Текст книги "Хроническая боль как психосоматическая проблема"

Применение противосудорожных препаратов при хронической боли оправдано их взаимодействием на следующих патогенетических уровнях: 1) торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и ганглиям задних корешков и генерации эктопических пейс-мейкеров; 2) воздействие на процессы, происходящие в задних рогах и чувствительных ядрах черепных нервов; 3) воздействие на проводящую систему боли и антиноцицептивные механизмы ЦНС; 4) воздействие на мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты формирования болевого ощущения [65]. Это связано с особенностями фармакологии антиконвульсантов.

• Карбамазепин (Финлепсин).

Уникальный препарат, сочетающий противосудорожное, аналгезирующее и психотропное действие. Наиболее важными механизмами фармакологического действия карбамазепина являются следующие: взаимодействие с ГАМК-А-рецепторами, ограничивающими распространение высокочастотных разрядов импульсов по аксону; торможение проведения возбуждения в спинномозговом ядре тройничного нерва.

Противоболевое действие карбамазепина может быть связано с моделью амигдалярного киндлинга – «зажигания», описанный при развитии экспериментального судорожного синдрома [67]. Этот феномен объясняет возникновение пароксизмальных проявлений существованием длительных, строго периодичных, подпороговых, неспецифических раздражений мозговых структур. Действие антиконвульсантов выражается в блокаде этого механизма.

Длительность существования хронических болевых синдромов и их резистентность к терапии нередко требует комбинированного лечения, при котором неизбежно возрастает риск нежелательного лекарственного взаимодействия и побочных эффектов фармакотерапии. Взаимодействие карбамазепина как дополнительного, адъювантного лекарственного средства с другими препаратами, назначаемыми как основные для лечения широкого спектра психических и неврологических расстройств, является недостаточно изученными [68]. Отдельные эмпирические наблюдения успешного применения карбамазепина, в первую очередь, были связаны с его включением в тот или иной терапевтический курс в качестве тактического приема, направленного на купирование и предупреждение дисфорических реакций, вегетативных кризов, мигренеподобных головных болей и других острых алгических сенсаций, пароксизмально возникающих деперсонализационно-дереализационных феноменов, нарушений схемы тела в структуре психических расстройств экзогенно-органической природы, а также эндогенных и психогенных заболеваний, развивающихся на органически измененной почве в понимании С.Г. Жислина (1967) или современной концепции коморбидности. Трудности лечения коморбидных состояний обусловлены явлением диссоциированной лекарственной толерантности, характеризующейся расхождением между темпом развития терапевтического аффекта и опережающими его проявлениями побочного действия лекарственных веществ.

Хотя сам карбамазепин не лишен побочных действий (преходящая лейкопения, аллергические реакции, сонливость, тошнота в первые дни приема), и описаны нежелательные нейротоксические эффекты при сочетании карбамазепина с другими препаратами (солями лития, флуоксетином, ингибиторами МАО и др.) назначение карбамазепина в качестве адъювантного средства отличается от рекомендованных схем лечения. Суточные дозы карбамазепина (финлепсин-ретард), назначаемого в один прием на ночь, составляли 200 мг. Такого рода терапия обычно позволяла назначать нейролептики или антидепрессанты в меньших дозах во избежание развития лекарственных осложнений при адекватном терапевтическом эффекте.

• Клоназепам (антелепсин)

Клоназепам взаимодействует с ГАМК-А-рецепторами, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, предотвращает распространение судорожных разрядов, увеличивает концентрацию серотонина в мозге, что имеет отношение к активации антиноцицептивной системы и регуляции эмоциональной сферы.

• Депакин (вальпроевая кислота + вальпроат натрия)

Препарат повышает концентрацию ГАМК в мозге, тормозя ее метаболизм, уменьшает частоту судорожных разрядов. Кроме воздействия на чисто невральные компоненты формирования боли вальпроаты действуют на эмоционально-аффективный уровень формирования боли.

Наиболее эффективными для лечения алгий является финлепсин и антелепсин. Эффективность их достигает 60–80 % [65]. Средняя лечебная доза финлепсина составляет 600–800 мг. Лечение начинается с дозы 100 мг/сут, затем ее повышают дважды в неделю на 100 мг/сут до терапевтически эффективной. Клоназепам (антелепсин) часто наиболее эффективен в дозах до 6–8 мг/сут, достигаемых также постепенно. Депакин эффективен в дозе 300–900 мг/сут.

