Текст книги "Курс судебной психиатрии для юристов. Учебное пособие"

4.3. ПАТОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ

Мышление – это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Человеческое мышление невозможно без языка и имеет свои логические формы. Главными из них являются: понятия, суждения, умозаключения.

Понятие – форма мышления, отражающая существенные признаки предметов и явлений объективного мира.

Суждение – форма мышления, в которой высказывается мысль о предмете, отражаются отношения и связи между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками посредством утверждения или отрицания. Эта форма мышления существенно отличается от понятия. Последнее отражает совокупность существенных признаков предмета, а суждение отражает их связи и отношения.

Умозаключение – форма мышления, которая выводит из одного или нескольких суждений (посылок) новое (заключение).

Нарушения мышления по форме

Ускорение мышления характеризуется повышением его темпа. В силу отвлекаемости и расстройств внимания мысли часто не закончены, суждения поверхностны, отмечается склонность к рифмованию. Крайняя степень ускорения ассоциативной деятельности носит название «скачки идей» – Fuga idearum. Такое состояние проявляется речевым возбуждением, при крайней выраженности которого речь превращается в «словесную окрошку». Появляется сходство с бессвязностью речи, хотя по существу эти феномены принципиально различаются между собой. При скачке идей связь между мыслями не теряется, но увлекаемый вихрем ассоциаций больной оказывается в состоянии воплотить в речевую продукцию лишь часть из них. Речь не успевает за мыслью. При таком обилии ассоциаций, начав фразу, больной не оканчивает ее, переходит к другой, произносит несколько слов, затем, пропуская слова и целые предложения, спешит высказать следующую мысль и т. д.

Из записи речи больной с ускорением темпа мышления: «Я совсем здорова, у меня только маниакал. Как говорится: не важен метод, важен результат. Ваша нянечка пришла сегодня на работу, а у нее комбинация из-под платья выглядывает. Из-под пятницы – суббота… Завтра суббота. Вы меня завтра выпишете. А у Вас тоже галстук не в порядке, дайте я Вам поправлю. Не думайте, что я подлизываюсь. Уж сколько раз твердили миру, что лесть гнусна, вредна. Я в Вас влюбилась – ну и что тут такого? Любовь не порок, а большое свинство. Я Вам письмо написала в стихах. Хотите прочитаю?» и т. д.

Замедление мышления – заторможенность, падение темпа мышления. Проявляется затрудненным образованием мыслей, воспоминаний, представлений, уменьшением общего их числа, однообразием и скудностью содержания. Внешне выражается долгими паузами между вопросами врача и ответами пациента, причем последние обычно односложны и неполны. Сами пациенты не задают вопросов, инертны. Субъективно переживается «чувство отупения, торможения, неясности в голове, ощущения преграды, пустоты, обеднения мысли». Падает мыслительная инициатива, страдает воображение, планирование, снижается способность интегрировать разнообразные суждения, мысли выражаются с трудом, медленно подбираются нужные слова и выражения.

Патологическая обстоятельность характеризуется затруднением перехода от одной мысли к другой, тугоподвижностью мышления. Больной в речи не может отделить главное от второстепенного, вязнет в деталях, в рассказе топчется на месте, уходит в сторону от основной темы, через некоторое время к ней возвращается и снова отвлекается побочными ассоциациями.

В ответ на вопрос, как случился первый судорожный припадок, больная эпилепсией стала рассказывать: «Дело было летом… Мы с девчонками договорились пойти в лес за грибами. Я с вечера начала готовиться, разволновалась и ночью почти не спала. Проснулась – еще темно. Лежу и думаю: “Вставать или еще не пора?” Решила все-таки встать. Вышла за калитку, вижу, что вовремя: пастух Иван Васильевич уже коров собирает. У того пастуха прошлой осенью жена умерла от угара: все ушли из дома, а она прилегла на печку, да так и не встала. Остался Иван Васильевич один с дочкой Надей, моей подружкой. Как увидела его, так заболела у меня голова, да сильно – как от угара. “Что-то, – говорит, – ты так торопишься? Моя Надежда еще в постели потягивается”. Побежала я к ней – и правда: и не думает вставать, да еще ничего и не собрано, ищет сапоги, корзину… Я еще сильнее разволновалась. Подошли другие девчата, а она все возится. Пришли в лес, а грибы как будто попрятались: ничего нет. Шарю по земле, под каждый куст заглядываю, аж в глазах зарябило. Не заметила, как вышла на Черную поляну. Раньше там хутор был, а во время войны сгорел. Так вокруг обгорелые деревья и стоят до сих пор. Потому и Черной поляна называется. Смотрю и глазам не верю: по всем пням шапками опята разрослись. Я к пню побежала, наклонилась, а дальше все исчезло, ничего не помню. Пришла в себя на берегу речки. Девчонки вокруг стоят. Надя обнимает меня и плачет. А я вся мокрая: то ли они отливали меня, то ли обмочилась… С тех пор и болею приступами».

