Текст книги "Психиатрия для самоваров и чайников"

Это, можно сказать, самая соль психиатрии. В данную довольно обширную группу входят синдромы, в структуре которых преобладают бредовые идеи и галлюцинации – как вместе, так и по отдельности. Это:

• паранойяльный синдром. В основе – первичный систематизированный бред;

• галлюцинозы. В основе – галлюцинации, как истинные, так и псевдо. Бред может присутствовать, но он вторичный, возникший на основе услышанного, увиденного, почувствованного, – словом, он интерпретирует имеющиеся галлюцинации;

• параноидный синдром. В основе – сочетание бреда, чаще всего персекуторного, и галлюцинаций;

• синдром Кандинского – Клерамбо. В основе – триада симптомов: бред, галлюцинации и явления психического автоматизма;

• парафренный синдром. В основе – бред фантастического, масштабного содержания (как раз фантастичность и размах – его отличительные для парафренного синдрома черты) плюс все те же галлюцинации и явления психического автоматизма.

Последовательность, в которой приведены синдромы, неслучайна. Если не считать галлюцинозов, которые можно рассмотреть отдельно, прочие синдромы даны именно в том порядке, в котором происходит усложнение и прогрессирующее развитие симптоматики в классическом случае при той же шизофрении (повторюсь – в классическом, это не догма, а, скорее, общая закономерность, допускающая другие варианты начала и развития): паранойяльный синдром – параноидный синдром – синдром Кандинского – Клерамбо – парафренный синдром.

Вот палата на пять коек,

Вот профессор входит в дверь —

Тычет пальцем: «Параноик»,—

И поди его проверь!

© В. Высоцкий

Паранойяльный синдром. Он же – паранойя. Название происходит от греческого слова paránoia, означающего «помешательство». Основным, или облигатным, симптомом паранойи является бред. Не навязчивые, не сверхценные идеи, а бред – во всей его фантастичности и нереальности, с железобетонностью убеждения в собственной правоте, с бессмысленностью и бесперспективностью переубеждения: «А почему, собственно, вы лезете со своими контраргументами? Уж не засланец ли вы темных сил? Изыди, сволочь инфернальная!»

Если вспомнить симптомы нарушения мышления, это будет первичный систематизированный бред. То есть здесь имеет место не интерпретация того, что нашептали голоса (которых при паранойе, кстати, не бывает), и не попытка обосновать свое депрессивное состояние («Это мне за то, что я такой бездуховный, бездарный, беспозвоночный и местами членистоногий»). Этот бред кристаллизуется сам по себе: вот человек что-то там себе думал, подозрительно косился по сторонам, и вдруг: «Эврика! Я в курсе, кто убил Джона Кеннеди и – чтобы дважды не вставать – Лору Палмер! И про микрочипы, которое штампует орден масонов, тоже знаю! А кто не в курсе – лох. А кто слово поперек скажет – масон чипизированный».

По содержанию бредовые идеи могут быть самыми различными – изобретательства, величия (ну или хотя бы особой значимости), ревности, преследования, ипохондрические.

Впервые паранойю выделил как отдельное заболевание в 1863 году K. Л. Кальбаум, подчеркнув, что при этом душевном расстройстве в первую очередь страдает рассудочная деятельность.

Принято различать острый и хронический паранойяльный синдром.

Острый паранойяльный синдром обычно протекает в виде приступа. Человека озаряет: вот оно! С этого момента все, что бы ни происходило вокруг, интерпретируется в пользу идеи, имевшей честь пациента осенить. «Машины у подъезда? Да-да, это они специально: и цветовая гамма, и номера, и подбор марок, – все к одному, все к моей межгалактической коронации. Птички вон тоже не просто так летают – репетируют праздничный пролет. Нет, праздничное опорожнение в сценарий не входит, это так, издержки репетиции. Полиция смотрит явно с оттенком подобострастия – ну так, ясен пень, императора все знают и ценят». Систематизация бреда при остром паранойяльном синдроме, как правило, неглубока – так, общими набросками. То есть списка вассальных планет и народов, скорее всего, не будет. Равно как и списка личных заслуг и особых примет, подтверждающих притязания на престол. «Царь, просто царь. Очень приятно. Дорогие мои». Зато соответствующее бреду настроение – это да, этого в избытке.

