Текст книги "Организм и стресс: стресс жизни и стресс смерти"

Во время Великой Отечественной войны (ВОВ) одним из организаторов исследований боевой психологической травмы был А.Р. Лурия, в последующем всемирно известный психолог. Идеологическое нигилирование психологии не позволяло в должной мере развивать психологическое обеспечение нуждающихся в нем людей во время ВОВ и в послевоенные годы.

Изложенные выше результаты моих исследований в зоне боевых действий в Чечне подтверждают многочисленные результаты изучения психотравм в ходе войн XX в. Замечу, что мной использована терминология, отличающаяся от принятой в военной психиатрии.

Приведу здесь краткое изложение лишь некоторых данных изучения психологических реакций военнослужащих во время войн в Афганистане и в Чечне. К концу войны в Афганистане, которую вела там советская (потом российская) армия, потери психологического и психиатрического профиля достигали соотношения 1:3 к боевым, санитарным потерям. Это свидетельство того, что в современных войнах боевая психическая травма значительно влияет на боеспособность частей и подразделений. Характерной особенностью психических расстройств из-за хронического боевого эмоционального стресса в ходе «афганской войны» явилось «развитие либо заострение у многих солдат и офицеров тревожно-депрессивного, агрессивно-эксплозивного и алкогольно-наркотического типов реагирования, с возрастанием риска общественно опасного и суицидального поведения» (Литвинцев, 1994, с. 32). Опыт Афганской войны побудил военную администрацию России к созданию психологической службы в войсках. Однако и в последующих чеченских войнах далеко не во всех частях и подразделениях были военные психологи. Исследования острых психических реакций в боевой обстановке в Афганистане и в Чечне проведены Е.В. Снедковым: «Ближайшие исходы состояний, возникших вслед за воздействием экстремальных стрессоров, довольно благоприятны – практическое выздоровление наступало в 67 % случаев. Однако вероятность развития хронических последствий боевой психологической травмы в отдаленном периоде оказывалась при этом выше (р<0,05). Среди непосредственно участвовавших в боях ветеранов они прослеживаются в 48,7 % случаев; среди остальных военнослужащих – в 20 %» (Снедков, 1997, с. 45).

Такие большие потери личного состава войск из-за боевых психотравм во время Афганской и чеченской войн в значительной мере обусловлены не столько особенностями боевой техники (довольно устаревшей), применявшейся противником, сколько затяжным характером этих войн, политическими факторами, создающими в войсках представления об их бесцельности, и плохо организованной информационной поддержкой сражающихся российских воинов со стороны СМИ в собственной стране. Новейшие виды оружия, опробованные США во время локальных войн в странах Ближнего Востока, обладают не только убийственным действием, но и мощным психотравмирующим влиянием на остающихся в живых (Kormos, 1978; Василевский, Фастовец, 2005; Дмитриева, Васильевский, Растовцев, 2003; Довгополюк, 1997; Епачинцева, 2001; Литвинцев, 1994; Снедков, 1997; Харитонов, Корчемный (ред.), 2001 и др.).

Умирание – особое состояние живых существ, мало изученное, окутанное тайнами и мифами, почти всегда трагическое. Переход от жизни через смерть к небытию (либо в мир иной) сопровождается предсмертными эмоциями и особым поведением умирающих, если это не мгновенная, не неожиданная гибель. Между жизнью и смертью человек переживает завершающий стрессовый кризис (четвертого ранга).

Можно ли распространить дифференциацию стрессовых эмоций и поведения (активности, пассивности и конструктивности) на стресс смерти? Это возможно. Мучительную, мятущуюся смерть человека с эмоциями ужаса, страдания, мольбы можно рассматривать как активное (даже гиперактивное) поведение при стрессе умирания. Смерть засыпающего во сне – это пассивная форма гибельного стресса. А «благостную» – безболезненную, спокойную кончину человека, попрощавшегося с окружившими его родными и близкими – можно расценивать как конструктивный последний стресс (может быть, даже эустресс?). Для подтверждения таких взглядов на стресс смерти нужны обширные обстоятельные исследования с обобщением уже имеющихся научных данных, с получением недостающих и проверкой сомнительных представлений о смерти, но уже сейчас можно утверждать, что на переживания умирающего влияют:

1) внутренние физиологические предсмертные преобразования в его организме и характер и особенности продолжающегося общения с окружающими людьми. Об этом мы кратко расскажем;

2) эсхатологические представления и установки человека, находящегося при смерти. Отношению к смерти у разных народов в разные исторические эпохи посвящено множество исторических исследований (Арьес, 1992; Вагин, 2001; Демидов, 2000; Пэриш-Хара, 2002; Рязанцев, 2005 и др.).

