Текст книги "Хроническая боль как психосоматическая проблема"

2.2 Лицевые симпаталгии

Лицевые симпаталгии являются выражением следующих принципиально различных форм патологии:

1) симпаталгические синдромы, обусловленные поражением вегетативных периферических узлов и нервов, – носоресничная невралгия (синдром Чарлина), крылонебная невралгия (синдром Сладера), невралгия большого каменистого поверхностного нерва (синдром Гартнера);

2) сосудистые синдромы, близкие к мигренозным и обозначаемые как пучковая головная боль, кластер эффект, гистаминовая мигрень Хортона, мигренеподобная невралгия Гарриса;

3) синдром сонной артерии Глязера.

При лицевых болях дифференциальный диагноз следует проводить во-первых, с невралгией тройничного и языкоглоточного нервов; во-вторых, с лицевыми формами мигрени; в-третьих, с симпаталгиями Чарлина или Сладера; в-четвертых, с психогенными головными болями [11].

2.3 Боль в спине

Хроническая боль в спине – это часто встречаемый болезненный симптом. В общей клинической практике хронические и острые боли в спине отмечаются в 1/3 всех болевых симптомов [40]. По некоторым данным, 95 % случаев болей в спине обусловлено психологическими факторами [48]. Несмотря на то, что хронические боли в спине значительно ухудшают качество жизни и снижают работоспособность человека, немногие пациенты попадают в поле зрения врача и принимают адекватное лечение. За внешне однообразными субъективными симптомами болей в спине скрываются многочисленные расстройства. У пациентов с хроническими болями в спине чрезвычайно часто встречаются, помимо органических изменений, «психосоматические» симптомы. Наиболее часто встречаются страх, тревога, депрессия и вытесненная агрессия [2].

Один из ведущих представителей гештальтсимволического подхода A. Weintraub [41] попытался определить психологическое содержания болей в каждом из отделов позвоночника. К болям в шейном отделе позвоночника могут вести такие факторы, как неадекватные установки, при которых самоутверждение перестает быть эго-синтонным или требует постоянного дополнительного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели. Грудной отдел позвоночника явно отражает настроение человека. Печаль, отчаяние, малодушие «заставляют» человека согнуть спину. Возникающие при этом болезненные мышечные напряжения нередко трактуются как органические без учета психического статуса пациента. Хронические боли в поясничном отделе могут быть выражением фрустрации. Они связаны прежде всего с нереализованными ожиданиями, обращенными к межличностным отношениям. У мужчин они нередко представляют собой неосознанную демонстрацию неудачи, у женщин это проявление гиперкомпенсированной неуверенности в себе. Не существует вертоброгенных болевых синдромов без сопутствующих аффективных нарушений.

Позвоночный остеохондроз – это дегенеративное поражение хряща, межпозвоночного диска и реактивные изменения со стороны смежных тел позвонков. Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое пульпозное ядро, обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства, в первую очередь за счет деполимеризации полисахаридов. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты пульпозного ядра. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и суставах. Выделяют следующие рентгенологические признаки остеохондроза: 1) изменение конфигурации данного сегмента, обычно местный кифоз вместо лордоза; 2) сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгибании – вышележащий позвонок сдвигается кзади; 3) деформация замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков – их утолщение, неровность, горизонтально направленные краевые разрастания; 4) уплощение диска уменьшение высоты межпозвоночной щели. Мышцы, входящие в состав позвоночного сегмента, создают напряжение. Это асимметричное напряжение обусловливает местный сколиоз. На более поздних стадиях дегенеративного процесса возможно развитие спондилеза и сочетающегося с ним остеохондроза в соседних сегментах.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывается патологическое действие, различают компрессионные и рефлекторные синдромы.

К компрессионным относятся синдромы, при которых над позвоночными структурами натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спиной мозг. В натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой, а в последующем за счет травматизации и аутоиммунных процессов асептическое воспаление.

К рефлекторным относят синдромы, обусловленные воздействием измененных структур на иннервирующие их рецепторы, главным образом окончания возвратных спинальных нервов. Рефлекторные синдромы делятся по патогенезу на мышечно-тонические, вазомоторные и нейродистрофические.

Клиника вертеброгенных компрессионных синдромов

Компрессионно-радикулярные парестезии и боли усиливаются при кашле, чиханьи в силу рефлекторного напряжения мышц поясницы и за счет возникающего при этих актах ликворного толчка с воздействием на корешок. Боли усиливаются при движениях в пояснице, особенно при наклонах туловища. Неблагоприятным вариантом поясничных вертоброгенных компрессионных корешковых симптомов является компрессия конского хвоста. Боли, обычно жестокие, распространяются при этом не на одну, а на обе ноги, и выпадение чувствительности распространяется на обе ноги. Симптомы выпадения характеризуются мышечной гипотрофией, слабостью и снижением рефлексов.