Хронический паранойяльный синдром отличается как временем протекания – месяцы и годы, – так и характером бредовых идей. Они более детализированы, они выстроены в четкую бредовую систему с массой подробностей и доказательств (пусть и на кривой логике, но от того не менее зубодробительных). Если это бред преследования – то с четким описанием: кто, почему, что сделал, чего добивается. Если бред ревности – то со списком любовников, хронометражем событий и интерпретацией каждой задержки в лифте, магазине или (не дай бог) на чьем-то дне рождения, а также инвентаризацией нижнего белья: в этом она ходит к соседу снизу, в этом к начальствующему любовнику, а в этом дает бомжам в рамках гуманитарной помощи. Характерна инкапсуляция бреда – по аналогии с занозой или осколком, которые раньше причиняли боль, но со временем были затянуты в соединительнотканную капсулу и беспокоят меньше, – то есть сам-то бред никуда не делся, а вот отношение к нему стало значительно спокойнее. Эмоции менее ярко выражены, но периодически могут накапливаться и давать аффективные вспышки. Зато активность в поиске доказательств, в борьбе за свою правоту, в обивании порогов и написании писем (при кверулянтской направленности бреда, к примеру) просто поражает. Еще одна характерная черта: со временем, как правило, бредовая система расширяется и включает в себя все новые объекты. Преследовали черные риелторы? К ним подключилась мэрия и ФСБ. Давала жена соседу и начальнику? Теперь взяла на обслуживание рабочее общежитие и цыганский поселок. Ведущий программы новостей был влюблен и делал вот так бровями прямо с экрана? Теперь два оркестра и казачий хор так глазами и раздевают, аж перед благоверным неловко!

Из факультативных симптомов – как правило, аффективные нарушения, в зависимости от содержания бреда: легкая эйфория перед коронацией или мандраж перед инквизицией.

– Доктор, что это у меня?

– АААА!!! Что это у вас?!!!

Анекдот

Невозможность на данном этапе развития науки объективизировать галлюцинации – не то чтобы проблема для психиатрии, но, определенно, фактор, создающий дискомфорт в филейной части. Опять же флаг, барабан и якорь оппонентам. Дескать – а как проверить подлинность жалоб? А вдруг пациент допустил патогномоничную[43]43
   Патогномоничный (от пато + греч. gnomon – определять, распознавать) – симптомы, являющиеся «маркерами», характерными признаками болезни.


[Закрыть] сивому мерину погрешность в отношении истины? Возможно, когда-нибудь мы все же объективизируем галлюцинации. Главное – не пожалеть о содеянном.

Галлюцинозы. Основной, преобладающий, облигатный их симптом – галлюцинации. Это могут быть как истинные, так и псевдогаллюцинации, с локализацией в любом из анализаторов: зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, – а также в любом сочетании. Отличие галлюцинозов от делирия и онейроида – в том, что сознание при галлюцинозах не помрачено, и пациент всегда отдает себе отчет в том, кто он, где он и когда он. Отличие галлюцинозов от параноидного синдрома – в том, что при галлюцинозах бред хоть и может присутствовать (вторичный, чувственный – должна же психика хотя бы себе как-то обосновать то, что пациент видит, слышит или обоняет!), но он не главенствует, а лишь сопровождает галлюцинации, являясь дополнительным, или факультативным, симптомом. Собственно галлюцинации как симптом уже рассматривались выше в разделе расстройств восприятия. Что же касается классификации галлюцинозов, то их обычно делят следующим образом.

