Текст книги "Хроническая боль как психосоматическая проблема"

Симптоматические головные боли встречаются при:

• при гипогликемии;

• зубной патологии;

• синуситах;

• нарушении зрения;

• шейных головных болях;

• височно-нижнечелюстном Joint-синдроме;

• опухоли мозга, абсцессе, хронической субдуральной гематоме;

• артериовенозных мальформациях;

• аневризмах;

• гидроцефалии;

• арахноидите;

• тригеминальной невралгии;

• менингеальной лейкемии.

К симптоматическим головным болям, отраженным в перечне, можно добавить острый посттравматический синдром и посттравматические осложнения, различные заболевания, ведущие к эндокринной патологии с синдромом внутричерепной гипертензии, подострые нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит), эпидуральные подострые или хронические инфекционные процессы, гранулематозный менингит, гипертензионную энцефалопатию и инсульт, краниостеноз [33].

В патогенезе головных болей, связанных с ликвородинамическими нарушениями, наибольшее значение имеют раздражение рецепторов, заложенных в твердой мозговой оболочке и венозных синусах, увеличение или уменьшение объема мозга, отек и набухание его. Головные боли, обусловленные ликворной гипертензией, как правило, бывают постоянными, давящего и распирающего характера. Они могут периодически усиливаться и сопровождаться рвотой [33].

Ликвородинамические нарушения лежат в основе патогенеза головных болей и при деформациях черепа. В условиях психиатрической клиники наиболее часто у пациентов с психическими расстройствами отмечается краниостеноз [33]. Краниостеноз нередко сопровождается умственной отсталостью, расстройствами личности и эпилептическими припадками. С повышением внутричерепного давления, помимо головных болей, связываются у этих больных расстройства настроения, психомоторное возбуждение и галлюцинации. При внутреннем лобном гиперостозе (болезнь Морганьи), которым страдают преимущественно женщины, помимо головной боли, могут наблюдаться такие психопатологические синдромы, как астенический, неврозо– и психопатоподобный, сенестопатический, депрессивный, когнитивные расстройства и неврологические симптомы – лобная атаксия, нистагм, дизартрия, снижение зрения, косоглазие, обмороки, эпилептические припадки. В психиатрической клинике, хотя и реже, чем фронтальный гиперостоз, встречается болезнь Педжета, характеризующаяся развитием у пожилых людей поражения костей. В основе изменения костей лежит перестройка костной ткани, кортикальный слой которой значительно увеличивается. Рентгенологически толщина костей свода может достигать 3-х см. Болезнь выражается в утолщении, обезображивании и искривлении костей. Чаще всего поражаются кости черепа. Они становятся толстыми и мягкими. Голова прогрессивно увеличивается. Пациенты жалуются на постоянную головную боль и обнаруживают неврозо– или психопатоподобные синдромы.

Согласно опубликованным данным [10, 30] у 25 % всех больных с головной болью отмечено участие в обусловливающем их процессе глазной патологии. Головные боли могут быть обусловлены нарушением аккомодации, например аккомодативной астенопатией, возникающей в результате внешних причин (слабая освещенность рабочего места, децентрированные очки), причинами непосредственно глазного происхождения, например отсутствием или недостаточностью коррекции нарушения зрения из-за неправильно подобранных очков. При мышечных астенопатиях, возникающих вследствие нарушения «равновесия» между глазными мышцами в форме латентного косоглазия, развивается насильственная фиксация взора с высоким тонусом соответствующих глазных мышц. Обусловленные затруднениями в процессе развития слепоты головные боли наступают при помутнении нарушенной средней оболочки глаза, расширении зрачков и врожденных или приобретенных изменениях зрачков. Головные и глазные боли являются частым симптомом при заболеваниях наружного и переднего отделов глаза и окружающих его тканей.

У пожилых пациентов головные боли нередко связаны с глаукомой. При острой глаукоме головные боли очень интенсивны, нередко приступообразны, могут сопровождаться тошнотой и рвотой. После установления правильного диагноза, лекарственные средства, направленные на снижение внутриглазного давления, уменьшают интенсивность головной боли или полностью ее устраняют.