Клиника вертеброгенных рефлекторных синдромов

Синдром вертеброгенных поясничных болей определяется как люмбаго при остром развитии заболевания и как люмбалгия при подостром и хроническом развитии.

Люмбаго часто возникает в момент физического напряжения или при неловком движении, а иногда и без видимой причины. Внезапно или в течение определенного времени появляется резкая боль – «прострел». Нередко боль имеет жгучий или распирающий оттенок. Пациент застывает в неудобном положении, не может разогнуться, если приступ возник в момент поднятия тяжести. Попытки изменить положение тела сопровождаются резким усилением болей в пояснице или крестце. При осмотре пациента отмечается уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом. Поясничный отдел позвоночника остается фиксированным и при попытке пассивного смещения ноги в тазобедренном суставе.

Люмбалгия возникает после неловкого движения, поднятия тяжестей, но чаще, при длительном напряжении и охлаждении тела. Боли ноющие, усиливающиеся при движениях, в положении больного стоя или сидя, и особенно при переходе из одного положения в другое. При пальпации выявляется болезненность остистых отростков или межостистых связок на уровне пораженного позвоночного сегмента. При наклне туловища вперед у пациента расслабление паравертебральных мышц запаздывает с одной или с обеих сторон.

Люмбоишиалгия — болевые и рефлекторные проявления вертебральной патологии, распространяющиеся с поясничной на ягодичную область и ногу. В случаях люмбоишиалгии иррадиация болевых ощущений происходит не по дерматомам, а по склеротомам. Боли ощущаются в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев. Они усиливаются при перемене положения тела, при ходьбе и продолжительном пребывании в положении сидя и стоя, при натуживании. При пальпации поясничного отдела выявляются болезненные участки нейроостеофиброза. Они локализуются у костных выступов – верхней задней ости подвздошной кости, внутреннего края большого вертела, головки малоберцовой кости. Помимо этого обнаруживаются патологические образования – узелки в мышцах (узелки Корнелиуса, гипертонусы Мюддера, миогелозы Шадэ), которые являются триггерными зонами. При вызывании симптома Ласега боль может ощущаться не только в тканях поясницы, но и в зонах нейроостеофиброза и мышцах ноги. Важным объективным симптомом является гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы. В норме эта мышца при стоянии на одной ноге расслабляется на гомо– и резко напрягается на гетеролатеральной стороне. При люмбоишиалгии не происходит расслабления на гомолатеральной стороне, и мышца остается напряженной. Вегетативные нарушения при люмбоишиалгии проявляются в виде ощущений жара, зябкости и изменениями кровенаполнения, окраски и температуры кожи ноги.

Шейные вертеброгенные рефлекторные синдромы проявляются в виде острых, подострых или хронических шейных болей. Боли носят ноющий, мозжащий характер, нередко иррадиируют в затылок и надплечье. Они усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном ее положении. Глубокая пальпация обнаруживает болезненность отдельных остистых отростков. Еще чаще выявляются симптомы спондилопериартроза – болезненность капсул межпозвоночных суставов на больной стороне. Для их пальпации голову наклоняют в больную сторону, левой рукой фиксируют противоположный лобный бугор, а подушечками пальцев правой руки оказывают сильное давление на суставы больной стороны. При шейных вертеброгенных расстройствах характерной особенностью является рефлекторное напряжение передней лестничной мышцы и мышцы, прикрепляющейся к верхнему медиальному углу лопатки и поднимающей ее при сокращении.

Синдром верхнего шейного симпатического узла заключается в появлении боли симпаталгического характера в области половины лица и шеи, синдромом Горнера (миоз, птоз, энофтальм). У большинства больных отмечают жгучую боль приступообразного характера. Она появляется в затылочной области и иррадиирует в шею, плечо и предплечье. Приступ длится часами, а иногда и сутками, на его характер и продолжительность влияют эмоциональные и метеорологические факторы. Наблюдается покраснение кожи лица, повышение местной температуры на соответствующей половине лица, некоторое уменьшение слюно– и потоотделения. Исчезает цилио-спинальный рефлекс – расширение зрачка в ответ на болевое раздражение на одноименной стороне [43].