По течению:

Острые галлюцинозы. Возникают внезапно, остро; наплыв галлюцинаций сопровождается страхом, тревогой; больной не находит себе места, мечется, пытается что-то предпринять или хотя бы спрятаться.

Хронические галлюцинозы. Как правило, очень длительные, могут растягиваться на годы. Протекают либо непрерывно, либо волнообразно. Эмоции, которые сопровождают хронический галлюциноз, обычно не столь ярки, как при остром галлюцинозе, поскольку к галлюцинациям больной успевает притерпеться, но при усилении галлюцинаций, на их пике, могут быть довольно интенсивными.

Резидуальный галлюциноз. Им в ряде случаев заканчивается острый психоз любого происхождения, сопровождавшийся бредом и галлюцинациями. На этапе резидуального галлюциноза бред прекращается, остаются только слуховые (в подавляющем большинстве случаев) галлюцинации, к которым у пациента уже сформировалась критика, то есть он понимает, что слышит не соседей, не Метатрона и не чертей, а порождение собственной психики. Далее, как правило, следует выздоровление. Или хотя бы ремиссия.

По виду:

Вербальный галлюциноз. Его основа – слуховые галлюцинации, или «голоса». Голос может быть один или несколько, они могут звучать откуда угодно: из соседней квартиры, из проезжающих автомобилей, с Луны, из Кремля (не путать с новогодним обращением президента). Если это псевдогаллюцинации, то голоса чаще звучат в голове, ощущаются как наведенные, сделанные, либо напоминают звучащие мысли, – но озвученные так, что обычный мысленный монолог или диалог, который человек ведет тихо сам с собою, по сравнению с ними куда как более негромок, бледен и невнятен. Хотя пациент нередко может оказаться в затруднении – собственную ли мысль он уловил или же это была галлюцинация.

Зрительный галлюциноз. Проявляется наплывами зрительных галлюцинаций – как единичных, к примеру Чебурашки в холодильнике, так и множественных, подчас напоминающих отдельную сценическую постановку, только для одного зрителя и, для его удобства, прямо вокруг него. При этом персонажи могут быть яркими настолько, что отличить их от реальных невозможно. Надавить на глазное яблоко, говорите? Ну что же, при следующем визите Князя Тьмы с его инфернальной подтанцовкой можете так и сделать, их это здорово позабавит.

Как частные варианты, можно выделить следующие виды зрительного галлюциноза:

Зрительный галлюциноз Ван Богарта, возникающий при лейкоэнцефалите. Для него характерна повышенная сонливость, т. е. приступы сна, с которыми невозможно бороться, а в промежутках между сном возникают красочные зрительные галлюцинации в виде ярко расцвеченных животных, бабочек, рыбок, и все это – на фоне нарастающей тревоги, беспокойства, мол, что за джунгли в палате?!

Педункулярный галлюциноз, или галлюциноз Лермитта. Он возникает, когда поражен ствол головного мозга в районе третьего желудочка и ножек мозга (отсюда название: pedunculi по-латыни – «ножки»): кровоизлиянием, опухолью – либо вследствие других причин. При нем галлюцинации возникают обычно к вечеру и носят вид чего-то мелкого, калейдоскопического и шустрого – вроде хоровода тараканов либо военного парада мышей-диверсантов. При этом пациент воспринимает подобные галлюцинации довольно спокойно и отстраненно, вполне осознавая, что это скорее галлюцинации, чем происки империализма. Другие виды зрительных галлюцинаций (Пика, Шарля Бонне)[44]44
   Галлюцинации Пика (1909) – зрительные обманы с восприятием мнимых объектов, событий, находящихся или происходящих за непроницаемыми для света преградами (за стенами, домами, под землей). Синдром Шарля Бонне (1760) – галлюциноз, проявляющийся преимущественно зрительными галлюцинациями, обычно в виде четких реальных изображений людей, животных, предметов (нормальных или уменьшенных размеров). Протекает на фоне ясного сознания и сохранной критики, в связи с этим больные обычно отличают видения от реальности. Как правило, возникает у пожилых больных с резко сниженным зрением. Описан также «слуховой» вариант синдрома: сходные по характеру слуховые галлюцинации у лиц со сниженным слухом.


