Текст книги "Хроническая боль как психосоматическая проблема"

3.3 Антигомотоксикология в лечении хронической боли

Согласно теории гомотоксикологии не существует биотерапевтического средства, которое оказывало бы одинаково эффективное воздействие на все виды болей, так как боли являются выражением действия различных гомотоксинов на различные рецепторы в фазе насыщения. Чаще всего при боли применяют следующие, перечисленные ниже средства [57]:

Atropinum compositum (ампулы и свечи) – применяют при почечных и желчных коликах, при спастическом кашле и дисменорее;

Belladonna-Homaccord (капли, ампулы) – применяют при болях вследствие местного воспаления;

Berberis-Homaccord (капли, ампулы) – боли при раздражениях и воспалениях в области мочеполовых путей и желчных протоков;

Bryaconeel (таблетки) – невралгии;

Cardiacum-Heel (таблетки) – вертоброгенные боли и боли при стенокардии;

Chelidonium-Homaccord (капли, ампулы) – боли при желчных коликах, холангите, холецистите;

Colocynthis-Homaccord (капли, ампулы) – невралгии, ишиас;

Cralonin (капли, ампулы) – боли в области сердца;

Duodenoheel (таблетки) – боли при повышенной кислотности, дуодените и язве 12-типерстной кишки;

Gastricumeel (таблетки) – боли в желудке при остром и хроническом гастрите, при изжоге и метеоризме;

Gelsemium-Homaccord (капли, ампулы) – невралгия различной локализации, шейные мигрени;

Nux vomica-Hоmaccord (капли, ампулы) – боли при нарушениях функции ппищеварительного тракта и печени, при метеоризме и злоупотреблениях алкоголем, табаком и кофе;

Ranunculus-Homaccord (капли, ампулы) – межреберная невралгия, боли при плеврите; опоясывающий лишай;

Rhododendroneel S (капли) – невралгии, мышечные боли, периартрит, боли при изменениях погоды;

Spascupreel (таблетки, ампулы; свечи) – спазмы гладкомышечных полых органов (желудка, кишечника, желчного пузыря, матки, мочевыводящих путей); спазмы поперечнополосатой мускулатуры;

Spigelon (капли, таблетки, ампулы) – конституциональные головные боли.

Антигомотоксическая терапия головной боли

Базисная терапия:

Spigelon (таблетки, капли, ампулы).

Симптоматическая терапия:

Aesculus compositum (капли) – активация иммунитета при нарушениях периферического кровообращения.

Bryaconeel (таблетки) – головные боли при инфекционных заболеваниях.

Сerebrum compositum (ампулы) – регенерирующее средство при головных болях после черепно-мозговых травм, нейроинфекций и нарушений мозгового кровообращения.

Coenzyme compositum (ампулы) – восстановление и активация функций ферментных систем при дегенеративных заболеваниях.

Hepar compositum (ампулы) и Hepeel (таблетки, ампулы) – активация дезинтоксикационных функций печени при острых и хронических заболеваниях печени и желчного пузыря; при токсических нарушениях функции печени; головные боли при заболеваниях печени.

Melilotus-Hоmaccord N (капли, ампулы) – головные боли при предапоплексических состояниях, гипертонии, плеторе.

Placenta compositum (ампулы) – активация иммунитета, обмена веществ, улучшение периферического кровообращения.

Psorinoheel (капли, ампулы) – общетерапевтическое средство при хронических заболеваниях.

Ubichinon compositum (ампулы) – активация процессов дезинтоксикации, нормализация и восстановление функций ферментных систем при дегенеративных заболеваниях.

Дренажная терапия:

Lymphomyosot (капли, ампулы).

Антигомотоксическая терапия заболеваний межпозвоночных дисков

Базисная терапия:

China-Homaccord S (капли)

Zeel (таблетки)

Discus compositum (ампулы)

Traumeel S (мазь)

Симптоматическая терапия:

Cimicifuga-Homaccord (капли, ампулы) – невралгии, связанные с шейным отделом позвоночника.

Circulo-Injeel (ампулы) – парестезии, особенно парестезия кистей и стоп.

Colocynthis-Homaccord (капли, ампулы) – остеохондрозы, особенно в поясничном отделе позвоночника, ишиас.

Cruroheel (таблетки) – корешковые симптомы при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Ferrum-Homaccord (капли, ампулы) – при плечевых синдромах, при плечелопаточном периартрите.

Gelsemium-Homaccord (капли, ампулы) – остеохондроз шейного отдела позвоночника, сопровождающийся невралгиями.