При хронической глаукоме боли носят постоянный характер. Во время глаукоматозного приступа из-за усиления головных болей в лежачем положении пациенты часто предпочитают проводить ночь в положении сидя. У ряда больных в это время отмечается светобоязнь. Локализация головных болей чаще односторонняя, лобно-глазничная, реже – затылочная. На стороне головной боли отмечается мидриаз и болезненность тригеминальных точек.

Нередко головные боли возникают при поражении нервов глазного яблока диабетического происхождения [29,33]. Наиболее сильные головные боли возникают при поражении глазодвигательного нерва, менее сильные – при поражении отводящего и блоковидного нервов. Боли локализуются в области глазного яблока соответствующей половины лба, надбровья, щеки, иногда всей половины лица. Через 1–5 дней после появления болей возникают двигательные нарушения глазного яблока: косоглазие, птоз, диплопия, мидриаз.

В дерматологической практике отмечаются головные боли преимущественно при тех заболеваниях кожи и половой сферы, при которых помимо симптомов кожных и других поражений имеются признаки поражения центральной нервной системы [10,31]. Они наблюдаются при опоясывающем лишае, вторичном сифилисе и обуславливаются наличием менингеальных симптомов и проявляются преимущественно в форме ночных болей затылочной локализации.

При инфекционных заболеваниях головные боли имеют свои особенности. При энтеровирусных менингитах (Коксаки и ЕСНО) головные боли разной интенсивности наблюдаются у всех больных и появляются в первый день болезни, при этом боль имеет разлитой характер – «болит вся голова», но иногда она отчетливее выражена в области затылка и темени [10].

При туберкулезном менингите головная боль проявляется уже в продромальном периоде, но она не очень интенсивная и не длительна, усиливается при шуме и ярком свете. Постепенно головная боль нарастает, учащается рвота, сон становится беспокойным и часто прерывается кошмарными сновидениями. На высоте заболевания головная боль бывает столь интенсивной, что даже в бессознательном состоянии больные хватаются за голову. Перкуссия черепа болезненна.

Многие больные с острым лимфоцитарным хориоменингитом жалуются на боль в глазных яблоках, чувство давления и распирания в ушах. В течение 2-х недель сохраняется интенсивная мучительная головная боль. В дальнейшем отмечается приступообразная головная боль. В последующие 3–5 недель такие приступы возникают все более редко, продолжительность их и острота уменьшаются. При этом также отмечаются менингеальные и общеинфекционные симптомы, возможны легкие преходящие очаговые неврологические симптомы.

При хронических церебральных лептоменингитах конвекситальной поверхности мозга пациенты в основном жалуются на ощущение тяжести в голове, головные боли с преобладанием их в затылочной области, усиливающиеся при утомлении, физической и умственной нагрузке. На высоте головной боли отмечаются тошнота и рвота, а также болезненность выхода ветвей тройничного и затылочного нервов. К признакам церебрального лептоменингита можно отнести также постоянную гиперемию сосудов конъюнктивы глаз и выраженные очаговые симптомы корковой локализации.

Оптико-хиазмальный лептоменингит клинически характеризуется диффузными и локальными головными болями в лобно-височной области, глазных яблоках, переносице, предшествующими зрительными расстройствами. Основными и ведущими признаками заболевания являются зрительные расстройства. Субъективно пациенты испытывают ощущение инородного тела в глазу и появление «пелены», «тумана», «молний», «черных теней», «белых полос и кругов» перед глазами. Зрение снижается достаточно быстро и стойко. Характерна асимметрия полей зрения.

Хронический перицеребеллярный лептоменингит начинается с головной боли, локализующейся в затылочной области, нередко иррадиирующей в переносицу, глазные яблоки (симптомы Бурденко-Крамера), заднюю поверхность шеи и межлопаточную область. В дальнейшем головная боль становится пароксизмальной и диффузной, сопровождаемой головокружением, тошнотой и рвотой. Как и при опухолях головного мозга, пациент находится в вынужденной позе. Постоянно выявляются очаговые симптомы поражения задней черепной ямки.

Адгезивная форма хронического лептоменингита боковой цистерны мозга может начинаться с головной боли оболочечно-корешкового характера с иррадиацией в глазные яблоки, надбровья, переносицу и заушные области. Слуховые и вестибулярные нарушения сохраняются в течение всей болезни. В неврологическом статусе выявляются симптомы поражения тройничного, лицевого и промежуточного нервов.