Я проводил опросы людей, в силу своей профессии часто присутствующих в момент кончины другого человека. Это – священники, соборовавшие умирающих, духовно готовя их к переходу в мир иной, и врачи-реаниматологи, старающиеся удержать, сохранить умирающих в мире земном.

Из многих протоколов моих наблюдений за умирающими, из записей рассказов о поведении людей перед смертью здесь представлены два, наиболее полно и корректно описывающие психологические проявления смерти. Одно свидетельство от представителя клира, другое – от ветерана современной медицины.

а) «Наблюдения за умирающими во время молитвенного общения с ними свидетельствуют о том, что смерть, как и рождение, – это всегда боль душевная и телесная… Но грешники телесно страдают мучительнее праведников и покаявшихся… Тяжко грешившие люди умирают с болями и душевно мучаясь ужасом, как будто видя, уже заглянув в мир загробных мучений своих…

Кончина праведных спокойна. Но и в их глазах перед смертью – смятение и боль… Они мирно, будто засыпающие, уходят в мир иной, теряя силы и мышц, и тела своего, и языка; но, судя по выражениям и по виду их глаз, поверить можно, что дольше своих телесных сил сохраняют они ощущения и чувственность; сохраняют свое, уже особое осознание окружающего, земного пространства живых людей…

Самое поразительное для присутствующих при смерти – это глаза умирающего. Незадолго до кончины в них вдруг обостренно пробуждается обращенность к присутствующим: мольба, либо горечь прощания, либо душевные боль и страх. Но непременно в какой-то момент в глазах уже есть отстраненность от всех окружающих его, будто взгляд обращен в мир иной с отрешенностью от мира земного. И еще замечено в последние годы, что с усилением у людей борения жизни, со все более нарастающим преодолением невзгод, усилилось борение смерти у людей, кончающих земной путь. Заметны стали трудность и труд ухода из жизни» (из бесед с архиепископом Амвросием) (Амвросий (фон Сивере), 2006).

б) Приведу сведения об умирании из другого источника, из отделения реаниматологии института им. Н.В. Склифосовского: «Глаза умирающего молят о помощи даже у человека, потерявшего силы двигаться, говорить, дышать (то есть при искусственном дыхании). Если зов о помощи и страх исчезли из глаз, такие глаза называем “остекленевшими”. Это значит – человек умирает необратимо. Его не спасти, не оживить. При таком состоянии не помогают даже современные (медикаментозные и инструментальные) методы интенсивной реанимации.

Человека с лишь начавшими “стекленеть” глазами еще можно вернуть к жизни, присовокупив к методам реанимации добрые проникновенные слова с просьбой: “Живи”, “Не умирай!”, “Ты нужна!” либо даже с приказом: “Живи! Так тебя растак!” Такая вербальная (словесная) “реанимация” применима далеко не ко всем. Даже те, кто уже готов принять смерть как избавление от мучительных болей при хроническом (затяжном) неизлечимом заболевании, умирают, ощущая в последние мгновения растерянность, испуг. Это видно по их глазам, словам, поведению.

Если человек сказал: “Я умираю…” – его не спасти, если тут же не применить методы интенсивной реанимации. Но в таких случаях – признания своей наступающей смерти – реанимация далеко не всегда успешна» (из воспоминаний врача-ветерана реаниматологии Р.Н. Кокубава) (Кокубава, 2006).

Итак, результаты наблюдений за умирающими при оказании им помощи у священнослужителей и врачей могут быть сходны. Заметим, что реаниматологам и клирикам известно особое состояние необратимого ухода из жизни. Это особый «труд» человека: его тела, его души, его психики. Многое об умирании можно узнать от врачей, работающих в хосписах (в больничных приютах для неизлечимо больных). Ниже кратко изложены эти сведения, полученные мной в основном от профессора В.В. Миллионщиковой, главного врача Московского хосписа № 1 (Миллионщикова, 2006).