Резонерство – пустые бесплодные рассуждения, лишенные познавательного смысла. Основными признаками резонерства являются наклонность к общим рассуждениям и неспособность принимать во внимание конкретные факты и обстоятельства. Рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты, многозначительны. Клинический пример (из беседы с больным): на вопрос «Считаете ли Вы себя больным?» пациент отвечает: «Это зависит от того, как понимать состояние болезни. Ведь болезнь – это форма существования, а существовать – значит жить, т. е. болезнь – это та же жизнь, одно из ее проявлений. Можно жить не болея, но болеть не живя нельзя. Чем больше в жизни страданий, тем острее ощущение жизни. Я никаких страданий не испытываю. Следовательно, я не только не болен, но я почти не живу. Моя так называемая жизнь сводится лишь к физиологическим отправлениям организма, которые не нарушены».

К резонерству относится подчеркнутое стремление ряда больных к псевдонаучным настроениям, склонность к пустому, выхолощенному теоретизированию, расплывчатым рассуждениям на отвлеченные темы, бесплодным размышлениям о сложных, неразрешимых проблемах. Заимствованные и большей частью плохо понятые общие представления нередко привлекаются к объяснению сугубо конкретных явлений либо к их обозначению. Речь богата научными терминами из различных областей знания – философии, социологии, техники, психологии и т. д. Так, вместо изложения конкретных жалоб на здоровье больной описывает свое состояние с помощью технических терминов и аналогий.

Разорванность мышления выражается в отсутствии смысловой связи между понятиями при сохранности грамматического строя речи. Ниже приводится пример речи больного шизофренией: «Зная Вашу большую любознательность и полностью разделяя эту точку зрения, я мог бы спуститься до уровня близлежащего прилавка. И в том и в другом случае это было бы правильно, так как нельзя попасть в небо только одним пальцем».

Разорванность мышления может проявляться монологом, когда больной наедине с собой или в присутствии кого-либо говорит безостановочно долго и бессмысленно. При этом не обращает внимания на реакцию собеседника, на то, понимает ли он сказанное, слушает ли вообще.

Бессвязность мышления проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи одновременно. Речь состоит из бессвязного набора отдельных слов, в основном имен существительных, которые могут рифмоваться. Например: «Доля, глаза, коза, пошел, чудо-юдо, пескарик, очкарик, будьте здоровы…» Или отрывок речи другого больного «Пришил-остыл… Трах! Дцы… Рык… Никогда, да, да, никому… Пряли нивы… О-о-о… А мама такая молодая, молоденькая, володенькая… Тибол и ниф… Пух и прах…»

Наплывы мыслей (ментизм) – непроизвольное, насильственное течение нецеленаправленного потока мыслей, воспоминаний, желаний, представлений различного, обычно плохо запоминающегося содержания – «Ералаш в голове, тысяча мыслей летит, не запоминается». Содержание мыслей может расцениваться больным как странное, нелепое, им обычно не свойственное. Часто сопровождается тягостным чувством сделанности мыслей, невозможности управлять ими. Пациент сообщает: «Мысли приходят самопроизвольно. Читаю, и – раз, ударит – погиб отец, кто-то расстрелял моих детей». Таким же образом возникают необычные желания: «Вдруг появляется импульс прыгнуть с лестницы под машину – в этот момент ни о чем не думаешь, лишь бы прыгнуть». Ментизм проявляется вторжениями отдельных странных мыслей, непродолжительными эпизодами насильственного мышления, может длиться неопределенно долго.

Перерыв в мышлении (шперрунг) – эпизодически возникающие состояния блокады мыслительной деятельности, полного ее прекращения. Больные во время беседы внезапно прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды, минуты) возобновляют рассказ, иногда с того же, на чем остановились. Субъективно ощущается «пустота в голове, провал, перерыв, закупорка мыслей».