При окклюзионых хориоэпендиматитах отмечаются приступообразные головные боли в затылочной области с иррадиацией в позвоночник и глазницы, тошнота, рвота, застойные соски зрительных нервов, координаторные нарушения. Обращают на себя внимание значительные статические расстройства. У больных отмечается вынужденное положение головы с наклоном ее вперед, головокружение, спонтанный нистагм. Выявляются менингеальные симптомы.

При синуситах, сопровождающихся головными болями, часто определяется ликворный гипертензионный синдром [33]. Для этого вида головных болей характерно усиление головных болей в утренние часы вследствие задержки выделений из носа.

При опухолях головного мозга головная боль является одним из симптомов внутричерепной гипертензии. Гипертензионная головная боль сначала появляется только по утрам в виде ощущения тяжести и тупого распирания головы. Боль усиливается при состояниях, затрудняющих отток венозной крови из полости черепа – физическом напряжении, натуживании при дефекации, кашле, чихании, переразгибании головы. Такая головная боль может сопровождаться внезапной беспричинной и не связанной с приемом пищи рвотой. На начальных этапах заболевания головная боль может проявляться лишь при определенном положении головы и тела больного, когда возникают неблагоприятные условия для ликвороциркуляции. С течением времени при усугублении окклюзии ликворных путей боль возникает в любом положении головы, за исключением одного, при котором сохраняется ликвороциркуляция. При полной окклюзии ликворных путей головная боль становится постоянной.

Характер боли зависит от локализации объемного процесса. При блокаде бокового желудочка головная боль может ограничиваться частью головы. При окклюзии на уровне III желудочка и водопровода мозга она обычно диффузная, но преобладает в лобно-теменнных областях. При объемных процессах в области задней черепной ямки сначала появляется боль в области затылка, иррадиирующая в глазницы. По мере прогрессирования объемного процесса боль становится диффузной.

Головные боли при диэнцефальных расстройствах

Головные боли при диэнцефальном синдроме подробно описаны Шефером Д.Г. [22]. Отмечается, что головные боли являются одним из самых частых симптомов поражения диэнцефальной области и встречаются при всех клинических формах диэнцефального синдрома. Головные боли при диэнцефальном синдроме зависят в основном от его характера. У больных с кризами боли большей частью возникают или обостряются во время криза. Феноменологически диэнцефальные головные боли отличаются следующими описаниями: тяжесть или чувство давления, «что-то мутится в голове», «ощущение нарыва в голове», напряжения, распирания, угара, «переливания чего-то», «пустоты», звона, приливов жара и пульсации. Эти описания позволяют отнести сенсации при диэнцефальном синдроме к сенестопатическим [25]. Выделены следующие клинические особенности диэнцефальных головных болей: 1) приступообразность головных болей у значительного числа больных с диэнцефальными кризами и у большой части больных без приступов и кризов; 2) головная боль является важным составным компонентом и очень часто начальным симптомом диэнцефального криза. Часто резкие головные боли сопровождают весь диэнцефальный приступ, и только к концу его головная боль ослабевает. Отсутствие рвоты, тошноты и головокружений отличает эту, иногда резкую, головную боль от окклюзионных приступов при нарушениях ликворных путей; 3) у больных без кризов с постоянными головными болями – это неприятные, мучительные ощущения, схожие по своей феноменологии с сенестопатиями.

Невралгические головные боли

При невралгических головных болях речь идет о невралгии тройничного нерва или крылонебного узла. Во всех случаях головная боль сочетается с лицевыми болями. Возможна невралгия затылочного нерва, связанная чаще всего с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Кроме того, выделяют:

• головные боли при периодических синдромах:

– пароксизмальный тортиколиз;

– острая перемежающаяся атаксия;

– абдоминальные заболевания;

– острая интермиттирующая порфирия;

• головные боли при наследственных неврологических метаболических заболеваниях:

• дефиците орнитин-транскарбомидазы;

• гипераланинемии;

• болезни Хартнупа и др.