Наиболее общим в клинической эффекте препаратов этой группы является психоседативное действие. Их основные фармакологические особенности – уменьшение реакций на внешние стимулы, снижение психомоторного возбуждения, купирование психопатологической симптоматики. Нейролептики потенцируют действие анальгезирующих веществ и наркотиков. Нейролептики изменяют медиаторные процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМК-ергические, холинергические, нейропептидные и др. При применении нейролептиков (антипсихотических препаратов) в общемедицинской практике необходимо учитывать их эффективность и возможность развития побочных эффектов [69,70].

• Левомепрамазин (тизерцин)

По силе и быстроте седативного действия левомепрамазин превосходит большинство нейролептиков. Отличительной чертой препарата является отсутствие усиливающего депрессию и тревогу эффекта. Левомепрамазин обладает антигистаминными свойствами и анальгетической активностью. По анальгетической активности препарат сопоставляют с морфином [69].

Левомепрамазин назначают внутрь и внутримышечно в зависимости от показаний. Дозу необходимо подбирать индивидуально. При неврозоподобных расстройствах и алгиях начальная доза составляет 12,5 мг/сут. В таблетке 25 мг.

• Неулептил (перициазин)

Обладает выраженными потенцирующими свойствами в отношении наркотиков, анальгетиков и снотворных средств, умеренным адренолитическим и холинолитическим эффектом. Начальная доза 2 – 10 мг 3–4 раза в день. Капсулы по 10 мг, раствор для приема внутрь 4 % (в 1 капле 1 мг) – 30 и 125 мл.

• Тиоридазин (сонапакс)

Прием препарата не сопровождается неприятными ощущениями тяжести, интеллектуальной и эмоциональной подавленности. Тиоридазин дает антидепрессивный эффект при тревожно-депрессивных состояниях и обладает своеобразным стимулирующим действием. Препарат обладает слабыми антигистаминными свойствами и центральным антихолинолитическим свойством, что оправдывает его применение у пожилых пациентов. Требует осторожности при назначении больным с почечной недостаточностью, поражением печени, эпилепсией, паркинсонизмом, сахарным диабетом. Начальная доза 10 мг, средняя суточная доза 50 – 100 мг.

• Сульпирид (Эглонил, Догматил)

Психотропные свойства эглонила включают антипсихотическое, тимоаналептическое, снотворное, антипаркинсоническое, транквилизирующее и стимулирующее действие. Препарат показан при невротических нарушениях, депрессивных расстройствах с психотической симптоматикой, алгических симптомах при язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, алкогольных психозах. Обладает малой токсичностью. Применяется в дозах от 0,15 – 0,6 г/сут при язвенной болезни и в дозе 0,4–0,9 г/сут при психопатологических расстройствах. Эглонил выпускается в капсулах по 50 мг, в таблетках по 200 мг.

• Тиаприд (Тиапридал)

Показан при интенсивных некупирующихся болях и расстройствах поведения. Начальная доза 100 мг; средняя суточная доза 300–400 мг. Таблетки по 100 мг, ампулы по 2,0 мл.

• Флупентиксол

Показан при депрессивных и тревожных расстройствах, при психосоматических заболеваниях. Усиливает эффект снотворных, наркотических средств, анальгетиков. Начальная доза 1 мг/сут (утром) или по 0,5 мг 2 раза в сутки. При отсутствии эффекта через 1 неделю дозу увеличивают до 3 мг/сут в несколько приемов. При психотических состояниях дозу увеличивают до 40 мг/сут в 2–3 приема. Драже по 0,5 и 1 мг; таблетки по 5 мг; капли во флаконах 100 мг/мл – 10 мл.

Транквилизаторы (анксиолитики) – лекарственные средства, способные уменьшить выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности. Принято выделять 8 основных эффектов, в той или иной степени свойственных всем транквилизаторам: 1) транквилизирующий; 2) седативный; 3) миорелаксирующий; 4) противосудорожный; 5) снотворный; 6) вегетостабилизирующий; 7) психостимулирующий; 8) антифобический. Противоалгическое действие транквилизаторов обусловлено структурой алгического синдрома и его этиологией [70]. Выраженность клинического действия производных бензодиазепина значительно варьирует в зависимости от типа соматоформных расстройств. Например, при лечении больных с преимущественно вегетативными нарушениями, изменчивыми и нестойкими алгиями эффективность монотерапии бензодиазепинами может превышать 80 %. В то же время производные бензодиазепина малоэффективны при лечении хронического соматоформного болевого расстройства. Такие алгии уже с момента манифестации неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь-либо выраженной вегетативной симптоматикой. Показатель эффективности бензодиазепиновых анксиолитиков у пациентов с идиопатическими алгиями составляет лишь 20,2 % [71].