Могут появляться отдельные мысли, которые тут же «тают», не складываясь во что-либо определенное. Перерыв в мышлении возникает на фоне ясного сознания и считается признаком шизофренического психоза.

Нарушение мышления по содержанию

Навязчивые явления (обсессии). Суть явлений навязчивости заключается в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении.

Навязчивые явления разделяются на отвлеченные (безразличные по своему содержанию) и образные, чувственные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием).

К отвлеченным навязчивостям относится бесплодное мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, терминов, определений и т. д. Страдающие этим расстройством против своей воли думают, например, о том, почему Земля круглая, что бы случилось с ней и всеми живущими, если бы она была цилиндрической формы; какова была бы Вселенная, если бы она имела границы, и т. п. Навязчивый счет выражается в назойливом стремлении считать все ступени, окна, буквы на вывесках и т. д.

Образные навязчивости проявляются в виде назойливого воспоминания какого-либо крайне неприятного, позорного события в прошлом либо в виде возникающего помимо воли и действительного отношения чувства ненависти и антипатии к близкому человеку. Могут быть навязчивые влечения (компульсии) – появление вопреки разуму, воле и чувствам стремления совершить какое-либо бессмысленное, часто опасное действие. Внезапно появляется желание ударить прохожего по лицу, сказать ему гадость, оскорбить его, цинично выругаться в общественном месте, выколоть соседу или близкому родственнику глаза, сбросить с крыши на голову прохожих тяжелый предмет и т. п. Навязчивые влечения, как правило, не выполняются, чем они отличаются от импульсивных действий.

Помимо вышеуказанных в клинике различных психических заболеваний встречаются многочисленные навязчивые страхи (фобии), навязчивые сомнения и опасения, навязчивые действия.

Сверхценные идеи представляют собой суждения или комплекс мыслей, односторонне отражающих реальные обстоятельства и доминирующих в сознании в силу их особой личностной значимости. Сверхценные идеи, по мнению многих ученых, проявляются в стойком убеждении в своем высоком призвании к различным видам деятельности, уверенности в своей исключительной одаренности, выдающихся способностях и вытекающем из этого стремлении добиться от окружающих признания объективно сомнительных прав на особое положение в жизни.

Содержание сверхценных идей не бывает откровенно странным, нелепым, в целом оно верно отражает реальные факты. Например, больной что-то реально изобретает, создает литературное произведение или картину. Однако он начинает считать себя гениальным писателем, ученым, изобретателем, высказывает убеждение в своем высоком призвании, в то время как объективно его вклад является скромным. Сверхценные идеи отличаются стойкостью, обнаруживают тенденцию застревать в сознании, им свойственна эмоциональная насыщенность. Они плохо поддаются разубеждению, оказывают значительное влияние на поведение и оценку происходящего, так или иначе связанного с содержанием сверхценных идей.

Сталкиваясь с неопровержимыми фактами, дискредитирующими сверхценные идеи, больные внешне некоторое время ведут себя правильно. Однако в новой ситуации, подкрепляющей уверенность в обоснованности своих амбиций, сверхценные идеи вспыхивают в сознании и обнаруживаются в поведении.

По содержанию сверхценные идеи чрезвычайно разнообразны. Это могут быть идеи, в основе которых лежит несоразмерно высокая оценка собственных творческих возможностей – больные считают себя значительными деятелями науки, политики, искусства, техники и ведут многолетнюю борьбу за признание себя в качестве таковых. Сверхценные идеи нередко проявляются в том, что больные считают себя ущемленными в правах, обойденными в справедливости, незаслуженно обиженными, оскорбленными, забытыми. Добиваясь восстановления своего имени, утраченных прав и привилегий, жестоко мстя обидчикам, пишут многочисленные жалобы, доносы, затевают один судебный процесс за другим. Часто встречаются сверхценные идеи ипохондрического содержания, в центре которых находятся опасения за состояние своего здоровья.

Нередко наблюдаются сверхценные идеи ревности в виде недоверчивости, готовности усматривать в поведении близкого человека признаки неверности. Сверхценными могут быть вероисповедные идеи. Больные становятся иногда основателями новых направлений религии, различных сект.

В пубертатном периоде могут формироваться сверхценные идеи, содержащие убеждение в физической неполноценности, уродстве или нарушении какой-либо функции.