Головные боли при психических заболеваниях наиболее подробно описаны И.М. Камяновым [33].

Головные боли при шизофрении

Под головными болями больные шизофренией подразумевают и другие ощущения, не имеющие болевого характера: тяжесть, затруднение мышления, чувство жжения в области головы, ощущение вбивания гвоздя, сдавливания, холода, замерзания. Головные боли при шизофрении носят «сделанный» характер или имеют свойства сенестопатий. Большинство жалоб на головную боль у больных шизофренией выявляется при специальном опросе, они зависят от этапа и клинических психопатологических проявлений заболевания. Сенестопатическая головная боль может быть моносимптомом в дебюте заболевания. Головная боль может быть устойчивым симптомом при шизофрении с преимущественно депрессивной и ипохондрической симптоматикой.

Головные боли при аффективных расстройствах

Жалобы на головную боль отмечались у больных только в депрессивном состоянии, тогда как в маниакальной фазе головных болей не встречалось. Чаще головная боль отмечалась у пациентов с заторможенной депрессией. В отличие от головной боли у больных шизофренией, сенестопатические ощущения в области головы, которые больные характеризуют как головные боли, были менее вычурными по своему описанию. Обычно головная боль при депрессиях возникает в начале фазы или при выходе из нее. На высоте депрессии головные боли отходят на второй план. При цефалгическом синдроме в структуре депрессии, который квалифицируется неврологами как головные боли мышечного напряжения, пациенты затрудняются в описании особенностей своих ощущений, но отмечают их упорный и мучительный характер. Часто боль сопровождается неприятными ощущениями сенестопатического характера – пациенты испытывают ощущения жжения, распирания, горения, тяжести, давления, пульсации, стягивания, онемения, пустоты [25].

Больные часто не могут указать точную локализацию головной боли и неприятных ощущений, ссылаясь на мигрирующий характер: то в лобно-височной, то в затылочной, то в теменной области. Головная боль топографически не соответствует зонам иннервации и сосудистым бассейнам, распространяясь в отдельных случаях и на другие области тела.

При депрессии динамика развития головной боли носит вполне определенный характер. Часто головная боль возникает ночью, при раннем пробуждении и достигает наибольшей интенсивности в предрассветные и утренние часы, постепенно уменьшаясь к середине дня и почти полностью исчезая к вечеру. Характерно отсутствие терапевтического эффекта от анальгетиков и симптоматических средств, обычно рекомендуемых при головных болях.

Наряду с головной болью пациенты часто жалуются на головокружение, нарушение равновесия, шаткость походки с чувством стеснения в груди и слабостью в ногах.

Тягостные ощущения неопределенного, расплывчатого характера не зависят от положения тела и с трудом поддаются описанию. Однако объективные признаки расстройства координации, несмотря на предъявляемые жалобы отсутствуют.

Кроме жалоб на головную боль и нарушения координации у больных при клиническом психиатрическом обследовании выявляются собственно депрессивные симптомы – ангедония, утрата прежних интересов и желаний, угнетенное настроение, уныние, пониженная витальность.

При циклотимии головная боль может выступать в качестве единственного соматического симптома депрессии. Ю.В. Каннабих и др. [11, 35] подчеркивали, что головная боль в форме «депрессивного эквивалента» встречается не так уж редко, но не распознается как депрессивное состояние, поэтому лечение оказывается неэффективным. Головные боли при ларвированной депрессии нередко имеет характер приступов, сопровождающихся тахикардией, головокружением и рвотой, а также нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Иногда при депрессии наблюдаются утренние головные боли неприступообразного характера, что требует дифференциальной диагностики с объемными процессами. Как правило, они сочетаются с упорной бессонницей, которая нередко сопутствует депрессии. Дифференциалььный диагноз в этих случаях основывается на тщательном неврологическом обследовании, неэффективности анальгетиков и, напротив, эффективности антидепрессантов.

Головные боли при алкоголизме

Головные боли при алкоголизме чаще возникают в состоянии абстиненции. Связь этих болей с состоянием похмелья подтверждается тем, что они полностью проходят по миновании абстиненции. В состоянии абстиненции головная боль ощущается как тяжесть. Изредка при алкоголизме наблюдаются головные боли сенестопатического характера. Чаще всего они выражаются в приступообразном ощущении жжения или шевеления внутри головы и сопровождаются тревогой и страхом. Головные боли гипертензионно-гидроцефального характера, наблюдающиеся у больных алкоголизмом, имеют характерную клинику и сохраняются вне периодов абстиненции.