Neuralgo-Rheum-Injeel (ампулы) – невралгии различного происхождения.

Osteoheel S (таблетки) – периостит, экзостоз, образование остеофитов.

Spigelon (капли, таблетки, ампулы) – шейный синдром в сочетании с головными болями.

Ubichinon compositum (ампулы) – активация процессов дезинтоксикации, нормализация и восстановление функций ферментных систем при дегенеративных заболеваниях.

Дренажная терапия:

Lymphomyosot (капли, ампулы).

Антигомотоксическая терапия фантомных болей

Базисная терапия:

Colocynthis-Homaccord (капли per os)

Rhododendroneel S (капли per os)

Neuralgo-Rheum-Injeel (ампулы)

Traumeel S (мазь)

Spascupreel (cвечи)

Симптоматическая терапия:

Cerebrum compositum (ампулы) – активация имунной системы, особенно при вегетативной дистонии, депрессиях, астении, атеросклерозе, невралгиях.

Cimicifuga-Homaccord (капли, ампулы) – невральные нарушения.

Gelsemium-Homaccord (капли, ампулы) – невралгии.

Nervoheel (таблетки) и Neuro-Injeel (ампулы) – психическая составляющая болевого синдрома.

Traumeel S (капли, таблетки, ампулы, мазь) – обезболивающее средство.

Антигомотоксическая терапия абдоминальных болей

Базисная терапия:

Spascupreel S (таблетки, ампулы, свечи)

Atropinum compositum S (свечи)

Nux vomica-Homaccord (капли, ампулы)

Симптоматическая терапия:

Apis-Homaccord (капли, ампулы) – отеки.

Coenzyme compositum (ампулы) – восстановление и активация функций ферментных систем при дегенеративных заболеваниях.

Placenta compositum (ампулы) – активация иммунитета, обмена веществ, усиление периферического кровообращения.

Ubichinon compositum (ампулы) – активация процессов дезинтоксикации, нормализация и восстановление функции ферментных систем при дегенеративных заболеваниях.

Дренажная терапия:

Lymphomyosot (капли, ампулы).

При соматоформных болевых расстройствах основными антигомотоксическими препаратами являются Ypsiloheel (таблетки), Nervoheel (таблетки), Ignatia-Homaccord и Neuro-Injeel (ампулы).

3.4 Психофармакотерапия хронической боли

Применение антидепрессантов для лечения хронической боли связано с антиноцицептивными механизмами медиаторов. Теоретически антидепрессанты могут оказывать антиноцицептивный эффект по трем основным механизмам: а) редуцируя депрессию; б) потенцируя действие экзогенных или эндогенных анальгезирующих веществ – опиатных пептидов; в) в силу собственных анальгезирующих свойств [59]. Как известно, на личностном уровне боль ассоциируется с ангедонией, характерной для депрессии. Установлено, что у депрессивных больных с выраженной болевой симптоматикой наблюдается более низкая активность тромбоцитарной МАО. Таким образом, можно считать снижение активности тромбоцитарной МАО биологическим маркером болевых депрессий и идиопатического болевого синдрома [60]. Выбор антидепрессанта при хроническом болевом синдроме зависит от психопатологической структуры коморбидных боли расстройств. В многочисленных исследованиях 80-90-х годов изучалась эффективность лечения болевых синдромов классическими антидепрессантами. По обобщенным данным применение антидепрессантов оказалось эффективным у 50–75 % больных хроническими болевыми синдромами. При этом наилучшие результаты отмечались при применении амитриптилина, кломипрамина и имипрамина, т. е препаратов со смешанным механизмом действия – мощных блокаторов как реаптейка серотонина, так и реаптейка норадреналина. В исследованиях показано, что следует учитывать лекарственное взаимодействие антидепрессантов с анальгетиками и то обстоятельство, что терапевтические дозы антидепрессантов при болевых синдромах в среднем в 2–3 раза ниже, чем при депрессиях [59]. Что же касается ингибиторов МАО, то поскольку при хронических болевых синдромов наблюдается снижение МАО, применение ингибиторов МАО при этих состояниях нежелательно.

Общим патогенетическим звеном, связывающим депрессии и болевую симптоматику, является серотонинергическая система. Эта гипотеза подтверждается высокой эффективностью серотонинергических антидепрессантов при болевых синдромах.

Действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) основано на ингибировании обратного захвата серотонина, в результате чего происходит накопление этого трансмиттера в щели нейронального синапса, что приводит к стойкому терапевтическому эффекту.