[Закрыть] упомянуты в разделе симптомов расстройств восприятия.

Тактильный галлюциноз. Представлен, соответственно, тактильными, или осязательными, галлюцинациями. Один из его частных вариантов – так называемый дерматозойный бред Экбома, при котором пациент (как правило, пожилой) ощущает ползающих по коже и под кожей насекомых, червячков, жучков и далее по энтомологическому справочнику, отчего бывает беспокоен, опечален и одержим ненавистью к оборзевшим членистоногим и иже с ними. Также встречается при кокаиновой и амфетаминовой интоксикации.

Обонятельный галлюциноз. Запахи, которые мнятся пациенту, в подавляющем большинстве неприятны, хотя бывают и исключения. Но чаще всего это запахи гниения, разложения либо воспринимаемые как отравляющий газ. Частный вариант – обонятельный галлюциноз Габека, при котором больной (как правило, старше 40 лет) считает, что от него не просто неприятно пахнет, а прямо-таки воняет и разит, в связи с чем предпринимаются попытки либо паллиативного[45]45
   Паллиативный (от лат. pallio – прикрывать, сглаживать) – ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину (о методе лечения или лекарственном средстве).


[Закрыть] характера, вроде дезодорантов и парфюма в мегадозах, либо радикального – вроде суицидальных попыток.

По причине возникновения, или по этиологии:

Вообще, причин может быть очень много, но как отдельную единицу принято выделять алкогольный и атеросклеротический галлюцинозы.

Алкогольный галлюциноз, в отличие от алкогольного делирия, протекает: а) без помрачения сознания и б) исчерпывается слуховыми галлюцинациями. Длится неделями и месяцами и нередко переходит в хроническую форму, а это уже на годы.

Атеросклеротический галлюциноз чаще встречается у женщин. К галлюцинациям – как зрительным, так и слуховым – долгое время сохраняется критика, и они воспринимаются именно как галлюцинации, с долей страха либо иронии, в зависимости от настроя. По мере углубления атеросклеротических изменений, с нарастанием слабоумия, критика к галлюцинациям исчезает, и они становятся для больного альтернативной реальностью.

Помимо вторичного чувственного бреда, факультативные симптомы при галлюцинозах представлены аффективными нарушениями – чаще всего депрессивными и субдепрессивными, а также тревогой и страхом.

Параноидный синдром

И рвется враг подсыпать в водку яд,

Разрушить нам застолье и постелье…

© Б. Гребенщиков

Бред при параноидном синдроме, являясь обязательным, облигатным симптомом, не столь четко систематизирован, как при паранойяльном, и необязательно представлен какой-либо одной идеей (моноидеей). Если для паранойяльного синдрома с бредом отравления, к примеру, отравитель – тот-то и пользуется строго тем-то, то для параноидного количество доброжелателей может быть представлено всем многочисленным семейством Медичи.

В большинстве случаев при параноидном синдроме бред носит характер персекуторного (от лат. persecutio – преследование) – это либо бред отношения (когда кажется, что окружающие как-то не так смотрят, что-то не то думают и вообще рады бы придушить, да воспитание не позволяет), либо бред особого значения – когда все в окружающей обстановке не просто так, оно специально так подстроено, чтобы намекнуть пациенту… ну, вы поняли, о чем; либо бред воздействия – на выбор, начиная от колдовства на коварно похищенном волосе и заканчивая тайным обстрелом из бозонной пушки; либо бред отравления (список ядов можете составить сами), либо собственно бред преследования, когда силы зла и правительства от намеков перешли к боевым действиям (ну или хотя задумали поимку пациента с целью совершить что-нибудь сугубо противоестественное).