Наиболее важным для правильной постановки диагноза при головной боли является тщательный сбор анамнеза и правильная интерпретация симптомов.

Анамнез: наследственная отягощенность по головной боли, временной профиль головной боли, их продолжительность, в какое время суток, недели или месяца они встречаются, наличие «светлых интервалов», длительность спонтанных ремиссий. Что вызывает головные боли и что их устраняет. Оценка эффективности ранее проводимой терапии. Эффективность анальгетиков.

Жалобы: локализация головных болей (лобные, височные, теменные, затылочные и подзатылочные, на лице, заглазничные), их одно– или двухсторонность (бифронтальные, биокципитальные), сочетание с тошнотой и рвотой, очаговыми неврологическими симптомами, психопатологическими и поведенческими расстройствами. Сочетание с бруксизмом или нарушением зрения. Пароксизмальность. Связь со сном.

Осмотр: измерение окружности головы, осмотр кожи на предмет нейрокожных стигм, измерение артериального давления, перкуссия лобной и гайморовой пазух и прослушивание фонендоскопом в височной и надглазничной областях, подвижность височно-нижнечелюстного сустава, пальпация заднешейных мышц в положении лежа на спине, ротация головы в сторону, сгибание вперед и назад, тест Lhermitte´s (гиперфлексия шеи, которая при повреждении экстра– и интрааксилярного верхнешейного отдела, вызывает болезненные ощущения в нижнем отделе позвоночника), способность к мышечному расслаблению. Для выявления неспособности к мышечному расслаблению проводится проба рука-стул: рука пациента поднята до горизонтального уровня с согнутым локтем и поддерживается врачом, затем врач убирает свою руку, и рука пациента остается в горизонтальном положении вместо падения вниз.

План обследования

• Исследование неврологического статуса с тщательным изучением вегетативной нервной системы и нейроэндокринных взаимоотношений.

• Исследование психического статуса с акцентом на выявление гистрионических свойств личности, депрессии, алекситимии, тревоги и телесных сенсаций.

• Клинико-психологическое исследование для изучения «внутренней картины болезни».

• Исследование состояния внутренних органов. Головная боль часто сочетается с патологией желудочно-кишечного тракта. Описан синдром «трех близнецов»: головная боль, артериальная гипотензия, холецистит [39].

• Анализы крови, мочи, определение содержания остаточного азота, сахара крови, печеночные пробы, реакция Вассермана, проведение ревмопроб.

• Систематическое определение артериального давления утром и вечером в течение 10 дней.

• Осмотр офтальмологом с обязательным исследованием глазного дна, внутриглазного давления, а при клинических показаниях – полей зрения и давления в центральной артерии сетчатки.

• ЛОР-осмотр (состояние ушей и придаточных пазух носа, аудиометрия).

• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ).

• Реоэнцефалограмма (РЭГ).

• Ультразвуковая допплерография.

• Рентгенография черепа.

• Эхо-энцефалограмма (Эхо-ЭГ).

• Компьютерная томография (КТ).

• Термография.

• Исследование вызванных потенциалов (ВП).

• Электромиография (ЭМГ).

• При клинических показаниях – спино-мозговая пункция с обязательным определением ликворного давления и изучением состава ликвора.

Этапы дифференциальной диагностики

• I этап: исключение грубоорганической мозговой патологии – опухоли, абсцесса, острого воспалительного заболевания, требующих неотложной терапии.

• II этап: исключение сосудистой патологии мозга.

• III этап: исключение заболеваний, обусловленных поражением органов, расположенных в области головы и лица, и заболеваний внутренних органов.

• IV этап: установление психопатологических критериев болевого расстройства:

структура личности пациента.

актуальная психопатологическая симптоматика: сенестопатии – депрессия – тревога – обсессии.

органическая составляющая болевого расстройства (сосудистая, связанная с заболеваниями внутренних органов или нервно-мышечная).