Бывает момент неизлечимой болезни, когда опытные врачи понимают, что включились «биологические часы умирания» и неким таймером начат отсчет последних часов, минут жизни. Однако нередки случаи, когда вопреки врачебному прогнозу конца жизни смерть больного оказывается отсроченной. Причина такого продления жизни – психологическая установка умирающего дожить до важного для него события: его дня рождения, рождения внука, до юбилейной даты и т. п.

Нужно учитывать, что в хосписе онкологические больные находятся на последней стадии болезни, многократно осознав ее неизлечимость, претерпев и продолжая терпеть боли и изнуряющее лечение. Тягость болезненной кончины постоянно поддерживается в их сознании болями телесными. Не абстрактно, как здоровые люди, больные хосписа осознают смерть, стоящую рядом, и знают «свой час». Многие умирающие отрешились от суеты будней. Они стали сами собой, освобожденные от жизненных условностей и неурядиц.

Переживание кончины в хосписе, по словам В.В. Миллионщиковой, зависит от характера человека, от того, как он прожил жизнь, и от его религиозности. Неуравновешенные, суетные люди и умирают суетно. Прожившие благую жизнь – умирают покойно. И даже испытывая боли, они не лишаются достоинства.

Бывает ли легкая смерть? Люди легкомысленные (в том смысле, что они в жизни легко воспринимали и радости и беды) могут легко, без тягостных раздумий умирать. Таких бывает в хосписе не более 2 %. Однако эйфории, тем более энтузиазма, сообщила В.В. Миллионщикова, уже после установления диагноза и тем более перед кончиной в хосписе № 1 не наблюдалось.

С позиции психоанализа понятна отрешенность умирающих от мирской суеты. Их «Я» при отсутствии будущего освобождается от давления «сверх-Я», от гнета традиции, моральных обязательств. Возможно, «легкомысленные» (по классификации В.В. Миллионщиковой) и раньше жили с ослабленным «сверх-Я». Следует вспомнить, что современные исследования многоаспектности «я» вышли далеко за пределы, представленные 3. Фрейдом в психоанализе (Дорфман, 2002 б; Петровский, 1997).

Профессор В.В. Миллионщикова отметила существенные гендерные различия умирания в хосписе. У мужчин смерть более мучительная. Во-первых, из-за того, что у них она, как правило, «демонстративная», но они демонстрируют трагедию своей кончины не столько окружающим, сколько себе. Потому к их физическим страданиям (из-за болевого синдрома) присоединяется душевная боль. Во-вторых, мужчины, принимаемые в хоспис № 1 г. Москвы (элита искусства и администрации), наделены богатым воображением. Их представления об ужасе утраты всего разнообразия удовольствий земной жизни – мучительны. Начавшись, эти муки прогрессивно разрастаются. У некоторых присоединяется ужас перед неописуемыми кошмарами загробных возмездий.

По словам В.В. Миллионщиковой, мужчины с ужасом смотрят вперед, в смерть. Женщины легче заканчивают земной путь. Они ориентированы на жизнь и долго несут ее с собой, даже умирая.

Вызывает сомнение возможность загодя предвидеть, предчувствовать свою либо чужую смерть. Свидетельства о таких случаях загадочны, неубедительны, но они есть. Не цитируя чужих предсказаний смерти, опишем два таких события из нашей личной практики.

В 1952 г., будучи студентом четвертого курса 1-го Московского медицинского института, автор этих строк пришел утром, до занятий по патологической анатомии, в прозекторский зал. Там на одном из мраморных столов лежал обнаженный труп старого мужчины, но стол под ним был аккуратно застелен ветхой простыней, чего никогда не делалось, так как мешало бы анатомированию. На табурете рядом с этим столом лежала сложенная одежда, на полу – ботинки и носки, чего также не случалось, так как трупы в прозекторскую доставляли обнаженными.

Пожилые служительницы прозекторского зала рассказали:

– Жил по соседству старичок. Часто приходил и расспрашивал: «Как вскрывают покойников?» и вот сегодня рано пришел и сказал: «Пришел умирать». Мы думали – шутит. Разделся, постелил свою простынку, лег. Подошли, а у него уж и сердце не бьется. Знать, чувствовал свою смерть.