Галлюцинации при этом синдроме – истинные или ложные, чаще слуховые, но могут быть представлены и в виде запахов; либо вместо галлюцинаций могут присутствовать сенестопатии – там кольнуло, тут булькнуло, а вот в этом месте покусывает и чавкает. Главное, что объединяет подобные галлюцинации, – это соответствие содержанию бреда: если травят газом – то будет чувствоваться запах, если воздействуют лучами или колдовством – будет жжение или недомогание, да и голоса при бреде преследования будут вовсе не «многая лета» петь. Из факультативных симптомов – чаще аффективные (из которых, опять-таки, чаще депрессивный, нежели маниакальный, аффект, что и понятно – ведь преследуют-то явно не затем, чтобы вручить медаль за примерное поведение, да и травят чаще все же не веселящим газом), тревога, страх, бессонница.

Течение – острое, подострое или хроническое.

Синдром Кандинского – Клерамбо

 
На стене висели в рамках
Бородатые мужчины,
Все в очочках на цепочках,
По-народному – в пенсне…
 

© В. Высоцкий

Свое название синдром получил по фамилиям двух описавших его психиатров: В. Х. Кандинского[46]46
   В. Х. Кандинский (1849–1899) – русский психиатр. Первым дал классическое определение (1885) псевдогаллюцинаций как особого признака психических заболеваний; эти исследования положили начало учению о «синдроме психического автоматизма». Впервые в отечественной медицине обосновал понятие психопатий, указал на ряд признаков шизофрении. Первым в России предложил классификацию психических болезней и высказался за использование трудовой терапии при лечении психозов. Разрабатывал вопросы судебной психиатрии – определил критерии невменяемости, описал признаки т. н. исключительных состояний. Также автор ряда философских работ.


[Закрыть] (1880) и Г. де Клерамбо[47]47
   Г. де Клерамбǿ (1872–1934) – французский психиатр, известный исследованием психического автоматизма. Первое всестороннее описание симптомов данного расстройства принадлежит русскому психиатру В. Х. Кандинскому. Клерамбо дал классификацию выделенных Кандинским симптомов и произвел их объединение в синдром, который и получил название «синдром Кандинского – Клерамбо».


[Закрыть] (1920). Основа данного синдрома – это триада:

1) галлюцинации (причем чаще – псевдогаллюцинации);

2) бредовые идеи (как правило – преследования и/или воздействия);

3) явления психического автоматизма.

Что подразумевается под психическим автоматизмом? Это явления психической деятельности человека (в данном случае уместнее говорить – пациента), которые он воспринимает и расценивает как самопроизвольные, возникающие и протекающие помимо его желания и воли, нередко с ощущением, что их ему «сделали» откуда-то извне. Что очень важно, пациент воспринимает эти мысли, действия, ощущения как чуждые, не принадлежащие ему: не просто рука с топором дернулась – ее дернул черт. Крест-накрест. И так тринадцать раз.

Зачастую, кстати, в основу бреда ложится как раз объяснение того, откуда могло прийти такое управление, воздействие. Источники бывают самые разные – от представителей пандемониума до ангелов и непосредственно Творца (в связи с чем утверждение, будто чью-то десницу направлял сам Господь, психиатром воспринимается с живым профессиональным интересом), от элементарных радиопередатчиков до сложнейших психотронных излучателей с торсионными генераторами и ноосферным контролем.

Что сильно беспокоит и даже пугает пациента – так это то, что и его «Я» в связи с подобными воздействиями и управлением извне уже не то, что раньше. Оно уже не воспринимается таким простым и целостным, как прежде. Оно больше не имеет тех надежных стен, той брони, которые ограждали уютный мирок от чужих глаз и посягательств.

Всего принято выделять три варианта психического автоматизма:

1) сенсорный (чувственный, сенестопатический);

2) ассоциативный (идеаторный);

3) моторный (кинестетический, двигательный).

