянной формой мерцательной аритмии. Как правило, при осмотрах я регистрирую пульс от 50 до 60 ударов в минуту. Несколько раз проводился суточный мониторинг сердечного ритма, который ни разу не выявил опасных длинных пауз между сердечными сокращениями. Больной никогда не испытывал обмороков или предобморочных состояний, которые можно было бы связать с редким пульсом. За период наблюдения больной не получал препаратов, влияющих на частоту сердечного ритма.

Профилактика тромбозов

Как вы уже поняли из предыдущей главы, тромбоэмболии – самое тяжелое осложнение мерцательной аритмии. Тромбы, формирующиеся в предсердиях, мигрируют по сосудам в любые органы, вызывая заболевания, которые могут привести к инвалидности и смерти.

В настоящее время профилактика тромбозов осуществляется с помощью варфарина или аспирина. Возможно и сочетание этих препаратов.

Аспирин в дозе 325 мг назначается обычно людям до 60 лет, не имеющим тяжелых сопутствующих заболеваний. В пожилом возрасте, особенно после 75 лет, предпочтительно назначение варфарина. Дополнительным показанием к применению этого препарата является стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность. Эти факторы повышают риск тромбозов, следовательно, аспирином не обойтись.

Правильно подобранная доза варфарина в сочетании с регулярным контролем свертываемости крови позволяет свести риск тромботических осложнений к минимуму. Это доказано многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них продемонстрировано, что варфарин более чем в 4 раза эффективнее аспирина предотвращает инсульты. Недостатком варфарина является необходимость постоянного наблюдения за состоянием крови. Бесконтрольный прием этого препарата очень опасен и может привести к развитию опасных для жизни кровотечений.

Варфарин – это препарат, основное действие которого – снижение вязкости крови и предотвращение образования тромбов. В отличие от аспирина, который препятствует склеиванию тромбоцитов между собой, варфарин действует на уровне белков крови, предотвращая образование тромбов в сосудистом русле и полостях сердца. При наличии показаний для приема этого препарата он принимается по 1,5–2 таблетки 1 раз в день в одно и то же время после еды. Последующее изменение дозы варфарина происходит в зависимости от уровня МНО. Эта аббревиатура расшифровывается как международное нормализованное отношение. Чем выше уровень МНО, тем меньше свертываемость крови. Обычно при приеме варфарина нормальным считается уровень МНО от 2 до 3. При превышении этих цифр велика вероятность кровотечений, а если МНО менее 2, это означает, что доза препарата мала и риск тромбоза сохраняется. При достижении целевого уровня МНО контроль этого показателя осуществляется 1 раз в месяц. Если по каким-либо причинам показатель отклоняется от нормы в ту или иную сторону, руководствуются следующей таблицей:

Мой опыт назначения варфарина показывает, что при регулярном контроле МНО и внимательном отношении к изменениям, происходящим в организме, побочные эффекты от этого препарата возникают редко. Кровотечения возникали либо при передозировке препарата, либо при упорном игнорировании признаков повышенной кровоточивости. Чаще всего серьезным кровотечениям предшествуют появление синяков на коже при минимальных травмах, повышенная кровоточивость десен. При появлении этих симптомов надо срочно сдать кровь на МНО, даже если предыдущий анализ был нормальным. Если анализ не выявил существенного отклонения от нормы, можно начать прием препарата аскорутин – он укрепляет стенки сосудов и препятствует кровоточивости. При существенном превышении нормы необходимо срочно снизить дозу препарата или прекратить на некоторое время его прием, руководствуясь приведенной таблицей. Естественно, все действия необходимо согласовывать с лечащим врачом.