СИОЗС при болевых расстройствах назначаются в стандартных дозах:

• Пароксетин – оказывает выраженное антидепрессивное и слабое транквилизирующее действие. Средняя суточная доза 20 мг, максимальная доза 50 мг. Препарат принимают 1 раз в день утром.

• Сертралин — отличается мощным антидепрессивным действием и отсутствием седации. Отличается слабой выраженностью побочных эффектов. Средняя суточная доза 50-100 мг/сут. Препарат принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи и времени суток.

• Тразодон — характеризуется умеренным антидепрессивным и транквилизирующим свойствами. Разовая доза 25–50 мг, средняя суточная доза 100–300 мг.

• Флувоксамин — оказывает андидепрессивное, анксиолитическое и вегетостабилизирующее действия. Средняя доза 100–200 мг 1 раз в сутки, максимальная доза 400 мг.

• Флуоксетин — характеризуется антидепрессивным действием со стимулирующим компонентом. Начальная доза 20 мг утром. При отсутствии эффекта через несколько недель возможно увеличение дозы. Дозы более 20 мг/сут разделяют на 2 приема (утром и вечером). Максимальная доза 80 мг/сут.

• Циталопрам — антидепрессивное действие препарата сочетается с хорошей переносимостью и отсутствием кардиотоксичности. Ципрамил принимают 1 раз в сутки независимо от приема пищи, в любое время суток. Начальная доза 20 мг. В зависимости от индивидуальной реакции пациента и тяжести состояния доза может быть увеличена до 60 мг.

Антидепрессанты с комбинированным механизмом действия хорошо зарекомендовали себя в 90-х годах для лечения болевого синдрома. Создание нового поколения таких антидепрессантов позволяет надеяться на высокую их эффективность при лечении депрессии и коморбидных состояний.

• Доксепин — ингибирует обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина и оказывает антидепрессивное, анксиолитическое и седативное действие. Назначается по 10–25 мг/сут в 3 приема; при умеренных и тяжелых состояниях до 150 мг/сут.

• Миртазепин – норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант, имеющий равную эффективность с ТЦА и более быстрое действие по сравнению с СИОЗС. Побочные эффекты при лечении миртазапином менее выражены по сравнению с ТЦА и СИОЗС. Препарат практически не влияет на метаболизм веществ, метаболизируемых цитохромом Р450, и поэтому взаимодействие с другими препаратами маловероятно [62]. Миртазепин эффективен в дозе 15–45 мг в сутки [63].

Дофаминергические антидепрессанты обладают патогенетическим эффектом при болевых синдромах.

• Бупропион — блокирует преимущественно обратный захват дофамина и при длительном применении оказывает стимулирующее норадренергическое действие. Препарат эффективен при биполярных и резистентных к ТЦА и СИОЗС депрессиях, сопровождающихся нарушениями влечений, ипохондрией, обсессивно-фобической симптоматикой, гиперактивностью, синдроме «хронической усталости», токсикоманиях, паркинсонизме, нарушениях половой функции у мужчин, хронических болевых расстройствах. Средняя доза составляет 300–450 мг/сут и может быть повышена до 600 мг/сут, обычно делится на 2–3 приема. Наращивание дозы препарата производят медленно и постепенно – на 100 мг в 3–7 дней. Бупропион не обладает клинически значимыми холинолитическими, гипотензивными и кардиотоксическими побочными эффектами и может назначаться ослабленным и пожилым пациентам. Из побочных эффектов возможна гиперстимуляция и судорожные проявления при латентной пароксизмальной активности.

Лекарственные растения с антидепрессивным действием

Зверобой продырявленный (Hypericum Perforatum L.).

В траве зверобоя содержатся флавоноиды (гиперозид, рутин, кверцитрин, изокверцитрин и кверцетин), флюоресцирующие, красящие и дубильные вещества, каротин, гиперицин, гиперфорин, эфирное масло, смолы, никотиновая и аскорбиновая кислоты, витамины Р и РР, холин, антоцианы, сапонины, спирты, следы алкалоидов и др. Фармакологические свойства: трава зверобоя содержит разнообразные биологически активные соединения и обладает многосторонними фармакологическими свойствами. Наиболее активными соединениями являются флавоноиды, оказывающие спазмолитическое действие на гладкие мышцы. Зверобой не только снимает спазм кровеносных сосудов, особенно капилляров, но и оказывает капилляроукрепляющее действие, типичное для соединений, содержащих витамин Р. Кроме того, препараты зверобоя улучшают венозное кровообращение и кровообращение некоторых внутренних органов, а также повышает диурез в результате уменьшения напряжения стенок мочеточников и непосредственного увеличения фильтрации в почечных клубочках.