• Альпразолам (Кассадан)

Оказывает выраженное транквилизирующее и антидепрессивное действие. особенно эффективен при агорафобии и паническом расстройстве. Разовая доза 0,25-0,5 мг, средняя суточная доза 1–2 мг. Таблетки по 0,1 и 0,25 мг.

• Гидроксизин (Атаракс)

Небензодиазепиновый анксиолитический препарат, оказывающий седативное, миорелаксирующее, противорвотное, антигистаминное и противозудное действие. Применяется внутрь, внутримышечно в несколько приемов в течение дня или на ночь по 25-100 мг. Таблетки по 10 и 25 мг; ампулы по 2,0 мл 50 мг/мл.

• Медазепам (Рудотель)

Препарат хорошо переносится ослабленными и пожилыми пациентами. Миорелаксирующее действие выражено незначительно. Применяется в качестве дневного транквилизатора. Разовая доза 10–20 мг, средняя суточная доза 30 мг. Таблетки по 10 мг.

• Клоразепат (Транксен)

Оказывает выраженное анксиолитическое действие. Миорелаксирующий, противосудорожный и седативный эффекты выражены слабо. Средняя суточная доза для взрослых 30 мг/сут. Капсулы по 5 и 10 мг.

• Хлордиазепоксид (Элениум)

Оказывает выраженное анксиолитическое действие, обладает слабыми болеутоляющими свойствами. Разовая доза 5-10 мг, средняя суточная доза 30–50 мг/сут в 3–4 приема.

Глава 4. Психотерапия хронической боли

4.1 Аналитически ориентированная психотерапия

В психотерапии психосоматические заболевания рассматриваются с иных позиций по сравнению с интернистами. Трудности заключаются в отсутствии общепринятого языка, на котором определяется психосоматическая проблема. Психотерапевтически рассматриваются следующие возможные причины психосоматических заболеваний: а) болезнь как конфликт; б) болезнь как психическое событие; в) болезнь как симптом неадекватного решения проблемы; г) болезнь как проявление напряжения, существующего в семье, профессиональной сфере и в более крупных группах общества [72].

Общее патогенетическое психоаналитическое представление о психосоматической болезни можно описать следующим образом. Под воздействием остающегося неразрешенным переживания конфликта мобилизуются влечения-желания, которые ведут к возникновению неприятного напряжения. Поскольку нормальный или непосредственный путь к удовлетворению прегражден Я, ОНО вынуждает к парциальной разрядке в компромиссном решении. Ареной компромисса является собственное тело. Физический симптом является для психоаналитика выражением болезни, история жизни – его системой координат. Психосоматические проявления болезни противопоставляются психиатрическим. Так, Гроен писал: «Когда психопатические и психоневротические ответы на фрустрацию подавляются в поведении и не находят разрядки, то тогда они замещаются телесными реакциями, которые из-за своей интенсивности и продолжительности могут называться болезнями». Поскольку психосоматические пациенты пытаются вести себя по отношению к окружающим в соответствии с общепринятыми нормами и бесконфликтно при огромном интрапсихическом напряжении, их подавленная экспрессия и коммуникация приводит к соматизации. Например, хотя не принято говорить о собственном типе личности цефалгического больного, у пациентов с головными болями часто встречаются анксиозные проявления, повышенные честолюбие и стремление к доминированию, склонность к перфекционизму и, вследствие этого, хронические психические перегрузки. Больные часто демонстрируют подавленную враждебность, которая по Fromm-Reichmann, «представляет собой враждебную завистливую установку, специфически направленную против интеллектуальных достижений других». Приступ головной боли может дать больному элементы вторичного удовлетворения – он дает возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир [2]. У больных мигренью общеизвестны психомоторные напряжения в области головы и шеи. При язвенной болезни желудка нет очевидной экспрессии, однако, связанная с ней установка «озлобленности» выражается в гипертрофированной челюсти, которая конкретно выражает психомоторную озлобленность. У пациентов, предрасположенных к коронарной патологии, отмечается специфическая беспокойная и ускоренная психомоторика, которая в значительной степени соотносится с внутренним намерением «как можно быстрее совершить что-то великое» (Bastiaans et al.) [72].