Задний шейный симпатический синдром — это вазомоторные, дистрофические и другие нарушения, обусловленные раздражающим влиянием патологических изменений в шейном отделе позвоночника на симпатическое сплетение позвоночной артерии. Клиническая картина заднего шейного симпатического синдрома складывается из головных болей, кохлеовестибулярных и зрительных нарушений. Головные боли имеют пульсирующий и жгучий характер и распространяются от шеи по затылку и виску до лба – больной демонстрирует распространение боли круговым движением, которое описано, как «симптом снимания шлема». Головные боли появляются или усиливаются после сна на неудобной подушке или после резкого движения головой. Кохлеовестибулярные нарушения проявляются параакузиями и головокружениями. Зрительные нарушения проявляются в виде мушек и пятен перед глазами. Диагноз подтверждается болезненностью точки позвоночной артерии – в подзатылочной зоне между поперечными отростками С1 и С2 позвонков. Сзади в этом месте артерию прикрывает нижняя косая мышца головы. Точка расположена на один палец ниже места выхода большого затылочного нерва и прощупывается между вертикальной порцией трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. При интенсивном давлении в этом месте на пораженной стороне возникает резкая боль, которая может иррадиировать по зоне «снимания шлема». Эти ощущения становятся сильнее при ритмическом покалачивании (симптом вибрационной отдачи) [13].

Симпатическое сплетение позвоночной артерии связано с тремя симпатическими нервами сердца, поэтому при стенокардии может наблюдаться тригерный механизм возникновения болей при резком движении головой, неудобном положении на подушке или продолжительном сохранении одной и той же позы.

Следует иметь в виду и другие органические патологические процессы, вызывающие боли: синдром грушевидной мышцы, подколенный синдром, плечелопаточный периартроз, синдром плечо-кисть, эпикондилез плеча, синдром передней лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы, грудные вертеброгенные синдромы и др.

• Клиническое неврологическое обследование.

• Рентгенологическое обследование (спондиллограммы или спондиллограммы с функциональными пробами, пневмомиелография, миелография с майодилом).

• Исследование спиномозговой жидкости при подозрении на опухоль.

• Электромиография.

Концепция «фибромиалгии» предлагает рассматривать данное страдание как неревматическое, внесуставное, невоспалительное диффузное вовлечение мышечной системы с характерными феноменами боли, напряжением и слабостью мышц. Наиболее яркой метафорой для описания больных с фибромиалгией является «принцесса на горошине» из-за крайне обостренного восприятия любого раздражителя, в том числе и тактильного [9].

По данным разных авторов, фибромиалгией страдает 5 % пациентов врачей общей практики и 2 % в популяции. При этом 80–90 % из них – женщины в возрасте 25–45 лет.

Клиника фибромиалгии

Основой клинических проявлений фибромиалгии являются следующие симптомы: болевые ощущения, скованность и утомляемость. Начало заболевания постепенное. Дебют заболевания связывается пациентами с психическими и физическими травмами. Американскими ревматологами выделяются следующие клинические критерии фибромиалгии (1990):

• фибромиалгия идентифицируется как мышечно-скелетное заболевание со спантанной диффузной болью и одновременно воспроизводимой локальной болью с определенных мест, обозначаемых как триггерные точки (ТТ);

• боль должна воспроизводится при пальпации не менее 11 из 18 описанных характерных ТТ;

• длительность описанных симптомов должна быть не менее трех последних месяцев.

Наиболее частыми симптомами фибромиалгии являются болевые ощущения, которые обостряются в состоянии усталости, напряжения, чрезмерной физической деятельности, неподвижности и охлаждения. Облегчаются боли при воздействии тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Боли, как правило, являются двусторонними и симметричными. Характерны боли и скованность в области головы и шеи в утренние часы. Достаточно распространены жалобы на судороги икроножных мышц, парестезии и ощущения распирания в верхних и нижних конечностях. Часты жалобы на утомляемость. Пациент просыпается утомленным.

Самым характерным симптомом является репродукция боли после пальпации триггерных точек. Общераспространенными областями нахождения триггерных точек являются следующие цервикальные точки:

– в области поперечных отростков 4, 5, 6-го шейных позвонков;

– на границе мышечного брюшка правой и левой трапециевидной мышцы;

– в области второго реберно-хрящевого соединения с каждой стороны;

– в месте прикрепления надостной мышцы у медиального края лопатки с каждой стороны;

– в мышечном брюшке ромбовидных, поднимающих лопатку или подостных мышц;

– на 1–2 см дистальнее латерального надмыщелка локтя в области сухожилия общего разгибателя;

– в верхнелатеральном квадранте ягодиц; в поясничных межостистых связках по обеим сторонам L4,5, S1 поясничных позвонков;

– медиальное жировое тело проксимальнее суставной линии, пересекающей коллатеральные связки колена; костные точки, особенно верхушка акромиона или на большом вертеле.

Нарушения сна является частым сопутствующим симптомом фибромиалгии. Наиболее характерны жалобы на отсутствие удовлетворенности сном, отмечаемое по утрам.