И еще два варианта:

галлюцинаторный и бредовый.

И, чуть особняком – синдром Капгра.

Теперь подробнее о каждом из них.

Сенсорный автоматизм. Он же сенестопатический. Почему? А из-за необычных ощущений (вспомните определение сенестопатий), которые кто-то у больного нарочно вызывает. И вот эта перистальтическая волна, от пищевода до прямой кишки и обратно, – это все ОНИ. И задержка стула – тоже, ИХ таможня не пропустила. И вот это жжение по коже – это специально. И холод. И кожу стягивает – это у НИХ такой специальный прибор.

Ассоциативный, или идеаторный, автоматизм. Тут сделанность и всякие прочие вражеские манипуляции касаются мыслей и образов, а также эмоций. Это наплыв мыслей, или ментизм, – когда их никто не просил, и вообще не об этом хотелось думать, а они как хлынут, как начнут думаться!

• Обрыв мысли, ее закупорка, или шперрунг: думал-думал – и все, затык, дальше не думается даже посредством неимоверных усилий воли и стимулирующих аутопенделей;

• вкладывание мыслей в голову. Не стоит обольщаться, полезное, как правило, не вкладывают;

• извлечение мыслей из головы, их отъем у пациента, обкрадывание его: «О чем я хотел подумать-то? Блин, ведь уже подумал, но эти негодяи опять все надуманное сперли»;

• симптом «открытости мысли»: «Все знают, о чем я думаю, всем мои мысли открыты, словно книга, вот только сюжет подкачал и изложение такое, что учительница литературы суициднулась бы на втором абзаце»;

• симптом «эхо-мысли». «Вот зачем вы повторили то, что я подумал? Специально? Передразниваете? Или только и можете, что мои мысли за мной вслух повторять?»;

• навязанные, вызванные эмоции: «Не я смеюсь или плачу, а мною так самовыражается анонимный подлый некто»;

• «разматывание воспоминаний»: «Я не хочу, а с меня их считывают, и я становлюсь невольным тому свидетелем».

Моторный, он же двигательный, или кинестетический, автоматизм. Он касается действий и движений, которые пациент не воспринимает как свои, отводя себе роль куклы, марионетки, робота. Это не он ходит, двигает руками и ногами – это им управляют. Пусть не видно ниточек, уходящих вверх, не видно управляющей руки из непотребного места, не видно оператора с дистанционным пультом – это еще ни о чем не говорит! Значит, управляют более тонко и незаметно. Да, и говорит за него тоже кто-то другой. Да, и это тоже кто-то другой сказал, поэтому, пожалуйста, без обид.

Галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского – Клерамбо подразумевает, что ведущим симптомом при нем являются галлюцинации. Это они составляют большую часть всей симптоматики в данном случае, а бред и явления психического автоматизма только дополняют и расцвечивают картину.

При бредовом варианте, соответственно, на первом месте и по значимости, и по объему симптоматики находится бред: преследования, овладения либо одержимости, воздействия. Галлюцинации и элементы психического автоматизма выражены не столь ярко, но они присутствуют.

Синдром Капгра. Основной симптом – это нарушение узнавания людей: близких, друзей, родственников, просто хорошо знакомых. Нет-нет, то, что вы не признали одноклассника, чтобы он уже таки был богат, – это само по себе еще не симптом, вы его могли просто забыть за несколько лет. Тут несколько иначе: вы уверены, что прекрасно знаете, как выглядят те, настоящие, а это – дубли, причем не экстра-класса. «Что вы такое говорите! Это не они – это просто переодетые двойники. Да, актеров подобрали. А вон тот вообще плохо играет, сразу видно – в органах не хватает кадров. А вот с этим хуже: физически это он, а духовную начинку вынули и вселили какого-то демона. Изыди, гад». Бывает наоборот, когда пациент начинает «узнавать» незнакомых людей. «Да-да, вот этот мне должен и уже месяц не отдает. Да, и нечего прикидываться, что вы меня не знаете! А вон та красотка… ну, вы понимаете. И тоже видит словно в первый раз, вот ведь эта… как ее… из семейства осетровых, вот!» Встречается симптом Фреголи, когда, по мнению пациента, его преследуют одни и те же люди, которые постоянно меняют внешность, чтобы он их не узнал. У них, мол, в запасе целый арсенал – от накладных усов до надувных бюстов пятого номера, плюс пластические хирурги-виртуозы в фургоне сопровождения, так что фиг расслабишься…