З. Фрейдом и его последователями по сути были разработаны два основных теоретических подхода к психосоматике: концепция конверсии и концепция эквивалентности. Концепция конверсии означает, что не доступные осознанию психические содержания тесно связываются с соматикой. Понятие эквивалентности подразумевает, что диффузные вегетативные симптомы, которые всегда связаны с чувством страха, выступают в качестве телесных элементов страха. В таком случае телесные симптомы не имеют доступного пониманию смысла, который можно раскрыть.

Для понимания психосоматических расстройств большое значение имеет концепция схемы тела, предложенная Schilder (1923) и углубленная его последователями. Согласно Murphy (1965), репрезентанты опыта, проникающие в мир переживаний, подразделяются на: 1) проприоцептивные, 2) образные и 3) символические. Эта классификация отражает также этапы процессов дистанцирования и рефлексии, происходящих на заключительных стадиях формирования абстрактного мышления – «внутренней картины болезни» при психосоматических расстройствах. Переход от диффузного проприоцептивного переживания к переживанию в образах и символах является необычайно важным для понимания психосоматических процессов. Французские психоаналитики показали, что психосоматические больные практически не имеют мира фантазий с образными представлениями, в своем мире идей эти пациенты сконцентрированы на внешнем мире и не способны адекватным образом связывать эмоции, чувства и аффекты со словами (алекситимия).

Психоаналитический подход в психосоматической медицине рассматривает психосоматические симптомы как реакции, обусловленные внешней и внутренней ситуацией, в которую свой вклад вносят сознательные, предсознательные и полностью бессознательные процессы переработки и научения. Поэтому аналитик должен оценить, в какой мере образование симптомов обусловлено внешней или внутренней ситуацией. Если внешняя ситуация в этом смысле расценивается как наиболее важная детерминанта, то положительного результата от психотерапевтического лечения следует ожидать только при изменении внешней ситуации, и терапевтическим приемом здесь будет социотерапия. Но если в развитии симптома более важную роль играют внутренняя, или интрапсихическая, ситуация и связанное с нею решение проблемы, то тогда может оказаться полезен психоаналитический метод.

Психоаналитический метод лечения психосоматических синдромов предполагает, что аналитик не только воссоздает точную картину динамических взаимосвязей между ситуациями, организмом и реакцией, но и детально исследует то, как осуществляются процессы осознания опыта.

Поскольку у психосоматических пациентов способность к интраспекции существенно снижена, принимая решение о том, в какой мере пациенту показана психоаналитическая терапия, необходимо учитывать степень интроекции. С точки зрения терапевтических целей является важным, в какой мере пациент способен оценить эффект от своих решений проблемы, реакций или поведения в целом. Если пациент ригиден в своем поведении, приводящем к болезни, то он не будет мотивирован менять свое поведение.

В диагностических и терапевтических целях необходимо выяснить модели репрезентируемого мира у пациента. Модели репрезентации мира включают в себя: 1) способен ли пациент осознавать свое физическое функционирование; 2) в какой мере репрезентанты Я развиты на уровне мышления, речи, фантазирования и чувствования. Сумму репрезентантов называют идентичностью человека. Иерархическая модель личности, которая включает: А) интеллект; Б) эмоции и аффекты; В) психосоматическое поведение, – может анализироваться с помощью специальных психотерапевтических техник. При лечении психосоматических болезней чрезвычайно важно то, в какой степени аналитик способен мобилизовать вытесненные чувства. До тех пор, пока пациент понимает проблематику своей болезни исключительно рационально и не может пережить ее или переработать эмоционально, едва ли следует ожидать существенного изменения в функционировании и поведении. При психоаналитической терапии происходят прогрессивные структурные преобразования между интрапсихическими репрезентантами. При этом могут возникать также и новые иерархические схемы мышления, чувствования и поведения. В психоанализе прежде всего работают с идеаторными компонентами идео-эмоцио-моторных репрезентантов. Терапевт предполагает, что правильное представление о поведении вместе со связанными с ним чувствами будет способствовать правильному поведению в реальности. Считается, что психосоматические синдромы могут быть результатом патологических интрапсихических процессов переработки, но если этот результат ассоциирован с психической ригидностью, то аналитическая техника малоэффективна. В процессе психоаналитической терапии возможна трансформация симптоматики. Чем больше устраняется психосоматическая защита, тем более явными становятся истерические симптомы, и наоборот. Смещение симптоматики свидетельствует о выздоровлении.