Вряд ли этот случай был чьей-то шуткой. Престарелые служительницы прозектория не были склонны шутить.

Это случай предвидения своей смерти. Другой – с предсказанием смерти чужой.

В 1981 г. студент-африканец из Берега Слоновой Кости пригласил автора в составе небольшой группы на демонстрацию некоторых магических обрядов, применяемых в Африке. Один предназначался для определения того, действительно ли жив человек, то есть «не стоит ли уже смерть у него за спиной?» Результаты обряда было обещано рассказать когда-либо потом. Уходя вдвоем с африканцем, автор этих строк спросил: «Почему ты так печален?» Африканец ответил: «Сегодня я узнал, что один из присутствовавших (имя было названо) уже мертв. Он мой друг, я не скажу ему об этом». Спустя семь месяцев названный человек погиб под колесами автомобиля, не зная о предсказанной смерти. Конечно, совпадение предсказанной смерти и вскоре случившейся трагедии могло быть случайным.

В многочисленных научных публикациях, посвященных процессу смерти, описаны стадии, которые можно заметить, наблюдая умирающих, общаясь с ними, регистрируя физиологические показатели их состояний. Р. Нойес и ряд других авторов предложили рассматривать в умирании четыре стадии (Вагин, 2001; Пэриш-Хара, 2002; Рязанцев, 2005 и др.):

– первая – сопротивление смерти. С ужасом осознается ее опасность. Человек все еще пытается спастись. При этом осознание происходящего проясняется;

– вторая стадия – быстрый мысленный обзор своей жизни с чувствами удовлетворения либо раскаяния;

– третья стадия умирания – с представлением о себе, как бы отделившемся от своего бренного тела и наблюдающем гибель тела со стороны;

– четвертая стадия – трансцендентная (уже посмертная?) с необычайными ощущениями и чудесными видениями, не имеющими аналогов в реальной жизни, с видением ангелов добра и зла, многих божеств (или единого Бога). Видение себя скончавшегося, подвергаемого жутким и сладостным испытаниям и все-таки, наконец, возвращающегося в земную реальность. Особенно ярко и полно трансцендентная стадия смерти была описана в книге Раймона Моуди «Жизнь после жизни» (Moody, 1975).

Достоверны ли сообщения-воспоминания о трансцендентной, посмертной стадии? Или это лишь галлюцинирование умирающего (но все еще живого!) человека?

За время существования отделения реанимации в Институте им. Н.В. Склифосовского в нем не зарегистрировано случаев «жизни после смерти» с трансцендентными переживаниями. Об этом мне сообщали врачи-ветераны реаниматологии. У людей, реанимированных после клинической смерти, не было воспоминаний об этом периоде. У них была полная амнезия (невоспоминание) всего, что было за время их клинической смерти.

Конечно, сторонники возможности «жизни после смерти» могут объяснить причину такой амнезии тем, что при реанимации пациенты вводятся в наркотическое состояние фармакологическими веществами, которые препятствуют запоминанию всего происходящего и всего кажущегося.

Наверное, есть состояние «необратимой устремленности к смерти», когда человек преступил черту между жизнью и смертью, смерть овладела им и начат процесс умирания. Это бывает, в частности, при голодной смерти. Мишель Монтень описывал случай, когда голодом лечили и болезнь исчезала, но человек, приблизившись к голодной смерти, продолжал отказываться от еды, хотя осознавал угрозу дальнейшего голодания: «Он же, изведав некоторую сладость, порожденную угасанием сил, принял решение не возвращаться вспять и переступил тот порог, к которому успел так быстро приблизиться» (Монтень, 1991, кн. 2, с. 434). «Это нечто гораздо большее, чем бесстрашие перед лицом смерти, это неудержимое желание изведать ее и насладиться ею досыта» (там же, с. 431).

Преодолев крайне мучительные «муки Тантала» в начале голодания, голодая и дальше, люди ощущали покой, «сердечное умиротворение». «Пережившие такие замирания сердца, возникающие от слабости, говорят, что они не только не ощущали никакого страдания, но испытывали некоторое удовольствие, как если бы их охватывал сон и глубокий покой» (там же, с. 435).