Бредовые идеи – это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни другим каким-либо способом (В. А. Гиляровский, 1954). Совокупность бредовых идей называется бредом.

В определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие моменты:

ложное содержание идей и их болезненная основа возникновения;

убежденность в их правильности;

недоступность психологической коррекции.

Ложность содержания бредовых идей, полное несоответствие реальности отличает их от сверхценных идей. Отклонение от действительности может быть очевидным, если утверждения больных абсурдны, находятся в глубоком противоречии с фактами. Уверенность больных в правильности бредовых утверждений, отличающая их от навязчивых идей, носит явно патологический характер. Не имея доказательств своей правоты и отчасти понимая это, больные, тем не менее, не отказываются от своих убеждений, так как «интуитивно, нутром, по наитию» чувствуют, что истина находится на их стороне. Заблуждаются не они, а те, кто думает иначе. Накапливая доказательства в пользу бреда, больные стремятся убедить не себя, они в этом не нуждаются, – а окружающих, которые не разделяют их мнения.

Недоступностью коррекции ни логическим, ни суггестивным путем бред отличается от заблуждений и ошибок, свойственных здоровым лицам.

С учетом содержания можно выделить три группы бредовых идей:

персекуторные;

экспансивные;

депрессивные.

Содержанием персекуторных бредовых идей является уверенность больных в исходящей извне угрозе престижу, материальному, физическому благополучию и жизни, возникающая на фоне тревоги, страхов, аффективного напряжения. Яркими примерами этих идей являются бред преследования, бред физического и психического воздействия и др.

Бред преследования – больные убеждены, что являются объектом постоянного наблюдения, слежки, ведущихся чаще всего с враждебными целями неизвестными лицами, организациями или людьми из непосредственного окружения. В начальной фазе бреда больные пытаются скрыться от преследователей – избегают контактов, меняют место жительства, пытаются изменить внешность, уезжают в отдаленные, безлюдные места. Спустя некоторое время они могут переходить к активным оборонительным действиям, начиная в свою очередь преследовать мнимых врагов. С этого момента они становятся опасны для окружающих.

Бред физического воздействия – убеждение в том, что преследователи, используя технические средства или другие способы воздействия, нарушают деятельность внутренних органов, расстраивают жизненно важные функции организма, вызывают разнообразные тягостные физические ощущения.

Бред психического воздействия – убеждение в том, что преследователи с помощью особой аппаратуры, гипноза, телепатии, биополей, посредством некоей ноосферы воздействуют на психику и поведение больных. В архаических бредовых идеях фигурирует воздействие посредством магии, колдовства, ворожбы, порчи и т. д.

Бред отравления – убеждение больных в том, что их пытаются отравить или отравили определенным или неизвестным ядом. Довольно часто сочетается с вкусовыми и обонятельными галлюцинациями. По бредовым мотивам больные люди могут отказываться от пищи и питья.

Бред ограбления – больные считают, что лица, преследующие их, завладели квартирой, материальными ценностями, оставили их без средств к существованию. На этом основании они пишут заявления в правоохранительные органы, требуют защиты. В случае отказа в возбуждении уголовного дела могут считать, что полиция в сговоре с бандитами, и жаловаться в вышестоящие инстанции.

Бред ревности – убеждение в том, что супруг(а) или любовник(ница) изменяли в прошлом и (или) изменяют в настоящее время. Постоянно ищут доказательства измены: следят за передвижением подозреваемого человека, подслушивают телефонные разговоры, читают их письма, обыскивают одежду и белье и т. д.

Содержанием экспансивных бредовых идей является переоценка своих возможностей, общественного положения, происхождения, здоровья, внешних данных. Наблюдается несколько приподнятый фон настроения. Может быть повышена активность, как общая, так и связанная с реализацией бредовых идей.

Бред величия – убеждение в обладании огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету и даже Вселенную.

Бред могущества – убеждение больных в том, что природные и общественные процессы протекают по их воле, их возможности воздействовать на окружающее неограниченны, беспредельны.

Бред бессмертия – больные утверждают, что жили или будут жить всегда. Руководствуясь этим ошибочным мнением, они теряют всякую осторожность, беспечно рискуют своей жизнью.

Бред изобретательства – больные считают себя гениальными изобретателями, авторами грандиозных научных открытий. На этом основании больные добиваются признания, считают, что их незаслуженно замалчивают, пытаются украсть их изобретение и т. д.