Стратегия психоаналитического лечения психосоматического пациента

• Стимуляция пациента в выражении своих наиболее важных чувств, вызванных фрустрацией. Если в ходе первого интервью удается мобилизовать соответствующие чувства фрустрации, то есть вероятность того, что психосоматическая симптоматика исчезнет.

• Обсуждение с пациентом содержания его идеалов величия и совести. Тем самым попытаться дать пациенту первое представление о роли его Сверх-Я и о том, как оно функционирует в стрессогенных жизненных ситуациях. Цель этапа – ослабление нарциссического сопротивления.

• Трансформация симптоматики – появление тревоги и агрессии. Психосоматические симптомы исчезают или, по меньшей мере, значительно ослабевают, если пациент способен предаваться пассивным и регрессивным чувствам. На этом этапе психотерапевту отводится роль защитника с тезисом о том, что «не каждая сдача означает капитуляцию».

• Этап свободного выражения пациентом подавленных чувств и аффектов. Фактически у психосоматических пациентов пережитый в сознании страх означает активацию всех подавленных и вытесненных чувств тревоги, а также крайнюю нарциссическую обиду. Поэтому этот этап требует особой деликатности и осторожности со стороны психотерапевта.

• Длительная психотерапевтическая работа с «симптомом-привычкой» – присоединение техник поведенческой психотерапии.

4.2 Техники поведенческой психотерапии

Работа с болью [73]

• Осознание того, что хотя боль и составляет некоторую часть вашего опыта, она не захватывает его целиком.

Подстройка к боли

• Спросите у «боли», какое сообщение содержится в ней.

• Постройте собственную шкалу боли:

0 – отсутствие всякой боли;

1 – дискомфорт;

2 – слабая боль;

3 – умеренная боль;

4 – сильная боль;

5 – самая сильная боль, которую Вы когда-либо испытывали.

• Проградуируйте интенсивность ощущения.

• Отметьте уровень своей боли по шкале.

• Тщательно разберитесь в ней.

• Отметьте субмодальности боли.

• Где она расположена?

• Насколько она интенсивна?

• Какая у нее температура?

• Какой у нее размер?

• Какую поверхность она захватывает?

• Если бы эта боль превратилась в звук, то на что он был бы похож?

• Если бы у нее был цвет, то какого цвета была бы боль?

Трансформация переживания боли, производимая постепенно

• Прислушайтесь к внутреннему звуку боли и постепенно изменяйте этот звук – снижайте громкость, ритм, перемещайте источник звука – добейтесь состояния комфортного звучания.

• Поработайте с образом боли – изменяйте яркость, плотность и цвет. Найдите лучший цвет для себя

• Измените метафору боли:

1) «боль похожа на….потому что…»

2) «когда я испытываю эту боль, я чувствую… потому что…»

3) «когда я чувствую боль, я испытываю облегчение, потому что…»

Прогрессивная мышечная релаксация (по Jacobson [74])

Пожалуйста, сядьте поудобнее. Ваши руки положите на живот или бедра. Если Вы лежите, руки покоятся вдоль Вашего тела … Вы слышите мой голос… Посторонние звуки воспринимаются все равнодушнее. Вы дышите спокойно и равномерно и расслабляетесь, насколько Вы можете…

• А теперь сконцентрируйтесь на Ваших ступнях и ногах… Если Вы сидите, поднимите обе ноги так, чтобы колени были полностью согнуты. Лежа согните ноги только в коленях. А теперь подтяните носки ног в направлении лица … подтяните их как можно больше, осознавая напряжение, … а теперь расслабьте стопы и ноги, как будто Вы «бултыхнули мокрый мешок» и теперь испытываете совсем другое ощущение в ногах и стопах, это ощущение расслабления (пауза около 30 сек) …

Пожалуйста, повторите упражнение: снова согните обе ноги и обе стопы …

• Снова поднимите обе ноги до тех пор, пока колени не будут согнуты до предела; на этот раз носки ног оттяните в направлении от лица, к полу … И расслабьтесь… Повторите это еще раз очень быстро и получите удовольствие от расслабления…