Современная мода на худобу женщин с чрезмерным ограничением еды нередко ведет к полному нежеланию есть, к анорексии (лат. an – отрицательная приставка, orexis – аппетит). Знаменательно, что были случаи, когда замечена опасность смерти от истощения, но жертв моды не удавалось спасти даже с использованием современных методов реанимации. Организм, слабеющий от недоедания, переступает порог необратимого умирания, при этом гибнущий ощущает влечение к смерти, но не оно делает неизбежной его кончину.

Известны научные и мемуарные описания трагической смерти от голода в фашистских концлагерях и в осажденном Ленинграде, отсылаем к ним читателей.

2.2. Различия эмоций и поведения людей при кратковременном (гравитационном) стрессе

Большое разнообразие эмоциональных переживаний и поступков при стрессе общеизвестно и многократно изучалось, хотя до конца и не понято. Рассмотрим разные стрессовые эмоции на примере тех, что становятся заметны при одном из воздействий, вызывающих врожденный ужас перед гибельной опасностью, поначалу кажущейся неминуемой. Это ужас при падении в бездну в первые секунды невесомости. Мы «выпускали» его из недр психики, создавая полуминутную (28–30 секунд) невесомость в авиационном полете по параболе, то есть при падении людей в кабине самолета вместе с ним.

За восемь лет участия в полетах с созданием невесомости мной было накоплено множество результатов разных исследований. В них участвовали как подопытные все, кто находился во время полетов на борту самолетов – летающих лабораторий (ЛЛ ТУ-104А, борт № 42396, а затем еще № 42395).

Надо признаться, что эти полеты проводились, как правило, исключительно для испытания технической надежности в невесомости приборов, механизмов, устройств, предназначенных для космических кораблей. Психологические, психолого– и медико-физиологические, инженерно-психологические исследования при невесомости в полетах нередко проводились нами нештатно (заодно с программными техническими испытаниями).

Я благодарен начальнику Летно-исследовательского института Н. Строеву за то, что он негласно приказывал всем службам института потворствовать моим научно-исследовательским начинаниям. Приношу извинения разведывательным службам США и других стран за то, что вынуждал их к пустопорожнему шпионажу за мной. Много позднее мне стало известно от «друживших» со мной сотрудников посольства США в Москве («суперагентов»?) об озадаченности этих служб, когда они нигде в военно-промышленном комплексе СССР не смогли найти «Специальный монтажный институт космонавтики» (так они пытались расшифровать мою вторую фамилию «СМЫК» – SMYK), публиковавший в открытой печати и секретно многочисленные результаты экспериментов в невесомости, а затем и на наземном динамическом имитаторе межпланетного корабля, конспиративно названном стендом «Орбита». Такого «института» не существовало. И еще, «суперагент» (переброшенный в Москву из Китая?) пытался разведать, как «Спец. монтаж, и-т косм.» связан с Китаем. Возможно, кого-то озадачило то, что перед SMYK упоминался Kitaev.

В первых же экспериментах при кратковременной невесомости в авиационных полетах (в 1961–1962 гг.) мной были выделены сенсорные, двигательные, эмоциональные и вегетативные реакции (проявления субсиндромов стресса). Значительные индивидуальные различия формы, выраженности и динамики реакций в невесомости делают сложной и неоднозначной проблему классификации людей по их реакциям в этих условиях. Использовались различные классификации: 1) в зависимости от выраженности ухудшения общего состояния и работоспособности в этих условиях – прагматический подход (Китаев-Смык, 1963 б, в; Юганов, 1963; Gerathewohl, Ward, 1960 и др.); 2) на основании анализа реакций различных функциональных систем организма – функционально-физиологический подход (Касьян, Копанев, 1968; Китаев-Смык, 1967; Копанев, Юганов, 1974; Gerathewohl, Ward, 1960 и др.); 3) по данным самонаблюдения за характером пространственных представлений, пространственных иллюзий – интраспективный подход (Китаев-Смык, 1977 б, 1979); 4) по результатам наблюдения за поведенческими, эмоционально-двигательными реакциями людей в невесомости – экстраскопический подход (Китаев-Смык, 1963 а, 1968 а, б, в и др.).