Парафренный синдром

Родимый город вправе спать спокойно, ибо – я увел не только крыс, но также кошек – до единой, подчистую всех, и многих сам загрыз.

© М. Щербаков

Парафренный синдром – это своего рода кульминация в прогрессе всей галлюцинаторно-бредовой симптоматики у пациента. Из всего ряда галлюцинаторно-бредовых синдромов наиболее яркий и запоминающийся. Впервые его описал в 1913 году Эмиль Крепелин[48]48
   Эмиль Крепелин (1856–1926) – немецкий психиатр. Профессор психиатрии, основатель Мюнхенского психиатрического исследовательского института. Основные труды посвящены разработке клиники психических заболеваний и их классификации, построенной им по нозологическому принципу. Считал, что одинаковые причины влекут за собой одинаковые следствия, т. е. симптомы, течение и исход. Одним из важнейших достижений Крепелина является разделение эндогенных психозов по их исходу на раннее слабоумие (шизофрению) и маниакально-депрессивный психоз.


[Закрыть], дав ему название парафрения (от греч. para – в данном контексте «без», и phren – разум) и выделив несколько его вариантов.

Что включает в себя парафренный синдром? Практически все то, что встречалось в предыдущих галлюцинаторно-бредовых синдромах:

• галлюцинации; явления психического автоматизма; бредовые идеи.

У парафренного бреда есть несколько важных отличий. При всем своем многообразии он имеет характерные черты:

• это, как правило, бред величия, он фантастичен, ярок, пышен и монументален. Подавляющее большинство Наполеонов, императоров стран и галактик, внебрачных детей олигархов и тайных владельцев нефтяных вышек в придачу к средней руки наркокартелю – именно такие пациенты. За вычетом собственно Бонапарта, императоров стран и далее по списку – но только по предъявлении веских доказательств (нефть в трехлитровой банке и маково-конопляный букетик не считаются). Это может быть и бред реформаторства, причем лишь глобального масштаба – вроде эксклюзивных прав на знание последнего слова Господня, которым все в этом мире закончится. Это может быть и бред преследования – но такого, что это должна быть как минимум Дикая охота[49]49
   Дикая охота – миф, имевший распространение в Германии и Британии, но известный и в других странах, относится к скандинавской мифологии. В том или ином виде Дикая охота известна по всей германской и кельтской Европе – в виде кавалькады призраков-охотников на лошадях и с собаками, появляющихся на небе в бурные ночи.


[Закрыть]. Ну ладно, гоблинская контрразведка тоже сойдет. Но чтобы погони, заговоры, полный и окончательный апокалипсис для пары-тройки регионов и миллионы жертв!

• это ретроспективные интерпретации: все факты из собственной жизни пациент объясняет, исходя из своего бреда. Почему родился такого-то числа? По велению межгалактического императорского союза. Почему в Больших Бодунах? С целью конспирации – прятали от галактического люмпен-пролетариата. Почему отпрыск императорской фамилии допустил морганатический брак с особой из соседнего села? Не морганатический, а очень даже династический, ничего вы не понимаете. Она тоже на самом деле из императорского рода, просто при падении со звезды на сеновал ей отшибло память;