Пожалуйста, повторите упражнение: снова поднимите обе ноги…

• Теперь сконцентрируйтесь на Вашей тазовой мускулатуре. Напрягите ее и удерживайте это напряжение некоторое время… И расслабьте, отпустите мышцы очень быстро … (пауза около 30 с.)…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Мышцы живота напрягайте следующим образом: сначала выпячивая брюшную стенку так, чтобы она была совсем твердой … теперь втяните живот, напрягая его таким образом, удерживайте напряжение … и еще раз выпятите живот… А теперь расслабьтесь, полностью расслабьтесь … и отчетливо ощутите это расслабление … Возможно, Вы испытываете те же ощущения, что и после чудесного, приятного массажа…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Теперь сконцентрируйтесь на мускулатуре спины… Медленно прогнитесь, ощутите напряжение во всей спине… расслабьтесь … Если хотите, Вы можете не только ощутить расслабление, но и получить от этого удовольствие…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Теперь напрягаем мускулатуру грудной клетки. В порядке исключения Вы можете сейчас один раз глубоко вдохнуть через нос «неправильно» … только в грудную клетку. Задержите дыхание и почувствуйте напряжение … А теперь расслабьтесь снова: выпустите воздух, Ваше дыхание сейчас ровное и спокойное, незаметное для Вас …

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Сконцентрируйтесь теперь на своих плечах. Напрягайте мышцы плеч, поднимая их как можно выше, пока голова совсем не окажется между плечами… Отведите плечи вперед… а теперь назад; почувствуйте это напряжение очень отчетливо … и расслабьтесь снова… Вы освободили все свои мышцы и можете снова испытывать приятное расслабление…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Теперь очередь шейной и жевательной мускулатуры. Упражнение делаете медленно и осторожно. Пожалуйста, медленно отклоните голову назад… медленно поворачиваете ее круговым движением вправо так, чтобы правое ухо легло на правое плечо … затем вращайте дальше вперед, пока подбородок не будет прижат к груди … и дальше через левое ухо … и снова по кругу назад, возвращая голову в исходное положение … А теперь по кругу вращаем ее в обратную сторону через левое ухо … через прижатый к груди подбородок … и через правое ухо … в исходную точку… А затем расслабьтесь, полностью расслабьтесь. В положении сидя голова снова находится в удобном и расслабленном положении, в позе лежа она свободно покоится на подушке…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Теперь напрягите свою лицевую мускулатуру как можно сильнее: сожмите крепко зубы, зажмурьте глаза и наморщите лоб… И расслабьтесь, расправьте лоб, а также малые мышцы вокруг рта и глаз. Язык совершенно свободно лежит во рту, челюсть полностью расслаблена…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Сконцентрируйтесь теперь на своих руках. Вытяните их вперед, как будто хотите что-то потрогать впереди. Вы чувствуете напряжение в руках, включая и плечи, растопырьте пальцы и разведите кисти рук… вытяните, растопырьте, разведите… и расслабьте, дайте свободно упасть своим рукам, просто бросьте их … почувствуйте расслабление…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• Сожмите пальцы в кулаки, медленно сгибайте руки в локтях, плотно прижмите кулаки к верхней части грудной клетки, почувствуйте напряжение в мышцах рук, включая плечи … и расслабьте, опустите руки… руки снова лежат свободно, почувствуйте расслабление…

Пожалуйста, повторите упражнение …

• После этого заключительного упражнения Вы можете некоторое время оставаться в состоянии физического расслабления и наслаждаться им… Оставляйте глаза закрытыми, пока я буду считать от 1 до 5. На каждый счет делайте глубокий вдох и выдох, на счет 5 откройте глаза, потянитесь и Вы почувствуете себя бодрым и свежим, в полном сознании возвращаясь в состояние бодрствования…

• Теперь я начинаю считать: 1… 2… 3… 4… 5… Откройте глаза! Вы свежи, бодры и активны. Повращайте теперь, пожалуйста, пару раз руками… (а если Вы лежали, медленно поднимите верхнюю половину тела и спустите ноги на пол); теперь еще раз повращайте руками… Затем медленно встаньте и пройдитесь по комнате. Двигайтесь энергичнее… Упражнение окончено.