Препараты на основе экстракта травы зверобоя уже в течение нескольких лет применяются для лечения депрессивных состояний легкой и средней тяжести. Следует отметить, что депрессия может проявляться в виде самостоятельного расстройства или входить в структуру сложных психопатологических синдромов при «психосоматических заболеваниях». Недостаточная терапия депрессивных расстройств связана существенным образом не с отсутствием эффективных медикаментов, а скорее с отказом пациентов и врачей от синтетических антидепрессантов из-за нежелательных побочных эффектов.

Бесспорное преимущество препаратов зверобоя заключается в более слабых нежелательных побочных эффектах при достаточной эффективности. Однако, растительные препараты, как правило, хуже стандартизированы, и их механизм действия недостаточно исследован. Более других исследован экстракт из травы зверобоя.

Ранние исследования механизма действия экстракта зверобоя исходили из предположения, что он ингибирует фермент моноаминооксидазу-А и является, тем самым, растительным ИМАО. Новые работы не подтвердили эту гипотезу. Однако предварительные результаты указывают на то, что экстракт из травы зверобоя ингибирует синаптосомальный захват серотонина и/или норадреналина, что сопоставимо с действием синтетических антидепрессантов.

Ранее сильное ингибирование МАО экстрактами травы зверобоя связывали с гиперицином, одним из важнейших компонентов экстракта. Однако, активное снижение активности МАО под действием чистого гиперицина слишком незначительно, чтобы объяснять антидепрессивную эффективность экстрактов травы зверобоя.

Гиперицин при приеме внутрь играет роль своеобразного катализатора некоторых внутриклеточных реакций и фактора, регулирующего важные жизненные процессы организма. Кроме того, гиперицин является фотодинамическим веществом, повышающим поглощение ультрафиолетовых лучей кожей.

Исследования В.Е. Мюллера с соавт. [64] показали, что гиперфорин, содержащийся в экстракте травы зверобоя, действует на все 5 медиаторов ЦНС (НА, серотонин, допамин, γ-аминомаслянная кислота, L-глютамат). В эксперименте отмечена эффективность чистого гиперфорина уже в очень малых дозах. Совокупность данных по гиперфорину кажется достаточной, чтобы именно действию гиперфорина приписать антидепрессивную активность экстрактов травы зверобоя. Предполагается, что в экстрактах содержатся еще не изученные биологически активные компоненты. Антидепрессивное действие может быть также объяснено такими нейрогуморальными механизмами, как модуляция секреции цитокина (интерлейкин 6) и его влиянием на мозг. Такие эксперименты на животных (крысах), как заученная беспомощность и плавательный тест на выживание (Порсолт-тест), показали эффективность экстракта зверобоя, что свидетельствует не только об антидепрессивном эффекте, но и о антистрессовом/анксиолитическом действии содержащих зверобой препаратов.

Препараты, содержащие экстракт зверобоя, в множестве появляются на рынке (Гелариум® Гиперикум, Деприм®, Ярсин® 300 и др). Отличительным требованием является содержание в экстракте гиперицина/гиперфорина и постоянство состава. В большинстве продаваемых препаратов экстракта травы зверобоя содержание гиперфорина колеблется от 2 до 5 %, и в этих концентрациях он является в количественном отношении важнейшим из известных эффективных компонентов. После приема экстракта травы зверобоя с 5 % содержанием гиперфорина при дозе 300 – 1200 мг максимальная концентрация гиперфорина в плазме крови составила 150–450 нг/мл. Время полувыведения составляет 9 – 10 часов. В исследованиях показано, что только экстракт травы зверобоя, содержащий 5 % гиперфорина, превосходил по своему терапевтическому действию плацебо.

• Гелариум® Гиперикум (Бионорика Арцнаймиттель).

Активное вещество – сухой экстракт лекарственного растения Сент-Джонс (зверобой).

Состав: 1 драже содержит 255–285 мг сухого экстракта растения Сент-Джонса с соотношением лекарства к экстракту 4,5–6,7:1, что соответствует 900 мкг чистого гиперицина.

Показания к применению: психовегетативные расстройства, депрессивные состояния, возбуждение.