Бред высокого происхождения – больными владеет уверенность в том, что их родители – лица, занимающие высокое положение в обществе, однако скрывающие родственные связи с ними.

Содержанием депрессивных бредовых идей является пониженная оценка своих возможностей, состояния здоровья, общественного положения, внешности. Бред возникает на фоне подавленного настроения.

Бред самоуничижения – убеждение в собственной никчемности, бездарности, глупости, полной непригодности к какой-либо полезной деятельности и т. п. В этом случае возможны попытки суицида или даже законченный суицид.

Бред самообвинения – больные обвиняют себя в совершении различных неблаговидных поступков, преступлений и выражают готовность понести за это справедливое наказание. Возможны самооговоры.

Бред греховности – убеждение больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, отступили от данных ранее обетов.

Бред обнищания – лишенная объективного основания уверенность в отсутствии материальных средств, полной нищете и скорейшей смерти от голода.

4.4. ПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ

Эмоции – это психический процесс, отражающий субъективное отношение человека к действительности и к самому себе.

Гипертимия (маниакальный аффект) – повышенное, радостное настроение с усилением влечений к неутолимой деятельности, ускорением мышления и речи, веселостью, чувством превосходного здоровья, выносливости, силы, когда все воспринимается в розовом цвете; над всем господствует оптимизм. Для маниакального аффекта характерны изменчивость внимания, отвлекаемость, поверхностность суждений, многоречивость, гипермнезия. Больным свойственна переоценка собственной личности, нередко достигающая степени сверхценных или бредовых идей величия, могущества, бессмертия. Больные выглядят помолодевшими, у них учащается пульс, они буквально неистощимы, сон сокращается. Растормаживаются все влечения, больные очень подвижны. В связи с вышеперечисленным такие люди могут совершать различные правонарушения. Если интенсивность маниакального аффекта невелика, то говорят о гипомании.

Эйфория – повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью в сочетании с замедлением мышления и снижением двигательной активности.

Гипотимия (депрессивный аффект, депрессия) – угнетенное, меланхолическое настроение, глубокая печаль, уныние, тоска с неопределенным чувством грозящего несчастья и физически тягостными ощущениями в виде стеснения в груди, тяжести на сердце и во всем теле. Ничто не приносит радости, удовольствия, весь мир становится мрачным. Настоящее и будущее видятся безысходными и безрадостными. Прошлое рассматривается как цепь ошибок. Депрессивный аффект сопровождается замедлением и затруднением всех психических актов, снижением влечений, отсутствием аппетита, нарушением сна. Больные выглядят постаревшими, у них выпадают волосы, наблюдаются многочисленные вегетативные нарушения (колебания артериального давления, запоры, импотенция и др.). Отмечаются явления моторной (двигательной) заторможенности, вплоть до ступора, когда больные застывают в однообразной позе со скорбным выражением на лице. При нерезко выраженном депрессивном аффекте говорят о субдепрессии.

Всякая депрессия чревата суицидом. По внешнему виду нельзя судить о глубине снижения настроения и суицидальных намерениях человека. Бывают атипичные депрессии, когда больной достаточно подвижен, может сохранять некоторую трудоспособность и даже иронизировать над своим состоянием. Однако втайне от других людей, даже самых близких, может готовиться суицид. Замечено, что люди, демонстративно заявляющие о своей готовности уйти из жизни, редко это проделывают. Поэтому при любой депрессии необходима консультация психиатра для решения вопроса о госпитализации.

Дисфория – угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому, даже весьма незначительному, внешнему раздражителю, ожесточенностью, взрывчатостью. Имеет большое судебно-психиатрическое значение, так как эти больные могут совершать различные агрессивные действия. Например, больного случайно толкнули в автобусе, в ответ на это больной ударил обидчика.

Апатия – состояние безучастности, равнодушия, безразличия, полной индифферентности к происходящему, окружающим, своему положению, прошлой жизни, перспективам будущего. Такие пациенты перестают следить за своей внешностью, могут неделями не умываться и не расчесываться, перестают убираться в квартире, бросают работу или учебу. Внешне апатия проявляется в виде снижения мимических движений, вплоть до амимии, и маломодулированности голоса. Глубокая степень апатии обычно не осознается, не расценивается пациентами в качестве патологического явления, не тяготит их, не отражается в жалобах на самочувствие.