Головные боли являются также частым симптомом фибромиалгии. При диагностике важен факт соотнесенности выраженности головных и интенсивности основных проявлений фибромиалгии.

Характерным для больных фибромиалгией являются субъективные ощущения распирания и уплотнения тканей, наиболее часто отмечаемые в кистях и в области коленей.

Коморбидность фибромиалгии

Фибромиалгия представляет нозонеспецифический синдром и может встречаться при различных психических заболеваниях. Предварительные данные показывают, что у 25 % больных фибромиалгия коморбидна с «большой депрессией», у 25 % – с «вялотекущей неврозоподобной шизофренией», у 30 % – с декомпенсацией личностных (истерических) аномалий в климактерическом периоде, у 20 % – с резидуальным органическим поражением ЦНС [58]. При сочетании с депрессией миалгическая симптоматика имеет четкий суточный ритм, характерные нарушения сна и сезонность. При вялотекущей шизофрении алгопатии постепенно усложняются, приближаясь к сенестопатиям. Присоединяются типичные нарушения мышления с тенденцией к ипохондрическим построениям круга небредовой ипохондрии. При истерических личностных расстройствах болевые феномены формируются в условиях психогении и имеют тенденцию к дистальной локализации (конечности). Все расстройства сопровождаются алекситимией. Таким образом, выделяются следующие коморбидные фибромиалгии состояния:

1) мигрень, головные боли напряжения, гипервентиляционные расстройства, нарушения сна, кардиалгии, синкопальные состояния;

2) личностные расстройства (конверсионные);

3) депрессивные расстройства;

4) тревожные расстройства, «панические атаки»;

5) вялотекущая неврозоподобная шизофрения;

6) резидуальные явления органического поражения ЦНС [9, 58].

КРБС представляет собой синдром хронической боли с вегетативно-трофическими нарушениями. Термин «Комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС) предложен в 1996 г. и заменил собой такие термины, как «каузалгия», «посттравматическая симпаталгия», «ганглиолит». Этиологией КРБС считаются следующие факторы: травма мягких тканей конечности; переломы, вывихи, растяжения; фасциит, вагинит, бурсит, лигаментит; тромбозы вен и артерий; васкулит; герпес (при КРБС I типа); травма периферического нерва, синдром сдавления, туннельные синдромы, радикулопатии, плексопатии, переломы костей с повреждением нерва (при КРБС II типа); церебральные инсульты; опухоли головного мозга; ЧМТ; травма спинного мозга; сирингомиелия; БАС; рассеянный склероз; менингоэнцефалит (при КРБС III типа). Ведущими проявлениями КРБС являются три группы симптомов:

1) жгучие, интенсивные, стойкие боли с гиперестезией, гиперпатией, аллодинией;

2) вегетативные симпатические вазомоторные (отек, цианоз и др.) и судомоторные (гипогидроз, гипергидроз) нарушения;

3) дистрофические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, связок, костей (остеопороз).

Боль при КРБС является спонтанной, носит интенсивный жгучий, колющий, пульсирующий характер и сопровождается феноменами гиперестезии и аллодинии. Зона боли выходит за рамки иннервации какого-либо нерва. Интенсивность боли намного превышает тяжесть имевшегося повреждения. Боль усиливается при эмоциональных нагрузках и движениях.

Параклинические исследования при КРБС используются для оценки состояния вегетативных и трофических функций. Инструментальная диагностика КРБС включает в себя следующие методы: термография, количественный судомоторный тест (QSART), метод вызванных кожных симпатических потенциалов, исследование ноцицептивного флексорного рефлекса (RIII), рентгенологическое исследование костей.

Психический статус пациентов, страдающих КРБС, отличается эмоциональной лабильностью, высокой тревожностью, склонностью к депрессивным и ипохондрическим проявлениям [9].

2.4 Висцеральные боли

При заболевании у пациента формируется свое представление о нем, или «внутренняя картина болезни». По Р.А. Лурии, это – все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм [44]. Опираясь на работу В.В. Николаевой [45] и собственный клинический опыт, мы считаем необходимым выделить четыре уровня психического отражения болезни, независимо от объективных органических изменений, в психике заболевшего:

• I – уровень ощущений;

• II – уровень эмоциональный;

• III – уровень когнитивный;

• IV – уровень мотивационно-поведенческий.

Как и при соматических заболеваниях, при хроническом болевом расстройстве, несмотря на отсутствие органических изменений, формируется внутренняя картина болезни, которая по своим проявлениям может достигать значительного драматизма. Выделенные уровни внутренней картины болезни имеют значение для построения терапевтической стратегии для каждого конкретного больного.