Противопоказания и побочные действия: повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата. Возможны аллергические реакции и светочувствительность, особенно у лиц со светлой кожей. В настоящее время имеется недостаточный опыт приема лекарств женщинами в период беременности и кормления грудью.

Дозы и способ применения: препарат принимается по 1 драже 3 раза в день, не раскусывая, с жидкостью. Применение предусмотрено в течение не менее 3 недель. Без консультации врача длительность последующего применения не должна превышать 3 месяца.

• Деприм. Состав: 1 таблетка содержит 60 мг стандартного экстракта травы зверобоя с содержанием общего гиперицина 0,3 мг.

Дозы и способ применения: взрослым по 1 таблетке 3 раза в день до приема пищи; детям старше 7 лет по 1 таблетке 1–2 раза в день в первой половине дня. По данным В.А. Точилова и др., деприм обладает сбалансированным действием, главными компонентами которого являются антидепрессивное и транквилизирующее. Эффект препарата проявляется уже к началу второй недели лечения. Как и все содержащие зверобой препараты, деприм практически лишен побочных эффектов, безопасен в применении и не снижает качества жизни пациентов, поэтому он может быть рекомендован для лечения депрессий у гериатрических, соматически ослабленных и амбулаторных больных, а также при подростковой депрессии.

• Ново-Пассит — антидепрессивное, седативное и анксиолитическое средство.

Состав Extractum pro Novo-Passit fluidim: Humulus lupus; Crataegus oxyacantha; Hypericum perforatum; Melissa officinalis; Passiflora incarnata; Sambucus nigra; Valeriana officinalis 4,5 g; Guaifenesinum 4,0 g в 100 мл раствора.

Фармакологически активными компонентами препарата являются гваифенезин и экстракт из лекарственных растений с седативным, анксиолитическим, антидепрессивным и анальгетическим эффектами.

Показания: легкие формы неврастении, сопровождающиеся тревогой, беспокойством, повышенной утомляемостью, нарушением концентрации внимания, головными болями. Климактерический синдром. Нейроциркуляторная дистония.

Дозировки и способы приема: взрослые и дети старше 12 лет 3 раза в день по 5 мл (1 чайная ложка). При необходимости суточную дозу можно увеличить. Дозу можно изменять в зависимости от реакции пациента. Интервал между приемами дозы – 8 часов. Препарат можно принимать вместе с напитками (чай, сок). В случае появления тошноты препарат рекомендуется принимать во время еды. Препарат в обычно рекомендованных дозах не вызывает сонливости и потери внимания, что позволяет применять его в дневное время.

Противопоказания: препарат не следует принимать при известной повышеной чувствительности к некоторым его компонентам, особенно к гваифенезину. Ново-Пассит нельзя принимать также пациентам с myasthenia gravis. Препарат следует принимать с осторожностью в период беременности, особенно в течение 1-го триместра и в период лактации. Лечение Ново-Пасситом может сопровождаться заторможенностью, появление которой в основном зависит от индивидуальной реакции пациента.

Нежелательные эффекты: обычно препарат переносится хорошо. Однако в редких случаях могут появиться следующие нежелательные эффекты: головокружение, усталость, сонливость, зуд, экзантема, диспепсия, мышечная вялость.

Передозировка: передозировка вначале проявляется подавленностью и сонливостью. Позднее эти симптомы могут сопровождаться тошнотой, легкой мышечной слабостью, болями в суставах и ощущением давления в желудке. Лечение симптоматическое. Специфического антидота нет. Несовместимость не известна.

Взаимодействия: гваифенезин усиливает тормозящее воздействие алкоголя и остальных веществ, вызывающих торможение центральной нервной системы.

Клиническая динамика болевого расстройства при терапии антидепрессантами

Судя по обобщенным клиническим наблюдениям, вслед за уменьшением боли на 2-й – 3-й неделе лечения обычно проявляется и отчетливое психотропное действие – улучшается настроение, повышается работоспособность, восстанавливаются интересы, исчезает тревожное ожидание боли. Меняется самовосприятие боли и отношение к ней, оно становится более рациональным, устраняется ее аффективная насыщенность, страх перед болью. Боль перестает занимать все мысли больного – происходит «дистанцирование» личности от болевых ощущений, что позволяет использовать психотерапию.

Продолжительность терапии антидепрессантами определяется индивидуально, но обычно составляет несколько месяцев. Во избежание рецидива боли отмену терапии проводят постепенно. В некоторых случаях целесообразно к терапии антидепрессантами присоединять антиконвульсанты, мягкие нейролептики и транквилизаторы.