• это конфабуляции, или ложные воспоминания, подчиненные все тем же бредовым идеям. «Какой такой стройбат? Нет, я два года оттрубил на дальних рубежах созвездия Рака. Нет, не зимовал и ничего не отморозил. Нес вахту, защищал Галактику от вторжения красной разумной плесени. Даже орден получил, во всю стенку, только его увидеть простому человеку никак невозможно»;

• это ложное узнавание. «Вы точно уверены, что свою спутницу знаете хорошо? Правда? И то, что она держит подпольный бордель для инопланетных меньшинств? То-то. О, а вон один из них пошел. Это он просто под сотрудника таможни шифруется, ему так проще контрабанду протаскивать».

По течению различают:

• острую парафрению;

• хроническую парафрению.

Для острой парафрении, помимо острого развития и сравнительно быстрого течения, характерен аффект – яркий, выраженный, колеблющийся от тревожно-депрессивного до маниакального, с оттенком эйфории и даже эпизодами экстаза. Бред несистематизированный, фабула его возникает внезапно, под влиянием текущего момента, и может легко меняться. Как один из вариантов ложного узнавания, которое, кстати, при острой парафрении встречается чаще, нежели при хронической, может иметь место бред интерметаморфозы: пациент будет вас уверять, что целая группа товарищей (не один, не два, как при симптоме Фреголи, а много) – это не те, за кого они себя выдают. Они – подменыши. Или паразиты в чужих телах. Или астральные вселенцы и хозяев выгоняльцы. Словом, человечество в опасности. Бред особого значения – «солнце сегодня для меня чуть пригасили, спасибо» – тоже чаще встречается при острой парафрении.

Для хронической парафрении характерен более систематизированный и стабильный, без каких-либо заметных смен фабулы бред. Чаще – величия. Аффект более скуден и ровен: «Ну царь я, царь. Очень приятно. Дорогие мои. Колена можно не преклонять». Актуальность переживаний значительно менее выражена, чем при остром течении.

Варианты парафренного синдрома были описаны еще Крепелином. Это:

– систематизированная парафрения, когда преобладают систематизированные идеи величия, идеи преследования, антагонистический бред (два противоборствующих лагеря – скажем, ангелы и черти – бьются насмерть за обладание его бессмертной душой. И рецептом беспохмельного самогона);

– несистематизированная парафрения – соответствующая острой парафрении;

– галлюцинаторная парафрения – при ней на первом плане происходит наплыв вербальных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций. Они могут хвалить, петь осанну и нести благую весть о том, что не фиг ждать, мессия уже вот он, – и тогда у пациента разумнее всего ожидать бред величия. Они могут разделиться на группы и зазывать каждая к себе (не путать с предвыборными платформами), тогда, скорее всего, бред будет антагонистическим. Они могут и кучу гадостей наговорить и наобещать, тогда имеет смысл ожидать у пациента бред преследования;

– конфабуляторная парафрения. При ней ведущим симптомом выступят конфабуляции, и пациент вдруг вспомнит, где у него зарыта золотая баба (теща не в счет) или затерялась нефтяная вышка. А еще – замучает рассказами о титулованной родне, которая спит и видит его, дорогого, на ковровой дорожке под ручку с принцессой. И кричит, кричит во сне…

Кроме того, к группе парафренных синдромов можно отнести синдром (он же бред) Котара, описанный французским психиатром Ж. Котаром в 1880 году. Другое его название – меланхолическая парафрения. Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред (особенно для ипохондрического варианта этого синдрома) и депрессивный бред с идеями гибели мира (для депрессивного варианта). В обоих случаях центром всех событий становится сам больной: это у него спинная сухотка, сплошная чесотка, гангрена всех внутренностей и полное замещение мозга альвеококком. Это из-за него в мире финансовый кризис, глобальное потепление, плавно переходящее в ледниковый период, ядерную войну и всемирный потоп – так, полирнуть для верности, чтобы уж точно никто не выжил. Ну и в целом настроение ни к черту.