Особенностью первого из этих подходов является то, что он исходит из критериев полезности изменений характеристик человека как субъекта деятельности. При этом внимание исследователя направлено на: а) дихотомическое разделение реакций в невесомости на улучшающие (положительные) и ухудшающие (отрицательные) работоспособность человека; б) использование шкалы интенсивности (выраженности) этих реакций.

При использовании второго, третьего и четвертого способов классификация основывалась на анализе тех или иных наиболее значимых или заметных для наблюдателя изменений характеристик человека – объекта наблюдения, которые и оказывались положенными в основу классификации. При этом второй способ предусматривал ограничение классифицируемых данных в клинико-физиологическом диапазоне.

Следует отметить, что интраспективный подход к классификации, то есть подход с позиции наблюдателя, анализирующего себя (тем более если это делает испытуемый – профессионал-исследователь, видящий в себе элемент классифицируемого множества), выявляет внутреннюю, скрытую от внешнего наблюдателя структуру (систему) совокупности объектов наблюдения. Экстраскопический подход, то есть подход с позиции внешнего наблюдателя, выявляет структуру (систему) событий, в какой-то степени недоступную для анализа при интроспективной форме наблюдения. Конечно, оптимален, хотя и не всегда возможен, комплексный подход. Он осуществляется при сочетанном использовании субъективно и «объективно» регистрируемых показателей состояния испытуемого. Я ставлю термин «объективно» в кавычки, напоминая, что любой самый современный точный прибор сам становится «субъектом», участвующим в исследовании и создающим ограничения и артефакты при постижении истины.

Забегая вперед, можно сказать, что, несмотря на совершенно разные основания классификаций, мной и другими исследователями было обнаружено дихотомическое разделение обследованного контингента на активно и пассивно реагирующих при стрессе. Причем полярные группы при разных классификациях составляли в подавляющем большинстве одни и те же люди либо с активным, либо с пассивным реагированием на стрессор. С одной стороны, сходство состава полярных групп (при разных классификациях) указывает на общность интегративных механизмов, регулирующих различные функциональные системы людей при стрессе. С другой стороны, определенные различия в разделениях исследуемого множества людей (на активных и пассивных, согласно разным классификациям) позволяют более полно выявить характер взаимодействия различных функциональных систем.

Мной было выделено еще и «конструктивное» поведение при стрессе, когда активизация поведения и деятельности либо пассивность не были заметны внешне, хотя могли проявляться в повышении качества тестовых действий. При этом не было заметного изменения эмоций. Активизация людей либо необходимое нарастание их пассивности казались деловым, «конструктивным» спокойствием.

Возможно, предрасположенность к стрессовой активности либо пассивности в какой-то мере обусловлена дисбалансом функционирования при стрессе больших полушарий головного мозга (см. раздел 2.5 и Китаев-Смык, 2007).

Ниже изложу результаты исследования поведения людей в режимах кратковременной невесомости. Этот стрессор можно назвать «ударом невесомостью».

Субъективная интенсивность, неожиданная уникальность и, главное, кратковременность такого стрессора первоначально создавали почти у всех испытуемых лишь стрессовый кризис первого ранга («аларм-реакцию»). Он проявлялся в разных изменениях эмоций, поведения, работоспособности, в возникновении измененных состояний сознания, в деформации отношения к себе, к соседям по кабине самолета. Но повторение (в каждом полете) «ударов невесомостью» накапливало у ряда испытуемых ее негативное (дистрессовое) воздействие. В результате у них проявилось ухудшение работоспособности и самочувствия (стрессовый кризис второго ранга). Эмоционально-поведенческие реакции описаны ниже. Результаты изучения вегетатики и когниций можно найти в последующих главах этой книги. Многое из этого было описано в монографии «Психология стресса» (Бестужев, Березкин, Китаев-Смык и др., 1961; Китаев-Смык, 1983, 2009). Первые публикации моих исследований в невесомости относятся к началу 60-х гг. XX в. (Китаев-Смык, 1963 а, б, в, 1964 а, б, 1967, 1968 а, б, в, 1969; Китаев-Смык, Крок, Ощепков, 1974).